【簡介】下面是會員“kkcp56”分享的事故調(diào)查報告，供大家閱讀。
一、調(diào)查背景與事故描述
20xx年4月21日，品保部的質(zhì)量員在內(nèi)部檢查中發(fā)現(xiàn)H1340-411-421(40A)的外板上有兩處人為開孔，且其中之一已經(jīng)影響到母材，導(dǎo)致了較大的質(zhì)量隱患，并對施工隊(duì)進(jìn)行了通報批評。
二、調(diào)查細(xì)節(jié)及經(jīng)過
經(jīng)過內(nèi)部調(diào)查，發(fā)現(xiàn)事件經(jīng)過如下：奉董施工隊(duì)在申請射線檢測報告時，正值連續(xù)陰雨天氣，由于PSV分段的艙室狹小，艙內(nèi)積水嚴(yán)重，影響了拍片。為盡快排水，施工隊(duì)的主管臨時指派人員進(jìn)行排水，而采取的方法是直接在外板上開孔，同時操作工人在施工過程中因操作不當(dāng)割傷了母材。
三、原因分析
1. 直接原因分析：
奉董施工隊(duì)為了快速趕工，選擇在外板上直接開孔以便排水，而且操作人員的技能不足，導(dǎo)致傷及母材。
2. 具體原因分析：
以犧牲質(zhì)量為代價追求生產(chǎn)和報驗(yàn)進(jìn)度，反映出施工隊(duì)管理人員和工作人員對質(zhì)量的重視程度不夠；
錯誤的排水方式，在外板縫隙直接開孔是不允許的，且傷及母材造成了顯著的質(zhì)量隱患；
質(zhì)量4M1E分析圖如下：
方法不當(dāng)
質(zhì)量意識不高
人員技能不足
四、事故反思與思考
針對此次事故，我們提出以下問題：
1. 施工隊(duì)為何在施工中隨意開孔，且是在主焊縫上？
2. 施工隊(duì)在施工過程中是否明確遵守質(zhì)量規(guī)范？
3. 作業(yè)區(qū)是否有相關(guān)問題的處理記錄？
4. 為何該問題拖至品保內(nèi)檢時才被反饋？
五、處理措施
1. 立即實(shí)施措施：
根據(jù)設(shè)計規(guī)范及船東、船檢的要求，勞務(wù)隊(duì)需及時采取補(bǔ)救措施，并報品保進(jìn)行超聲檢測確認(rèn)。同時，作業(yè)區(qū)內(nèi)需對此問題進(jìn)行全面宣傳和學(xué)習(xí)，確保培訓(xùn)記錄和會議紀(jì)要的完整。施工隊(duì)在此過程中表現(xiàn)出良好的認(rèn)錯態(tài)度，并積極進(jìn)行修正，以確保順利報驗(yàn)。同時對奉董施工隊(duì)進(jìn)行通報批評，扣除月度質(zhì)量考核分?jǐn)?shù)2分，若再有類似行為，將加重處罰。
長期預(yù)防措施：
1. 統(tǒng)一思想，提升質(zhì)量意識。加強(qiáng)勞務(wù)隊(duì)及作業(yè)區(qū)內(nèi)的質(zhì)量觀念，嚴(yán)禁粗暴施工，杜絕將其它地方的不當(dāng)操作帶入廠內(nèi)。
2. 針對此次事件，所有施工隊(duì)和現(xiàn)場管理人員應(yīng)引以為戒，嚴(yán)格禁止類似現(xiàn)象再次發(fā)生。如果班組下達(dá)在焊縫上開孔的指令，則將對此班組進(jìn)行處理；如果是現(xiàn)場管理人員下達(dá)的指令，則將對其進(jìn)行處罰，金額為500—1000元/次。
3. 此事故報告將作為其他施工隊(duì)的培訓(xùn)和學(xué)習(xí)教材，作業(yè)區(qū)需留存學(xué)習(xí)記錄并有人員簽名。
事故調(diào)查報告相關(guān)文章：
★ 事故安心得體會