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醫(yī)院管理工作制度與崗位職責(zé)1

　　醫(yī)院工作制度與人員崗位職責(zé)

　　衛(wèi)生部醫(yī)管司修訂

　　1.行政管理 ————2 2.醫(yī)療管理————18 3.護(hù)理工作制度——45 4.醫(yī)院感染管理——85 5.藥劑部門制度與崗位職責(zé)————93 6.醫(yī)技科室工作制度109 7.營(yíng)養(yǎng)工作制度——125 （重癥監(jiān)護(hù)病房、加強(qiáng)醫(yī)療病房）工作制度與崗位職責(zé)目錄—132 9.財(cái)務(wù)與物價(jià)制度1-17 職責(zé)———155 10.人員崗位職責(zé)——168 11.護(hù)理人員崗位職責(zé)182

　　一、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部深入科室制度

　　1.經(jīng)常深入科室調(diào)查研究

醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部要經(jīng)常深入所分管的科室，調(diào)查研究，直接掌握情況，抓好典型，協(xié)助總結(jié)推廣先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)。

深入科室，圍繞患者安全，重點(diǎn)抓醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)、科研、后勤保證以及服務(wù)質(zhì)量、病人生活等工作。征求科室及各類人員對(duì)醫(yī)院管理工作（包括醫(yī)院長(zhǎng)遠(yuǎn)規(guī)劃和近期目標(biāo)）的意見(jiàn)和建議，表?yè)P(yáng)好人好事，改進(jìn)工作。

院領(lǐng)導(dǎo)要參加部分業(yè)務(wù)實(shí)踐，如查房、重大手術(shù)、疑難病例的會(huì)診、危重病員的搶救及其他有關(guān)業(yè)務(wù)活動(dòng)等。2 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)行政查房

醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)至少每月主持一次行政查房，各相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人參加，深入到一線科室，重點(diǎn)檢查醫(yī)療、護(hù)理、科技、教學(xué)、后勤保障及科室管理等方面的工作情況，聽(tīng)取病員和臨床科室職工的意見(jiàn)和要求，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)解決。

行政查房前，相關(guān)職能科室要到基層了解情況，聽(tīng)取意見(jiàn)反映，作好準(zhǔn)備。每次查房要確定主題，圍繞主題展開(kāi)。

行政查房所涉及的內(nèi)容，需要形成書(shū)面簡(jiǎn)報(bào)，相關(guān)科室必須限期給予答復(fù)和反饋，并在下一次查房時(shí)作匯報(bào)。

　　3 領(lǐng)導(dǎo)班子集體專題研究醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作

醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子集體至少每季度一次，討論在保持醫(yī)院的質(zhì)量方針和質(zhì)量目標(biāo)、質(zhì)量指標(biāo)過(guò)程中存在的問(wèn)題，提出改進(jìn)意見(jiàn)與措施，并有反饋記錄文件。

緊密圍繞醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的重點(diǎn)與目標(biāo)，對(duì)存在的不良事件與缺陷，要從管理的體系、運(yùn)行機(jī)制與制度程序中提出有針對(duì)性的整改意見(jiàn)，形成良好的醫(yī)院安全文化氛圍。 每年至少召開(kāi)一次有醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子集體參加的“醫(yī)療質(zhì)量與安全管理”全院專題工作會(huì)議，以及不同層次多種形式的工作會(huì)議。

　　二、會(huì)議制度

　　1.院務(wù)會(huì)：由院長(zhǎng)主持，全體院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)、機(jī)關(guān)各科負(fù)責(zé)人和有關(guān)人員參加。每二周一次，傳達(dá)上級(jí)指示，研究和安排工作。

　　2.院周會(huì)：由正、副院長(zhǎng)主持，科主任（負(fù)責(zé)人）、護(hù)士長(zhǎng)及各科負(fù)責(zé)人參加。每二周一次，傳達(dá)上級(jí)指示，小結(jié)上周工作，布置本周工作。

　　3.科主任會(huì)：由正、副院長(zhǎng)主持，科（室）主任或負(fù)責(zé)人參加，匯報(bào)研究及交流醫(yī)療、管理、科研、教學(xué)等工作情況。

　　4.科周會(huì)：由科室正、副主任主持，病房、門診負(fù)責(zé)醫(yī)師等和護(hù)士長(zhǎng)參加。每周一次，傳達(dá)上級(jí)指示，研究和安排本周工作。

　　5.科務(wù)會(huì)：由科室正、副主任主持，全科人員參加。每月一次，檢查各項(xiàng)制度和工作人員職責(zé)的執(zhí)行情況，總結(jié)和布置工作。

　　6.護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)：由護(hù)理部正、副主任或正、副總護(hù)士長(zhǎng)主持，各科室、病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)參加。每五、衛(wèi)生工作制度

　　1.把愛(ài)國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)列入醫(yī)院工作的議事日程。成立愛(ài)國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)委員會(huì)或小組，每年至少開(kāi)會(huì)四次。

　　2.為服務(wù)人群提供衛(wèi)生與健康宣傳教育服務(wù)，提高衛(wèi)生與健康意識(shí)，增進(jìn)服務(wù)人群的身體健康素質(zhì)

　　3.要認(rèn)真搞好室內(nèi)、環(huán)境和個(gè)人衛(wèi)生，切實(shí)貫徹飲食衛(wèi)生“五、四”制，認(rèn)真執(zhí)行隔離消毒制度，搞好污水、污物、垃圾處理，防止污染和交叉感染。

　　4.堅(jiān)持突擊與經(jīng)常相結(jié)合，建立每日清掃和每周大清掃的衛(wèi)生制度，節(jié)假日大搞突擊衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)。

　　5.認(rèn)真抓好衛(wèi)生檢查、競(jìng)賽、評(píng)比，定期公布檢查結(jié)果。 6.有計(jì)劃地植草、種樹(shù)，美化環(huán)境。

　　7.認(rèn)真做好環(huán)境保護(hù)工作，按國(guó)家規(guī)定，對(duì)“三廢”（廢水、廢氣、廢渣）進(jìn)行無(wú)害化處理。

　　六、病歷管理制度

　　1.醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)病歷管理，嚴(yán)格遵循《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法規(guī)，保證病歷資料客觀、真實(shí)、完整，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

　　2.醫(yī)院必須設(shè)置專門部門或者配備專（兼）職人員，負(fù)責(zé)全院病案（門診、急診、住院）的收集、整理和保管工作。至少要為醫(yī)療與工傷保險(xiǎn)、急診留觀與住院患者建立病歷及保存病案。有條件的醫(yī)院應(yīng)為所有患者建立與保存病歷。

　　3.對(duì)病歷應(yīng)有適宜的編號(hào)系統(tǒng)，病歷編號(hào)是患者在本院就診病歷檔案唯一及永久性的編號(hào)。 4.醫(yī)院要求醫(yī)師按照《病歷書(shū)寫基本規(guī)范（試行）》的規(guī)定書(shū)寫病歷，并加強(qiáng)病歷的內(nèi)涵質(zhì)量管理，重點(diǎn)是住院病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控，為提高醫(yī)療質(zhì)量與病人安全管理持續(xù)改進(jìn)提供支持。

　　5.病員出院（死亡）時(shí)，由醫(yī)師按規(guī)定的格式填寫首頁(yè)后，由病案管理人員在出院（死亡）后24 至72 小時(shí)內(nèi)回收病歷，并注意檢查首頁(yè)各欄及病歷的完整性，不得對(duì)回收的病歷進(jìn)行任何形式修改，同時(shí)要做好疾病與手術(shù)名稱的分類錄入，依序整理裝訂病歷，并按號(hào)排列后上架存檔。

　　6.除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱該患者的病歷，借閱病案要辦理借閱手續(xù)，按期歸還，應(yīng)妥善借用病歷保管和愛(ài)護(hù)，不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散和丟失。除公、檢、法、醫(yī)保、衛(wèi)生行政單位外，其它院外單位一般不予外借，持介紹信，經(jīng)醫(yī)療管理部門核準(zhǔn)，可以摘錄病史，7.有病歷的安全管理制度、設(shè)施與具體措施能到位，病歷封存，或提供病歷復(fù)印服務(wù)應(yīng)符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法規(guī)的規(guī)定。 8.本院醫(yī)師經(jīng)醫(yī)療管理部門批準(zhǔn)后，方可借閱死亡及有醫(yī)療爭(zhēng)議等特定范圍內(nèi)的病歷，但不得借閱本人親屬及與本人存在利益關(guān)系的患者病歷。

　　9.住院病歷原則上應(yīng)永久保存，門診病歷至少保存15 年，住院病歷至少保存30年，涉及

　　九、進(jìn)修工作制度

　　1.進(jìn)修工作由各級(jí)衛(wèi)生行政部門根據(jù)有關(guān)規(guī)定要求及醫(yī)院實(shí)際能力統(tǒng)一計(jì)劃安排。 2.醫(yī)院要有專人負(fù)責(zé)進(jìn)修工作，認(rèn)真執(zhí)行進(jìn)修工作的有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格掌握進(jìn)修人員條件。各科要選派有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)進(jìn)修。帶教者應(yīng)根據(jù)進(jìn)修人員具體情況擬定計(jì)劃，定期檢查，努力完成。

　　3.進(jìn)修人員要遵守醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度，不得自行調(diào)換進(jìn)修科目，不得中途退學(xué)，不得隨意延長(zhǎng)學(xué)習(xí)時(shí)間。進(jìn)修期間不安排探親假。

　　4.醫(yī)療、護(hù)理科目進(jìn)修人員應(yīng)是經(jīng)選送醫(yī)院注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師（助理醫(yī)師）與注冊(cè)護(hù)師。進(jìn)修人員的普通處方權(quán)，由指導(dǎo)醫(yī)師提出科主任同意，報(bào)請(qǐng)醫(yī)療管理部門批準(zhǔn)授權(quán)，進(jìn)修結(jié)束自動(dòng)終止。

　　5.進(jìn)修人員須在上級(jí)醫(yī)師（護(hù)師）指導(dǎo)下執(zhí)業(yè)，不得獨(dú)立值班執(zhí)業(yè)，不得獨(dú)立出具診斷證明及診斷報(bào)告。

　　6.進(jìn)修人員書(shū)寫的各類醫(yī)療、護(hù)理記錄文件，需經(jīng)指導(dǎo)醫(yī)師（護(hù)師）簽名確認(rèn)。

　　7.醫(yī)療、護(hù)理管理部門領(lǐng)導(dǎo)要經(jīng)常了解進(jìn)修人員思想情況，關(guān)心他們的學(xué)習(xí)和生活，定期召開(kāi)座談會(huì)，征求意見(jiàn)，改進(jìn)工作。

　　8.進(jìn)修人員在醫(yī)療工作中有特殊貢獻(xiàn)者應(yīng)給予表?yè)P(yáng)。醫(yī)療作風(fēng)惡劣或犯有嚴(yán)重錯(cuò)誤者，由醫(yī)院提出意見(jiàn)后，連同材料和本人一起送回單位處理。9.進(jìn)修期滿，應(yīng)做好考核和書(shū)面鑒定，辦妥離院手續(xù)。十、入、出院工作制度

　　1.醫(yī)院有各種各類疾病有收入住院治療的標(biāo)準(zhǔn)、制度或程序。由本院具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師通過(guò)病情診斷來(lái)決定住院。

　　2.醫(yī)師在實(shí)踐中還要依據(jù)醫(yī)院現(xiàn)有醫(yī)療資源（人力、技術(shù)、設(shè)備等）能夠承受的程度來(lái)決定，是否可收入住院，還是應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)院診療。

　　3.每一個(gè)病人從門診、急診收入院時(shí)均有完整的記錄，應(yīng)都包含有明確的住院日、入院時(shí)的病人身體狀態(tài)，精神狀況的評(píng)價(jià)，向病人進(jìn)行說(shuō)明，取得理解與同意。

　　4.醫(yī)院有急危重癥及預(yù)約手術(shù)的患者優(yōu)先收住的具體規(guī)定及辦法，各病區(qū)可保持１—２張急診床位。

　　5.對(duì)于需收住重癥監(jiān)護(hù)病房等特殊治療的，應(yīng)明確地向患者及其家屬告知收住的理由、預(yù)期效果及費(fèi)用，取得理解與同意，患者運(yùn)送途中要保障其安全

　　6.危重癥患者轉(zhuǎn)院前應(yīng)明確地向患者及其家屬告知轉(zhuǎn)院的理由、可能的后果、途中可能的意外，取得理解與同意，有轉(zhuǎn)院記錄，并與上級(jí)醫(yī)院取得聯(lián)系，必要時(shí)可派醫(yī)務(wù)人員護(hù)送。 7.患者出院應(yīng)由本科的主治醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師查房決定，并提前一天通知住院處辦理出院手續(xù)。病房護(hù)理人員應(yīng)依結(jié)帳單發(fā)給出院證、出院小結(jié)等文件，并清點(diǎn)收回病員住院期間所用醫(yī)院的物品。

　　8.醫(yī)師、護(hù)士有責(zé)任根據(jù)病情為出院病人給予必要的服藥指導(dǎo)、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)、生活或工作中的注意事項(xiàng)等信息服務(wù)。

　　業(yè)、籍貫、住址、就診日期，由醫(yī)院建檔的應(yīng)復(fù)寫入檔或?qū)⑿畔⑤斎霋焯?hào)卡。復(fù)診病員憑掛號(hào)證/卡，找出病歷，分別送至就診科室。

　　4.復(fù)診病員遺失掛號(hào)證/卡者，應(yīng)為其查閱記錄，找到門診號(hào)碼，抽出病案，送至就診科室。 5.同時(shí)就診兩個(gè)科室的病員，重新掛號(hào)，會(huì)診例外。6.掛號(hào)診病當(dāng)日一次有效，繼續(xù)就診應(yīng)重新掛號(hào)。

　　7.初診、復(fù)診病歷，均應(yīng)直接送至就診科室，不能由病員攜帶。

　　8.下班前取回當(dāng)日就診病歷，依次整理上架歸檔，自行保管者將門診病歷交至患者本人。 9.按病案號(hào)及時(shí)將各種檢驗(yàn)報(bào)告貼到病歷頁(yè)上。

　　10.掛號(hào)收入的現(xiàn)金要依照醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理制度存入銀行，做到帳目清楚、結(jié)算及時(shí)。

　　十四、醫(yī)院職工培訓(xùn)制度 （一）崗前教育制度（92-4）

　　1.醫(yī)院要對(duì)每年新分配到崗的職工實(shí)行上崗前教育。崗前集中培訓(xùn)的時(shí)間不得少于一周。2.上崗前職業(yè)教育主要內(nèi)容：法規(guī)與理念教育；醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的方針政策教育；醫(yī)學(xué)倫理與職業(yè)道德教育；醫(yī)院工作制度、操作常規(guī)、醫(yī)療安全管理措施及各類人員崗位職責(zé)；醫(yī)學(xué)文件（病歷）書(shū)寫的基本規(guī)范與質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)；心肺復(fù)蘇的基本技能；當(dāng)?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生工作概況及所在醫(yī)院情況；現(xiàn)代醫(yī)院管理和發(fā)展，以及消防安全知識(shí)與技能培訓(xùn)等有關(guān)內(nèi)容。3.崗前教育要經(jīng)院方考核合格者方可上崗。

　　4.其他新上崗的職工，要依照本制度進(jìn)行自學(xué)和考核。

　　5.崗前教育集中培訓(xùn)應(yīng)與試用期教育結(jié)合起來(lái)。新上崗的醫(yī)務(wù)人員在試用期內(nèi)，除進(jìn)行專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)外，仍須堅(jiān)持崗位教育培訓(xùn)，并在試用期結(jié)束前作出評(píng)價(jià)。（二）在職職工規(guī)范化培訓(xùn)制度

　　1.根據(jù)國(guó)家繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的有關(guān)規(guī)定，醫(yī)院必須實(shí)行在職職工終身教育，抓緊抓好人才培訓(xùn)工作，從難從嚴(yán)要求，進(jìn)行正規(guī)訓(xùn)練。

　　2.醫(yī)院對(duì)在職職工繼續(xù)教育工作，應(yīng)設(shè)專人管理，在主管院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)計(jì)劃、組織和考核，建立技術(shù)檔案。

　　3.醫(yī)院和科室應(yīng)制訂出在職職工繼續(xù)教育規(guī)范化培訓(xùn)計(jì)劃，以及保證計(jì)劃完成的具體措施。 4.對(duì)所有職工的培訓(xùn)，都要強(qiáng)調(diào)強(qiáng)化從基本理論、基本知識(shí)和基本技能入手，可采用通過(guò)崗位實(shí)踐、脫產(chǎn)進(jìn)修、建立導(dǎo)師制等多種途徑，不斷提高和深化專業(yè)理論、實(shí)踐能力以及外語(yǔ)水平。

　　5.醫(yī)院定期檢查培訓(xùn)計(jì)劃執(zhí)行情況，至少一年一次。對(duì)培訓(xùn)人才成績(jī)突出的單位，應(yīng)予獎(jiǎng)勵(lì)。

　　十五、社會(huì)監(jiān)督制度

　　1、醫(yī)院內(nèi)要設(shè)立社會(huì)監(jiān)督電話和意見(jiàn)箱，有專人負(fù)責(zé)管理。

　　2、建立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與所在地區(qū)聯(lián)系制度，聽(tīng)取和了解所在地區(qū)群眾的反映與意見(jiàn)。 3、不定期向病人發(fā)放“征求意見(jiàn)卡”，進(jìn)行滿意度調(diào)查。

　　4、聘請(qǐng)社會(huì)義務(wù)監(jiān)督員，定期召開(kāi)有關(guān)人員座談會(huì)，征求意見(jiàn)。

　　4.保存的檔案，主要供本單位和上級(jí)主管機(jī)關(guān)利用。建立、健全檔案的借閱制度和檔案室保密制度，檔案立卷歸檔制度、檔案鑒定制度、檔案庫(kù)房管理制度、專兼職檔案員職責(zé)等各種制度。

　　5.根據(jù)國(guó)家的有關(guān)規(guī)定，編制本單位或本專業(yè)系統(tǒng)的《檔案材料保管期限表》，并報(bào)檔案業(yè)務(wù)管理機(jī)關(guān)備案。

　　6.醫(yī)院檔案庫(kù)房應(yīng)該堅(jiān)固，并做到有防盜、防火、防蟲(chóng)、防鼠、防潮、防塵、防高溫等設(shè)施。定期檢查檔案保管狀況，對(duì)破損或變質(zhì)的檔案應(yīng)及時(shí)修補(bǔ)、復(fù)制或作其它技術(shù)處理。7.檔案保管不善，造成毀壞和丟失，要追究有關(guān)人員法律責(zé)任并予以處罰。

　　8.檔案保管人員必須嚴(yán)格執(zhí)行《檔案法》和《保密法》，在公共場(chǎng)所不得隨意談?wù)摍n案中的有關(guān)秘密事項(xiàng)，檔案保管人員調(diào)動(dòng)工作時(shí)，應(yīng)在離職前辦好交接手續(xù)。

　　十九、信息部門管理制度

　　1.信息部門（信息中心／信息管理中心／信息部／信息工程部)是受院長(zhǎng)／副院長(zhǎng)直接領(lǐng)導(dǎo)的、兼具管理職能的技術(shù)科室，其基本職能是負(fù)責(zé)醫(yī)院信息化建設(shè)的規(guī)劃、實(shí)施、運(yùn)行、維護(hù)和管理。

　　2.醫(yī)院信息化建設(shè)的核心內(nèi)容是醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)。醫(yī)院信息化建設(shè)應(yīng)堅(jiān)持以需求為導(dǎo)向、以應(yīng)用促發(fā)展，注重經(jīng)濟(jì)實(shí)效、技術(shù)上適度超前的基本原則，遵循規(guī)劃充分論證、分步實(shí)施、試點(diǎn)運(yùn)行、階段見(jiàn)效、持續(xù)發(fā)展的實(shí)施策略。

　　3.醫(yī)院可以根據(jù)工作的需要，對(duì)信息中心、醫(yī)學(xué)工程處(設(shè)備科／器材科)、統(tǒng)計(jì)科、病案科、圖書(shū)館乃至通訊部門進(jìn)行機(jī)構(gòu)和功能的重組和歸并。

　　4.在醫(yī)院信息系統(tǒng)的建設(shè)過(guò)程中，必須堅(jiān)持以全院大局為優(yōu)先考量，在院長(zhǎng)／副院長(zhǎng)的授權(quán)下完成信息資源的平衡調(diào)配，避免形成信息孤島，并確保與信息系統(tǒng)相關(guān)任務(wù)及時(shí)、準(zhǔn)確、完整的執(zhí)行和完成。

　　5.為保證醫(yī)院信息化建設(shè)的順暢進(jìn)行，信息部門必須爭(zhēng)取院方提供必要的支持條件。包括充足的專業(yè)技術(shù)人員配備；符合國(guó)家及行業(yè)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的信息處理設(shè)備運(yùn)行環(huán)境和辦公空間；以及滿足醫(yī)院信息化發(fā)展需要的預(yù)算資金。

　　6.信息部門有貫徹執(zhí)行國(guó)家和衛(wèi)生行政管理部門發(fā)布的有關(guān)信息化的法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)、政策、條例、規(guī)程和辦法的責(zé)任。

　　7.參照國(guó)家和衛(wèi)生行業(yè)的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際情況，制定相應(yīng)的管理制度和操作規(guī)程并貫徹執(zhí)行。相關(guān)管理制度應(yīng)包括但不限于： 1)信息安全與保密管理 2)信息共享管理 3)機(jī)房管理 4)網(wǎng)絡(luò)管理 5)數(shù)據(jù)庫(kù)管理 6)應(yīng)用系統(tǒng)操作規(guī)程 7)信息標(biāo)準(zhǔn)化管理

主要臨床、醫(yī)技科室均配有的高級(jí)衛(wèi)生技術(shù)人員，三級(jí)甲等醫(yī)院配備本院注冊(cè)的主任醫(yī)師的科室≥90%。

　　4 建立實(shí)行全院崗位職務(wù)聘用的體制與程序，設(shè)置試用期，做到公開(kāi)、公平、公正；對(duì)每一種職種崗位的職責(zé)、資質(zhì)、實(shí)際能力有明確的要求。

　　5 在院執(zhí)業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員全部具備相應(yīng)崗位的任職資格和實(shí)際服務(wù)能力，并是按照法規(guī)要求具有執(zhí)業(yè)資格和在本院注冊(cè)的，并均是接受過(guò)不同等級(jí)的復(fù)蘇技術(shù)培訓(xùn)的合格者。6 建立衛(wèi)生技術(shù)人員能力定期評(píng)價(jià)的機(jī)制，要對(duì)醫(yī)師的資質(zhì)（包括：技術(shù)能力、服務(wù)品質(zhì)、職業(yè)道德）至少每三年重新審核評(píng)估一次，以確保他們具有能夠在醫(yī)院繼續(xù)為患者服務(wù)的資質(zhì)。

　　7 建立院、科二級(jí)人員緊急替代的制度與程序，以確保病人獲得連貫診療，尤其對(duì)急診、夜間與節(jié)假日。

　　8 有保護(hù)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全的規(guī)范與措施。

　　二十二、醫(yī)院各種標(biāo)示管理制度

　　1.醫(yī)院要設(shè)立醒目、明晰的診療區(qū)域指示標(biāo)識(shí)和路標(biāo)，并責(zé)成專人負(fù)責(zé)管理。

　　2.所用標(biāo)識(shí)，要規(guī)范統(tǒng)一，美觀大方。通用標(biāo)示應(yīng)按國(guó)家慣例進(jìn)行繪制，衛(wèi)生系統(tǒng)通用標(biāo)示按衛(wèi)生部統(tǒng)一規(guī)定制作。

　　3.醫(yī)院內(nèi)部標(biāo)示設(shè)立部位，要根據(jù)醫(yī)院環(huán)境，統(tǒng)一規(guī)劃，不準(zhǔn)隨意亂設(shè)。

　　4.所有標(biāo)示的色彩、圖形、比例、字體均應(yīng)嚴(yán)格按醫(yī)院提供版圖制作，以示嚴(yán)肅；字體應(yīng)統(tǒng)一規(guī)范，不用繁體字。

　　5.院內(nèi)已經(jīng)陳舊的標(biāo)識(shí)，應(yīng)及時(shí)修整更換，已經(jīng)過(guò)時(shí)的標(biāo)示應(yīng)及時(shí)清除。 6.所有標(biāo)示的語(yǔ)言文字應(yīng)符合國(guó)家語(yǔ)言文字規(guī)范的規(guī)定要求。

　　7.工作人員佩戴胸牌，至少有姓名、職稱、所在科室，進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員與本院工作人員應(yīng)有區(qū)別。

　　8.要關(guān)注與安全有關(guān)的防跌倒、防燙傷、消防通道等標(biāo)示。

　　二十三、消防與安全管理制度

　　1.全面落實(shí)國(guó)家公安部關(guān)于《機(jī)關(guān)、團(tuán)體、企業(yè)、事業(yè)單位消防安全管理規(guī)定》的要求。 2.落實(shí)逐級(jí)安全責(zé)任制（院所、處科、班組）明確職責(zé)、有專人負(fù)責(zé)，落實(shí)責(zé)任，有不斷完善和落實(shí)各類應(yīng)急處置預(yù)案，提高技防、物防、人防的覆蓋面，把刑事、治安、火情、安全事故控制在最低水平。

　　3.醫(yī)院要對(duì)醫(yī)護(hù)人員經(jīng)常進(jìn)行安全保衛(wèi)、消防安全的宣傳教育，切實(shí)做好應(yīng)急醫(yī)療救護(hù)工作，加強(qiáng)培訓(xùn)和演練。

　　4.門衛(wèi)、值班、巡查制度；值班、值勤人員忠于職守、堅(jiān)守崗位、認(rèn)真檢查，熟悉處置應(yīng)急處置組織程序和措施；值班日記、巡查記錄。

　　5.加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)要害部門的安全管理，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)管理制度，崗位責(zé)任制度、安全操作規(guī)程、交接班制度、來(lái)訪登記制度、安全應(yīng)急預(yù)案；財(cái)務(wù)、收費(fèi)處等部門，貴重物品使用、保管、3.應(yīng)能如實(shí)地追蹤員工遭受感染與職業(yè)損傷的原因，制定有避免類似事件再發(fā)的措施。 4.應(yīng)有對(duì)員工進(jìn)行遭受感染與職業(yè)損傷（含化學(xué)損傷等各類損傷）時(shí)緊急處理的基本知識(shí)與程序的教育和培訓(xùn)，使其能知曉相關(guān)的基本知識(shí)與程序。

　　二十七、醫(yī)院依法維護(hù)病人權(quán)利的制度

　　1、病人最基本的權(quán)利是有權(quán)獲得適宜的醫(yī)療診治

享受平等醫(yī)療權(quán)，凡病人不分性別、國(guó)籍、民族、信仰、社會(huì)地位和病情輕重，都有權(quán)受到禮貌周到、耐心細(xì)致、合理連貫的診治服務(wù)；

享受安全有效的診治，凡病情需要，有助于改善健康狀況的診斷方法、治療措施、護(hù)理?xiàng)l件，都有權(quán)獲得；

有權(quán)要求清潔、安靜的醫(yī)療環(huán)境，并有權(quán)知道經(jīng)管醫(yī)生及護(hù)士的姓名；

有權(quán)了解有關(guān)診斷、治療、處置及病情預(yù)后等確切內(nèi)容和結(jié)果，并有權(quán)要求對(duì)此做出通俗易懂的解釋。從醫(yī)療角度不宜相告的或當(dāng)時(shí)尚未明確診斷的，應(yīng)向其家屬解釋。 有權(quán)決定自己的手術(shù)及各種特殊診治手段，未經(jīng)病人及家屬的理解和同意，除緊急生命搶救者外，醫(yī)務(wù)人員不得私自進(jìn)行。

有權(quán)了解各種診治手段的有關(guān)情況，如有何副作用，對(duì)健康的影響，可能發(fā)生的意外及合并癥、預(yù)后等。1、有拒絕治療的權(quán)利

病人在法律允許的范圍內(nèi)（精神病、傳染病患者的某些情況屬不允許范圍）可拒絕治療，也有權(quán)拒絕某些實(shí)驗(yàn)性治療。但醫(yī)生應(yīng)說(shuō)明拒絕治療的危害。

在不違反法律規(guī)定的范圍內(nèi)，有權(quán)自動(dòng)出院，但必須向醫(yī)院和醫(yī)生做出對(duì)其出院及后果不負(fù)任何責(zé)任的聲明與簽字。2、有要求保密的權(quán)利

病人在醫(yī)療過(guò)程中，對(duì)由于醫(yī)療需要而提供的個(gè)人的各種秘密或隱私，有要求保密的權(quán)利；

病人有權(quán)對(duì)接受檢查的環(huán)境要求具有合理的聲音、形象方面的隱蔽性。由異性醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行某些部位的體檢治療時(shí)，有權(quán)要求第三者在場(chǎng)；

在進(jìn)行涉及床邊會(huì)診、討論時(shí)，可要求不讓不涉及其醫(yī)療的人參加；有權(quán)要求其病案只能由直接涉及其治療或監(jiān)督病案質(zhì)量的人閱讀。

　　5.病人在接受治療的過(guò)程中，對(duì)施治科室或個(gè)人各個(gè)環(huán)節(jié)的工作有權(quán)做出客觀、恰如其分的評(píng)價(jià)，無(wú)論由誰(shuí)支付醫(yī)療費(fèi)用，病人有權(quán)審查其支付的帳單，并有權(quán)要求解釋各項(xiàng)支出的用途。

　　6.病人在享有平等的醫(yī)療權(quán)，在病人的醫(yī)療權(quán)利受到侵犯時(shí)，病人有權(quán)直接提出疑問(wèn)及提出批評(píng)，要求有關(guān)醫(yī)療單位或人員改正錯(cuò)誤，求得醫(yī)療。

　　7.醫(yī)院要確定那些高危的、易出問(wèn)題的或其它有創(chuàng)傷操作和治療，對(duì)這些操作和治療必須取得知情同意。醫(yī)院要列出這些操作和治療的目錄，并教育員工確保取得知情同意的程序是一致的。

　　得派出醫(yī)師外出會(huì)診：

會(huì)診邀請(qǐng)超出本院診療科目或者是不具備相應(yīng)資質(zhì)的； 會(huì)診邀請(qǐng)超出被邀請(qǐng)醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的； 邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不具備相應(yīng)醫(yī)療救治條件的； 衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。

　　3 會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)詳細(xì)了解患者的病情，親自診查患者，完成相應(yīng)的會(huì)診工作，并按照規(guī)定書(shū)寫醫(yī)療文書(shū)。

　　4 醫(yī)師在會(huì)診過(guò)程中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)的衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療規(guī)范、常規(guī)。5 醫(yī)師在會(huì)診過(guò)程中發(fā)現(xiàn)難以勝任會(huì)診工作，應(yīng)當(dāng)及時(shí)、如實(shí)告知邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并終止會(huì)診。

　　6 醫(yī)師在會(huì)診過(guò)程中發(fā)現(xiàn)邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施條件不適宜收治該患者，或者難以保障會(huì)診質(zhì)量和安全的，應(yīng)當(dāng)建議將該患者轉(zhuǎn)往其他具備收治條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治。7 醫(yī)師會(huì)診結(jié)束后，應(yīng)當(dāng)在返回本單位2 個(gè)工作日內(nèi)將外出會(huì)診的有關(guān)情況報(bào)告所在科室負(fù)責(zé)人和醫(yī)務(wù)管理部門。

　　8 會(huì)診費(fèi)用應(yīng)按照邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地的規(guī)定執(zhí)行，差旅費(fèi)按照實(shí)際發(fā)生額結(jié)算。不得重復(fù)收費(fèi)，不得違反規(guī)定接受邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)酬，不得收受或者索要患者及其家屬的錢物，不得牟取其他不正當(dāng)利益。

　　9 建立醫(yī)師外出會(huì)診管理檔案，并將醫(yī)師外出會(huì)診情況與其年度考核相結(jié)合。

　　三十、醫(yī)院院務(wù)公開(kāi)制度

　　1.醫(yī)院院務(wù)，除涉及國(guó)家秘密、公共安全，依法受到保護(hù)的商業(yè)秘密和個(gè)人隱私以外，原則上應(yīng)予公開(kāi)，并做到政策依據(jù)公開(kāi)、程序規(guī)則公開(kāi)、工作過(guò)程公開(kāi)、實(shí)施結(jié)果公開(kāi)。 2.向社會(huì)公開(kāi)醫(yī)院資質(zhì)信息、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和收費(fèi)信息、醫(yī)療服務(wù)規(guī)定與流程、行業(yè)作風(fēng)建設(shè)等情況，嚴(yán)禁發(fā)布虛假信息。

　　3.建立醫(yī)院發(fā)言人，設(shè)立領(lǐng)導(dǎo)接待日、院長(zhǎng)信箱，并可根據(jù)公開(kāi)事項(xiàng)的內(nèi)涵不同可采用多種形式進(jìn)行公開(kāi)。

　　4.向醫(yī)院職工公開(kāi)醫(yī)院發(fā)展建設(shè)規(guī)劃，年度工作計(jì)劃與工作總結(jié)，完成年度計(jì)劃情況、重大決策、重要干部任免、重大項(xiàng)目安排及大額度資金使用、醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理情況、人事管理情況、領(lǐng)導(dǎo)班子建設(shè)和黨風(fēng)廉政建設(shè)等情況。

　　5.每半年至少召開(kāi)一次全體員工大會(huì)，充分發(fā)揮職工代表大會(huì)的作用，行使民主權(quán)利，積極參與院務(wù)公開(kāi)。

　　6.二級(jí)（縣級(jí)）以上醫(yī)院應(yīng)設(shè)有“院務(wù)公開(kāi)領(lǐng)導(dǎo)小組”及運(yùn)行程序與體制，制訂的醫(yī)院院務(wù)公開(kāi)目錄，至少應(yīng)符合衛(wèi)生行政部門基本要求。

　　一、急診工作制度

　　1.各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)中凡稱“醫(yī)院”者均應(yīng)設(shè)置急診科（室），實(shí)行24 小時(shí)開(kāi)放隨時(shí)應(yīng)診，節(jié)假日照常接診。根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，設(shè)置相應(yīng)內(nèi)部工作部門，醫(yī)院并能為急診患者提供藥房、檢驗(yàn)、醫(yī)學(xué)影像等及時(shí)連貫的服務(wù)。

　　2.醫(yī)院應(yīng)由業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)負(fù)責(zé)與協(xié)調(diào)醫(yī)院急診工作，加強(qiáng)對(duì)急危重癥患者的管理，提高急危重癥患者搶救成功率。提高急診科（室）能力，做到專業(yè)設(shè)置、人員配備合理，醫(yī)務(wù)人員相對(duì)固定，值班醫(yī)師勝任急診搶救工作。

　　3.急診科（室）應(yīng)配有經(jīng)急診專業(yè)培訓(xùn)的專職醫(yī)師、護(hù)士，固定人員不少于60%，各臨床科室應(yīng)選派有臨床工作3 年以上的醫(yī)師參加急診工作，輪換時(shí)間不少6 個(gè)月。實(shí)習(xí)期醫(yī)師與護(hù)士不得單獨(dú)值急診班。進(jìn)修醫(yī)師至少應(yīng)經(jīng)科主任批準(zhǔn)方可參加值班。

　　4.醫(yī)療、護(hù)理管理部門應(yīng)加強(qiáng)急診工作的監(jiān)督管理，定期召開(kāi)聯(lián)席會(huì)議，開(kāi)展協(xié)調(diào)工作。 5.急診科（室）-入院-手術(shù)“綠色通道”暢通，急診會(huì)診迅速到位。對(duì)急診病員應(yīng)以高度的責(zé)任心和同情心及時(shí)、嚴(yán)肅、敏捷地進(jìn)行救治，嚴(yán)密觀察病情變化，做好各項(xiàng)記錄。疑難、危重病員應(yīng)即請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師診視或急會(huì)診。

　　6.對(duì)危重不宜搬動(dòng)的病員，應(yīng)在急診室就地組織搶救，待病情穩(wěn)定后再護(hù)送病房。對(duì)立即須行手術(shù)的病員應(yīng)及時(shí)送手術(shù)室施行手術(shù)。急診醫(yī)師應(yīng)向病房或手術(shù)醫(yī)師直接交班。7.急診室各類搶救藥品及器材要準(zhǔn)備完善，保證隨時(shí)可用。由專人管理，放置固定位置，便于使用，經(jīng)常檢查，及時(shí)補(bǔ)充、更新、修理和消毒。

　　8.急診室工作人員必須堅(jiān)守崗位，做好交接班，嚴(yán)格執(zhí)行急診各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程。要建立各種危重病員搶救技術(shù)操作程序和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案。

　　9.急診室應(yīng)設(shè)立留院觀察病床，病員由急診醫(yī)師和護(hù)士負(fù)責(zé)診治護(hù)理，認(rèn)真寫好病歷，開(kāi)好醫(yī)囑。密切觀察病情變化，及時(shí)有效地采取診治措施。留院觀察時(shí)間一般不超過(guò)三天（72 小時(shí)）。

　　10.對(duì)危重病人較多有條件的三級(jí)甲等醫(yī)院可設(shè)置急診科病房、急診ICU，但須由專職醫(yī)師與護(hù)士負(fù)責(zé)診治護(hù)理，規(guī)范管理。

　　11.要建立突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案，遇重大搶救，需立即報(bào)請(qǐng)科主任和院領(lǐng)導(dǎo)親臨參加指揮。凡涉及法律、糾紛的患者和無(wú)名氏者，在積極救治的同時(shí)，及時(shí)向有關(guān)部門報(bào)告。12.急診病人不受地域與醫(yī)院等級(jí)的限制，對(duì)需要轉(zhuǎn)院的急診病人須事先與轉(zhuǎn)去醫(yī)院聯(lián)系，取得同意后，方得轉(zhuǎn)院。

　　二、搶救室工作制度

　　1.搶救室專為搶救病員設(shè)置，其他任何情況不得占用，設(shè)有危重癥搶救流程圖。

　　2.一切搶救藥品、物品、器械、敷料均須放在指定位置，并有明顯標(biāo)記，不準(zhǔn)任意挪用或外借。

　　3.藥品、器械用后均需及時(shí)清理、消毒，消耗部分應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充，放回原處，以備再用。 4.每班核對(duì)一次物品，班班交接，做到帳物相符。5.無(wú)菌物品須注明滅菌日期，超過(guò)一周時(shí)重新滅菌。

　　優(yōu)生學(xué)知識(shí)，有飲水設(shè)施及服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)公示欄。

　　12.門診醫(yī)師要采用保證療效，經(jīng)濟(jì)適宜的診療方法，合理檢查、合理用藥，盡可能減輕病員的負(fù)擔(dān)。

　　13.對(duì)基層或外地轉(zhuǎn)診病人，認(rèn)真診治在轉(zhuǎn)回基層或原地時(shí)要提出診治意見(jiàn)。

　　五、處方制度

　　1.醫(yī)院及醫(yī)師、藥師都應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《處方管理辦法》，促進(jìn)合理用藥，保障醫(yī)療安全。 2.執(zhí)業(yè)醫(yī)師、助理醫(yī)師處方權(quán)，可由各科主任提出，經(jīng)醫(yī)療管理部門審核，院長(zhǎng)批準(zhǔn)，登記備案，并將本人之簽字或印模留樣于藥劑科。

　　3.藥劑科不得擅自修改處方，如處方有錯(cuò)誤應(yīng)通知醫(yī)師更改后配發(fā)。凡處方不合規(guī)定者藥劑科有權(quán)拒絕調(diào)配。

　　4.有關(guān)“麻醉藥品和第一類精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品”處方及處方權(quán)，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定。

　　5.醫(yī)師應(yīng)根據(jù)病情診斷開(kāi)具處方，處方一般不得超過(guò)7 日用量（《處方管理辦法》第十九條），對(duì)于某些慢性病或特殊情況可酌情適當(dāng)延長(zhǎng)。處方當(dāng)日有效，超過(guò)期限須經(jīng)醫(yī)師更改日期，重新簽字方可調(diào)配。醫(yī)師不得為本人及其家屬開(kāi)處方。6.處方內(nèi)容

（1）前記：包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、費(fèi)別、患者姓名、性別、年齡、門診或住院病歷號(hào)，科別或病區(qū)和床位號(hào)、臨床診斷、開(kāi)具日期等。可添列特殊要求的項(xiàng)目。麻醉藥品和第一類精神藥品處方還應(yīng)當(dāng)包括患者身份證明編號(hào)，代辦人姓名、身份證明編號(hào)。

（2）正文：以Rp 或R（拉丁文Recipe“請(qǐng)取”的縮寫）標(biāo)示，分列藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法用量。

（3）后記：醫(yī)師簽名或者加蓋專用簽章，藥品金額以及審核、調(diào)配，核對(duì)、發(fā)藥藥師簽名或者加蓋專用簽章。（4）急診處方應(yīng)在右上角加蓋“急”字圖印。

　　7.處方一般用鋼筆或蘭色或蘭黑炭素墨水筆書(shū)寫，字跡要清楚，不得涂改。如有涂改醫(yī)師必須在涂改處簽字。一般用拉丁文或中文書(shū)寫。急診處方應(yīng)在左上角蓋“急”字圖章。

　　8.醫(yī)師應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療、預(yù)防、保健需要，按照診療規(guī)范、藥品說(shuō)明書(shū)中的藥品適應(yīng)證、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)等開(kāi)具處方?！短幏焦芾磙k法》第十四條。9.藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫。劑量應(yīng)當(dāng)使用法定劑量單位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、納克（ng）為單位；容量以升（L）、毫升（ml）為單位；國(guó)際單位（IU）、單位(U)；中藥飲片以克（g）為單位。片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及乳膏劑以支、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，應(yīng)當(dāng)注明含量；中藥飲片以劑為單位。

　　10.一般處方保存一年，毒、麻處方到期登記后由院長(zhǎng)或副院長(zhǎng)批準(zhǔn)銷毀。

　　11.對(duì)違反規(guī)定，亂開(kāi)處方，濫用藥品的情況，藥劑科有權(quán)拒絕調(diào)配，情節(jié)嚴(yán)重應(yīng)報(bào)告院長(zhǎng)、業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)或主管部門檢查處理。

科內(nèi)或全院性會(huì)診及疑難病癥的討論，應(yīng)做詳細(xì)記錄。請(qǐng)他科醫(yī)師會(huì)診由會(huì)診醫(yī)師填寫記錄并簽字。

手術(shù)病員的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)詳細(xì)地填入病程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄單。

凡移交病員均需由交班醫(yī)師寫出交班小結(jié)于病程記錄內(nèi)。階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)填入病程記錄內(nèi)。

凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病員，經(jīng)治醫(yī)師必須書(shū)寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。

各種檢查回報(bào)單應(yīng)按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書(shū)亦應(yīng)附于病歷上。 出院總結(jié)和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成。出院總結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要及各項(xiàng)檢查要點(diǎn)、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過(guò)程、效果、出院時(shí)情況、出院后處理方針和隨診計(jì)劃（有條件的醫(yī)院應(yīng)建立隨診制度）由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫，主治醫(yī)師審查簽字。

死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過(guò)外，應(yīng)記載搶救措施、死亡時(shí)間、死亡原因由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫，主治醫(yī)師審查簽字。凡做病理解剖的病員應(yīng)有詳細(xì)的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應(yīng)做詳細(xì)記錄。

　　5.中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應(yīng)包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。

　　七、查房制度

　　1.科主任、主任醫(yī)師或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和有關(guān)人員參加?？浦魅?、主任醫(yī)師查房每周１—２次，主治醫(yī)師查房每日一次，查房一般在上午進(jìn)行。住院醫(yī)師對(duì)所管病員每日至少查房二次。

　　2.對(duì)危重病員，住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)可請(qǐng)主治醫(yī)師、科主任、主任醫(yī)師檢查病員。

　　3.查房前醫(yī)護(hù)人員要做好準(zhǔn)備工作，如病歷、Ｘ光片，各項(xiàng)有關(guān)檢查報(bào)告及所需用的檢查器材等。查房時(shí)要自上而下逐級(jí)嚴(yán)格要求，認(rèn)真負(fù)責(zé)。經(jīng)治的住院醫(yī)師要報(bào)告簡(jiǎn)要病歷、當(dāng)前病情并提出需要解決的問(wèn)題。主任或主治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并做出肯定性的指示。

　　4.護(hù)士長(zhǎng)組織護(hù)理人員每月進(jìn)行一次護(hù)理查房，主要檢查護(hù)理質(zhì)量，研究解決疑難問(wèn)題，結(jié)合實(shí)際教學(xué)。 5.查房的內(nèi)容：

科主任、主任醫(yī)師查房，要解決疑難病例；審查對(duì)新入院、重危病員的診斷、治療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量；聽(tīng)取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理的意見(jiàn)；進(jìn)行必要的教學(xué)工作。

主治醫(yī)生查房，要求對(duì)所管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房。尤其對(duì)新入院、重危、診斷未明、治療效果不好的病員進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論；聽(tīng)取醫(yī)師和護(hù)士的反映；傾聽(tīng)病員的陳述；檢查病歷并糾正其中錯(cuò)誤的記錄；了解病員病情變化并征求對(duì)飲食、生活的意見(jiàn)；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；決定出、轉(zhuǎn)院?jiǎn)栴}。

臨床、醫(yī)技等科室部門主任全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

各級(jí)責(zé)任人應(yīng)明確自己的職權(quán)和崗位職責(zé)，并應(yīng)具備相應(yīng)的質(zhì)量管理與分析技能。3、院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織要根據(jù)上級(jí)有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作的實(shí)際，建立切實(shí)可行的質(zhì)量管理方案。

醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案是全面、系統(tǒng)的書(shū)面計(jì)劃，能夠監(jiān)督各部門，重點(diǎn)是醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技科室的日常質(zhì)量管理與質(zhì)量的危機(jī)管理， 質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括：建立質(zhì)量管理目標(biāo)、指標(biāo)、計(jì)劃、措施、效果評(píng)價(jià)及信息反饋等，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門和重要崗位的管理。

　　4、健全醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責(zé)任制度，嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度： 核心制度包括首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、分級(jí)護(hù)理制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對(duì)制度、病歷書(shū)寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度等。 對(duì)病歷質(zhì)量管理要重點(diǎn)加強(qiáng)運(yùn)行病歷的實(shí)時(shí)監(jiān)控與管理

　　5、加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹(shù)立質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)；醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。

　　6、質(zhì)量管理工作應(yīng)有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成報(bào)告，定期、逐級(jí)上報(bào)。通過(guò)檢查、分析、評(píng)價(jià)、反饋等措施，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，將質(zhì)量與安全的評(píng)價(jià)結(jié)果納入對(duì)醫(yī)院、科室、員工的績(jī)效評(píng)價(jià)評(píng)估。

　　7、建立與完善醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)行責(zé)任追究的制度、形成醫(yī)療質(zhì)量管可追溯與質(zhì)量危機(jī)預(yù)警管理的運(yùn)行機(jī)制。

　　8、加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，要用《診療常規(guī)》指導(dǎo)對(duì)患者診療工作，有條件的醫(yī)院要逐步用《臨床路徑》規(guī)范對(duì)患者診療行為。

　　9、逐步建立不以處罰為目標(biāo)的，是針對(duì)醫(yī)院質(zhì)量管理系統(tǒng)持續(xù)改進(jìn)為對(duì)象的不良事件報(bào)告系統(tǒng)，能夠把發(fā)現(xiàn)的缺陷，用于對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管理制度、運(yùn)行機(jī)制與程序的改進(jìn)工作。 10、建立與完善目前質(zhì)量管理常用的結(jié)果性指標(biāo)體系基礎(chǔ)上，逐步形成結(jié)果性指標(biāo)、結(jié)構(gòu)性指標(biāo)、過(guò)程性指標(biāo)的監(jiān)控與評(píng)價(jià)體系。

　　十、醫(yī)院感染管理制度

　　1.醫(yī)院要認(rèn)真貫徹執(zhí)行《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》、《中華人民共和國(guó)傳染病防治法實(shí)施細(xì)則》及《醫(yī)院感染管理辦法》的有關(guān)規(guī)定，醫(yī)院感染管理是院長(zhǎng)重要的職責(zé)，是醫(yī)院質(zhì)量與安全管理工作的重要組織部分；

　　2.建立健全醫(yī)院感染管理組織與部門，配備專（兼）職人員，并認(rèn)真履行職責(zé)，建立與完善醫(yī)院感染突發(fā)事件有應(yīng)急管理程序與措施。

　　3.醫(yī)院要制定和實(shí)施醫(yī)院感染管理與監(jiān)控方案、對(duì)策、措施、效果評(píng)價(jià)和登記報(bào)告制度，確定臨床預(yù)防和降低醫(yī)院感染的重點(diǎn)管理項(xiàng)目，并作為醫(yī)院質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，定期或不定期進(jìn)行核查。

　　事項(xiàng)。4.血庫(kù)

血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要“雙查雙簽”，一人工作時(shí)要重做一次。逐步推廣使用條形碼進(jìn)行核對(duì)。

發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對(duì)科別、病房、床號(hào)、姓名、血型、交叉配合試驗(yàn)結(jié)果、血瓶號(hào)、采血日期、血液質(zhì)量。5.檢驗(yàn)科

采取標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹?/p>

收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。 檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)試劑、項(xiàng)目，化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符，以及標(biāo)本的質(zhì)量。 檢驗(yàn)后，查對(duì)目的、結(jié)果。 發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。6.病理科

收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)單位、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本、固定液。 制片時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。 診斷時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。 發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)單位。7.醫(yī)學(xué)影像科

檢查時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、年齡、片號(hào)、部位、目的。 治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。 使用造影劑時(shí)應(yīng)查對(duì)病人對(duì)造影劑過(guò)敏 發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。8.理療科及針灸室

各種治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時(shí)間、皮膚。 低頻治療時(shí)，并查對(duì)極性、電流量、次數(shù)。 高頻治療時(shí)，并檢查體表、體內(nèi)有無(wú)金屬異常。

針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數(shù)和有無(wú)斷針。9.供應(yīng)室

準(zhǔn)備器械包時(shí)，查對(duì)品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。 發(fā)器械包時(shí)，查對(duì)名稱、消毒日期。

收器械包時(shí)，查對(duì)數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。 高壓消毒滅菌后的物件要查驗(yàn)化學(xué)指示卡是否達(dá)標(biāo) 10.特殊檢查室（心電圖、腦電圖、超聲波等）

檢查時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、檢查目的。 診斷時(shí)，查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。 發(fā)報(bào)告時(shí)查對(duì)科別、病房。11.其他科室

　　材料加以整理，盡可能作出書(shū)面摘要，事先發(fā)給參加討論的人員，預(yù)作發(fā)言準(zhǔn)備。 開(kāi)會(huì)時(shí)由主治科的主任或主治醫(yī)師主持，負(fù)責(zé)介紹及解答有關(guān)病情、診斷、治療等方面的問(wèn)題并提出分析意見(jiàn)（病歷由住院醫(yī)師報(bào)告）。會(huì)議結(jié)束時(shí)由主持人作總結(jié)。 臨床病例（臨床病理）討論會(huì)應(yīng)有記錄，可以全部或摘要?dú)w入病歷內(nèi)。2.出院病例討論

有條件的醫(yī)院（二級(jí)甲等以上醫(yī)院）應(yīng)定期（每月１～２次）舉行出院病例討論會(huì)，作為出院病歷歸檔的最后審查。

出院病例討論會(huì)可以分科舉行（由主任或主任（副主任）醫(yī)師主持）或分病室（組）舉行（由主任（副主任）醫(yī)師或主治醫(yī)師主持），經(jīng)管的住院醫(yī)師和實(shí)習(xí)醫(yī)師參加。 出院病例討論會(huì)對(duì)該期間出院的病歷依次進(jìn)行審查。a.記錄內(nèi)容有無(wú)錯(cuò)誤或遺漏。b.是否按規(guī)律順序排列。c.確定出院診斷和治療結(jié)果。

　　d.是否存在問(wèn)題，取得那些經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。3.疑難病例討論會(huì)：

凡遇疑難病例，由科主任或主任（副主任）醫(yī)師主持，有關(guān)人員參加， 認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。4.術(shù)前病例討論會(huì)：

對(duì)重大、疑難及新開(kāi)展的手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討論。

由科主任或主任（副主任）醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士及有關(guān)人員參加，必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)療管理部門人員參加。 訂出手術(shù)方案、術(shù)后觀察事項(xiàng)、護(hù)理要求等。 討論情況記入病歷。一般手術(shù)，也要進(jìn)行相應(yīng)討論。5.死亡病例討論會(huì)：

凡死亡病例，一般應(yīng)在患者死后一周內(nèi)召開(kāi)，特殊病例應(yīng)及時(shí)討論。尸檢病例，待病理報(bào)告做出后一周進(jìn)行。

由科主任主持，醫(yī)護(hù)和有關(guān)人員參加，必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)療管理部門人員參加。 討論目的是分析死亡原因，吸取診療過(guò)程中的經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)， 要有完整的討論記錄，由科主任、上級(jí)醫(yī)師簽字確認(rèn)后納入病歷。

　　十五、值班、交接班制度 1.醫(yī)師值班與交接班：

各科在非辦公時(shí)間及節(jié)假日，須設(shè)有值班醫(yī)師，可根據(jù)科室的大小和床位的多少，單獨(dú)或聯(lián)合值班。

值班醫(yī)師每日在下班前至科室，接受各級(jí)醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交接班時(shí)，應(yīng)巡視病室，了解危重病員情況，并做好床前交接。

各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病員的病情和處理事項(xiàng)記入交班簿，并做好交班工作。值

　　器材進(jìn)行手術(shù)拍照、錄像。任何人員不能將移動(dòng)通訊工具帶入手術(shù)間內(nèi)使用。

除參加手術(shù)的醫(yī)護(hù)人員外，其他人員不得進(jìn)入手術(shù)室。見(jiàn)習(xí)學(xué)生和參觀者，需由老師帶領(lǐng)或經(jīng)醫(yī)務(wù)處或護(hù)理部批準(zhǔn)，并通知手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)和有關(guān)科室的科主任。見(jiàn)習(xí)或參觀者，須在指定的手術(shù)間內(nèi)參觀，并接受手術(shù)室工作人員的管理和指導(dǎo)，不得任意游走及進(jìn)入其它的手術(shù)間。任何違規(guī)者，手術(shù)室負(fù)責(zé)人有權(quán)拒絕其進(jìn)入手術(shù)室，并通知有關(guān)部門。 手術(shù)室在夜間及假日應(yīng)設(shè)專人值班，以便隨時(shí)進(jìn)行各種緊急手術(shù)。

　　3.環(huán)境管理： 保持室內(nèi)肅靜和整潔，嚴(yán)禁吸煙和喧嘩，值班人員須就餐應(yīng)在指定地點(diǎn)。4.手術(shù)部位感染率管理：根據(jù)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)度（手術(shù)切口清潔程度、麻醉分級(jí)及手術(shù)持續(xù)時(shí)間）統(tǒng)計(jì)手術(shù)手術(shù)部位感染率。附、圍手術(shù)期管理制度（新增）（一）術(shù)前管理：

　　1.凡需手術(shù)治療的病人，各級(jí)醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格手術(shù)適應(yīng)癥，及時(shí)完成手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備和必需的檢查。準(zhǔn)備輸血的病人必須檢查血型及感染篩查（肝功、乙肝五項(xiàng)、HCV、H1V、梅毒抗體）。2.手術(shù)前質(zhì)術(shù)者及麻醉醫(yī)師必須親自查看病人，向病人及家屬或病人授權(quán)代理人履行告知義務(wù)，包括：病人病情、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、麻醉風(fēng)險(xiǎn)、自付費(fèi)項(xiàng)目等內(nèi)容，征得其同意并由病人或病人授權(quán)代理人簽字。如遇緊急手術(shù)或急救病人不能簽字，病人家屬或授權(quán)代理人又未在醫(yī)院不能及時(shí)簽字時(shí)，按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，報(bào)告上級(jí)主管部門，在病歷詳細(xì)記錄。

　　3.主管醫(yī)師應(yīng)做好術(shù)前小結(jié)記錄。中等以上手術(shù)均需行術(shù)前討論。重大手術(shù)、特殊病員手術(shù)及新開(kāi)展的手術(shù)等術(shù)前討論須由科主任主持討論制訂手術(shù)方案，討論內(nèi)容須寫在術(shù)前討論記錄單上，并上報(bào)醫(yī)務(wù)處備案。

　　4.手術(shù)醫(yī)師確定應(yīng)按手術(shù)分級(jí)管理制度執(zhí)行。重大手術(shù)及各類探查性質(zhì)的手術(shù)須由有經(jīng)驗(yàn)的副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師或科主任擔(dān)任術(shù)者，必要時(shí)須上報(bào)醫(yī)務(wù)處備案。

　　5.手術(shù)時(shí)間安排提前通知手術(shù)室，檢查術(shù)前護(hù)理工作實(shí)施情況及特殊器械準(zhǔn)備情況。所有醫(yī)療行為應(yīng)在病歷上有記錄。如有不利于手術(shù)的疾患必須及時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診。

　　6.手術(shù)前患者應(yīng)固定好識(shí)別用的腕帶，所標(biāo)的信息準(zhǔn)確無(wú)誤；同時(shí)完成手術(shù)部位的標(biāo)記。（二）手術(shù)當(dāng)日管理：

　　1.醫(yī)護(hù)人員要在接診時(shí)及手術(shù)開(kāi)始前要認(rèn)真核對(duì)病人姓名、性別、病案號(hào)、床號(hào)、診斷、手術(shù)部位、手術(shù)房間等。病人進(jìn)手術(shù)室前須摘除假牙，貴重物品由家屬保管。

　　2.當(dāng)日參加手術(shù)團(tuán)隊(duì)成員（手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、臺(tái)上與巡回護(hù)士、其它相關(guān)人員）應(yīng)提前進(jìn)入手術(shù)室，由手術(shù)者講述重要步驟、可能的意外的對(duì)策、嚴(yán)格按照術(shù)前討論制定的手術(shù)方案和手術(shù)安全核對(duì)的要求執(zhí)行。

　　3.手術(shù)過(guò)程中術(shù)者對(duì)病人負(fù)有完全責(zé)任，助手須按照術(shù)者要求協(xié)助手術(shù)。手術(shù)中發(fā)現(xiàn)疑難問(wèn)題，必要時(shí)須請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師。

　　4.手術(shù)過(guò)程中麻醉醫(yī)師應(yīng)始終監(jiān)護(hù)病人，不得擅自離崗。

　　5.手術(shù)中如確需更改原訂手術(shù)方案、術(shù)者或決定術(shù)前未確定的臟器切除，使用貴重耗材等情況時(shí)，要及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師，必要時(shí)向醫(yī)務(wù)處或主管院長(zhǎng)報(bào)告；并須再次征得患者或家屬同

　　7.術(shù)后72 小時(shí)內(nèi)要隨訪患者，檢查有無(wú)麻醉后并發(fā)癥或后遺癥，并作相應(yīng)處理。8.急診手術(shù)前的準(zhǔn)備時(shí)間較短，但也應(yīng)盡可能完善手術(shù)前的準(zhǔn)備工作，術(shù)中、術(shù)后的管理同擇期手術(shù)。

　　9.麻醉工作質(zhì)量及效率指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)分析制度。如麻醉工作量、麻醉效果評(píng)定，麻醉缺陷發(fā)生情況、麻醉死亡率及嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率等，應(yīng)有記錄。

　　10.有突發(fā)緊急事件的應(yīng)急預(yù)案，為隨時(shí)參加搶救呼吸、心跳突然停止等危重病人的復(fù)蘇，應(yīng)從人員值班、操作技術(shù)、急救器械、通訊等方面做好準(zhǔn)備。 附：麻醉恢復(fù)室管理制度（新增）。

　　1.為確保麻醉恢復(fù)期病人的安全性，對(duì)麻醉工作量較大的醫(yī)院及三級(jí)甲等醫(yī)院根據(jù)情況設(shè)置麻醉恢復(fù)室。

　　2.麻醉恢復(fù)室是臨床麻醉工作的一部分，應(yīng)由麻醉醫(yī)師和麻醉護(hù)士進(jìn)行管理。

　　3.凡麻醉結(jié)束后尚未清醒，或雖已基本清醒但肌力恢復(fù)不滿意的患者均應(yīng)進(jìn)入麻醉恢復(fù)室。 4.待患者清醒，肌力及呼吸恢復(fù)的情況可參照Steward 蘇醒評(píng)分，必須達(dá)到4 分才能離開(kāi)麻醉恢復(fù)室。

　　5.如遇到患者蘇醒意外延長(zhǎng)，或呼吸循環(huán)等功能不穩(wěn)定者，應(yīng)積極查找原因，及時(shí)處理，并考慮轉(zhuǎn)ICU，以免延誤病情。

　　6.患者收入或轉(zhuǎn)出麻醉恢復(fù)室，均應(yīng)由麻醉醫(yī)師決定，麻醉專業(yè)護(hù)士協(xié)助麻醉醫(yī)師負(fù)責(zé)病情監(jiān)測(cè)與診治。

　　十八、重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故報(bào)告制度

　　1.根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》為保證醫(yī)療安全，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。醫(yī)療管理部門應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生部《重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故報(bào)告系統(tǒng)》的要求，建立相應(yīng)報(bào)告制度與運(yùn)行機(jī)制。

　　2.醫(yī)院內(nèi)部應(yīng)建立與完善醫(yī)療不良事件和事故監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)體系。重點(diǎn)是醫(yī)療及護(hù)理差錯(cuò)、輸血反應(yīng)及輸血感染疾病、藥物不良反應(yīng)、醫(yī)療器械所致不良事件等項(xiàng)目的監(jiān)測(cè)、報(bào)告、登記、處理制度。

　　3.報(bào)告可根據(jù)事件的情況采用書(shū)面、電話、網(wǎng)絡(luò)等多種形式報(bào)告。

　　4.受理的領(lǐng)導(dǎo)或?qū)I(yè)部門工作人員在收到需要批示的請(qǐng)示報(bào)告后，應(yīng)在三日內(nèi)做出明確的批復(fù)。緊急情況當(dāng)即決定。

　　5.任何人不得瞞報(bào)、漏報(bào)、謊報(bào)。醫(yī)療行政管理部門應(yīng)做好督查、督辦，確保報(bào)告程序暢通。6.對(duì)不負(fù)責(zé)任、不履行崗位職責(zé)、不按照有關(guān)規(guī)定報(bào)告者，視情節(jié)予以處理。

　　7.醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生或發(fā)現(xiàn)重大醫(yī)療過(guò)失行為后，應(yīng)于12 小時(shí)內(nèi)向所在地縣級(jí)衛(wèi)生行政部門報(bào)告。

日內(nèi)向所在地縣級(jí)衛(wèi)生行政部門作出書(shū)面報(bào)告：

（1）醫(yī)療事故爭(zhēng)議未經(jīng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，由雙方當(dāng)事人自行協(xié)商解決的；

（2）醫(yī)療事故爭(zhēng)議經(jīng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定確定為醫(yī)療事故，雙方當(dāng)事人協(xié)商或衛(wèi)生行政部門

　　取存在缺陷？如有需要，即應(yīng)重留取標(biāo)本進(jìn)行復(fù)查。

　　5.在實(shí)驗(yàn)室操作手冊(cè)中應(yīng)包括危急界值試驗(yàn)的操作規(guī)程，并對(duì)所有和危急界值試驗(yàn)有關(guān)的工作人員，包括醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)。

　　6.醫(yī)院醫(yī)療管理職能部門應(yīng)該定期檢查和總結(jié)“危急值報(bào)告”的工作，每年至少要有一次總結(jié)，重點(diǎn)是追蹤了解患者病情的變化，或是否由于有了危急值的報(bào)告而有所改善，提出“危急值報(bào)告”的持續(xù)改進(jìn)的具體措施。

　　7.臨床檢驗(yàn)的“危急值報(bào)告”作為醫(yī)院管理評(píng)價(jià)的重要條件，積極創(chuàng)造條件，逐步建立檢驗(yàn)醫(yī)師制。

　　二十一、臨床實(shí)驗(yàn)（檢驗(yàn)、病理）標(biāo)本采集、運(yùn)送制度

　　1.臨床實(shí)驗(yàn)（檢驗(yàn)、病理）部門應(yīng)制定標(biāo)本采集規(guī)范，包括對(duì)患者的準(zhǔn)備要求、標(biāo)本采集的方式與途徑、標(biāo)本處理、運(yùn)送、保存環(huán)境等內(nèi)容，要對(duì)相關(guān)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行教育與培訓(xùn)，使員工能知曉和遵循，避免由于標(biāo)本采集環(huán)節(jié)因素而影響分析前的質(zhì)量控制。

　　2.采集到的標(biāo)本應(yīng)有唯一性的識(shí)別標(biāo)志，對(duì)有條件的醫(yī)院應(yīng)推行條形碼識(shí)別系統(tǒng)。 3.標(biāo)本應(yīng)在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)及時(shí)送達(dá)檢測(cè)，避免因暫存環(huán)境與時(shí)間的延緩，而影響標(biāo)本檢測(cè)結(jié)果的真實(shí)性，不得將明知是可能是“失真的”檢驗(yàn)標(biāo)本送檢。

　　4.建立標(biāo)本驗(yàn)收、登記、處理的工作程序，對(duì)不符合標(biāo)本采集規(guī)范的標(biāo)本應(yīng)及時(shí)通報(bào)送檢醫(yī)師或其它相關(guān)人員明確處理意見(jiàn)，不得上機(jī)檢測(cè)，更不得將明知是“失真的”檢驗(yàn)結(jié)果簽發(fā)報(bào)送臨床，危及救治質(zhì)量與病人安全。

　　5.為確保生物安全性與嚴(yán)防醫(yī)院感染，應(yīng)逐步采用真空管采血，盛放標(biāo)本運(yùn)送工具應(yīng)加蓋密閉，不得敞開(kāi)運(yùn)送，檢查申請(qǐng)單不得與標(biāo)本容器卷裹混放。

　　6.具有高危傳染性標(biāo)本、傳染病醫(yī)院的標(biāo)本以及急診搶救病人的標(biāo)本，在采集后應(yīng)由專人用專門盛具及時(shí)送檢。

　　7.各類標(biāo)本在采集、暫存與運(yùn)送過(guò)程中發(fā)生標(biāo)本灑漏、標(biāo)本容器破損等緊急意外事件，有緊急處理的程序與措施。

　　二十二、患者評(píng)估管理制度

　　1.通過(guò)對(duì)患者評(píng)估全面把握患者基本的現(xiàn)狀和診療服務(wù)的需求，為制定適宜于患者的診療（手術(shù)）方案（計(jì)劃）提供依據(jù)和支持。

　　2.對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估工作是各臨床科室醫(yī)師、護(hù)師的職責(zé)，是重要的質(zhì)量管理監(jiān)控環(huán)節(jié)。 3.執(zhí)行患者評(píng)估工作的應(yīng)是具備在本院注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和注冊(cè)護(hù)士，或是經(jīng)醫(yī)院授權(quán)的其它崗位衛(wèi)生技術(shù)人員。

　　4.患者評(píng)估的重點(diǎn)范圍，但不限于：住院患者評(píng)估、手術(shù)前評(píng)估、麻醉評(píng)估、危重病人評(píng)估、住院患者再評(píng)估，包括手術(shù)后評(píng)估、出院前評(píng)估等。

　　5.病人評(píng)估資料是供臨床科室直接負(fù)責(zé)患者診療、護(hù)理工作醫(yī)師、護(hù)士適宜使用，為制定診療（手術(shù)）方案（計(jì)劃）和會(huì)診、討論提供支持，注意患者隱私保護(hù)，病人評(píng)估記錄文件進(jìn)入住院病歷。

　　13.手術(shù)/或有創(chuàng)操作記錄應(yīng)由手術(shù)者（或第一助手）負(fù)責(zé)在術(shù)后24 小時(shí)內(nèi)完成書(shū)寫，詳細(xì)記述手術(shù)過(guò)程、術(shù)中病理大體所見(jiàn)、術(shù)中出血量、病理標(biāo)本的采集與送檢等情況，附有必要的圖示說(shuō)明，必要時(shí)可有影像記錄；術(shù)后首次病程錄應(yīng)由由手術(shù)者（或第一助手）負(fù)責(zé)在術(shù)后8 小時(shí)內(nèi)完成書(shū)寫，除記述手術(shù)的重點(diǎn)內(nèi)容外，還應(yīng)記錄對(duì)術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防、標(biāo)本去向等項(xiàng)內(nèi)容。

　　二十四、主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度

　　1.必須在進(jìn)一步認(rèn)真落實(shí)科主任負(fù)責(zé)制，三級(jí)醫(yī)師（主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師）責(zé)任制和"病人選擇醫(yī)生"的指導(dǎo)意見(jiàn)的基礎(chǔ)上進(jìn)行；在保障醫(yī)療質(zhì)量、合理檢查、合理用藥、合理治療，控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，搞好科研、教學(xué)和對(duì)年輕醫(yī)師的培養(yǎng)的情況下，逐步試行主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制，并總結(jié)經(jīng)驗(yàn)不斷完善這一制度。

　　2.每一位住院患者的診療（手術(shù)）方案都要由注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的人員（副主任醫(yī)師-主治醫(yī)師-住院醫(yī)師）組成的醫(yī)療小組進(jìn)行討論確認(rèn)。

　　3.醫(yī)療小組由具備副主任醫(yī)師職稱人員負(fù)責(zé)，擔(dān)任主診醫(yī)師，帶領(lǐng)由若干名下級(jí)醫(yī)師組成的醫(yī)療小組，對(duì)其所管理的病人負(fù)責(zé)，包括對(duì)病人的門診、人院、檢查、診斷、治療、出院后復(fù)診整個(gè)過(guò)程。

　　4.主診醫(yī)師負(fù)責(zé)經(jīng)管床位病歷記錄的完整性、可靠性、及時(shí)性，經(jīng)常審住院病歷的內(nèi)涵質(zhì)量，對(duì)各項(xiàng)重要記錄的內(nèi)容須簽字認(rèn)可。

　　5.主診醫(yī)師應(yīng)向病人或家屬介紹診療（或手術(shù)）方案，病人病情變化時(shí)應(yīng)隨時(shí)介紹病情，下級(jí)醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)記錄主診醫(yī)師的介紹內(nèi)容以及病人或家屬的意見(jiàn)。

　　6.主診醫(yī)師必須親自參加所管病人的病例討論、院內(nèi)外會(huì)診以及各種重要治療變更的知情同意談話。

　　7.建立主診醫(yī)師責(zé)任制評(píng)價(jià)指標(biāo)，至少包括有醫(yī)療數(shù)量、效率指標(biāo)、醫(yī)療質(zhì)量（醫(yī)療文書(shū)質(zhì)量、醫(yī)療缺陷、服務(wù)質(zhì)量）、出院病人平均費(fèi)用、藥費(fèi)比重等相關(guān)指標(biāo)。主診醫(yī)師要用“診療常規(guī)”指導(dǎo)臨床診療工作，用“臨床路徑”來(lái)規(guī)范醫(yī)療小組的醫(yī)療行為。

　　二十五、危重病人進(jìn)行高風(fēng)險(xiǎn)診療操作的資格許可授權(quán)制度

　　1.醫(yī)師與護(hù)士為危重病人進(jìn)行診療操作須承擔(dān)極大的風(fēng)險(xiǎn)，為確保診療操作質(zhì)量與病人安全，實(shí)行診療操作的資格許可授權(quán)制，減少診療操作的風(fēng)險(xiǎn)性。

　　2.診療操作資格的許可授權(quán)范圍，應(yīng)當(dāng)包括所有進(jìn)行本診療操作（護(hù)理）的執(zhí)業(yè)醫(yī)師與注冊(cè)護(hù)士。無(wú)操作權(quán)的個(gè)人，除非在有正當(dāng)理由的緊急情況下，不得從事診療操作。

　　3.醫(yī)院對(duì)需要資格許可授權(quán)的診治操作項(xiàng)目有明確的規(guī)定，應(yīng)是那些操作危險(xiǎn)性大、易于發(fā)生并發(fā)癥的項(xiàng)目，每項(xiàng)具體診治操作項(xiàng)目都有操作常規(guī)，制定考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，全院各臨床科室均應(yīng)遵照?qǐng)?zhí)行。

　　4.由醫(yī)療、護(hù)理管理職能部門負(fù)責(zé)建立相應(yīng)的資格許可授權(quán)程序與機(jī)制。 由醫(yī)療、護(hù)理管理職能部門與專業(yè)人員組成考評(píng)組織。

提供需要資格許可授權(quán)的診治操作項(xiàng)目的操作常規(guī)與考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，并實(shí)施培訓(xùn)與教育。

　　注意事項(xiàng)、護(hù)送等均須作好交代和妥善安排。9.首診醫(yī)師應(yīng)對(duì)病人的去向或轉(zhuǎn)歸進(jìn)行登記備查。

　　10.凡在接診、診治、搶救病人或轉(zhuǎn)院過(guò)程中未執(zhí)行上述規(guī)定、推諉病人者，要追究首診醫(yī)師、當(dāng)事人和科室的責(zé)任。

　　二十七、約束器具使用制度

　　1.醫(yī)院要尊重患者自主選擇治療的權(quán)利（精神病患者應(yīng)除外）。

　　2.對(duì)患者使用約束器具必須嚴(yán)格掌握指征，只有當(dāng)患者的自主活動(dòng)危及自身安全與診療操作安全時(shí)，或危及他人安全時(shí)，在幫助性措施無(wú)效的情況下，才能使用約束性措施。 3.使用前應(yīng)由醫(yī)師/或護(hù)士對(duì)病情進(jìn)行評(píng)估，取得患者或家屬同意理解后，方可實(shí)施操作，注意保護(hù)患者的隱私，并做好記錄。

　　4.使用過(guò)程中要密切觀察預(yù)防并發(fā)癥及意外情況的發(fā)生，當(dāng)使用約束器具指征消失后及其解除。

　　二十八、急危重病人搶救及報(bào)告制度

　　1.凡疑難手術(shù)、新技術(shù)、特殊技術(shù)、重大疑難病例、重大合并癥的搶救，包括急診搶救手術(shù)、心血管急性合并癥、急性呼吸衰竭、感染中毒休克、各種原因引起的心臟驟停、昏迷等搶救，特殊治療，包括特殊化療方案，尤其非常規(guī)、有創(chuàng)、特殊治療及檢查，各主管醫(yī)師必須報(bào)告科主任，按醫(yī)院規(guī)定的制度及時(shí)報(bào)告醫(yī)療管理部門和分管院領(lǐng)導(dǎo)。

　　2.上述診治活動(dòng)需要外請(qǐng)專家協(xié)助時(shí)，經(jīng)科主任同意后，上報(bào)醫(yī)療管理部門和分管院領(lǐng)導(dǎo)，并負(fù)責(zé)組織安排專家會(huì)診討論。

　　3.對(duì)于搶救過(guò)程中需要人員或醫(yī)療資源調(diào)配，由科主任提出上報(bào)醫(yī)療管理部門或分管院領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)搶救事宜，4.科室應(yīng)指派專人向有關(guān)部門提供搶救情況匯報(bào)，書(shū)寫搶救記錄以備檢查。凡是報(bào)醫(yī)療管理部門的治療搶救意見(jiàn)及過(guò)程要實(shí)事求是，如實(shí)報(bào)告病例情況。

　　5.上述所有醫(yī)療活動(dòng)，必須嚴(yán)格按照醫(yī)院有關(guān)醫(yī)療管理程序，逐級(jí)負(fù)責(zé)，責(zé)任到人，嚴(yán)格紀(jì)律，避免發(fā)生一些不必要的技術(shù)糾紛。

　　6.如未履行醫(yī)院有關(guān)規(guī)定，造成醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故者，將按照有關(guān)法律法規(guī)對(duì)當(dāng)事人追究責(zé)任。

　　二十九、血液凈化室工作制度

　　1.血液凈化技術(shù)是急性、慢性腎衰竭患者完全或部分恢復(fù)腎功能重要的替代治療手段之一，屬于救治重危病人的高危操作，應(yīng)實(shí)施技術(shù)資格準(zhǔn)入與授權(quán)制，參加與接受本轄區(qū)內(nèi)的血液凈化質(zhì)量監(jiān)控組織管理，參加透析登記工作。

　　2.醫(yī)院應(yīng)設(shè)置有腎臟內(nèi)科專業(yè)或?qū)W組，具備?？漆t(yī)師隊(duì)伍，具有獨(dú)立處理腎臟內(nèi)科常見(jiàn)疾病的能力。同時(shí)應(yīng)獲得具備急慢性并發(fā)癥處理及綜合搶救能力科室的強(qiáng)力支持。

　　3.透析室應(yīng)具備透析區(qū)、水處理區(qū)、治療室、候診室等基本功能區(qū)域；應(yīng)配置有符合規(guī)格的 要記錄更改重要醫(yī)囑的原因。 輔助檢查結(jié)果異常的處理措施。

要記錄診治過(guò)程中需向患者及家屬交待的病情及診治情況及他們的意愿。

要有出院前一天病程記錄，內(nèi)容包括患者病情現(xiàn)狀、出院標(biāo)準(zhǔn)是否達(dá)到、上級(jí)醫(yī)師是否同意出院等意見(jiàn)。

會(huì)診及病例討論的內(nèi)容記錄應(yīng)在當(dāng)日完成4.上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄：主治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)于患者入院48 小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括補(bǔ)充的病史和體征、診斷及依據(jù)、鑒別診斷分析、診療計(jì)劃等。5.上級(jí)醫(yī)師日常查房記錄要求：

病?；颊呙刻?、病重病人至少三天內(nèi)、病情穩(wěn)定病人五天內(nèi)必須有上級(jí)醫(yī)師查房記錄。 對(duì)診斷不清、治療不順利的疑難危重病人，必須有科主任或副主任醫(yī)師以上人員的查房記錄。

　　6.手術(shù)科室相關(guān)記錄（含介入診療）

術(shù)前要有手術(shù)者、麻醉師查看病人的記錄 術(shù)前一天病程記錄/術(shù)前小結(jié)

中等以上的手術(shù)要有術(shù)前討論，應(yīng)在手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)之前完成 手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)由手術(shù)者書(shū)寫，特殊情況下由第一助手書(shū)寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名，應(yīng)于術(shù)后二十四小時(shí)內(nèi)完成 術(shù)后首次病程記錄要及時(shí)完成；

術(shù)后連續(xù)記錄三天病程記錄，此三天內(nèi)要有手術(shù)者或主治醫(yī)師的查房記錄。7.輔助檢查：

住院48 小時(shí)以上要有血尿常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果。

輸血前要求查乙肝五項(xiàng)、轉(zhuǎn)氨酶、丙肝抗體、梅毒抗體、HIV。 對(duì)輔助檢查陽(yáng)性與重要陰性結(jié)果，應(yīng)在收到報(bào)告后48 小時(shí)有分析記錄 對(duì)屬醫(yī)院規(guī)定的檢驗(yàn)“危急值報(bào)告”結(jié)果，收到后有分析記錄 8.醫(yī)囑單的基本要求：

字跡清晰、無(wú)錯(cuò)別字自造字，不允許有任何涂改。 打印病歷不能有重復(fù)拷貝，要符合有關(guān)規(guī)定。 醫(yī)囑執(zhí)行與停止均須有手簽全名及時(shí)間，要能辨認(rèn)。

醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。9.知情同意書(shū)：

手術(shù)同意書(shū)應(yīng)手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)之日完成雙方簽署；內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。

特殊檢查、特殊治療同意書(shū)應(yīng)醫(yī)囑下達(dá)之日完成雙方簽署；內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。10.出院記錄：的普查普治工作。

　　5.負(fù)責(zé)本院職工的體檢、保健工作。本院職工的診治、病休、住院、會(huì)診和轉(zhuǎn)院等，由預(yù)防保健科醫(yī)師根據(jù)病情和有關(guān)規(guī)定處理。夜間、假日急診，由有關(guān)科醫(yī)師處理，但所開(kāi)診斷證明不得超過(guò)三天。

　　6.建立并管理好職工病案。

　　7.保健醫(yī)師由主治醫(yī)師或高年資住院醫(yī)師擔(dān)任，定期輪換。

　　三十三、中醫(yī)科工作制度

　　1.各醫(yī)院都要設(shè)立中醫(yī)門診，有條件的醫(yī)院開(kāi)設(shè)中醫(yī)病房或中西醫(yī)結(jié)合病房，加強(qiáng)中醫(yī)科室的建設(shè)，繼承、發(fā)掘、整理、提高祖國(guó)醫(yī)藥學(xué)遺產(chǎn)。

　　2.醫(yī)院中醫(yī)科的病房，由中醫(yī)負(fù)責(zé)管理。中醫(yī)科病員的入院、出院、飲食、護(hù)理均由中醫(yī)決定，診斷、治療以中醫(yī)方法為主，必要時(shí)可鋪以西醫(yī)治療。

　　3.中醫(yī)可按病員病情簽署診斷、病假、死亡等有關(guān)醫(yī)療證明書(shū)。根據(jù)理、法、方、藥的原則，按照“中醫(yī)或中西結(jié)合病歷（包括門診病歷）基本

　　規(guī)劃”要求認(rèn)真及時(shí)書(shū)寫病歷。病歷記載要完整、準(zhǔn)確、整潔，要簽全名。

　　4.對(duì)于年老經(jīng)驗(yàn)豐富的中醫(yī)，應(yīng)配備水平較高的青壯年中醫(yī)或西學(xué)中醫(yī)師，作為助手，繼承并整理其學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)。積極開(kāi)展中醫(yī)的科研工作。

　　5.有條件的醫(yī)院可承擔(dān)中醫(yī)和西醫(yī)學(xué)習(xí)中醫(yī)的教學(xué)工作，認(rèn)真帶好進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員，定期開(kāi)展中醫(yī)學(xué)術(shù)活動(dòng)。

　　6.積極采集民間土、單、驗(yàn)方，進(jìn)行整理、篩選、驗(yàn)證，對(duì)確有療效的要推廣應(yīng)用。 7.有條件的中醫(yī)科要開(kāi)展針灸、推拿、正骨等療法。

　　三十四、針灸室工作制度

　　1.嚴(yán)格無(wú)菌操作，嚴(yán)密消毒，使用一次性針，防止交叉感染。

　　2.凡留針治療者，術(shù)者不得離開(kāi)崗位，注意觀察病員變化。取針時(shí)注意防止漏針、斷針。3.采取措施，預(yù)防暈針、滯針和斷針，如有發(fā)生，迅速處理。

　　4.使用電針時(shí)，應(yīng)首先檢查機(jī)器是否完好，輸出是否正常，并根據(jù)病情，選用適當(dāng)強(qiáng)度。治療完畢后將開(kāi)關(guān)關(guān)閉，輸出扭至零位。

　　5.經(jīng)常檢查針具是否完好，如有不銳利及彎曲時(shí)應(yīng)及時(shí)修理、更換。 6.針灸要嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，注意解剖部位，防止發(fā)生意外。

　　三十五、醫(yī)學(xué)工程/醫(yī)療器械科（組）工作制度

　　1、醫(yī)學(xué)工程/醫(yī)療器械部（科、組）是在院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下工作，既具有很強(qiáng)的專業(yè)技術(shù)性，又有執(zhí)行相關(guān)法規(guī)和設(shè)備器械管理的職能性。

　　2、必須嚴(yán)格執(zhí)行《中華人民共和國(guó)計(jì)量法》、《醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例》及《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)儀器設(shè)備管理辦法》等相關(guān)的法律法規(guī)。

　　3、凡屬醫(yī)療、教學(xué)、科研所需的設(shè)備器械和醫(yī)用耗材，均由醫(yī)學(xué)工程部（科、組）統(tǒng)一負(fù)責(zé)

　　護(hù)理工作制度

　　目 錄 護(hù)理-35項(xiàng)

　　一．護(hù)理部工作制度

　　二．病房管理制度

　　1.病房工作人員守則

　　2.患者入院須知

　　3.病房管理要求 四．早會(huì)制度

　　附.病房早交班時(shí)間要求 五．交接班制度

　　附：排班原則及要求 六．夜班督導(dǎo)工作制度 七．執(zhí)行醫(yī)囑制度

　　八．分級(jí)護(hù)理制度

　　1.特級(jí)護(hù)理

　　2．一級(jí)護(hù)理

　　3．二級(jí)護(hù)理

　　4．三級(jí)護(hù)理

　　附：死亡病員料理事項(xiàng) 九．護(hù)理會(huì)診

　　十．病房藥品管理制度 十一.病房消毒隔離制度 十二.皮膚壓力傷登記報(bào)告制度

　　十三.導(dǎo)管滑脫登記報(bào)告制度（中心靜脈插管、氣管插管等）十四.病房安全制度 十五.患者膳食管理制度 十六.健康教育制度 十七.探視、陪伴管理制度 十八.注射室工作制度 十九.治療室工作制度 二十.換藥室工作制度

　　二十一.患者入院、出院工作制度 二十二.物資、器材管理制度 二十三.病人外出檢查制度 二十四.護(hù)理查房制度 二十五.護(hù)理查對(duì)制度

　　二十六.護(hù)理人員技能定期評(píng)估制度 二十七.護(hù)理新技術(shù)準(zhǔn)入制度

　　二十八.護(hù)理制度、操作常規(guī)變更批準(zhǔn)制度 二十九.護(hù)理人員繼續(xù)教育制度 三十.護(hù)理應(yīng)急管理預(yù)案

（一）患者緊急狀態(tài)時(shí)的護(hù)理應(yīng)急程序 1.患者突然發(fā)生病情變化時(shí)的應(yīng)急程序

　　一．護(hù)理部工作制度

　　1.護(hù)理部有健全的領(lǐng)導(dǎo)體制，實(shí)行三級(jí)管理，對(duì)科護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行垂直領(lǐng)導(dǎo)，或?qū)嵭锌傋o(hù)士長(zhǎng)與護(hù)士長(zhǎng)二級(jí)管理體制。

　　2.護(hù)理部負(fù)責(zé)全院護(hù)理人員的聘任、調(diào)配、獎(jiǎng)懲等有關(guān)事宜。

　　3.護(hù)理部定期討論在貫徹醫(yī)院護(hù)理的質(zhì)量方針和落實(shí)質(zhì)量目標(biāo)、質(zhì)量指標(biāo)過(guò)程中存在的問(wèn)題，提出改進(jìn)意見(jiàn)與措施，并有反饋記錄文件。

　　4.護(hù)理部有年計(jì)劃、季度計(jì)劃、周工作重點(diǎn)，并認(rèn)真組織落實(shí)，年終有總結(jié)。 5.建立健全各項(xiàng)護(hù)理管理制度、疾病護(hù)理常規(guī)及各級(jí)護(hù)理人員崗位責(zé)任制度。

　　6.健全科護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)的考核標(biāo)準(zhǔn)，護(hù)理部每月匯總科護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)月報(bào)表，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)解決。

　　7.全面實(shí)施以病人為中心的護(hù)理服務(wù)。 8.護(hù)理質(zhì)量控制工作：

由主管臨床的護(hù)理部副主任負(fù)責(zé)。年有工作計(jì)劃，月有檢查重點(diǎn)，有記錄，并有改進(jìn)措施及獎(jiǎng)懲制度。

護(hù)理部深入科室查房，協(xié)助臨床一線解決實(shí)際問(wèn)題。 每季度進(jìn)行住院患者、出院患者、門診患者滿意度調(diào)查。

堅(jiān)持夜班督導(dǎo)查崗制，不定期檢查，每周抽查不少于二次，并有記錄。 建立護(hù)理不良事件報(bào)告體系，以促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量、安全管理體系的持續(xù)改進(jìn)。

　　9.組織定期不定期開(kāi)展多種形式的護(hù)理質(zhì)量管理活動(dòng)，將護(hù)理質(zhì)量控制的信息傳達(dá)到科室、傳遞至各級(jí)各類護(hù)士。

　　10.組織定期不定期召開(kāi)相關(guān)工作會(huì)議，如護(hù)理部例會(huì)、夜班督導(dǎo)交班會(huì)、護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)、全院護(hù)士大會(huì)等。 11.教學(xué)工作：

有各類人員（護(hù)生、進(jìn)修生、在職護(hù)士等）的教學(xué)計(jì)劃，有考核，有總結(jié)；各病房設(shè)臨床教學(xué)老師。

組織全院業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、護(hù)理查房與會(huì)診、護(hù)士技能培訓(xùn)、新護(hù)士崗前培訓(xùn)等活動(dòng) 12.定期對(duì)護(hù)理人員崗位技術(shù)能力評(píng)價(jià)工作

　　二．病房管理制度

　　1． 病房由護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)管理。

　　2． 保持病房整潔、舒適、安全，避免噪音，工作人員做到走路輕、關(guān)門輕、說(shuō)話輕、操作輕。

　　3． 統(tǒng)一病房陳設(shè)，室內(nèi)物品和床位要擺放整齊，固定位置，精密貴重儀器有使用要求并專人保管，不得隨意變動(dòng)。

　　4． 定期對(duì)患者進(jìn)行健康教育。定期召開(kāi)患者座談會(huì)，征求意見(jiàn)，改進(jìn)病房工作。5． 保持病房清潔整齊，布局有序，注意通風(fēng)。6． 醫(yī)務(wù)人員必須按要求著裝，佩戴有姓名胸牌上崗。

　　醫(yī)院工作制度與崗位職責(zé)

　　醫(yī)院工作制度與崗位職責(zé)電子版

　　醫(yī)院辦公室工作制度與崗位職責(zé)

　　醫(yī)院藥房工作制度與崗位職責(zé)

　　醫(yī)院工作制度與人員崗位職責(zé)

醫(yī)院管理工作制度與崗位職責(zé)2

　　前言

　　為加強(qiáng)我院專科現(xiàn)代化，科學(xué)化，規(guī)范化建設(shè)，不斷提高我院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和科學(xué)管理水平，促進(jìn)我院可持續(xù)創(chuàng)新發(fā)展，根據(jù)國(guó)家衛(wèi)計(jì)委，安徽省衛(wèi)計(jì)委，關(guān)于社會(huì)資本舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的政策要求。遵照阜陽(yáng)市衛(wèi)生局“醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南實(shí)施細(xì)則”，《中華人民共和**嬰保健法》和衛(wèi)生部頒發(fā)的《全國(guó)醫(yī)院工作條例》，《醫(yī)院工作制度與人員崗位職責(zé)》,《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》，《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，《護(hù)士管理辦法》結(jié)合我院?？铺厣珜?shí)際，并參照“二級(jí)婦產(chǎn)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)”，編寫修訂了《阜陽(yáng)瑪麗婭婦產(chǎn)醫(yī)院工作制度與崗位職責(zé)》匯編，特別是“婦產(chǎn)科工作制度與崗位責(zé)任制”，“新生兒科工作制度及崗位職責(zé)”更能適合我院?？铺攸c(diǎn)，供全院?jiǎn)T工認(rèn)真學(xué)習(xí)并對(duì)照本科工作實(shí)際自覺(jué)遵照?qǐng)?zhí)行（如國(guó)家，省衛(wèi)計(jì)委有新規(guī)定按最新規(guī)定執(zhí)行）。

　　目 錄

　　第一部分、工作制度 行政職能管理

　　一、院領(lǐng)導(dǎo)深入科室制度 二、人事工作制度 三、請(qǐng)示報(bào)告制度 四、院總值班制度 五、院長(zhǎng)辦公室工作制度 六、院長(zhǎng)接待日制度 七、安全保衛(wèi)制度 八、安全防火制度 九、醫(yī)院內(nèi)部治安管理規(guī)定 十、崗前教育管理制度 十一、保密工作制度

　　醫(yī)療管理

　　一、醫(yī)務(wù)科工作制度 二、醫(yī)療質(zhì)量管理制度 三、病歷書(shū)寫制度

(一)病歷書(shū)寫的一般要求 (二)門診病歷書(shū)寫要求(三)急診病歷書(shū)寫要求

(四)住院病歷（完整病歷）書(shū)寫要求 (五)入院記錄書(shū)寫要求

(六)再次入院病歷和再次入院記錄的書(shū)寫要求 (七)表格式病歷的書(shū)寫要求與格式(八)病歷中其它記錄的書(shū)寫要求

　　四、首診負(fù)責(zé)制度 五、醫(yī)囑制度 六、查房制度 七、三級(jí)醫(yī)師查房制度 八、會(huì)診制度 九、病例討論制度 十、重危患者搶救制度 十一、值班、交接班、聽(tīng)班制度

(一)醫(yī)師值班交接班制度 (二)聽(tīng)班制度

(三)有關(guān)科室值班交接班制度

　　十二、查對(duì)制度 十三、處方制度

　　十四、差錯(cuò)、事故登記報(bào)告處理制度 十五、出、入院制度 十六、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度 十七、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度

　　十八、各級(jí)醫(yī)療人員去向報(bào)告制度 十九、物理治療科工作制度 二十、麻醉科工作制度 二十一、疫情報(bào)告制度 二十二、消毒隔離制度 二十三、病房消毒隔離制度 二十四、注射、輸液室消毒隔離制度 二十五、治療室消毒隔離制度 二十六、手術(shù)室消毒隔離制度 二十七、供應(yīng)室消毒隔離制度 二十八、院內(nèi)感染管理制度 二十九、醫(yī)療器械科工作制度 三十、儀器設(shè)備檔案資料管理制度 三十一、醫(yī)療儀器管理規(guī)定 三十二、功能檢查科工作制度 三十三、檢驗(yàn)科工作制度 三十四、放射科工作制度 三十五、藥劑科工作制度 三十六、煎藥室工作制度 三十七、藥品統(tǒng)計(jì)報(bào)告制度

　　三十八、麻醉藥品、毒性藥品與精神藥品管理制度 三十九、西藥調(diào)劑室工作制度 四十、中藥調(diào)劑室工作制度 四十一、手術(shù)分級(jí)分類管理制度 四十二、手術(shù)前討論制度 四十三、醫(yī)師手術(shù)分級(jí)管理制度 四十四、臨床用血管理制度 四十五、死亡病例討論制度

　　護(hù)理管理 護(hù)理部工作制度

　　一、護(hù)理人員會(huì)議制度 二、分級(jí)護(hù)理制度 三、病房管理制度 四、探視陪伴制度 五、病人入、出院管理制度 六、護(hù)理查對(duì)制度

(一)醫(yī)囑查對(duì)制度

(二)服藥、注射、處置查對(duì)制度 (三)輸血查對(duì)制度(四)飲食查對(duì)制度(五)供應(yīng)室查對(duì)制度

　　七、交接班制度

　　八、事故、差錯(cuò)、缺陷登記和報(bào)告制度 九、護(hù)理文書(shū)管理制度 十、病案管理制度 十一、治療室工作制度 十二、注射、輸液室工作制度 十三、手術(shù)室工作制度 十四、供應(yīng)室工作制度

　　后勤管理

　　一、（后勤）固定資產(chǎn)管理制度 二、倉(cāng)庫(kù)物資管理制度 三、領(lǐng)物制度 四、洗衣房工作制度 五、污水處理制度 六、職工食堂管理制度

　　第二部分、人員崗位職責(zé) 行政職能系統(tǒng)

　　一、院長(zhǎng)職責(zé) 二、醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)職責(zé) 三、院辦公室主任職責(zé) 四、護(hù)理部主任職責(zé) 五、人事科科長(zhǎng)職責(zé) 六、門診部主任職責(zé) 七、統(tǒng)計(jì)室工作人員職責(zé) 八、病案管理員職責(zé) 九、總務(wù)科科長(zhǎng)職責(zé) 十、汽車司機(jī)職責(zé) 十一、圖書(shū)管理員職責(zé) 十二、安保科科長(zhǎng)職責(zé) 十三、安保人員職責(zé)

　　醫(yī)療系統(tǒng)

　　一、臨床主任醫(yī)師職責(zé) 二、臨床主治醫(yī)師職責(zé) 三、總住院醫(yī)師職責(zé) 四、麻醉科主任職責(zé) 五、麻醉科醫(yī)師職責(zé)

　　六，放射科主治醫(yī)師職責(zé)

　　六、放射科技師職責(zé) 七、檢驗(yàn)科主任職責(zé) 八、檢驗(yàn)科技師職責(zé) 九、藥劑科主任職責(zé) 十、主管(中、西)藥師職責(zé) 十一、藥劑師(中西藥)職責(zé) 十二、藥劑士(中西藥)職責(zé) 十三、疫情管理人員職責(zé)

　　護(hù)理系統(tǒng)

　　一、護(hù)理部主任職責(zé) 二、病房護(hù)士長(zhǎng)職責(zé) 三、手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)職責(zé) 四、治療室護(hù)士長(zhǎng)職責(zé) 五、注射、輸液室護(hù)士長(zhǎng)職責(zé) 六、病房護(hù)士職責(zé) 七、手術(shù)室護(hù)士職責(zé) 八、治療室護(hù)士職責(zé) 九、注射、輸液室護(hù)士職責(zé) 十、主管護(hù)師職責(zé) 十一、護(hù)師職責(zé) 十二、供應(yīng)室護(hù)士長(zhǎng)職責(zé) 十三、供應(yīng)室護(hù)士職責(zé)

　　財(cái)務(wù)系統(tǒng)

　　一、財(cái)務(wù)科職責(zé) 二、會(huì)計(jì)員職責(zé) 三、出納員的職責(zé) 四、藥品核算會(huì)計(jì)職責(zé) 五、門診掛號(hào)、收費(fèi)員職責(zé) 六、住院處工作人員職責(zé) 七、住院處收費(fèi)員職責(zé)

　　第三部分、各管理委員會(huì)工作職責(zé)

　　一、院務(wù)管理委員會(huì)職責(zé) 二、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)職責(zé) 三、輸血管理委員會(huì)職責(zé) 四、醫(yī)院感染管理領(lǐng)導(dǎo)小組職責(zé) 五、藥事管理委員會(huì)職責(zé) 六、病案管理委員會(huì)職責(zé) 七、計(jì)劃生育領(lǐng)導(dǎo)小組職責(zé) 八、安全管理委員會(huì)職責(zé) 九、醫(yī)療廢物管理小組工作職責(zé)

　　第一部分 工作制度 行政職能系統(tǒng) 一、院領(lǐng)導(dǎo)深入科室制度

　　1、院領(lǐng)導(dǎo)要經(jīng)常深入科室調(diào)查研究，直接掌握情況，抓好典型，協(xié)助總結(jié)推廣先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)。

　　2、深入科室檢查、醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)、科研、及后勤保證、職工思想工作、服務(wù)質(zhì)量、病人生活等工作，聽(tīng)取病員和醫(yī)務(wù)人員的意見(jiàn)，表?yè)P(yáng)好人好事，改進(jìn)工作。

　　3、院領(lǐng)導(dǎo)行政查房每周一次，帶領(lǐng)有關(guān)干部深入科室檢查工作，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)解決。

　　4、院領(lǐng)導(dǎo)要參加業(yè)務(wù)實(shí)踐，如參加科晨會(huì)，查房、重大手術(shù)、疑難病例的會(huì)診、危重病員的搶救及其他有關(guān)業(yè)務(wù)活動(dòng)等。

　　二、人事科工作制度

　　1、按照 《勞動(dòng)法》實(shí)行雙向選擇聘任制，并嚴(yán)格執(zhí)行公司用人機(jī)制。注意做好人力資源科學(xué)管理工作。

　　2、建立健全各種規(guī)章制度，按客觀規(guī)律辦事，及時(shí)向分管領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)工作進(jìn)展情況，科室人員做到互通情報(bào)，協(xié)調(diào)工作。

　　3、經(jīng)常深入科室，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決問(wèn)題，合理調(diào)配人員，提高工作效率，積極完成各項(xiàng)工作任務(wù)。

　　4、堅(jiān)持原則，吃苦在前、享受在后，忠誠(chéng)老實(shí)、襟懷坦白、遵守紀(jì)律。

　　5、三、請(qǐng)示報(bào)告制度

　　凡有下列情況，必須及時(shí)逐級(jí)向有關(guān)部門及院領(lǐng)導(dǎo)請(qǐng)示報(bào)告。

　　1、遇有突發(fā)醫(yī)療，衛(wèi)生及安全事件，必須動(dòng)員全院力量迅速采取應(yīng)對(duì)措施時(shí)。

　　2、凡有重大手術(shù)，重要臟器切除、產(chǎn)前檢查胎兒嚴(yán)重缺陷，首次開(kāi)展的新手術(shù)、新療法、新技術(shù)和新藥品種首次臨床應(yīng)用時(shí)。

　　3、緊急手術(shù)而病員的單位領(lǐng)導(dǎo)和家屬不在時(shí)。

　　4、發(fā)生醫(yī)療事故或嚴(yán)重差錯(cuò)時(shí)。

　　5、丟失或損壞貴重器材、藥品和劇毒藥品時(shí)。

　　6、發(fā)現(xiàn)成批藥品失效或變質(zhì)時(shí)。

　　7、收治涉及法律和政治問(wèn)題及存在爭(zhēng)議或不能確診的病人時(shí)。

　　8、重大經(jīng)濟(jì)開(kāi)支。

　　9、增補(bǔ)、修改醫(yī)院規(guī)章制度、技術(shù)操作常規(guī)時(shí)。

　　10、工作人員因公出差、院外會(huì)診、接受院外任務(wù)時(shí)。

　　11、十一、參加院外進(jìn)修學(xué)習(xí)、接受來(lái)院業(yè)務(wù)進(jìn)修人員時(shí)。

　　12、十二、發(fā)生病人逃跑、傷人、自殺以及有自殺跡象的病員時(shí)。

　　13、十三、丟失重要醫(yī)療文件時(shí)。

　　14、十四、職工發(fā)生打架斗毆或與社會(huì)上發(fā)生沖突時(shí)。 四、院總值班制度 1、院總值班由院領(lǐng)導(dǎo)、職能科室有關(guān)人員參加，負(fù)責(zé)處理非辦公時(shí)間的醫(yī)務(wù)、行政和臨時(shí)事宜，及時(shí)傳達(dá)、處理上級(jí)指示和緊急通知，簽收機(jī)密文件，承接未辦事宜。

　　2、值班時(shí)間：每天正常上班時(shí)間以外的時(shí)間，均由總值班負(fù)責(zé)。

　　3、值班期間要負(fù)責(zé)檢查夜間工作人員的工作情況，全院安全情況。

　　4、值班人員要嚴(yán)格堅(jiān)守工作崗位，如巡視病房或有事離開(kāi)值班室時(shí)，要及時(shí)將去向告訴電話總機(jī)值班員，以便尋找。

　　5、值班期間發(fā)生的重要問(wèn)題，如值班人員無(wú)力解決，要立即向有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。

　　6、做好值班記錄，于第二日上班后向院辦公室交班，簡(jiǎn)要通報(bào)值班情況，并由院辦負(fù)責(zé)安排當(dāng)日值班人員。

　　7、值班人員有權(quán)組織人員集中力量解決臨時(shí)發(fā)生的問(wèn)題，有權(quán)調(diào)用醫(yī)院救護(hù)車輛。

　　8、值班人員遇有特殊情況不能值班時(shí)，經(jīng)院辦公室同意可找人調(diào)換值班，但不得擅自找人代替。

　　9、每班交班前，清掃室內(nèi)衛(wèi)生，認(rèn)真做好固定資產(chǎn)交接班。

　　五、院長(zhǎng)辦公室工作制度

　　1、安排各種行政會(huì)議，負(fù)責(zé)會(huì)議記錄以及文件、報(bào)告、計(jì)劃、總結(jié)等文字材料的起草，負(fù)責(zé)會(huì)議紀(jì)要、決議的印發(fā)，并督促檢查執(zhí)行，及時(shí)向院長(zhǎng)匯報(bào)情況。協(xié)助院長(zhǎng)處理日常行政事務(wù)工作，經(jīng)常溝通職能科室的聯(lián)系。

　　2、做好來(lái)訪、參觀等上級(jí)檢查接待工作，做到安排周密、妥當(dāng)、熱情。

　　3、做好行政類文件的收發(fā)、登記、編號(hào)、傳閱、收回及保管工作，針對(duì)文件內(nèi)容，提出擬辦意見(jiàn)，對(duì)上級(jí)機(jī)關(guān)和有關(guān)單位的通知及時(shí)匯報(bào)有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)。并請(qǐng)示辦理意見(jiàn)。

　　4、做好全院文書(shū)檔案的收集、整理、立卷存檔工作，執(zhí)行保密制度。

　　5、搞好對(duì)檔案室、總機(jī)室、打字室、汽車班的管理，適時(shí)安排醫(yī)院總值班工作。

　　6、及時(shí)處理信訪，做到有登記，有結(jié)果，不積壓，不拖延，重大問(wèn)題及時(shí)向領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告。

　　7、院領(lǐng)導(dǎo)交辦的臨時(shí)性工作要盡快完成并隨時(shí)匯報(bào)。

　　六、院長(zhǎng)接待日制度

　　1、每周四下午為院長(zhǎng)接待群眾來(lái)訪時(shí)間，由院領(lǐng)導(dǎo)輪流負(fù)責(zé)接待。

　　2、接待群眾來(lái)訪要遵循以下原則：正確貫徹執(zhí)行有關(guān)醫(yī)療法律、法規(guī)、衛(wèi)生政策，分工負(fù)責(zé)，歸口辦理，件件有結(jié)果。 3、對(duì)群眾來(lái)訪反映的問(wèn)題，自己能夠解決的要主動(dòng)予以解決，需要集體研究后解決的要先做好解釋工作，研究后及時(shí)答復(fù)，屬于職能科室處理的問(wèn)題，批轉(zhuǎn)或責(zé)成有關(guān)部門答復(fù)處理。

　　4、每次接待群眾來(lái)訪的內(nèi)容、處理結(jié)果都要填入《院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)接待日記錄》，定期交黨支部辦公室保管，年終歸檔。

　　5、要為來(lái)訪群眾守密，要認(rèn)真對(duì)待群眾來(lái)訪反映的問(wèn)題。

　　七、安全保衛(wèi)制度

　　1、重要部門及庫(kù)房要按照公安部門的有關(guān)規(guī)定安裝“防撬鎖、防護(hù)欞”。無(wú)關(guān)人員不得進(jìn)入庫(kù)房。庫(kù)房?jī)?nèi)不準(zhǔn)吸煙，不準(zhǔn)生火取暖。倉(cāng)庫(kù)要配備滅火器，定期檢查消防器材危險(xiǎn)品要妥善放置，并定期檢查。做到防火，防爆。

　　2、財(cái)務(wù)部門現(xiàn)金要按規(guī)定及時(shí)存入銀行，不得超過(guò)規(guī)定數(shù)額，現(xiàn)金、有價(jià)票證一律放入保險(xiǎn)柜。

　　3、住院病員和陪護(hù)人員攜帶物品出院時(shí)(憑出院證)，門衛(wèi)要進(jìn)行檢查。發(fā)現(xiàn)可疑問(wèn)題，要及時(shí)通知保衛(wèi)人員協(xié)同處理。

　　4、夜間巡邏人員不得睡覺(jué)，對(duì)重點(diǎn)科室、庫(kù)房要經(jīng)常巡視。發(fā)現(xiàn)可疑人員，要盤問(wèn)檢查，對(duì)犯罪分子要扭送公安機(jī)關(guān)。

　　5、職工自行車要按指定地點(diǎn)存放，病人自行車一律停放看車處。

　　6、財(cái)務(wù)人員去銀行送款，必須由專職保衛(wèi)人員負(fù)責(zé)護(hù)送。

　　八、安全防火制度 1、保衛(wèi)科負(fù)責(zé)對(duì)全院的安全防火工作進(jìn)行監(jiān)督、檢查，做好義務(wù)消防隊(duì)的組織建設(shè)和業(yè)務(wù)訓(xùn)練，開(kāi)展經(jīng)常性防火宣傳。

　　2、消防器材的更換、維修和配置，由保衛(wèi)科統(tǒng)一負(fù)責(zé)，任何單位和個(gè)人不得擅自調(diào)換。

　　3、每個(gè)科室、班組要有兩名義務(wù)消防員，負(fù)責(zé)本部門的日常安全防火檢查。如發(fā)現(xiàn)隱患要及時(shí)向主管領(lǐng)導(dǎo)和保衛(wèi)科匯報(bào)，采取相應(yīng)措施妥善處理。

　　4、防火工作人人有責(zé)。各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)有義務(wù)對(duì)職工定期進(jìn)行安全防火教育，積極帶領(lǐng)廣大職工做好防火工作。

　　5、存放、使用易燃、易爆物品的部門，嚴(yán)禁使用明火、電爐。電器設(shè)備的安裝和使用必須符合防火規(guī)定。

　　6、物資、藥品、醫(yī)療設(shè)備倉(cāng)庫(kù)內(nèi)，嚴(yán)禁吸煙和使用火種。

　　7、搬運(yùn)、使用易燃、易爆物品，要嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程。違者所造成的后果，由當(dāng)事人承擔(dān)，并視情節(jié)輕重給予經(jīng)濟(jì)處罰或行政處分。

　　8、在無(wú)火警的情況下，任何人不得擅自動(dòng)用消防器材，違者予以批評(píng)教育。如有損壞要照價(jià)賠償，情節(jié)嚴(yán)重的要給予行政處分。

　　9、各科室要指定一名義務(wù)消防員，負(fù)責(zé)保管好配發(fā)給本部門各種消防器材，并保持良好性能。

　　10、醫(yī)院消防器材的購(gòu)置、更換、維修及滅火器的定期換藥，由保衛(wèi)科負(fù)責(zé)統(tǒng)一安排，各科室給予密切配合。 九、醫(yī)院內(nèi)部治安管理規(guī)定

　　1、嚴(yán)禁打架斗歐和辱罵他人，違者按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理。

　　2、凡酗酒醫(yī)鬧肇事、影響醫(yī)院正常工作者，由

　　110采取強(qiáng)制措施，保障安全。對(duì)所造成的損失全部由當(dāng)事人承擔(dān)，并視情節(jié)輕重予以批評(píng)教育或行政處分。

　　3、嚴(yán)禁利用娛樂(lè)活動(dòng)及其它手段進(jìn)行聚眾賭博、播放淫穢錄像、傳抄黃色刊物，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，即嚴(yán)加查處，對(duì)當(dāng)事人給予治安罰款。情節(jié)嚴(yán)重、屢教不改者送公安機(jī)關(guān)處理。

　　4、院內(nèi)禁止玩火、不聽(tīng)從勸阻、損壞公物者，按有關(guān)規(guī)定處罰(未成年職工子女由家長(zhǎng)承擔(dān))。隨時(shí)驅(qū)逐或扣殺非本院豢養(yǎng)的一切動(dòng)物。

　　5、嚴(yán)禁在院內(nèi)任何場(chǎng)所大聲喧嘩，起哄，打唿哨，擾亂公共秩序。

　　十、崗前教育制度

　　1、醫(yī)院要對(duì)每年新分到崗的職工實(shí)行崗前教育。崗前集中培訓(xùn)的時(shí)間不得少于一周。

　　2、崗前職業(yè)教育主要內(nèi)容：

(1)政治思想教育。

(2)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的方針政策教育。

(3)醫(yī)德規(guī)范教育。

(4)醫(yī)院工作制度、操作常規(guī)、醫(yī)療安全措施及各類人員崗位職責(zé)。

(5)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生工作概況及本院情況。(6)現(xiàn)代醫(yī)院管理和發(fā)展的有關(guān)內(nèi)容。

　　3、崗前教育要由院方考核，合格者方可上崗。

　　4、未參加集中教育的新上崗職工，要依照本制度進(jìn)行自學(xué)和考核。

　　5、崗前教育集中培訓(xùn)應(yīng)與試用期教育結(jié)合起來(lái)。新上崗的醫(yī)務(wù)人員在試用期內(nèi)，進(jìn)行專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)外，仍須堅(jiān)持崗位教育培訓(xùn)，并在轉(zhuǎn)正前作出評(píng)價(jià)。

　　十一、保密工作制度

　　1、全院職工要嚴(yán)格遵守保密工作規(guī)定，各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)干部都要模范地遵守，并監(jiān)督執(zhí)行。

　　2、醫(yī)院有一位院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)分管保密工作。保密領(lǐng)導(dǎo)小組由院辦、黨辦、醫(yī)務(wù)科、人事科、財(cái)務(wù)科、護(hù)理部、門診部等部門成員組成，負(fù)責(zé)進(jìn)行保密教育，協(xié)助有關(guān)科室制訂保密措施，落實(shí)保密責(zé)任制，并監(jiān)督實(shí)施。

　　3、保密范圍：機(jī)要文件、印章、收發(fā)文登記本、帳號(hào)、長(zhǎng)途電話號(hào)碼、疫情、科技成果，正在研究的科研項(xiàng)目或設(shè)想、有價(jià)值的藥物制劑配方及有保密內(nèi)容的音像帶、圖表等。

　　4、保密工作：綜合檔案室、人事檔案室、科技檔案室、統(tǒng)計(jì)室、打字室、復(fù)印室、收發(fā)室、科研及其他有關(guān)重要資料涉及的主要部門。 5、嚴(yán)格保密紀(jì)律，加強(qiáng)文件、圖書(shū)、資料的管理。凡標(biāo)有“內(nèi)部資料”的材料，必須設(shè)專人管理，不得丟失和泄密，違者視其情節(jié)給予嚴(yán)肅處理。

　　6、在涉外活動(dòng)中，要堅(jiān)持內(nèi)外有別的原則，嚴(yán)格遵守涉外保密紀(jì)律。

　　7、每年的元旦、春節(jié)、“五·一”、“十·一”重大節(jié)日前夕，對(duì)保密工作要檢查，并有針對(duì)性地解決存在的問(wèn)題。

　　8、按上級(jí)規(guī)定，保密小組成員每季度召開(kāi)一次例會(huì)，半年自查一次，年終進(jìn)行總結(jié)，及時(shí)分析全院保密工作情況，研究保密工作措施，寫出書(shū)面報(bào)告，使醫(yī)院保密工作不斷改進(jìn)和加強(qiáng)。

　　醫(yī)療管理系統(tǒng)

　　一、醫(yī)務(wù)科工作制度

　　1、在院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，樹(shù)立為領(lǐng)導(dǎo)服務(wù)、為醫(yī)療第一線服務(wù)、為群眾

　　2、經(jīng)常深入科室，了解聽(tīng)取意見(jiàn)，督促檢查各種醫(yī)療工作制度的貫徹執(zhí)行情況，尤其重危、急診、疑難及大手術(shù)前后病人處理問(wèn)題，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)督促解決，對(duì)科室提交的申請(qǐng)報(bào)告或請(qǐng)示的問(wèn)題，能解決者立即解決，不能解決或不屬于本職范圍者，應(yīng)及時(shí)給予答復(fù)和主

　　3、4、分析存在問(wèn)題，采取相應(yīng)的措施及對(duì)策。每月、季分別對(duì)臨床、5、協(xié)助院長(zhǎng)、分管院長(zhǎng)隔周組織科主任例會(huì)；每季組織一次臨床、6、每周一下午向分管院長(zhǎng)匯報(bào)上周醫(yī)療工作運(yùn)行情況，請(qǐng)示本周工作安排問(wèn)題。

　　7、8、二、醫(yī)療質(zhì)量管理制度

　　1、醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，把質(zhì)量管理納入醫(yī)院的各項(xiàng)工

　　2、醫(yī)院要建立健全質(zhì)量保證體系，即建立院、科二級(jí)質(zhì)量管理組

　　3、院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織要根據(jù)上級(jí)有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作

　　4、質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括：制訂質(zhì)量管理目標(biāo)、指標(biāo)、計(jì)

　　5、醫(yī)院要加強(qiáng)對(duì)全體人員的質(zhì)量管理教育，組織其參加技師管理 6、質(zhì)量管理工作應(yīng)有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成報(bào)告，定期逐級(jí)上報(bào)。

　　7、質(zhì)量檢查結(jié)果與評(píng)優(yōu)、獎(jiǎng)懲及職稱評(píng)聘相結(jié)合，并納入醫(yī)院評(píng)審。

　　三、病歷書(shū)寫制度 (一)

　　1、病歷記錄一律用鋼筆（藍(lán)或黑墨水）或簽字水筆書(shū)寫，力求字跡清楚、用字規(guī)范、詞名通順、標(biāo)點(diǎn)正確、書(shū)面整潔。如有藥物過(guò)敏，2、3、病歷一律用中文書(shū)寫，疾病名稱或個(gè)別名詞尚無(wú)恰當(dāng)譯名者，可寫外文原名。藥物名稱可應(yīng)用中文、英文或拉丁文，診斷、手術(shù)應(yīng)

　　4、5、度量衡單6、日期和時(shí)間按公元年歷，時(shí)間按

　　47、病歷的每頁(yè)均應(yīng)填寫病人姓名、住院號(hào)和頁(yè)碼。各種檢查單、8、根據(jù)國(guó)家衛(wèi)計(jì)委最新《病歷書(shū)寫規(guī)范》要求書(shū)寫。(二)

　　1、要簡(jiǎn)明扼要，患者的姓名、性別、生日（年齡）、職業(yè)、籍貫、工作單位或住址。主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽(yáng)性體征和陰性體征、2、初診必須系統(tǒng)檢查體格，時(shí)隔三個(gè)月以上復(fù)診，應(yīng)作全面體檢，3、重要檢查化驗(yàn)結(jié)果應(yīng)記入病歷。復(fù)診病歷要詳細(xì)描述經(jīng)過(guò)治療

　　4、每次診療完畢作出印象診斷，如與過(guò)去診斷相同亦應(yīng)寫上“同上”或“同前”。兩次不能確診應(yīng)提請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診或全科會(huì)診，詳

　　5、病歷副頁(yè)及各種化驗(yàn)單，檢查單上的姓名、年齡、性別、日期

　　6、根據(jù)病情給病人開(kāi)診斷證明書(shū)，病歷上要記載主要內(nèi)容，醫(yī)師簽全名，并進(jìn)行登記備案。未經(jīng)我院診治病人，醫(yī)師不得開(kāi)診斷書(shū)。

　　7、門診患者需住院檢查治療時(shí)，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上

　　8、(三)

　　原則上與門診病歷相同，但應(yīng)突出以下幾點(diǎn)： 1、2、3、危重疑難的病歷應(yīng)體現(xiàn)首診負(fù)責(zé)制，應(yīng)記錄有關(guān)專業(yè)醫(yī)師的會(huì)

　　4、對(duì)需要即刻搶救的病人，應(yīng)先搶救后補(bǔ)寫病歷，或邊搶救邊觀察記錄，以不延誤搶救為前(四)

　　1、住院病歷由一線住院醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師或無(wú)處方權(quán)的助理

　　2、對(duì)新入院患者必須寫一份住院病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位、住址、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個(gè)人生活史、月經(jīng)史、婚育史、體格檢查、化驗(yàn)檢查、特殊檢查、病

　　3、住院病歷應(yīng)盡可能于次晨上級(jí)醫(yī)師查房前完成，最遲須在病人入院后24小時(shí)內(nèi)完成。急癥、危重病人可先書(shū)寫詳細(xì)的病程記錄，待病情允許時(shí)再完成住院病歷。須行緊急手術(shù)者，術(shù)前應(yīng)寫詳細(xì)的病程記錄，術(shù)后再補(bǔ)寫住院病歷。接收大批病人或傷員時(shí)，住院病歷完

　　4、實(shí)習(xí)醫(yī)師書(shū)寫住院病歷前的詢問(wèn)病史和體格檢查，應(yīng)在住院醫(yī)

　　5、住院病歷必須由5年以上上級(jí)醫(yī)師及時(shí)審閱，做必要的修改和補(bǔ)充。修改住院病歷應(yīng)用紅墨水。修改后，修改者用紅墨水簽名。被

(五)

　　1、入院記錄是住院病歷的縮影。要求原則上與住院病歷相同，能

　　2、入院記錄由住院醫(yī)師，助理醫(yī)師或者實(shí)習(xí)醫(yī)師書(shū)寫，一般應(yīng)在病人入院后24

　　3、對(duì)既往史及系統(tǒng)回顧、個(gè)人史、婚姻史、月經(jīng)、生育史、家族史及體格檢查中與本病無(wú)關(guān)的資料可適當(dāng)簡(jiǎn)化，但與診斷及鑒別診斷

(六)

　　4、因舊病復(fù)發(fā)而再次住院的病人，由實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師和無(wú)處方權(quán)的進(jìn)修醫(yī)師書(shū)寫再次入院病歷，住院醫(yī)師書(shū)寫再次入院記

　　5、因新發(fā)疾病而再次住院，不能寫再次入院病歷和記錄，應(yīng)按住院病歷和入院記錄的要求及格式書(shū)寫，可將過(guò)去的住院診斷列入既往

　　6、書(shū)寫再次入院記錄時(shí)，應(yīng)將過(guò)去病歷摘要以及上次出院后至本次入院前的病情與治療經(jīng)過(guò)，詳細(xì)記錄于病歷中。對(duì)既往史、家族史等可從略．但如有新情況，應(yīng)加以補(bǔ)充。7、病人再次入院后，醫(yī)師應(yīng)去病案室將上次入院記錄調(diào)出，并置于再次入院記錄之后。

　　8、再次入院病歷和再次入院記錄的書(shū)寫內(nèi)容及格式同住院病歷和入院記錄。

(七)

　　1、2、實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師仍按規(guī)定書(shū)寫住院病歷，表格病歷

　　3、(八)病歷中其它記錄的書(shū)寫要

　　1、病程記錄：入院后的首次病程記錄在病人入院后及時(shí)完成，由住院醫(yī)師或值班醫(yī)師完成，應(yīng)包括主要臨床癥狀和體征，實(shí)驗(yàn)室檢查，診斷和診斷依據(jù)，初步診療計(jì)劃，重危病人觀察病情變化的注意事項(xiàng)。病程記錄應(yīng)包括病情變化（癥狀、體征）、上級(jí)醫(yī)師和科室內(nèi)對(duì)病情的分析及診療意見(jiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查和特殊檢查結(jié)果的分析和判斷，特殊治療的效果及反應(yīng)，重要醫(yī)囑的更改及理由，各種會(huì)診意見(jiàn)，對(duì)原診斷的修改和新診斷確立的依據(jù)。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師記錄，一般病人每 l～2天記錄一次．慢性患者可3天記錄一次．重危病人或病情突

　　2、手術(shù)患者的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后

　　3、凡移交患者的交班醫(yī)師均需作出交班小結(jié)，接班醫(yī)師寫出接班

　　4、凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的患者，住院醫(yī)師必須書(shū)寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院記錄。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字，報(bào)醫(yī)務(wù)科或業(yè)務(wù)院長(zhǎng)批準(zhǔn)。

　　5、出院記錄和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成，出院記錄內(nèi)容包括病歷摘要及各項(xiàng)檢查要點(diǎn)、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過(guò)程、效果、出院時(shí)情況、出院后處理方案和隨診計(jì)劃，由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫，并同時(shí)抄寫于門診病歷中，以便門診復(fù)查參考。死亡記錄的內(nèi)容除病歷摘要、治療經(jīng)過(guò)外，應(yīng)記載搶救措施、死亡時(shí)間、死亡原因．由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫或當(dāng)班醫(yī)師書(shū)寫，主治醫(yī)師審查簽字。凡做尸檢的病例應(yīng)有詳細(xì)的尸檢記錄及病理診斷，死亡病例應(yīng)有詳細(xì)的死亡討論。死亡討論至少在一

　　6、四、首診負(fù)責(zé)制度

　　1、首診負(fù)責(zé)是指第一位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）對(duì)所接診病人特別是對(duì)急、危重病人的檢查、診斷、治療、轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院等工作負(fù)責(zé)到底。

　　2、首診醫(yī)師除按要求進(jìn)行病史、身體檢查、化驗(yàn)的詳細(xì)記錄外。對(duì)診斷已明確的病員應(yīng)積極治療。對(duì)診斷尚未明確的病員應(yīng)邊對(duì)癥治療，邊及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診或邀請(qǐng)有關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診，診斷明確后即轉(zhuǎn)有關(guān)科室治療。

　　3、診斷明確須住院治療的急、危、重病員，必須及時(shí)收入院，如因本院條件所限，確需轉(zhuǎn)院者，按轉(zhuǎn)院制度執(zhí)行。

　　4、如遇危重病員需搶救時(shí)，首診醫(yī)師首先搶救并及時(shí)通知上級(jí)醫(yī)師，不得以任何理由拖延和拒絕搶救。

　　5、對(duì)已接診的病員，需要會(huì)診及轉(zhuǎn)診的，首診醫(yī)師應(yīng)寫好病歷、檢查后再轉(zhuǎn)到有關(guān)科室會(huì)診及治療。

　　五、醫(yī)囑制度

　　1、醫(yī)囑一般在上班后兩小時(shí)內(nèi)開(kāi)出，要求層次分明，內(nèi)容清楚，轉(zhuǎn)抄和整理必須準(zhǔn)確，如需要更改撤銷時(shí)，要用紅筆填“取消”，并

　　2、開(kāi)寫、執(zhí)行醫(yī)囑必須有醫(yī)、護(hù)人員用楷書(shū)簽全名，要注明時(shí)間

　　3、醫(yī)師開(kāi)出醫(yī)囑后要仔細(xì)復(fù)查，無(wú)誤后交護(hù)理人員執(zhí)行，護(hù)理人

　　4、在搶救和手術(shù)中，不得不下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師下達(dá)口頭醫(yī)囑，護(hù)士復(fù)誦一遍,醫(yī)生核實(shí)無(wú)誤方可執(zhí)行，事后醫(yī)師要及時(shí)補(bǔ)

　　5、6、護(hù)士要每班查對(duì)醫(yī)囑，夜班查對(duì)白班醫(yī)囑，每周由護(hù)士長(zhǎng)總查對(duì)一次，護(hù)理部對(duì)醫(yī)囑要隨時(shí)抽查，轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑必須由另一名護(hù)理人員

　　7、手術(shù)后和產(chǎn)后患者要停止術(shù)前和產(chǎn)前醫(yī)囑，重開(kāi)醫(yī)囑，并且分

　　8、需要下一班護(hù)士執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑交接班時(shí)，要說(shuō)明并在護(hù)士值

　　9、一般情況下，無(wú)醫(yī)囑，護(hù)士不得對(duì)患者做對(duì)癥處理。如在搶救危重患者的緊急情況下，醫(yī)師不在場(chǎng)，護(hù)士可針對(duì)病情給予臨時(shí)的必要處理，但處理后做好記錄，并及時(shí)向經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告。六、查房制度

　　1、科主任、副主任以上醫(yī)師查房每周l～2次，應(yīng)有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和有關(guān)人員參加，內(nèi)容包括審查和決定急、重、疑難患者及新入院患者的診斷及治療計(jì)劃，抽查醫(yī)囑、病案、護(hù)理質(zhì)量并聽(tīng)取各級(jí)醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理工作的意見(jiàn)，進(jìn)行必要的示教工作。對(duì)所查病人，應(yīng)親自詢問(wèn)診療情況和病情變化，了解生活和一般

　　2、主治醫(yī)師查房，每日一次，應(yīng)有住院醫(yī)師參加，內(nèi)容包括：系統(tǒng)了解主管住院患者的病情變化，系統(tǒng)進(jìn)行全面物理檢查，檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果，對(duì)新入院、重危、未明確診斷、治療效果不好的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查討論，確定新方案，決定出院、轉(zhuǎn)科、會(huì)診，檢查所管住院醫(yī)師的病歷，對(duì)不符合病歷書(shū)寫要求的，都要一一予 以

　　3、住院醫(yī)師查房每日上、下午至少各一次，系統(tǒng)巡視，檢查所管患者的全面情況，對(duì)危重患者隨時(shí)視察處理，及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師。對(duì)新入院、手術(shù)后、疑難、待診斷的患者都要重點(diǎn)巡視，根據(jù)各項(xiàng)檢查結(jié)果進(jìn)行分析，提出進(jìn)一步檢查、治療意見(jiàn)。檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況，必要時(shí)給予臨時(shí)醫(yī)囑。妥善安排患者的膳食，主動(dòng)征求患者對(duì)醫(yī)療、4、業(yè)務(wù)查房：由業(yè)務(wù)院長(zhǎng)率領(lǐng)，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部及有關(guān)科室負(fù)責(zé)人參加，每周一次。查房?jī)?nèi)容包括醫(yī)護(hù)質(zhì)量、醫(yī)療制度、病區(qū)管理等，查房結(jié)束后由醫(yī)務(wù)科記錄質(zhì)量、存在問(wèn)題及解決措施，并督促、檢查

　　5、護(hù)理查房：由護(hù)理部主任，病房護(hù)士長(zhǎng)組織護(hù)理人員每周進(jìn)行一次護(hù)理查房，主要檢查護(hù)理質(zhì)量，研究解決疑難問(wèn)題，結(jié)合實(shí)際教

　　6、行政查房：由院長(zhǎng)率領(lǐng)，由院長(zhǎng)辦公室召集有關(guān)科室負(fù)責(zé)人參加，每周一次。內(nèi)容包括：行政管理、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、病房管理、醫(yī)院秩序、愛(ài)國(guó)衛(wèi)生等。查房結(jié)束后，由院辦公室詳細(xì)記錄工作

　　7、教學(xué)查房：對(duì)實(shí)習(xí)、進(jìn)修醫(yī)師、護(hù)士進(jìn)行以教學(xué)為目的的查房，結(jié)合臨床病例進(jìn)行討論、示教和講課，每周1~2次，由各科主任、護(hù)

　　8、每次查房后應(yīng)及時(shí)詳細(xì)將查房情況、病人的生命體征和主要陽(yáng)性體征及其變化，以及有鑒別意義的陰性體征和分析及下步處理意見(jiàn)，記錄于病程記錄之內(nèi)。

　　七、三級(jí)醫(yī)師查房制度

　　1、科主任、主（副）主任醫(yī)師每周查房

　　1-2次。重點(diǎn)解決疑難病例；審查新入院、重危病人的診斷、治療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查及治療；決定邀請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診；抽查病歷和其他醫(yī)療文件書(shū)寫質(zhì)量；結(jié)合臨床病例考核住院醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師對(duì)“三基”掌握情況；分析病例，講解有關(guān)重點(diǎn)疾病的新進(jìn)展；聽(tīng)取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)醫(yī)療、護(hù)理的意見(jiàn)。

　　2、責(zé)任主治醫(yī)師每日查房一次。對(duì)所管病人進(jìn)行系統(tǒng)查房，特別對(duì)新入院、手術(shù)前后、危重、診斷未明確、治療效果不佳的病人進(jìn)行重點(diǎn)檢查；聽(tīng)取指導(dǎo)住院醫(yī)師及其他主治醫(yī)師對(duì)診斷、治療的分析及計(jì)劃；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況；決定一般手術(shù)和必要的檢查及治療；決定院內(nèi)會(huì)診；有計(jì)劃地檢查住院醫(yī)師病歷書(shū)寫質(zhì)量及醫(yī)囑，糾正其中的錯(cuò)誤和不準(zhǔn)確的記錄；決定病人出院和轉(zhuǎn)科。

　　3、住院醫(yī)師每日查房至少

　　2次。巡視危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后病人；主動(dòng)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)經(jīng)治病人的病情、診斷、治療等；檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步的檢查和治療意見(jiàn)；檢查當(dāng)日醫(yī)囑執(zhí)行情況；開(kāi)寫次晨特別檢查醫(yī)囑和給予的臨時(shí)醫(yī)囑；隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理，隨時(shí)記錄，必要時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師檢查病人；了解病人飲食情況，征求病人對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、生活等方面的意見(jiàn)。

　　4、科主任（副，主任醫(yī)師）、責(zé)任主治醫(yī)師查房一般在上午進(jìn)行?？浦魅危ǜ?，主任醫(yī)師）查房時(shí)，主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師和護(hù)士長(zhǎng)參加；責(zé)任主治醫(yī)師查房時(shí)，住院醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師參加。

　　5、對(duì)于危重病人，住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)可請(qǐng)主治醫(yī)師、科主任、主任醫(yī)師臨時(shí)檢查病人。

　　6、上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)，下級(jí)醫(yī)師要做好準(zhǔn)備工作，如病歷、影像學(xué)檢查片，各項(xiàng)檢查報(bào)告及所需用的檢查器材。經(jīng)治的住院醫(yī)師要簡(jiǎn)要報(bào)告病歷、當(dāng)前病情并提出需要解決的問(wèn)題。主任或主治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并做出明確的指示。上級(jí)醫(yī)師的分析和處理意見(jiàn)，應(yīng)及時(shí)記錄在病程記錄中，并請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師簽名。

　　八、會(huì)診制度

(一)

　　對(duì)本科內(nèi)較疑難或?qū)蒲小⒔虒W(xué)有意義的所有病例，都可由主治醫(yī)師主動(dòng)提出，主任醫(yī)師或科主任召集本科有關(guān)衛(wèi)生技術(shù)人員參加，進(jìn)行會(huì)診討論，以進(jìn)一步明確和統(tǒng)一診療意見(jiàn)。會(huì)診時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師

(二)

　　1、門診會(huì)診

　　根據(jù)病情，若需要他科會(huì)診或轉(zhuǎn)?？崎T診者，須經(jīng)本科門診年資較高的醫(yī)師審簽，由病人持診療卡片和門診病歷，直接前往被邀科室會(huì)診。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)將會(huì)診意見(jiàn)詳細(xì)記錄在診療卡或門診病歷上，并同時(shí)簽署全名；屬本科疾病由會(huì)診醫(yī)師處理，不屬本科病人可回轉(zhuǎn)給邀請(qǐng)科室或再請(qǐng)其他有關(guān)科室會(huì)診。

　　2、申請(qǐng)會(huì)診科室必須提供簡(jiǎn)要病史、體檢、必要的輔助檢查所見(jiàn)．以及初步診斷、會(huì)診目的與要求，并將上述情況認(rèn)真填寫在會(huì)診單上．主治醫(yī)師簽字后，由護(hù)士送往會(huì)診科室。被邀請(qǐng)科室按申請(qǐng)科的要求，派主治醫(yī)師或指定醫(yī)師據(jù)病情在24小時(shí)內(nèi)完成會(huì)診。會(huì)診時(shí)經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)陪同進(jìn)行，以便隨時(shí)介紹病情，聽(tīng)取會(huì)診意見(jiàn)，共同研究治療方案，同時(shí)表示對(duì)被邀醫(yī)師的尊敬。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)以對(duì)病人完全負(fù)責(zé)的精神和實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度認(rèn)真會(huì)診，并將檢查結(jié)果、診斷及處理意見(jiàn)詳細(xì)記錄于病歷上。如遇疑難問(wèn)題或病情復(fù)雜病例，應(yīng)立即請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師協(xié)助會(huì)診，盡快作出診療并提出具體意見(jiàn)，供兄弟科室參考。對(duì)待病人不得敷衍了事，更不允許推諉扯皮延誤治療。申請(qǐng)會(huì)診盡可能不遲于下班前一小時(shí)（急癥例外）。

(三)

　　對(duì)本科難以處理急需其他科室協(xié)助診治的急、危、重癥的病人，由經(jīng)治醫(yī)師提出緊急會(huì)診申請(qǐng)，并在申請(qǐng)單上注明“急”字。在特別情況下，可電話邀請(qǐng)。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)迅速到達(dá)申請(qǐng)科室進(jìn)行會(huì)診。會(huì)診

(四)

　　疑難病例需多科會(huì)診者，由科主任提出，填寫“會(huì)診申請(qǐng)單”，報(bào)醫(yī)務(wù)科同意，邀請(qǐng)有關(guān)醫(yī)師參加。一般應(yīng)提前1－2天將病情摘要、會(huì)診目的及邀請(qǐng)會(huì)診人員報(bào)醫(yī)務(wù)科。醫(yī)務(wù)科確定會(huì)診時(shí)間，并通知有關(guān)科室及人員。會(huì)診由申請(qǐng)科室的科主任主持，醫(yī)務(wù)科參加。主治醫(yī)師報(bào)告病歷，必要時(shí)院長(zhǎng)參加。經(jīng)治醫(yī)師作會(huì)診記錄，并認(rèn)真執(zhí)行會(huì)診確定的診療方案。(五)

　　本院不能解決的疑難病例，可聘請(qǐng)外院專家來(lái)院會(huì)診。由科主任提出申請(qǐng)，醫(yī)務(wù)科同意，報(bào)請(qǐng)?jiān)洪L(zhǎng)批準(zhǔn)。醫(yī)務(wù)科與有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系，確定會(huì)診時(shí)間及需解決的疑難問(wèn)題，并負(fù)責(zé)安排接待事宜。會(huì)診由科主任主持。院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)參加。主治醫(yī)師報(bào)告病情，分管住院醫(yī)師作

　　需轉(zhuǎn)外院會(huì)診者，經(jīng)本科科主任審簽，醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，特介紹信前往會(huì)診。外出會(huì)診要帶全有關(guān)醫(yī)療資料，并寫明會(huì)診目的及要求。院外會(huì)診亦可采取電話會(huì)診或書(shū)面會(huì)診的形式，其程序同前。(六)

　　外院邀請(qǐng)本院會(huì)診者，根據(jù)申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)院的要求，醫(yī)務(wù)科（并報(bào)院長(zhǎng)同意）派學(xué)有專長(zhǎng)、臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的人員前往會(huì)診，會(huì)診時(shí)要耐心聽(tīng)取病情匯報(bào)，認(rèn)真細(xì)致地檢查病人，科學(xué)地、實(shí)事求是地提出診療意見(jiàn)，供兄弟醫(yī)院參考。要謙虛謹(jǐn)慎．杜絕高傲自大；要嚴(yán)肅認(rèn)真，(七)

　　1、2、切實(shí)提高會(huì)診質(zhì)量，做好會(huì)診前的充分準(zhǔn)備，專人參加。經(jīng)治醫(yī)師要詳細(xì)介紹病歷，與會(huì)人員要仔細(xì)檢查。認(rèn)真討論，充分發(fā)揚(yáng)技術(shù)民主，所有參加會(huì)診的人員不論職稱、年資，討論問(wèn)題時(shí)一律平等，要暢所欲言，以提出明確的會(huì)診意見(jiàn)。主持人要進(jìn)行小結(jié)，并做好會(huì)診記錄，遇有意見(jiàn)分歧，一面查閱資料，繼續(xù)研究，一面獨(dú)立思考，3、任何科室或個(gè)人不得以任何理由或借口拒絕按正常途徑邀請(qǐng)的各種會(huì)診要求。

　　九、病例討論制度

(一)

　　1、選擇適當(dāng)?shù)淖≡骸⒊鲈?，死亡病例進(jìn)行定期或不定期的臨床病

　　2、臨床病例（病理）討論會(huì)可以單科進(jìn)行，亦可多科聯(lián)合舉行。

　　3、舉行臨床病例討論會(huì)，主持科室要事先做好準(zhǔn)備，將有關(guān)材料加以整理，盡可能寫出書(shū)面摘要，事先發(fā)給與會(huì)人員，以便做發(fā)言準(zhǔn)

　　4、臨床病例討論會(huì)由主治科的科主任或主治醫(yī)師主持，負(fù)責(zé)介紹和解答有關(guān)病情、診斷、檢查、治療方面的問(wèn)題，并提出分析意見(jiàn)（病歷由住院醫(yī)師報(bào)告）。會(huì)議結(jié)束時(shí)主持人應(yīng)做總結(jié)，主持科室要做好記錄，及時(shí)整理，歸入病案。

(二)

　　1、科室每月舉行一至二次出院病例討論會(huì)，作為出院病例歸檔的2、出院病例討論會(huì)，可以單科由主任主持進(jìn)行，較大科室可按專

　　3、出院病例討論會(huì)對(duì)該期間出院的病案審查：①記錄內(nèi)容有無(wú)錯(cuò)誤，遺漏等；②是否按規(guī)定順序排列；③是否符合當(dāng)?shù)匦l(wèi)生廳頒發(fā)的病歷書(shū)寫要求；④確定出院診斷和治療結(jié)果；⑤是否存在問(wèn)題，應(yīng)取

　　4、(三)

　　凡遇疑難病例，要由科主任或主治醫(yī)師主持召開(kāi)討論會(huì)，有關(guān)人員參

(四)

　　一般手術(shù)經(jīng)主治醫(yī)師決定即可，但重大疑難手術(shù)或開(kāi)展新技術(shù)的手術(shù)，必須術(shù)前討論。討論會(huì)由科主任主持，主治醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師、麻醉師參加，訂出手術(shù)方案、注意事項(xiàng)、術(shù)后監(jiān)護(hù)要求等，討論情況整

(五)死亡病例1、2、特殊及意外死亡病例，不論是否屬于醫(yī)療事故，都要及時(shí)單獨(dú)討論（當(dāng)日完成），3、4、死亡病例討論由科主任主持，醫(yī)護(hù)人員參加，必需時(shí)請(qǐng)醫(yī)務(wù)科參加。討論會(huì)要有完整記錄，整理后主治醫(yī)師簽字，入病案存擋。不準(zhǔn)以死亡小結(jié)代替死亡病例討論會(huì)記錄。

　　十、重?；颊邠尵戎贫?/p>

　　1、重?；颊叩膿尵裙ぷ?，一般由科主任、正（副）主任醫(yī)師負(fù)責(zé)組織并主持搶救工作?？浦魅位蛘ǜ保┲魅吾t(yī)師不在時(shí)．由職稱最高的醫(yī)師主持搶救工作，但必須及時(shí)通知科主任或正（副）主任醫(yī)師或本科聽(tīng)班人員。特殊病人或需跨科協(xié)同搶救的病人應(yīng)及時(shí)報(bào)請(qǐng)醫(yī)務(wù)

　　2、對(duì)危重病人不得以任何借口推遲搶救，必須全力以赴，分秒必爭(zhēng)，并做到嚴(yán)肅、認(rèn)真、細(xì)致、準(zhǔn)確，各種記錄及時(shí)全面。涉及到法

　　3、參加危重病人搶救的醫(yī)護(hù)人員必須明確分工，緊密合作，各司其職，要無(wú)條件服從主持搶救工作者的醫(yī)囑，但對(duì)搶救病人有益的建議，可提請(qǐng)主持搶救人員認(rèn)定后用于搶救病人，不得以口頭醫(yī)囑形式

　　4、參加搶救工作的護(hù)理人員應(yīng)在護(hù)士長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，執(zhí)行主持搶救工作者的醫(yī)囑，并嚴(yán)密觀察病情變化，隨時(shí)將醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情變化報(bào)告主持搶救者。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)應(yīng)復(fù)誦一遍，并與醫(yī)師核對(duì)藥品后

　　5、嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對(duì)制度，日夜應(yīng)有專人負(fù)責(zé)，對(duì)病情搶救經(jīng)過(guò)及各種用藥要詳細(xì)交待，所用藥品的空安瓿經(jīng)二人核對(duì)方可棄去。各種搶救物品、器械用后應(yīng)及時(shí)清理、消毒、補(bǔ)充、物歸原處，6、安排有權(quán)威的專門人員及時(shí)向病員家屬或單位講明病情及預(yù)

　　7、需跨科搶救的重危病人，原則上由醫(yī)務(wù)科或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)搶救工作，并指定主持搶救工作者。參加跨科搶救病人的各科醫(yī)師應(yīng)運(yùn)

　　8、不參加搶救工作的醫(yī)護(hù)人員不得進(jìn)人搶救現(xiàn)場(chǎng)，但須做好搶救的后勤保證工作。 9、搶救工作期間，藥房、檢驗(yàn)、放射或其他特檢科室，應(yīng)滿足臨床搶救工作的需要，不得以任何借口加以拒絕或推遲，總務(wù)后勤科室應(yīng)保證水、電等供應(yīng)。

　　10、各科每日須留有1-2張床位，以備急、重癥病人入院治療、搶救時(shí)使用。

　　十一、值班、交接班、聽(tīng)班制度

(一)

　　1、各科在非辦公時(shí)間及節(jié)假日均須設(shè)醫(yī)師值班。原則上應(yīng)由住院醫(yī)師任一線值班，主治醫(yī)師任二線，副主任醫(yī)師可參加第三線值班。值班醫(yī)師由本人和科室提出申請(qǐng)，報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)備案后，方可單獨(dú)值

　　2、值班醫(yī)師應(yīng)提前半小時(shí)到崗，接受各級(jí)醫(yī)師交班的醫(yī)療工作，3、醫(yī)師下班前，應(yīng)將危重病員情況和處理事項(xiàng)記錄于交班簿，值班醫(yī)師亦應(yīng)將值班期間的病情變化處理情況記于病程記錄，并同時(shí)重點(diǎn)扼要記入交班簿。交接班內(nèi)容：危重病人、新病人、手術(shù)病人及手

　　4、值班期間急診入院病人，原則上要及時(shí)完成病歷書(shū)寫，如需急救處理或急診手術(shù)來(lái)不及書(shū)寫病歷時(shí)，應(yīng)記首次病程記錄，然后根據(jù)

　　5、值班醫(yī)師在班期間，必須盡職盡責(zé)，負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作

　　6、值班醫(yī)師必須堅(jiān)守崗位，不得擅離職守，不得隨便找人頂替，7、值班醫(yī)師若有事需暫時(shí)離開(kāi)，須向值班護(hù)士說(shuō)明去向，當(dāng)護(hù)理

　　8、值班醫(yī)師一般不脫離日常工作，如因搶救病員或其他特殊原因

　　9、每日晨，值班醫(yī)師應(yīng)提前

　　15分鐘書(shū)寫完成交班報(bào)告，將病員病情及處理情況向晨會(huì)及主治醫(yī)師或主任醫(yī)師報(bào)告，并向經(jīng)治醫(yī)師交

　　10、值班醫(yī)師每晚

　　9：30與值班護(hù)士共同查房，包括對(duì)陪伴人員、11、值班醫(yī)師負(fù)責(zé)值班室的清掃。(二)

　　1、各臨床和醫(yī)技科室必須安排聽(tīng)班和咨詢?nèi)藛T，以處理或協(xié)助值

　　2、聽(tīng)班醫(yī)師由主治醫(yī)師以上的醫(yī)療人員擔(dān)任，聽(tīng)班時(shí)間和該科值

　　3、聽(tīng)班醫(yī)師有對(duì)值班醫(yī)師進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)的義務(wù)和權(quán)力，對(duì)處理不當(dāng)者，應(yīng)及時(shí)予 4、聽(tīng)班醫(yī)師要在院內(nèi)聽(tīng)班室值班，嚴(yán)禁在家中聽(tīng)班。要堅(jiān)守崗位，盡職盡責(zé)。如因擅離職守而影響病人的搶救，按脫崗處理。聽(tīng)班人員值班地點(diǎn)必須相對(duì)固定，如臨時(shí)有變動(dòng)，應(yīng)通知值班人員聯(lián)系方法及

(三)

　　151、藥房、檢驗(yàn)、影像、心電圖室等科室的值班人員，應(yīng)提前

　　2、3、盡職盡責(zé)，完成班內(nèi)所有工作，保證臨床醫(yī)療工作順利進(jìn)行。

　　4、如遇特殊情況需暫時(shí)離開(kāi)科室，應(yīng)向院總值班說(shuō)明去向，以便尋找，避免影響工作。

　　十二、查對(duì)制度

　　查對(duì)制度是保證病人安全防止差錯(cuò)事故發(fā)生的一項(xiàng)重要措施。醫(yī)院工作者在工作中必須具備嚴(yán)肅認(rèn)真的態(tài)度，思想集中，業(yè)務(wù)熟練，嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)制度，無(wú)論直接或間接用于病人的各種治療、檢查物品及其生活用品，（如藥物、敷料、器械、壓縮氣體，及治療、急救和監(jiān)護(hù)設(shè)備等），必須具備品名正規(guī)，標(biāo)記清楚，有國(guó)家正式批準(zhǔn)文號(hào)、出廠標(biāo)記、日期、保存期限，物品外觀表現(xiàn)符合安全要求。凡字跡不清楚、不全面、標(biāo)記不明確以及有疑問(wèn)的，應(yīng)禁止使用。在使用過(guò)程中病人如有不適等反應(yīng)，必須立即停用，再次進(jìn)行查對(duì)工作，包括應(yīng)用的一切物品，直至找出原因。所用物品不得丟棄，應(yīng)按要求

(一)

　　1、手術(shù)室接病人時(shí)，應(yīng)核對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、2、手術(shù)人員手術(shù)前再次核對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、3、有關(guān)人員要查無(wú)菌包內(nèi)滅菌指標(biāo)，手術(shù)器械是否齊全，各種用

　　4、凡體腔或深部組織手術(shù)，要在縫合前由器械護(hù)士和巡回護(hù)士嚴(yán)格核對(duì)大紗墊、紗布、線卷、器械數(shù)目是否與術(shù)前數(shù)目相符，核對(duì)無(wú)誤后，方可通知手術(shù)醫(yī)師關(guān)閉手術(shù)切口，嚴(yán)防將異物遺漏體腔內(nèi)。手術(shù)切除的組織，原則上均應(yīng)送病檢。

(二)(1)

　　1、采取標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、2、收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。

　　3、4、5、(2)

　　1、血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要“雙查雙簽”，一人

　　2、發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對(duì)科別、病房、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、血型、交叉試驗(yàn)結(jié)

　　3、4、發(fā)血后，受血者血液標(biāo)本保留24小時(shí)，以備必要查對(duì)。(3)

　　1、收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)單位、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本、固定液。

　　2、3、發(fā)報(bào)告時(shí)，復(fù)核檢查項(xiàng)目、結(jié)果、患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)、科室。

(4)

　　1、檢查時(shí)．查對(duì)科別、病房、姓名、年齡、片號(hào)、部位及目的。

　　2、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)檢查項(xiàng)目診斷、患者姓名、科室。

(5)

　　1、各種治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、2、3、4、針刺治療前，檢查針數(shù)和質(zhì)量，取針時(shí)查對(duì)針數(shù)和有無(wú)斷針。

(6)

　　1、檢查時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、檢查

　　2、3、發(fā)報(bào)告時(shí)，復(fù)核科別、病房、住院號(hào)、床號(hào)、姓名、住別、年齡、檢查項(xiàng)目、結(jié)果。

(7)

　　1、配方前，查對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、處方

　　2、配方時(shí)，查對(duì)處方3、發(fā)藥時(shí)，實(shí)行“四查、一交代”： a)b)

　　查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、含量、用法與處方內(nèi)容是否相符； 查對(duì)標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符； c)查藥品包裝是否完好、有無(wú)變質(zhì)。安瓿針劑有無(wú)裂痕、各種標(biāo)志是否清楚、是否超過(guò)有效期；

　　d)查對(duì)姓名年齡及診斷；

　　e)

　　十三、處方制度

　　1、執(zhí)業(yè)醫(yī)師處方權(quán)，由科主任提出意見(jiàn)，經(jīng)醫(yī)務(wù)科審查，報(bào)業(yè)務(wù)院長(zhǎng)批準(zhǔn)，辦理手續(xù)，并將字樣留于藥劑科及藥房。 未獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，無(wú)處方權(quán)。

　　2、藥劑人員不得擅自修改處方，如處方有錯(cuò)誤應(yīng)通知醫(yī)師更改后配發(fā)。凡不合規(guī)定處方，藥劑人員有權(quán)拒絕調(diào)配及發(fā)藥。

　　3、有關(guān)毒、麻、限劇藥品處方，遵照毒麻、限劇藥品管理制度及國(guó)家有關(guān)管理麻醉藥品的規(guī)定執(zhí)行。具有主治醫(yī)師以上職稱或從事臨床工作5-7年以上的醫(yī)師，經(jīng)院長(zhǎng)批準(zhǔn)，并報(bào)衛(wèi)生行政部門審批，可授予麻醉藥處方權(quán)。

　　4、處方項(xiàng)目必須填寫齊全，用藥正確，醫(yī)師簽全名配方，發(fā)藥劃價(jià)都要簽名或蓋章，對(duì)項(xiàng)目不全，字跡潦草，簽名不清者，藥劑人員有權(quán)拒絕發(fā)藥。

　　5、一般處方藥品以三日用量為限，對(duì)某些慢性病或特殊情況可酌情增加。處方當(dāng)日有效，過(guò)期須經(jīng)醫(yī)師更改日期，重新調(diào)配。

　　6、醫(yī)師不得為自己及直系親屬開(kāi)處方。 7、處方由藥房嚴(yán)格把關(guān)，藥劑人員按處方分類、分級(jí)權(quán)限對(duì)照簽字留樣卡片嚴(yán)格執(zhí)行，不準(zhǔn)超越權(quán)限范圍使用，對(duì)無(wú)處方權(quán)的處方或不合格的處方應(yīng)拒發(fā)藥并予登記、處罰。

　　8、藥房每月對(duì)全院處方進(jìn)行抽查并做出分析，對(duì)重大錯(cuò)方和大方及偽方應(yīng)及時(shí)匯報(bào)，醫(yī)務(wù)科及時(shí)解決。

　　9、處方一般用鋼筆、水筆書(shū)寫，使用藍(lán)黑墨水，字跡要清楚，不得涂改，如涂改須醫(yī)師在涂改處簽字，一般用中文或拉丁文書(shū)寫。急診處方須在左上角蓋“急’”字圖章。

　　10、藥品及制劑名稱、使用劑量，應(yīng)以中國(guó)藥典及衛(wèi)生部、省廳頒發(fā)的藥品標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)。如因醫(yī)療需要必須超過(guò)劑量時(shí)，醫(yī)師必須在劑量旁重加簽字方可調(diào)配，對(duì)于國(guó)家未規(guī)定的藥品名稱，可用通用名。

　　11、處方藥品數(shù)量，一律用阿拉伯字碼書(shū)寫，用量以克（g）毫克（mg）、毫升（ml）、國(guó)際單位（IU）計(jì)算；片、丸、膠囊劑，以片、丸、粒為單位；注射劑以支、瓶為單位，并注明容量和（或）劑量；合劑要標(biāo)明數(shù)量和單位；溶液必須注明含量濃度，以瓶為單位，標(biāo)明數(shù)量。

　　12、一般處方保存一年，毒、麻藥品處方保存三年，麻醉處方保存五年，到期請(qǐng)示院長(zhǎng)批準(zhǔn)銷毀。

　　13、醫(yī)師處方要自己簽名，不準(zhǔn)代簽，更不準(zhǔn)在空白處方上預(yù)先簽名交給無(wú)處方權(quán)者使用，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)即予嚴(yán)肅處理。 14、藥劑師（士）有權(quán)監(jiān)督醫(yī)生科學(xué)用藥，合理用藥，對(duì)于違反規(guī)定，亂開(kāi)處方、濫用藥者，藥劑人員有權(quán)拒絕發(fā)藥，情節(jié)嚴(yán)重者，應(yīng)報(bào)告醫(yī)務(wù)科檢查處理。

　　15、藥劑人員及醫(yī)技科室人員不得開(kāi)專業(yè)用藥之外的處方，特殊情況報(bào)請(qǐng)業(yè)務(wù)院長(zhǎng)批準(zhǔn)后，方有處方權(quán)。

　　十四、差錯(cuò)、事故登記報(bào)告處理制度

　　1、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部及醫(yī)療、醫(yī)技科室都應(yīng)建立醫(yī)療差錯(cuò)、事故登記、討論報(bào)告制度。由科主任護(hù)士長(zhǎng)或指派專人登記發(fā)生差錯(cuò)、事故的經(jīng)過(guò)、原因及后果，務(wù)必做到及時(shí)、準(zhǔn)確并及時(shí)組織討論總結(jié)。

　　2、凡發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)、事故或可能是醫(yī)療差錯(cuò)、事故的事件，當(dāng)事人應(yīng)立即向本科室負(fù)責(zé)人報(bào)告?？剖邑?fù)責(zé)人及時(shí)向醫(yī)務(wù)科或護(hù)理部報(bào)告。發(fā)生嚴(yán)重差錯(cuò)或醫(yī)療事故后，應(yīng)立即組織搶救，并報(bào)告醫(yī)務(wù)科、院領(lǐng)導(dǎo)。對(duì)重大事故，應(yīng)做好善后工作。當(dāng)事人及所在科室應(yīng)主動(dòng)填寫差錯(cuò)登記表或醫(yī)療事故登記表。

　　3、差錯(cuò)、事故發(fā)生后，如不及時(shí)（當(dāng)即）匯報(bào)，或有意隱瞞，事后發(fā)現(xiàn)，要根據(jù)情節(jié)輕重予以嚴(yán)肅處理。

　　4、差錯(cuò)、事故發(fā)生后，醫(yī)務(wù)科護(hù)理部及其它有關(guān)部門，要認(rèn)真調(diào)查事發(fā)的詳細(xì)經(jīng)過(guò)，并必須于當(dāng)班或當(dāng)時(shí)完成調(diào)查經(jīng)過(guò)（含討論），盡快做出準(zhǔn)確的科學(xué)結(jié)論。由醫(yī)院依照有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理，并上報(bào)上級(jí)衛(wèi)生行政部門。5、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部在組織調(diào)查處理醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛過(guò)程中，應(yīng)有專人保管有關(guān)病案和資料，任何人不得涂改、偽造、隱藏、銷毀、丟失，違者按情節(jié)輕重予以嚴(yán)肅處理。

　　6、為查明事故和醫(yī)療糾紛原因，必要時(shí)由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部要有書(shū)面要求及家屬的書(shū)面答復(fù)意見(jiàn)。如拒絕和拖延而影響對(duì)原因的判斷，由拒絕和拖延一方負(fù)責(zé)。為確保鑒定結(jié)果的可靠性和準(zhǔn)確性，鑒定標(biāo)本夏秋季不得超過(guò)24小時(shí)，冬春季不得超過(guò)48小時(shí)。

　　7、情況檢查清楚后，由院、科向家屬、單位做詳細(xì)說(shuō)明。任何人不得隨意向其家屬及單位解釋。必須嚴(yán)格遵守保護(hù)性醫(yī)療措施。

　　8、各科室要嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度，積極采取措施，有效地防止和避免重大差錯(cuò)事故的發(fā)生。

　　十五、出、入院制度

　　1、由本院門診或急診醫(yī)師按病情決定病人住院。門診醫(yī)師與住院處病房聯(lián)系，有床后才簽證收入，病人持住院證、門診病歷到住院處辦理住院手續(xù)。

　　2、病人住院應(yīng)登記聯(lián)系人姓名、住址、電話號(hào)碼，入院后，醫(yī)務(wù)人員要主動(dòng)、熱情地接待并介紹住院規(guī)則和病房有關(guān)制度。

　　3、危重病人需立即搶救者，可直接入院救治或手術(shù)，同時(shí)補(bǔ)辦手續(xù)。

　　4、住院處建立病房住院一覽表，負(fù)責(zé)辦理有關(guān)住院手續(xù)。 5、入院病人病情輕者，可自己辦理住院手續(xù)進(jìn)入病房。如病情危重者，由急診或門診醫(yī)師或護(hù)士護(hù)送至病房，并詳細(xì)交待有關(guān)事宜。

　　6、由主治醫(yī)師或負(fù)責(zé)醫(yī)師決定病人出院，并通知病人，應(yīng)出具出院后休息證明和交待出院后注意事項(xiàng)，并提前通知住院處辦理出院手續(xù)。病房護(hù)理人員應(yīng)憑結(jié)帳單簽發(fā)出院證，并清點(diǎn)收回病員住院期間所用醫(yī)院的物品。

　　7、病人自動(dòng)出院者，應(yīng)在病歷中記載清楚，告知病人家屬預(yù)后，醫(yī)院慨不負(fù)責(zé)。應(yīng)出院而不愿出院者，應(yīng)通知有關(guān)部門接回或由醫(yī)院送回。

　　十六、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度

　　1、限于本院技術(shù)設(shè)備條件，對(duì)不能診治的患者，由科內(nèi)討論或科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科報(bào)請(qǐng)?jiān)洪L(zhǎng)或業(yè)務(wù)院長(zhǎng)批準(zhǔn)，提前與轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)系，征得同意后方可轉(zhuǎn)院。

　　2、住院病員和門診病員需轉(zhuǎn)外省治療時(shí)，應(yīng)由科主任提出意見(jiàn)，經(jīng)院長(zhǎng)或業(yè)務(wù)院長(zhǎng)同意。

　　3、病員轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科，無(wú)論什么病例，如估計(jì)途中可能加重病情或死亡者，應(yīng)留院處理，待病情穩(wěn)定后或危險(xiǎn)過(guò)后再行轉(zhuǎn)院。較重病人轉(zhuǎn)院時(shí)應(yīng)派醫(yī)護(hù)人員護(hù)送。病員轉(zhuǎn)院時(shí)，應(yīng)將病歷摘要隨病員轉(zhuǎn)去；出院時(shí)，按衛(wèi)生部規(guī)定應(yīng)由接診醫(yī)院寫治療小結(jié)，退回我院交病案室存檔。4、病員轉(zhuǎn)科須經(jīng)轉(zhuǎn)入科室同意，轉(zhuǎn)科前需經(jīng)治醫(yī)師開(kāi)轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，并寫好轉(zhuǎn)科記錄，按聯(lián)系時(shí)間轉(zhuǎn)科。轉(zhuǎn)出科應(yīng)派人陪送到轉(zhuǎn)入科，向值班人員交待有關(guān)情況。轉(zhuǎn)入科寫轉(zhuǎn)入記錄，并及時(shí)進(jìn)行檢查治療。

　　十七、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度

　　1、臨床、醫(yī)技、后勤等科室的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，原則上每周一次。具體時(shí)間根據(jù)具體情況進(jìn)行統(tǒng)一安排，院辦公室定期檢查落實(shí)。

　　2、各科的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)計(jì)劃及執(zhí)行情況包括學(xué)習(xí)內(nèi)容、地點(diǎn)、主持人報(bào)醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科定期檢查并抽查個(gè)人學(xué)習(xí)筆記，根據(jù)各科執(zhí)行情況記分。因特殊情況需改變學(xué)習(xí)計(jì)劃的要預(yù)先報(bào)醫(yī)務(wù)科。

　　3、全院的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)原則上每周進(jìn)行一次，采取繼教，講座，三基培訓(xùn)方式，由主管職能科室統(tǒng)一安排，任課老師認(rèn)真?zhèn)湔n，因故不能講課，要提前一周通知主管科室。講課勞務(wù)費(fèi)根據(jù)講課人的技術(shù)職稱按有關(guān)規(guī)定發(fā)給，同時(shí)技術(shù)指導(dǎo)委員會(huì)對(duì)其講課效果進(jìn)行教學(xué)評(píng)議，優(yōu)秀者年給予以適當(dāng)?shù)莫?jiǎng)勵(lì)。

　　4、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)要實(shí)行簽到制度。

　　5、半年和年終的業(yè)務(wù)考試，根據(jù)院科安排的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)講座出題，考試成績(jī)列入技術(shù)檔案，作為外出進(jìn)修、學(xué)習(xí)、晉級(jí)、晉升和評(píng)選先進(jìn)的重要條件。

　　十八、各級(jí)醫(yī)療人員去向報(bào)告制度 1、科主任（副主任）、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）外出開(kāi)會(huì)、學(xué)習(xí)、會(huì)診及請(qǐng)假等，必須經(jīng)總經(jīng)理，院長(zhǎng)批準(zhǔn)，并向科主任、醫(yī)務(wù)科報(bào)告同意后再到有關(guān)職能部門辦理有關(guān)手續(xù)。

　　2、門診主任（婦科門診，產(chǎn)科門診主任）外出時(shí)，除按第一條規(guī)定外，還須向門診部請(qǐng)假。其它門診醫(yī)生有事要向組長(zhǎng)或分管門診主任請(qǐng)假。

　　3、主治醫(yī)師（醫(yī)師、醫(yī)士）外出學(xué)習(xí)、參觀、開(kāi)會(huì)、進(jìn)修、會(huì)診等，由院領(lǐng)導(dǎo)會(huì)同醫(yī)務(wù)科統(tǒng)一安排，再到院辦人事部門辦理手續(xù)。

　　4、各科建立科主任、主治醫(yī)師、醫(yī)師去向日志，以便隨時(shí)聯(lián)系。如不向科室及有關(guān)部門報(bào)告而耽誤工作者，應(yīng)追究責(zé)任。

　　十九、物理治療室工作制度

　　1、物理治療室是我院的特色科室，實(shí)行護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，在護(hù)士長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，全面負(fù)責(zé)治療室的管理工作，監(jiān)督各項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范的執(zhí)行。

　　2、科室工作人員要樹(shù)立“以人為本”的服務(wù)理念，嚴(yán)格遵守各項(xiàng)管理制度，以優(yōu)良的職業(yè)道德風(fēng)范，嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)態(tài)度，全心全意為患者服務(wù)。

　　3、醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入診療室，必須穿戴專用工作服、帽、鞋，操作時(shí)必須穿戴口罩和無(wú)菌手套，嚴(yán)防交叉感染。

　　4、醫(yī)護(hù)人員要嚴(yán)格遵守各項(xiàng)操作診療常規(guī)，認(rèn)真執(zhí)行查對(duì)制度、交接班制度，嚴(yán)防差錯(cuò)事故發(fā)生確保醫(yī)療安全。 5、醫(yī)護(hù)人員必須熱情接待安置每位病員，并按照有關(guān)規(guī)定做好登記及安排治療程序，耐心解答患者的咨詢和履行告知義務(wù)，不得頂撞、推諉病人家屬及親友。

　　6、工作人員必須熟悉各種治療儀器的使用功能，并掌握儀器的操作程序、使用方法、保養(yǎng)維修、消毒方法，確保儀器性能的良好狀態(tài)，違規(guī)操作，損壞儀器按價(jià)賠償，并追求當(dāng)事人責(zé)任。

　　7、每月定期召開(kāi)由院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)、護(hù)理部主任參加的座談會(huì)，征求意見(jiàn)，持續(xù)改進(jìn)工作質(zhì)量，定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行技術(shù)培訓(xùn)和業(yè)務(wù)考核，狠抓醫(yī)務(wù)人員的“三基”、“三嚴(yán)”教育和訓(xùn)練。

　　8、保持室內(nèi)整潔、舒適、安靜、私密。醫(yī)護(hù)人員要做到說(shuō)話輕、走路輕、操作輕、開(kāi)關(guān)門輕、保持治療室肅靜。

　　9、患者的貴重物品要求自行妥善保管，遺失物品上交院辦，詢查后物歸原主。

　　10、厲行節(jié)約、減少浪費(fèi)、節(jié)約用水、按時(shí)熄燈、適時(shí)關(guān)閉設(shè)備電源、下班隨手關(guān)燈。

　　二十、麻醉科工作制度

　　1、負(fù)責(zé)麻醉者，在手術(shù)前一天到科室熟悉手術(shù)病員的病歷、各項(xiàng)檢查結(jié)果，詳細(xì)檢查病員，了解思想情況，確定麻醉方式。重大手術(shù)，與術(shù)者一起參加術(shù)前討淪，共同制定麻醉方案。

　　2、麻醉前，應(yīng)認(rèn)真檢查麻醉藥品、器械是否完備，嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作常規(guī)和查對(duì)制度，保證安全。 3、麻醉者在麻醉期間要堅(jiān)守崗位，密切觀察，認(rèn)真做好麻醉前后訪視和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估記錄。如有異常情況，及時(shí)與術(shù)者聯(lián)系，共同研究，妥善處理。對(duì)實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員，要嚴(yán)格要求，具體指導(dǎo)。

　　4、手術(shù)完畢，麻醉終止，麻醉者要把麻醉記錄單各項(xiàng)填寫清楚。危重和全麻的病員，麻醉者應(yīng)親自護(hù)送到床，并向值班人員交待手術(shù)麻醉的經(jīng)過(guò)及注意事項(xiàng)。

　　5、麻醉后應(yīng)進(jìn)行術(shù)后隨訪、對(duì)全麻及危重病員、新開(kāi)展的針刺和中藥等麻醉，應(yīng)于24小時(shí)內(nèi)隨訪，并將有關(guān)情況寫入麻醉記錄單。遇有并發(fā)癥，應(yīng)協(xié)同處理，嚴(yán)重并發(fā)癥要向上級(jí)匯報(bào)。

　　6、術(shù)后應(yīng)及時(shí)清理麻醉器械，妥善保管，定期檢修，麻醉藥品應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充。

　　7、為隨時(shí)參加搶救呼吸、心跳驟停等危重病人，應(yīng)做好人員值班、操作技術(shù)、急救器械等方面的訓(xùn)練和準(zhǔn)備工作。

　　二十一、疫情報(bào)告制度

　　1、建立健全疫情報(bào)告系統(tǒng)，預(yù)防保健科、臨床科室，由預(yù)防保健科疫情報(bào)告員組織疫情報(bào)告工作。

　　2、各科疫情報(bào)告員均應(yīng)按法定傳染病報(bào)告時(shí)限，及時(shí)報(bào)告疫情，即甲類傳染病及乙類傳染病中的梅毒，艾滋病應(yīng)立即報(bào)告，6小時(shí)內(nèi)由預(yù)防保健科報(bào)潁泉區(qū)疾控中心；乙類傳染病和監(jiān)測(cè)區(qū)域內(nèi)的丙類傳染病 12小時(shí)內(nèi)報(bào)本區(qū)疾控中心。

醫(yī)院管理工作制度與崗位職責(zé)3

　　醫(yī)院管理制度與崗位職責(zé)匯編

　　第一章 行政管理制度

　　一、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部深入科室制度

（一）、領(lǐng)導(dǎo)要經(jīng)常深入科室，調(diào)查研究，直接掌握情況，抓好典型，協(xié)助總結(jié)推廣先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)。

（二）、深入科室，重點(diǎn)抓醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)、科研、后勤保證以及服務(wù)質(zhì)量、病人生活等工作。聽(tīng)取病員和醫(yī)務(wù)人員的意見(jiàn)，表?yè)P(yáng)好人好事，改進(jìn)工作。

（三）、院領(lǐng)導(dǎo)查房每周一次，帶領(lǐng)有關(guān)干部深入科室檢查工作，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)解決。

（四）、院領(lǐng)導(dǎo)要參加部分業(yè)務(wù)實(shí)踐，如查房、重大手術(shù)、疑難病例的會(huì)診、危重病員的搶救及其他有關(guān)業(yè)務(wù)活動(dòng)等。

　　二、請(qǐng)示報(bào)告制度

　　為了保證醫(yī)院各方面的信息迅速傳遞給院領(lǐng)導(dǎo)，以便領(lǐng)導(dǎo)及時(shí)掌握情況，加強(qiáng)組織管理，使各類問(wèn)題得到快速解決。凡有下列情況之一的，必須及時(shí)逐級(jí)向有關(guān)部門和領(lǐng)導(dǎo)請(qǐng)示報(bào)告：

（一）、嚴(yán)重工傷、重大交通事故、大批中毒、甲類傳染病及必須動(dòng)員全院力量搶救患者時(shí)，應(yīng)立即采取搶救措施并及時(shí)向醫(yī)務(wù)部及主管院長(zhǎng)匯報(bào)。

（二）、重要臟器切除、截肢、新開(kāi)展手術(shù)項(xiàng)目的實(shí)施以及新技術(shù)、新療法和自制藥品首次臨床應(yīng)用時(shí)，應(yīng)向醫(yī)務(wù)部報(bào)告，由醫(yī)務(wù)部轉(zhuǎn)報(bào)業(yè)務(wù)院長(zhǎng)批準(zhǔn)后，方可開(kāi)展。

（三）、發(fā)生醫(yī)療、護(hù)理事故或嚴(yán)重差錯(cuò)，損壞或丟失貴重器材、藥品，發(fā)現(xiàn)成批藥品變質(zhì)時(shí)，應(yīng)立即向主管的職能部門報(bào)告，并逐級(jí)向主管院長(zhǎng)、院長(zhǎng)報(bào)告。

（四）、收治涉及法律、政治、刑事案件以及逃跑、傷人、有自殺跡象的患者時(shí)，應(yīng)向醫(yī)務(wù)部、保安部報(bào)告，以便采取措施，加強(qiáng)監(jiān)管力度。

（五）、緊急、重大經(jīng)濟(jì)開(kāi)支報(bào)批時(shí)，應(yīng)逐級(jí)經(jīng)主管部門和分管財(cái)務(wù)的院領(lǐng)導(dǎo)審批，并報(bào)院長(zhǎng)批準(zhǔn)。

（六）、丟失重要醫(yī)療文件、機(jī)密文件及檔案資料時(shí)，應(yīng)及時(shí)向主管院長(zhǎng)匯報(bào)，并視情節(jié)輕報(bào)告院長(zhǎng)。

（七）、重要的外事保健任務(wù)和外出會(huì)診以及上級(jí)部門借調(diào)人員等，應(yīng)向有關(guān)職能部門報(bào)告，并報(bào)主管院長(zhǎng)或院長(zhǎng)批準(zhǔn)。

（八）、制定、修改醫(yī)院的規(guī)章制度、技術(shù)操作常規(guī)或科室新制定制度時(shí)必須報(bào)告院長(zhǎng)辦公室或醫(yī)務(wù)部，并經(jīng)院長(zhǎng)審批后方可公布。

（九）、非工作時(shí)間內(nèi)的緊急行政、醫(yī)療等事務(wù)均應(yīng)向醫(yī)院總值班報(bào)告，重大問(wèn)題由總值班及時(shí)請(qǐng)示帶班院領(lǐng)導(dǎo)。

（十）、工作人員出差、院外會(huì)診、參加院外進(jìn)修學(xué)習(xí)、接受院外任務(wù)等，應(yīng)向有關(guān)職能部門和主管院長(zhǎng)報(bào)告；中層以上人員以任何原因離開(kāi)本市時(shí)，必須報(bào)告院長(zhǎng)，得到批準(zhǔn)后方可離院。

（十一）、局級(jí)以上領(lǐng)導(dǎo)干部住院，所在科室應(yīng)向醫(yī)務(wù)部、院長(zhǎng)辦公室及院長(zhǎng)報(bào)告；省、市級(jí)以上領(lǐng)導(dǎo)干部住院應(yīng)由院長(zhǎng)向省衛(wèi)生廳、市衛(wèi)生局報(bào)告。

（十二）患者病情危重或死亡后，科室須填寫《病危通知單》和《死亡通知單》報(bào)送醫(yī)務(wù)部，并通知患者家屬，經(jīng)醫(yī)務(wù)部和主管領(lǐng)導(dǎo)簽署意見(jiàn)后歸入病案。值班醫(yī)師及負(fù)責(zé)醫(yī)師除積極搶救外要及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師或科主任報(bào)告，上級(jí)醫(yī)師或科主任要親臨現(xiàn)場(chǎng)組織搶救。

（十三）、緊急手術(shù)而病員的單位領(lǐng)導(dǎo)和家屬不在時(shí)，必須及時(shí)向醫(yī)務(wù)部和主管院長(zhǎng)請(qǐng)示報(bào)告。

（十四）、職工發(fā)生打架斗毆或與患者發(fā)生嚴(yán)重沖突時(shí)，科室應(yīng)立即通知保安部并向主管院長(zhǎng)報(bào)告，情節(jié)嚴(yán)重時(shí)報(bào)告院長(zhǎng)。

（十五）、醫(yī)院重要的基建、設(shè)備、物流等檔案資料，一般情況不外借，需要外借復(fù)印時(shí)必須由牽頭部門向主管院長(zhǎng)請(qǐng)示，主管院長(zhǎng)向院長(zhǎng)匯報(bào)同意后，方可執(zhí)行

　　三、院長(zhǎng)行政查房制度

（一）、醫(yī)院行政查房是領(lǐng)導(dǎo)帶領(lǐng)行政各職能部門負(fù)責(zé)人定期深入科室，有計(jì)劃、有重點(diǎn)地對(duì)科室各項(xiàng)工作進(jìn)行全面檢查、現(xiàn)場(chǎng)辦公解決問(wèn)題的一種管理形式。

（二）、行政查房由院辦負(fù)責(zé)通知，參加人員一般由行院長(zhǎng)、院長(zhǎng)助理、院辦、醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、后勤主任組成，參加行政查房的行政管理干部到辦公室集中，進(jìn)行查房前的安排部署準(zhǔn)備工作。

（三）、行政查房采取如下四種方式：

　　1、集中聽(tīng)取科主任、護(hù)士長(zhǎng)的近期工作匯報(bào)以及各科室存在工作困難的匯報(bào)，時(shí)間為5—10分鐘；

　　2、分組現(xiàn)場(chǎng)檢查；

　　3、檢查各種記錄或原始資料；

　　4、隨機(jī)抽查，抽查對(duì)象包括醫(yī)生、護(hù)士、病人及其家屬。

（四）、行政查房分組情況及檢查內(nèi)容：

　　1、職能組主要檢查科室行政管理、考勤和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)。具體包括：（1）、會(huì)議傳達(dá)、執(zhí)行情況；（2）、各種記錄；（3）、制度落實(shí)情況；（4）、管理措施；（5）、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、服務(wù)態(tài)度、“紅包”問(wèn)題；（6）、考勤管理情況；（7）、病人意見(jiàn)。

　　2、后勤組主要檢查：（1）、電腦系統(tǒng)運(yùn)行情況；（2）、物資管理；（3）、環(huán)境衛(wèi)生；（4）、水、電、燈、空調(diào)、風(fēng)扇等管理；（5）、維修問(wèn)題；（6）、安全保衛(wèi)、消防情況；（7）、藥械供應(yīng)和維修情況；（8）、醫(yī)務(wù)人員及病人用餐問(wèn)題。

（五）、行政查房的程序：先集中聽(tīng)取科室整體工作匯報(bào)，然后分組對(duì)口檢查，檢查完以后再匯總、反饋。

（六）、行政查房的重點(diǎn)：管理環(huán)節(jié)、醫(yī)護(hù)環(huán)節(jié)或后勤供應(yīng)維修環(huán)節(jié)急待解決的問(wèn)題以及上次查房未解決的遺留問(wèn)題。

（七）、行政查房工作由院辦牽頭組織，必要時(shí)提前通知被查科室，做好行政查房前的準(zhǔn)備工作。

（八）、各部門檢查情況必須于當(dāng)天匯總以表格形式簡(jiǎn)明向院長(zhǎng)匯報(bào)

　　四、總值班制度

（一）、院總值班由醫(yī)院指定的中層干部參加，負(fù)責(zé)處理非辦公時(shí)間的醫(yī)療、行政和臨時(shí)事宜；及時(shí)傳達(dá)上級(jí)指示和緊急通知，承接未辦事宜。

（二）、值班時(shí)間：每天正常上班時(shí)間以外的時(shí)間，均由總值班負(fù)責(zé)。

（三）、在值班時(shí)間內(nèi)，需深入科室，巡視檢查工作人員工作情況，參加急、危重的人的搶救指導(dǎo)工作，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)協(xié)調(diào)解決重大問(wèn)題及時(shí)向院領(lǐng)導(dǎo)式有關(guān)上級(jí)報(bào)告。

（四）、值班人員要嚴(yán)格堅(jiān)守崗位，不得隨意離院，在院內(nèi)巡視時(shí)，要隨身攜帶手機(jī)，以便尋找。

（五）、值班人員負(fù)責(zé)處理全院醫(yī)療、行政和臨時(shí)重大事件，及時(shí)處理，傳達(dá)上級(jí)指令及緊急通知簽收文件，交接來(lái)訪事宜。

（六）、值班人員遇有特殊情況不能值班時(shí)，經(jīng)行政部同意可找人調(diào)換值班，但不得擅自找人代替。

（七）、認(rèn)真交接班，做好值班記錄，凡本班未處理完的重要事情，應(yīng)及時(shí)報(bào)知院領(lǐng)導(dǎo)和有關(guān)科室及時(shí)處理

　　五、會(huì)議管理制度

（一）、參會(huì)人員不得無(wú)故遲到或不參加會(huì)議。如確因故不能參加者，應(yīng)事先向召集者說(shuō)明原因，得到許可后方可不參加會(huì)議。否則視缺勤處理。各種會(huì)議無(wú)故不到者，每次扣20元，院早會(huì)一個(gè)月內(nèi)無(wú)故不到超過(guò)二次的按曠工半天處理。

（二）、與會(huì)人員發(fā)言時(shí)，盡量采用正確的材料、資訊、數(shù)據(jù)。暢所欲言，互通有無(wú)，允許有不同意見(jiàn)，一切以工作為出發(fā)點(diǎn)，討論時(shí)需充分聽(tīng)取別人的意見(jiàn)。一旦形成決議，與會(huì)人要按照要求執(zhí)行。

（三）、各種會(huì)議均要做記錄，必要時(shí)可形成會(huì)議紀(jì)要。會(huì)議紀(jì)要由召集部門負(fù)責(zé)記錄整理，由院辦公室打印、發(fā)送，并做好詳細(xì)登記。

（四）、各參會(huì)人員應(yīng)按照會(huì)議要求作好傳達(dá)、執(zhí)行工作。必要的要向主管領(lǐng)導(dǎo)反饋執(zhí)行情況。

（五）、會(huì)議內(nèi)容涉及機(jī)密事項(xiàng)的，與會(huì)人員不得對(duì)外泄露。凡有違反的，應(yīng)按有關(guān)制度承擔(dān)責(zé)

　　六、保密制度

　　為保守醫(yī)院秘密，維護(hù)醫(yī)院權(quán)益，特制定本制度。需全體員工遵守。醫(yī)院秘密是關(guān)系醫(yī)院權(quán)利和利益，經(jīng)確認(rèn)在一定時(shí)間范圍內(nèi)僅限一定范圍人員知悉的事項(xiàng)。秘密事項(xiàng)包括：

（一）重大決策事項(xiàng)中的秘密事項(xiàng)。

（二）醫(yī)院內(nèi)部掌握的合同、協(xié)議、意見(jiàn)書(shū)及可行性報(bào)告及主要會(huì)議紀(jì)錄和重要的醫(yī)療質(zhì)量管理文件。

（三）、財(cái)務(wù)預(yù)決算報(bào)告及各類財(cái)務(wù)報(bào)表、統(tǒng)計(jì)報(bào)表。

（四）、醫(yī)院職員的人事檔案、資料、工資待遇、加薪降薪等。

（五）、員工的獎(jiǎng)金。

（六）、其它經(jīng)醫(yī)院確認(rèn)的保密事項(xiàng)。

（七）、保密措施： 屬于醫(yī)院秘密文件的制作、打印、復(fù)印保存和銷毀，由辦公室辦理。文件的收發(fā)、打印、復(fù)印、存檔、銷毀應(yīng)制定專人負(fù)責(zé)

　　七、接待工作制度

（一）、接待禮儀：

　　1、客人推門進(jìn)來(lái)時(shí)，站起來(lái)問(wèn)好。

　　2、接待人員說(shuō)話要柔和，面部表情具親和力。

　　3、請(qǐng)客人在辦公區(qū)入坐后，立即通知被訪者?？腿说却龝r(shí)間如超過(guò)三分鐘，需奉上茶水。

　　4、冬天要給客人喝熱水或茶水，天氣熱的時(shí)候倒冰水或涼水。

　　5、倒水時(shí)，雙手不能拿杯子邊緣，要以托盤或手拿杯子底部(或下方)雙手送至客人座位前。

　　6、送水時(shí)，以不擋住客人所注目視線的方向?yàn)樵瓌t。

　　7、如客人杯里的水只剩下四分之一時(shí)，要立即為客人添水。

　　8、添水時(shí)要盡量不弄出聲響，可沿杯沿添水。

　　9、如客人等候的時(shí)間較長(zhǎng)，要向客人解釋原因并可提醒被訪人。如有雜志或報(bào)紙，可請(qǐng)客人先閱讀。

　　10、客人離開(kāi)后，要立即收拾客人所坐的地方。椅子要?dú)w全。茶杯要收走清洗。

　　11、如有醫(yī)院不愿意接待的客人，可委婉地告知對(duì)方，被訪者已外出，請(qǐng)他(她)聯(lián)絡(luò)好再來(lái)。

（二）、電話禮儀：

　　1、接聽(tīng)任何外線時(shí)，要報(bào)出醫(yī)院名：您好，銅仁市第二人民醫(yī)院醫(yī)院。

　　2、對(duì)方道謝時(shí)，要說(shuō)：不客氣。

　　3、禁止使用任何不禮貌語(yǔ)言、口頭語(yǔ)或難聽(tīng)的方言。

　　4、禁止利用電話聊天。

　　5、接待人員語(yǔ)言要統(tǒng)

　　一、規(guī)范。語(yǔ)調(diào)一致。體現(xiàn)出醫(yī)院的整體形象。

　　6、電話里的聲音要柔和。切忌讓別人電話中聽(tīng)出自己正在聊天或大笑而破壞醫(yī)院形象。

（三）、辦公形象及衛(wèi)生：

　　1、要隨時(shí)保持辦公區(qū)地面、桌面、茶幾清潔。桌面、茶幾要保證沒(méi)有灰塵及雜物。

　　2、上班時(shí)不準(zhǔn)披頭散發(fā)、穿拖鞋、畫濃裝、穿吊帶衫；不準(zhǔn)在辦公區(qū)聊天或大聲說(shuō)笑、吃零食。

　　3、重要客人來(lái)訪時(shí)，要及時(shí)通知被訪人員，不得怠慢

　　八、辦公室工作制度

（一）、擬定醫(yī)院的工作計(jì)劃，總結(jié)及各種文件等，并負(fù)責(zé)監(jiān)督執(zhí)行，編寫大事記，主管全院往來(lái)行政文件的收發(fā)登記、轉(zhuǎn)遞傳閱、催辦督辦、立卷歸檔，辦理上報(bào)或下發(fā)的有關(guān)文件。

（二）、對(duì)來(lái)自各方面的各種信息進(jìn)行收集、加工和綜合分析，及時(shí)反饋，為領(lǐng)導(dǎo)決策提供信息依據(jù)和咨詢。通過(guò)調(diào)查研究，向領(lǐng)導(dǎo)提供可行性方案的建議，起到參謀作用。

（三）、安排各種行政會(huì)議，記好會(huì)議記錄。

（四）、負(fù)責(zé)保管和正確使用醫(yī)院的公章、介紹信。

（五）、負(fù)責(zé)公布院行政會(huì)議通過(guò)的決定、決議和規(guī)章制度，傳達(dá)上級(jí)指示或院長(zhǎng)批示，并督促檢查。

（六）、做好外勤公關(guān)、通訊聯(lián)絡(luò)，人員接待及群眾來(lái)信來(lái)訪等工作。

（七）、負(fù)責(zé)院通訊工作，包括信件、文件和傳真等的轉(zhuǎn)送、郵遞、拍發(fā)等工作。

（八）、根據(jù)院長(zhǎng)的批示，對(duì)各科室的某項(xiàng)工作進(jìn)行協(xié)調(diào)。

（九）、負(fù)責(zé)醫(yī)院的檔案管理二作。

（十）、負(fù)責(zé)處理醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)臨時(shí)交辦的其它工作。

　　九、檔案保管及借閱管理規(guī)定

（一）、醫(yī)院檔案管理規(guī)定

　　1、檔案是指本醫(yī)院過(guò)去和現(xiàn)在，在從事經(jīng)營(yíng)管理活動(dòng)中形成的對(duì)醫(yī)院有保存價(jià)值的各種文字、圖表、聲像等歷史記錄。

　　2、各部門立卷歸檔的文件材料以本部門形成為主，歸檔保存時(shí)交辦公室處理；

　　3、文書(shū)立卷歸檔的具體要求：(1)立卷前把本部門的文件收集整理、核對(duì)清楚，以保證歸檔的文件材料的齊全完整。(2)案卷必須遵循文件形成規(guī)律和特點(diǎn)，保持文件之問(wèn)的聯(lián)系，區(qū)分保管價(jià)值。(3)文件按年度分開(kāi)，不同年度的文件不應(yīng)混在一起立卷。(4)卷內(nèi)文件材料按照批復(fù)在前、請(qǐng)示在后，正件在前、附件在后，印件在前、定稿在后，重要法規(guī)性文件的歷次稿件排列在定稿之后，非訴訟案件的結(jié)論、決定、判決性文件在前、依據(jù)材料在后的順序排列。(5)跨年度的請(qǐng)示與批復(fù)，有批復(fù)的在批復(fù)年立卷，沒(méi)有批復(fù)的放在請(qǐng)示年立卷；跨年度會(huì)議文件放在會(huì)議開(kāi)幕年立卷；跨年度的規(guī)劃放在第一年立卷；跨年度總結(jié)放在最后一年立卷；案件文件應(yīng)放在結(jié)案年立卷，(6)按內(nèi)容分開(kāi)立卷，把一個(gè)問(wèn)題或一項(xiàng)工作、一次會(huì)議、一個(gè)案件所形成的文件材料作為有聯(lián)系的一個(gè)整體立卷。(7)卷內(nèi)文件材料按時(shí)間順序排列。收文時(shí)公文處理用紙?jiān)谇啊⑹瘴脑诤?；?nèi)部制發(fā)文件，發(fā)文正稿在前，依此為公文處理用紙、發(fā)文底稿。(8)案卷標(biāo)題要簡(jiǎn)明確切，正確反映卷內(nèi)文件主要內(nèi)容，各立卷部門負(fù)責(zé)確立案卷的標(biāo)題。(9)案卷卷首為“卷內(nèi)文件目錄”。卷內(nèi)文件沒(méi)有題名的，有檔案人員根據(jù)內(nèi)容擬寫標(biāo)題；會(huì)議記錄應(yīng)填寫主要內(nèi)容。(10)卷內(nèi)文件禁止使用鉛筆、圓珠筆、復(fù)寫紙，破損的文件要進(jìn)行裱糊。(11)案卷備考表應(yīng)寫明立卷人、審核人簽名，時(shí)間，以示負(fù)責(zé)。(12)各立卷部門應(yīng)按檔案的具體要求，定期向辦公室檔案室移交并履行移交手續(xù)。

　　5、為了保證案卷存檔質(zhì)量，辦公室檔案室負(fù)責(zé)督促檢查各部門的文書(shū)立卷工作。

　　6、按照規(guī)定使用醫(yī)院內(nèi)部單據(jù)，不得違規(guī)對(duì)單據(jù)進(jìn)行涂改，填寫單據(jù)不得字跡潦草或出現(xiàn)填寫錯(cuò)誤。部門設(shè)立專人對(duì)本部門單據(jù)進(jìn)行管理，保證存放整齊有序、齊全完整，并按照有關(guān)規(guī)定進(jìn)行歸檔。

（二）、檔案保管制度

　　1、辦公室負(fù)責(zé)全醫(yī)院檔案(不包括財(cái)務(wù)檔案)的管理工作，有關(guān)部門按規(guī)定向辦公室檔案室移交立案；

　　2、凡是有日后查考利用價(jià)值的各種文字、圖表、資料、合同、協(xié)議等，均列為歸檔范圍；

　　3、實(shí)行科學(xué)管理，檔案排列整齊、美觀，條理系統(tǒng)，編號(hào)科學(xué)規(guī)范，查找方便；

　　4、定期對(duì)檔案進(jìn)行檢查、修復(fù)、整理，保證檔案整潔完好；

　　5、檔案的接收和移出都必須手續(xù)完善：

　　6、檔案保管員應(yīng)根據(jù)檔案范圍將材料歸納、整理、編號(hào)、裝訂、存檔。

（三）、檔案管理準(zhǔn)則

　　1、文員每天都要對(duì)預(yù)存檔的資料進(jìn)行清理歸檔，以免資料堆積要熟悉自己管理的檔案，了解各部門的歸檔制度。

　　2、檔案每年清理一次。文員要準(zhǔn)確地做好文件索引，以便于查找。

　　3、歸檔要注意整潔。歸檔前要先把資料進(jìn)行分類，再把材料按類別分組裝入一個(gè)待辦卷宗，以便歸檔時(shí)所有材料都能隨手而得，避免盲目地查找。

　　4、立卷按永久、長(zhǎng)期、短期分別組卷。卷內(nèi)文件要把正文和底稿、文件和附件、請(qǐng)示和批復(fù)放在一起，卷內(nèi)頁(yè)號(hào)一律在右角，案卷目錄打印4份，卷內(nèi)目錄打印5份。

　　5、案卷厚度一股在1．5厘米至2厘米為宜。裝訂前要拆除金屬物，做好文件材料的檢查，如有破損或褪色的材料，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行修補(bǔ)和復(fù)制，裝訂部位過(guò)窄或有字跡的材料，要用紙加以襯邊。紙面過(guò)大的書(shū)寫材料，要按卷宗大小折疊整齊，對(duì)字跡難以辨認(rèn)的材料，應(yīng)當(dāng)附上抄件，案卷標(biāo)題要標(biāo)明作者、問(wèn)題或名稱，文字要簡(jiǎn)練、確切，用毛筆或鋼筆書(shū)寫，字跡端正。

　　6、案卷按年代、機(jī)構(gòu)排列，永久與長(zhǎng)、短期案卷分開(kāi)保管，要編上順序號(hào)及注明存放案卷年號(hào)與卷號(hào)。

（四）、檔案柜管理制度

　　1、檔案柜應(yīng)牢固，及時(shí)關(guān)閉上鎖，鑰匙要專櫥保管，不準(zhǔn)隨身攜帶；

　　2、非檔案保管人員不得擅自開(kāi)啟檔案柜；

　　3、檔案柜內(nèi)要排列整齊合理，要經(jīng)常打掃和擦拭，保持柜內(nèi)清潔衛(wèi)生；

　　4、做好“五防”(防火、防盜、防潮、防蟲(chóng)、防塵)；柜內(nèi)不得放易燃易爆品及其它私人用品。

（五）、檔案安全保密制度檔案安全保密制度檔案安全保密制度檔案安全保密制度

　　l、檔案是醫(yī)院機(jī)密文件，未經(jīng)批準(zhǔn)不得將檔案內(nèi)容私自摘抄、復(fù)印和傳播。

　　2、檔案管理人員在工作時(shí)要遵守保密規(guī)定，嚴(yán)守機(jī)密。在離職后對(duì)所管理的工作檔案要辦理交接手續(xù)，對(duì)所了解的機(jī)密情況不得泄露。

　　3、銷毀檔案材料時(shí)，必須指派專人監(jiān)銷，防止失密。

（六）、檔案的鑒定與銷毀制度

　　l、對(duì)檔案要認(rèn)真進(jìn)行鑒定，若無(wú)保存價(jià)值或保管期滿的檔案，可確定銷毀。

　　2、檔案的鑒定銷毀工作，必須有組織有領(lǐng)導(dǎo)的進(jìn)行。對(duì)于已失去作用的檔案要進(jìn)行銷毀或用碎紙機(jī)進(jìn)行處理。經(jīng)過(guò)認(rèn)真鑒定，確定銷毀的檔案材料必須列冊(cè)登記，經(jīng)總裁批準(zhǔn)后方可銷毀。

　　3、檔案銷毀清冊(cè)要妥善保管，由監(jiān)銷人員和檔案保管員在銷毀清冊(cè)上簽名，并注明銷毀方式和日期，最后將所銷毀檔案在目錄中注銷。

（七）、醫(yī)療儀器設(shè)備檔案管理制度

　　1、凡是價(jià)值在一萬(wàn)元以上的各種進(jìn)口和國(guó)產(chǎn)的精密貴重儀器設(shè)備都必須建立檔案；

　　2、凡屬歸檔范圍內(nèi)的儀器設(shè)備的購(gòu)臵申請(qǐng)報(bào)告、批復(fù)文件、合同書(shū)、技術(shù)文件、設(shè)備說(shuō)明書(shū)、樣本、圖紙、技術(shù)操作規(guī)程、合格證及安裝調(diào)試等材料，均將原件存檔：

　　3、已建檔的儀器設(shè)備在管理、使用、維修和改進(jìn)工作中形成的文件材料應(yīng)歸檔，不得遺失；

　　4、儀器設(shè)備檔案的原件一般不外借，如因特殊需要必須借用時(shí)應(yīng)經(jīng)部門負(fù)責(zé)人同意辦理借閱手續(xù)，借出的檔案材料要妥善保管，不得損壞和遺失，應(yīng)按期歸還。

（八）基建檔案管理制度

　　1、各醫(yī)院大小基建項(xiàng)目以及維修、改建等項(xiàng)目都必須建立檔案：

　　2、凡屬歸檔范崮內(nèi)的基建規(guī)劃、計(jì)劃總結(jié)、請(qǐng)示報(bào)告等都應(yīng)歸入該基建項(xiàng)目?jī)?nèi)

（九）、檔案借閱制度

　　l、嚴(yán)格執(zhí)行檔案借閱制度。借閱檔案不準(zhǔn)翻閱或抄寫與查檔無(wú)關(guān)的檔案內(nèi)容；不準(zhǔn)對(duì)檔案內(nèi)容涂抹拆散；注意保存秘密；借閱檔案必須及時(shí)歸還。

　　2、查檔案時(shí)，首先由借閱人填寫檔案借閱登記表，分級(jí)審批后方可借閱。

　　3、仟何人不得將檔案資料擅自帶出醫(yī)院。

　　4、如因工作需要長(zhǎng)期借閱，要辦理借閱手續(xù)，用完后按期歸還，不得轉(zhuǎn)借他人：對(duì)所借檔案妥善保管，不得私自拆毀或?qū)ν鈧鞑?，如需?fù)制，需經(jīng)辦公室主任批準(zhǔn)；在借閱期間發(fā)生的一切問(wèn)題一律由借閱人負(fù)責(zé)。

　　第二章 人事管理制度

　　一、調(diào)職管理辦法

（一）、總則本醫(yī)院基于工作需要及人盡其才，醫(yī)院得隨時(shí)調(diào)動(dòng)員工服務(wù)地點(diǎn)或職務(wù)。奉調(diào)人員不得借故推諉。

（二）、填寫調(diào)職申請(qǐng)表方法：

　　l、應(yīng)詳加說(shuō)明職務(wù)調(diào)動(dòng)前工作分配情形，就調(diào)動(dòng)前科室分工、工作流程、人員配臵情形或作業(yè)上有何缺失，應(yīng)作詳加說(shuō)明。

　　2、應(yīng)說(shuō)明調(diào)動(dòng)后工作分配情形，就調(diào)動(dòng)后單位組織分工、工作流程，人員配臵情形，及為何作調(diào)整之原因作一說(shuō)明。

　　3、人事部門，為掌握出勤等事項(xiàng)。

　　4、填寫異動(dòng)通知單方法：(1)填寫科室為科室經(jīng)辦者。(2)需填寫日期及異動(dòng)生效日期。(3)需填寫員工姓名、工作科室。(4)事項(xiàng)欄按實(shí)際發(fā)生事項(xiàng)打鉤，注：打鉤。以作為核算薪資依據(jù)，需填寫人事異動(dòng)通知單。依據(jù)已核準(zhǔn)之凋職申請(qǐng)表。以及出勤、加班、值班等情況。職等、職稱、學(xué)歷及最近三次考核。如僅調(diào)動(dòng)或調(diào)薪時(shí)，就在調(diào)動(dòng)或調(diào)薪之方格。(5)如果是調(diào)薪時(shí)需填寫調(diào)薪前之本薪及津貼(6)如果是調(diào)動(dòng)時(shí)，需填妥調(diào)動(dòng)前資料。(7)生效日期，調(diào)薪后資料，調(diào)動(dòng)后資料由各有關(guān)部門主管會(huì)商核填，呈準(zhǔn)后分存有關(guān)

　　二、職務(wù)交接管理

（一）、目的因調(diào)職、離職人員，對(duì)原職務(wù)工作內(nèi)容、資料、物品移交予接替者有所遵循。

（二）、職務(wù)交接時(shí)，移交人應(yīng)填寫職務(wù)交接清冊(cè)。

（三）、填寫職務(wù)交接清冊(cè)內(nèi)容說(shuō)明：

　　1、如果是部門主管應(yīng)詳細(xì)說(shuō)明自己本身工作及職務(wù)； 應(yīng)列出部門內(nèi)所屬人員名單；應(yīng)說(shuō)明所屬部門人員各個(gè)工作職務(wù)內(nèi)容。如果不是部門主管時(shí)，僅詳細(xì)說(shuō)明自己本身工作內(nèi)容及處理方法。

　　2、現(xiàn)款有價(jià)證券、帳表、憑證：報(bào)表、及各項(xiàng)憑證，應(yīng)列出明細(xì)，詳細(xì)點(diǎn)交清楚，如有不符，又未能提出正常理由。出負(fù)賠償責(zé)任外，尚須接受有關(guān)法律制裁。

　　3、資材、成品、財(cái)產(chǎn)、設(shè)備、器具：職務(wù)上有經(jīng)營(yíng)資材、成品財(cái)產(chǎn)、設(shè)備、器具，應(yīng)由財(cái)產(chǎn)保管部門提出財(cái)產(chǎn)保管卡，明細(xì)表及設(shè)備配臵圖逐項(xiàng)一一點(diǎn)交予接交人。

　　4、印信、戳記：凡職務(wù)上有經(jīng)營(yíng)各項(xiàng)印信、戳記者，應(yīng)逐一點(diǎn)交予接交人，如冠有職銜之印信、戳記名片應(yīng)予銷毀。

　　5、規(guī)章、文書(shū)、設(shè)計(jì)圖表、技術(shù)、資料、檔案、證什、重要經(jīng)營(yíng)資料：凡個(gè)人任內(nèi)所經(jīng)營(yíng)各項(xiàng)規(guī)章、文書(shū)、設(shè)計(jì)圖表、技術(shù)資料、檔案．證件及其他經(jīng)營(yíng)重要資料，應(yīng)屬醫(yī)院資產(chǎn)，移交者，均應(yīng)一一點(diǎn)交予接交人。

　　6、末辦及末完成事項(xiàng)，凡在職務(wù)任內(nèi)，如有計(jì)劃中擬辦理或已局部進(jìn)行之工作亦應(yīng)一一列表詳細(xì)說(shuō)明，轉(zhuǎn)交予接交

（四）、辭退

　　1、員工符合以下情形中的任何一種者，醫(yī)院隨時(shí)有權(quán)解除其勞動(dòng)關(guān)系：

(1)試用期中不符合錄用條件者；

(2)嚴(yán)重違反醫(yī)院勞動(dòng)紀(jì)律及各種制度規(guī)定者；(3)不盡其職責(zé)、謀私利、圖私欲，并對(duì)醫(yī)院造成損失者：(4)根據(jù)法律被追究刑事責(zé)任者：(5)玩忽職守，引起重大事故和災(zāi)害者；(6)不請(qǐng)假或無(wú)正當(dāng)理由連續(xù)曠工達(dá)3天以上者；(7)未經(jīng)批準(zhǔn)，在職期間同時(shí)為他人服務(wù)并收取報(bào)酬者；(8)經(jīng)數(shù)次警告，仍無(wú)悔改者；

(9)未經(jīng)批準(zhǔn)或無(wú)正當(dāng)理由攜離醫(yī)院財(cái)物者；(10)偷盜他人物品；

(11)偽造經(jīng)歷，用不正當(dāng)手段而被錄用者；(12)弄虛作假、欺上瞞下者：

(13)對(duì)他人施加暴行，威脅或妨礙他人工作者；(14)向外泄漏工作上的重要秘密或有意泄漏者；(15)對(duì)錄用時(shí)簽訂的勞動(dòng)、勞務(wù)合同有違反行為者；(16)不服從直接主管的指示、命令者；

(17)符合以下各條，并情節(jié)嚴(yán)重者：a、無(wú)正當(dāng)理由經(jīng)常缺勤、遲到、早退或私自外出者；b、對(duì)上下班有關(guān)的規(guī)章制度及請(qǐng)假手續(xù)怠慢，情節(jié)嚴(yán)重者；c、經(jīng)常離開(kāi)工作崗位去辦私人事情者；d、違反勞動(dòng)紀(jì)律者；

　　2、員工符合下列項(xiàng)目中的一項(xiàng)，由人事部門提前三十天書(shū)面通知解除勞動(dòng)合同。

(1)非因公疾病和負(fù)傷，在規(guī)定的醫(yī)療期滿后，仍不能從事原來(lái)的工作或其它工作者；

(2)由于身體原因，經(jīng)過(guò)培訓(xùn)和工作調(diào)動(dòng)(視醫(yī)院情況)的仍不能承受工作者：(3)勞動(dòng)合同簽約時(shí)所依據(jù)的客觀情況發(fā)生重大變化，原勞動(dòng)合同無(wú)法履行，雖經(jīng)當(dāng)事者協(xié)商，但未能就變更勞動(dòng)合同達(dá)成統(tǒng)一的；

(4)由于經(jīng)營(yíng)不佳，業(yè)務(wù)規(guī)?？s小，作業(yè)合理化及其不得已的原因產(chǎn)生的剩余人員，用調(diào)換其他職務(wù)及其他方法已無(wú)法安排或有顯著困難時(shí)。

(5)工作質(zhì)量經(jīng)常達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)培訓(xùn)教育仍無(wú)明顯改善者。

（五）、辭職 若提出辭呈應(yīng)提前三十天以書(shū)面形式通知部門主管，試用期內(nèi)需提前七天通知；部門主管接到辭職信后，應(yīng)立即通知辦公室。為了確保有充分的時(shí)間對(duì)你的崗位再作安排，應(yīng)及時(shí)或盡快地將你的辭職決定通知醫(yī)院。

　　三、員工培訓(xùn)管理辦法

（一）、新聘人員崗前培訓(xùn)制度

　　1、凡新聘員工必須參加醫(yī)院組織的崗前培訓(xùn)，轉(zhuǎn)崗員工需參加科室組織的崗前培訓(xùn)。

　　2、崗前培訓(xùn)的時(shí)間、形式、內(nèi)容：崗前培訓(xùn)一般一季度安排一次，采取集中培訓(xùn)和試用教育、集中輔導(dǎo)與自學(xué)相結(jié)合的形式。培訓(xùn)內(nèi)容有以下幾方面：(1)介紹醫(yī)院(醫(yī)院)歷史及主要業(yè)務(wù)、發(fā)展前景。(2)介紹醫(yī)院人事行政的政策程序的主要內(nèi)容。(3)員工守則。(4)職業(yè)禮儀等工作規(guī)范。(5)安全健康及防火須知。

　　3、培訓(xùn)辦法及要求 職能部門(辦公室、醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、事務(wù)部、經(jīng)營(yíng)部)應(yīng)事先制定培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)內(nèi)容。新聘人員報(bào)到后，由職能部門組織相關(guān)培訓(xùn)。試用期內(nèi)進(jìn)行考核，合格后方可正式聘用。

（二）、在崗衛(wèi)生技術(shù)人員培訓(xùn)制度

　　為提高衛(wèi)生技術(shù)人員的業(yè)務(wù)水平，培養(yǎng)一支德才兼?zhèn)涞尼t(yī)療技術(shù)隊(duì)重型，造就一批掌握醫(yī)學(xué)理論和臨床技術(shù)，熟悉診斷和搶救技能的技術(shù)人才，提高醫(yī)院整體的診療水平，使醫(yī)院的醫(yī)、教、研工作更好的適應(yīng)改革的需要，滿足醫(yī)療市場(chǎng)的需求，特制訂本規(guī)定：

　　1、組織機(jī)構(gòu)及分工 衛(wèi)生技術(shù)人員培訓(xùn)工作，是醫(yī)院各類各級(jí)人員在職培訓(xùn)工作的主要組成部分，院主管部門是辦公室、醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部。宏觀計(jì)劃的制訂、年度考核、職稱晉升、科技檔案的搜集積累、整理歸檔，主要由辦公室負(fù)責(zé)，其他部門協(xié)助；具體培訓(xùn)計(jì)劃的安排與實(shí)施，業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的組織，派出去、請(qǐng)出來(lái)，日常的檢查、考核等分別由醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部負(fù)責(zé)，其他部門協(xié)助。各科室的培訓(xùn)工作由各科主任負(fù)責(zé)，并根據(jù)本暫行規(guī)定和醫(yī)務(wù)處的具體安排計(jì)劃，制定本科室的培訓(xùn)計(jì)劃并組織實(shí)施。

　　2、各醫(yī)技科室人員的培訓(xùn) 可參照本規(guī)定結(jié)合科室特點(diǎn)，制訂相應(yīng)的實(shí)施計(jì)劃(護(hù)理人員的培訓(xùn)計(jì)劃由護(hù)理部制訂)。

　　3、在職員工的培訓(xùn) 主要是以在職學(xué)習(xí)為主，在實(shí)踐中學(xué)，在實(shí)踐中提高。

　　4、進(jìn)修學(xué)習(xí)根據(jù)專業(yè)發(fā)展的需要，可選合適人員派出進(jìn)修，按選派各類人員進(jìn)修規(guī)定(另發(fā)文)執(zhí)行。送出進(jìn)修要從實(shí)際出發(fā)，有明確的目的和要求，進(jìn)修結(jié)束要發(fā)揮作用，產(chǎn)生效益。

　　5、考核檢查辦法 培訓(xùn)計(jì)劃的執(zhí)行情況，采取平時(shí)檢查和年終考核相結(jié)合的辦法進(jìn)行。理論采取筆試、能力采取操作方式，進(jìn)行綜合考核評(píng)估

　　四、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度

　　1、認(rèn)真貫徹落實(shí)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)人、應(yīng)用、監(jiān)督、評(píng)價(jià)制度。

　　2、制定醫(yī)療技術(shù)損害處臵預(yù)案，建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制。

　　3、對(duì)新開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)建立檔案資料，包括申請(qǐng)、審批、實(shí)施及監(jiān)控情況的記錄等。

　　4、對(duì)新開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等情況進(jìn)行全程追蹤管理與評(píng)價(jià)，并有相應(yīng)的文字記錄資料。

　　5、開(kāi)展的每一項(xiàng)新技術(shù)、新項(xiàng)目均應(yīng)有相應(yīng)的技術(shù)力量、設(shè)備與設(shè)施的支持。當(dāng)新技術(shù)、新項(xiàng)目的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施發(fā)生改變，可能會(huì)影響到醫(yī)療技術(shù)的安全和質(zhì)量時(shí)，應(yīng)當(dāng)中止此項(xiàng)技術(shù)：按規(guī)定進(jìn)行評(píng)估后，符合規(guī)定的，方可重新開(kāi)展。

　　6、項(xiàng)目負(fù)責(zé)人應(yīng)對(duì)新開(kāi)展技術(shù)開(kāi)展過(guò)程中各個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)與評(píng)估，一旦意外發(fā)生，應(yīng)積極采取相應(yīng)措施，將風(fēng)險(xiǎn)降到最低限度。

　　7、制定醫(yī)療技術(shù)科研審批制度，進(jìn)行醫(yī)療技術(shù)科研，必須符合倫理道德規(guī)范，在科研過(guò)程中，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，并注意保護(hù)患者安全。同時(shí)，不得向患者收取相關(guān)費(fèi)用。

　　8、不得應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)的或安全性和有效性未經(jīng)臨床實(shí)踐證明的技術(shù)

　　五、執(zhí)業(yè)醫(yī)師準(zhǔn)入制度

　　為進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療行為，杜絕非法行醫(yī)和無(wú)證行醫(yī)。我院對(duì)執(zhí)業(yè)醫(yī)師提出如下要求：

　　1、實(shí)施醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)制度，要求醫(yī)師按照注冊(cè)的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)、執(zhí)業(yè)類別和執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè)。

　　2、凡未通過(guò)醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)以及執(zhí)業(yè)地點(diǎn)不在我院的醫(yī)師不允許在我院?jiǎn)为?dú)執(zhí)業(yè)。

　　3、執(zhí)業(yè)醫(yī)師需參照各醫(yī)學(xué)專業(yè)的《臨床診療指南》和《技術(shù)操作規(guī)程》，實(shí)施醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理，完善醫(yī)療服務(wù)各項(xiàng)規(guī)章制度等措施，促進(jìn)了醫(yī)師依法執(zhí)業(yè) 文明行醫(yī)。

　　4、執(zhí)業(yè)醫(yī)師需嚴(yán)格執(zhí)行《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，醫(yī)院醫(yī)務(wù)部實(shí)行醫(yī)師定期考核制度，開(kāi)展醫(yī)院管理年活動(dòng)和醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行活動(dòng)，對(duì)醫(yī)師的醫(yī)療、服務(wù)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等實(shí)施考核、監(jiān)管，促進(jìn)醫(yī)師執(zhí)業(yè)行為的規(guī)范，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

　　5、我院實(shí)習(xí)、見(jiàn)習(xí)、進(jìn)修醫(yī)師、培訓(xùn)醫(yī)師不得單獨(dú)執(zhí)業(yè)，實(shí)習(xí)(見(jiàn)習(xí)、進(jìn)修醫(yī)師無(wú)處方權(quán)，所寫各項(xiàng)記錄、醫(yī)囑、檢查單、病假條、交費(fèi)單等都要經(jīng)過(guò)上級(jí)醫(yī)師審查簽字后方能生效

　　六、實(shí)習(xí)(見(jiàn)習(xí))醫(yī)師準(zhǔn)入制度

　　為進(jìn)一步提高我院實(shí)習(xí)(見(jiàn)習(xí))醫(yī)師動(dòng)腦動(dòng)手能力，規(guī)范臨床實(shí)習(xí)(見(jiàn)習(xí))行為，減少實(shí)習(xí)(見(jiàn)習(xí))醫(yī)師導(dǎo)致的醫(yī)療差錯(cuò)，特制定以下實(shí)習(xí)(見(jiàn)習(xí))醫(yī)師準(zhǔn)入制度。臨床實(shí)習(xí)(見(jiàn)習(xí))醫(yī)師培訓(xùn)和考核范圍包括：醫(yī)師行為準(zhǔn)則、基本操作技能、病史書(shū)寫、急救基本技能和溝通技巧等方面。培訓(xùn)除帶教醫(yī)師講解，還配備相關(guān)視聽(tīng)教材和模具?？己诵问綖槊嬖?，筆試。合格后方能參加臨床實(shí)習(xí)(見(jiàn)習(xí))。實(shí)習(xí)(見(jiàn)習(xí))醫(yī)師在臨床實(shí)習(xí)(見(jiàn)習(xí))期間，應(yīng)遵守醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度和醫(yī)療操作常規(guī)，實(shí)習(xí)(見(jiàn)習(xí))醫(yī)師必須根據(jù)實(shí)習(xí)(見(jiàn)習(xí))輪轉(zhuǎn)表，在規(guī)定科室和規(guī)定時(shí)間實(shí)習(xí)(見(jiàn)習(xí))，實(shí)習(xí)(見(jiàn)習(xí))期滿不得私自延長(zhǎng)實(shí)習(xí)(見(jiàn)習(xí))時(shí)間。實(shí)習(xí)(見(jiàn)習(xí))醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行保護(hù)醫(yī)療制度，患者醫(yī)療情況屬于保密范圍的，不得隨意對(duì)外泄露。在向患者和家屬解釋病情時(shí)，需事先征得上級(jí)醫(yī)師的同意，不得單獨(dú)對(duì)患者做出任何的處理和談話。我院實(shí)習(xí)(見(jiàn)習(xí))醫(yī)師不得單獨(dú)執(zhí)業(yè)，實(shí)習(xí)(見(jiàn)習(xí))醫(yī)師無(wú)處方權(quán)，所寫各項(xiàng)記錄、醫(yī)囑、檢查單、病假條、交費(fèi)單等都要經(jīng)過(guò)上級(jí)醫(yī)師審查簽字后方能生效

　　第三章 行風(fēng)建設(shè)

　　一、院務(wù)公開(kāi)制度

　　為確保我院院務(wù)公開(kāi)工作扎實(shí)推進(jìn)，取得實(shí)效，保持經(jīng)常，醫(yī)院將建立和完善以下制度：

　　l、逐級(jí)負(fù)責(zé)和責(zé)任追究制度。建立健全領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)的辦事機(jī)構(gòu)。院務(wù)公開(kāi)，堅(jiān)持黨委領(lǐng)導(dǎo)下的職能科室分工負(fù)責(zé)制。

　　2、預(yù)審核和主動(dòng)公開(kāi)制度。機(jī)關(guān)、后勤等職能科室根據(jù)科室只能特點(diǎn)，定期制定相關(guān)公開(kāi)內(nèi)容，報(bào)院務(wù)公開(kāi)領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室預(yù)審后公示，做到常規(guī)性工作定期公開(kāi)，階段性工作及時(shí)公開(kāi)，臨時(shí)性工作隨時(shí)公開(kāi)。

　　3、公開(kāi)響應(yīng)制度。院務(wù)公開(kāi)領(lǐng)導(dǎo)小組定期通過(guò)召開(kāi)患者座談會(huì)、職工座談會(huì)，發(fā)放征求意見(jiàn)卡等方式征求患者和職工對(duì)院務(wù)公開(kāi)的意見(jiàn)和建議，并及時(shí)向院黨支部反饋，隨時(shí)修改、增補(bǔ)公開(kāi)內(nèi)容，完善公開(kāi)形式。

　　4、監(jiān)督考核制度。領(lǐng)導(dǎo)小組要結(jié)合醫(yī)院糾紛、行風(fēng)建設(shè)，加強(qiáng)對(duì)院務(wù)公開(kāi)工作的監(jiān)督檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決存在的問(wèn)題。

　　5、院務(wù)公開(kāi)備案制度。醫(yī)院將建立院務(wù)公開(kāi)記錄和備案程序，將公開(kāi)內(nèi)容行程文字材料歸檔，由專人管理、保存，以備查詢。

　　二、院務(wù)公開(kāi)考核與責(zé)任追究暫行辦法

（一）、總則

　　第一條 為規(guī)范院務(wù)公開(kāi)工作，增強(qiáng)我院工作的透明度，加強(qiáng)對(duì)違反院務(wù)公開(kāi)規(guī)定行為的責(zé)任追究，特制定本辦法。

　　第二條 本辦法適用于本院各科室的院務(wù)公開(kāi)考核與責(zé)任追究。

　　第三條 院務(wù)公開(kāi)考核工作堅(jiān)持客觀公正、民主公開(kāi)、注重實(shí)效的原則。

　　第四 條院務(wù)公開(kāi)工作的考核納入各科室年度工作目標(biāo)考核。院務(wù)公開(kāi)的考核結(jié)果是評(píng)定各科室及其負(fù)責(zé)人年度工作成績(jī)、實(shí)施獎(jiǎng)懲和責(zé)任追究的依據(jù)。

（二）、考核內(nèi)容

　　1、院務(wù)公開(kāi)的組織領(lǐng)導(dǎo)、制度建設(shè)，本院院務(wù)公開(kāi)工作的組織機(jī)構(gòu)、方案制定、工作部署、方法措施以及配套制度建設(shè)、具體實(shí)施、檢查監(jiān)督等情況。

　　2、院務(wù)公丌的宣傳：本院利用新聞媒體宣傳情況，院務(wù)公丌工作信息和經(jīng)驗(yàn)在國(guó)家、省、市刊物的投稿情況，院務(wù)公開(kāi)工作簡(jiǎn)報(bào)情況。

　　3、院務(wù)公開(kāi)的內(nèi)容：根據(jù)我院院務(wù)公開(kāi)實(shí)施方案，應(yīng)當(dāng)主動(dòng)公開(kāi)、依申請(qǐng)公開(kāi)、對(duì)內(nèi)公開(kāi)的事項(xiàng)全面性、完整性、真實(shí)性、及時(shí)性、程序性的公開(kāi)。

　　4、院務(wù)公開(kāi)的形式：院務(wù)公開(kāi)場(chǎng)所、網(wǎng)站建設(shè)情況，院務(wù)公開(kāi)形式是否規(guī)范、明顯、多樣、及時(shí)、便民，新聞發(fā)布會(huì)、昕證會(huì)、咨詢會(huì)等制度的執(zhí)行情況。

　　5、院務(wù)公開(kāi)的實(shí)效：醫(yī)院落實(shí)“長(zhǎng)期公開(kāi)政策性內(nèi)容、逐段公開(kāi)階段性工作、及時(shí)公開(kāi)經(jīng)常性工作、隨時(shí)公開(kāi)動(dòng)態(tài)性工作”的情況，院務(wù)承諾兌現(xiàn)情況，群眾對(duì)院務(wù)公開(kāi)的滿意率、投訴率，因院務(wù)未公開(kāi)或公開(kāi)不及時(shí)而造成嚴(yán)重事故、失誤或者群體性事件的情況；醫(yī)院落實(shí)院務(wù)公開(kāi)監(jiān)督制度和責(zé)任追究制度的情況。

　　6、院務(wù)公開(kāi)考核的標(biāo)準(zhǔn)是：組織機(jī)構(gòu)健全、領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任明確；公開(kāi)范圍全面、重點(diǎn)突出；公開(kāi)內(nèi)容完整、明確具體；公開(kāi)形式規(guī)范、實(shí)用有效；監(jiān)督保障制度完善、激勵(lì)制約機(jī)制健全；公開(kāi)效果顯著、群眾評(píng)價(jià)滿意。

　　7、院務(wù)公開(kāi)考核工作實(shí)行量化標(biāo)準(zhǔn)，考核結(jié)果分為優(yōu)秀、良好、合格、不合格四個(gè)等次。

（三）、考核辦法和程序

　　1、院務(wù)公開(kāi)考核采取日常考核與年度考核相結(jié)合的辦法，日?？己穗S機(jī)進(jìn)行，年度考核于每年年末或次年年初進(jìn)行。

　　2、院務(wù)公開(kāi)日?？己撕湍甓瓤己擞杀驹涸簞?wù)公開(kāi)辦公室，負(fù)責(zé)對(duì)全院各科室院務(wù)公開(kāi)工作進(jìn)行考核驗(yàn)收。

　　3、年度考核的基本程序是：

(1)院務(wù)公開(kāi)工作辦公室起草年度考核通知(方案)，經(jīng)院院務(wù)公開(kāi)領(lǐng)導(dǎo)小組審定后，提前10日通知被考核科室。

(2)被考核科室接到考核通知(方案)后，進(jìn)行自我總結(jié)，并形成書(shū)面材料。

(3)考核組采取實(shí)地檢查、抽樣核查、綜合評(píng)議等方式進(jìn)行考核。

(4)考核組綜合日?？己伺c年度考核情況，作出考核評(píng)價(jià)結(jié)論，提出初步考核等次，報(bào)院院務(wù)公開(kāi)領(lǐng)導(dǎo)小組審定。

(5)審定意見(jiàn)及結(jié)果應(yīng)當(dāng)通知被考核科室。

（四）章獎(jiǎng)勵(lì)與責(zé)任追究

　　1、考核結(jié)果納入醫(yī)院對(duì)各科室的綜合位次考評(píng)體系。 2凡在院務(wù)公開(kāi)考核中被確定為優(yōu)秀格次，并且成績(jī)突出的科室和個(gè)人醫(yī)院將給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)。院務(wù)公開(kāi)考核中被評(píng)為不合格等次科室，給予通報(bào)批評(píng)，并取消年度科室和負(fù)責(zé)人評(píng)先、評(píng)模資格。

　　3、在院務(wù)公開(kāi)工作中有下列行為之一的，由醫(yī)院按照各自的職能和管理權(quán)限，追究主管人員和其他直接責(zé)任人員的責(zé)任；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：

(1)不按有關(guān)規(guī)定編制、公開(kāi)本科室院務(wù)公開(kāi)目錄或不按規(guī)定上報(bào)備案的。

(2)不履行主動(dòng)公開(kāi)職責(zé)，或者對(duì)管理相對(duì)人要求提供院務(wù)信息的申請(qǐng)無(wú)正當(dāng)理由不受理、拖延辦理或者不按經(jīng)批準(zhǔn)的申請(qǐng)?zhí)峁┰簞?wù)信息的。

(3)不按照規(guī)定的時(shí)間、期限及時(shí)調(diào)整、更新公開(kāi)內(nèi)容，造成嚴(yán)重后果的。

(4)對(duì)申請(qǐng)人隱瞞或者不提供應(yīng)當(dāng)公開(kāi)的院務(wù)信息，公開(kāi)的院務(wù)信息內(nèi)容不真實(shí)，弄虛作假，并造成嚴(yán)重影響的。

(5)違反法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定，泄露國(guó)家秘密的，或者未經(jīng)相關(guān)第三方同意公開(kāi)院務(wù)信息導(dǎo)致第三方合法權(quán)益受到損害的。

(6)故意泄露或者利用尚未公開(kāi)的院務(wù)信息謀取個(gè)人利益的。

(7)拒絕、阻撓依法對(duì)院務(wù)公開(kāi)工作進(jìn)行的監(jiān)督檢查或者不落實(shí)監(jiān)督檢查決定、要求，經(jīng)監(jiān)察機(jī)關(guān)督促糾正拒不改正的。

(8)不受理、不答復(fù)有關(guān)院務(wù)公開(kāi)工作的舉報(bào)和投訴，或者對(duì)投訴人、調(diào)查人員打擊報(bào)復(fù)的。

(9)其他違反院務(wù)公開(kāi)規(guī)定的行為。

　　4、責(zé)任追究按照下列規(guī)定進(jìn)行：

(1)情節(jié)輕微，影響較小的，對(duì)直接責(zé)任人給予誡勉談話或批評(píng)教育，并限期改正。

(3)影響正常工作，或者給群眾權(quán)益造成損害的，對(duì)科室提批評(píng)，對(duì)有責(zé)任人給予通報(bào)批評(píng)，責(zé)令作出書(shū)面檢查，取消其當(dāng)年評(píng)優(yōu)、評(píng)獎(jiǎng)資格。

(4)情節(jié)嚴(yán)重，影響較大的，對(duì)科室給予通報(bào)批評(píng)，責(zé)令限期整改，取消年度評(píng)優(yōu)、評(píng)獎(jiǎng)資格；對(duì)主要負(fù)責(zé)人和直接責(zé)任人給予通報(bào)批評(píng)，取消年度評(píng)優(yōu)、評(píng)獎(jiǎng)資格，進(jìn)行組織處理。

　　5、隱匿或者提供虛假院務(wù)信息，或者泄露依法應(yīng)受保護(hù)人的商業(yè)秘密、個(gè)人隱私，給公民、法人和其他組織合法權(quán)益造成損害或影響公共安全的，應(yīng)當(dāng)依法予以賠償

　　三、投訴管理制度

　　為及時(shí)處理各項(xiàng)投訴，保障患者的合法權(quán)益，促進(jìn)醫(yī)院改近服務(wù)，提高服務(wù)質(zhì)量，維護(hù)醫(yī)院形象，保證內(nèi)部規(guī)章制度的正確執(zhí)行，現(xiàn)根據(jù)有關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療規(guī)章制度，結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際情況，制定投訴管理制度：

（一）、外部投訴：包括社會(huì)各界、患者及家屬對(duì)醫(yī)院及其人員的意見(jiàn)。

（二）、內(nèi)部投訴：包括院內(nèi)行風(fēng)情況、規(guī)章制度執(zhí)行情況，行政后勤部門不作為等方面內(nèi)容。

　　四、人員上崗掛牌服務(wù)制度

（一）、凡本院工作人員上崗工作，一律要佩戴醫(yī)院統(tǒng)一制作的工作牌。

（二）、工作牌佩戴在工作衣左上方口袋外，或掛在胸前，不能掛在上衣口袋內(nèi)或一半在口袋內(nèi)。

（三）、凡上崗工作人員應(yīng)佩戴工作牌，科室負(fù)責(zé)人要負(fù)責(zé)督促檢查。若發(fā)現(xiàn)上崗不掛牌者，按醫(yī)院獎(jiǎng)懲辦法執(zhí)行，并予以通報(bào)。

（四）、工作人員應(yīng)愛(ài)護(hù)自己的工作牌，如有丟失、損壞應(yīng)及時(shí)到辦公室補(bǔ)辦。新進(jìn)人員及職稱變動(dòng)的，到院辦確認(rèn)職稱變動(dòng)

　　五、辦公室安全職責(zé)

（一）、協(xié)助貫徹上級(jí)有關(guān)安全生產(chǎn)指示，及時(shí)轉(zhuǎn)發(fā)上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)和有關(guān)部門酌安全生產(chǎn)文件、資料、認(rèn)真做好本單位安全會(huì)議記錄，對(duì)安全管理方面的有關(guān)材料及時(shí)組織匯審并打印下發(fā)。

（二）、組織、檢查、落實(shí)本單位值班、值宿管理制度。

（三）、在安排總結(jié)工作時(shí)，同時(shí)安排總結(jié)安全工作。

（四）、對(duì)貫徹黨和國(guó)家的安全生產(chǎn)方針、政策起保證監(jiān)督作用，并積極提出建議和意見(jiàn)。

（五）、協(xié)助搞好安全生產(chǎn)方針、政策、法規(guī)、制度等的宣傳教育，提高職工的安全意識(shí)。

（六）、發(fā)揮各級(jí)黨組織在安全生產(chǎn)中的監(jiān)督保證作用，教育黨員起到模范帶頭作用，并帶動(dòng)刷圍群眾做到安全生產(chǎn)無(wú)事故。

（七）、協(xié)助總結(jié)推廣安全生產(chǎn)先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，在評(píng)選先進(jìn)時(shí)，要把安全生產(chǎn)工作做為重要內(nèi)容。

（八）、深入醫(yī)療第一線，掌握了解職工的思想動(dòng)態(tài)，做好思想政治工作，解決影響安全生產(chǎn)的各種思想問(wèn)題，做到防患于未然，發(fā)生事故后要做好穩(wěn)定職工情緒和及時(shí)恢復(fù)生產(chǎn)的各種思想工作。

（九）、組織開(kāi)展群眾性的安全生產(chǎn)競(jìng)賽活動(dòng)

　　六、消防安全管理制度

(一)消防安全教育、培訓(xùn)制度

　　1、每年以創(chuàng)辦消防知識(shí)宣傳欄、開(kāi)展知識(shí)競(jìng)賽等多種形式，提高全體員工的消防安全意識(shí)。

　　2、定期組織職工學(xué)習(xí)消防法規(guī)和各項(xiàng)規(guī)章制度，做到依法治火。

　　3、各單位應(yīng)針對(duì)崗位特點(diǎn)進(jìn)行消防安全教育培訓(xùn)。

　　4、對(duì)消防設(shè)施維護(hù)保養(yǎng)和使用人員應(yīng)進(jìn)行實(shí)地演示和培訓(xùn)。

(二)防火巡查、檢查制度

　　1、落實(shí)逐級(jí)消防安全責(zé)任制和崗位消防安全責(zé)任制，落實(shí)巡查檢查制度。

　　2、每月對(duì)單位進(jìn)行一次防火檢查并復(fù)查追蹤改善。

　　3、檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題通知科室負(fù)責(zé)人，若發(fā)現(xiàn)本單位存在火災(zāi)隱患，應(yīng)及時(shí)整改。

　　4、對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的火災(zāi)隱患未按規(guī)定時(shí)間及時(shí)整改的，根據(jù)獎(jiǎng)懲制度給予處罰。

(三)安全疏散設(shè)施管理制度

　　1、單位應(yīng)保持疏散通道、安全出口暢通，嚴(yán)禁占用疏散通道，嚴(yán)禁在安全出口或疏散通道上安裝柵欄等影響疏散的障礙物。

　　2、應(yīng)按艦范設(shè)臵符合國(guó)家規(guī)定的消防安全疏散指示標(biāo)標(biāo)志和應(yīng)急照明設(shè)施。

　　3、應(yīng)保持防火門、消防安全疏散指示標(biāo)志、應(yīng)急照明、機(jī)械排煙送風(fēng)、火災(zāi)事故廣播等設(shè)施處于正常狀態(tài)，并定期組織檢查、測(cè)試、維護(hù)和保養(yǎng)。

　　4、嚴(yán)禁在工作期間將安全出口上鎖。

　　5、嚴(yán)禁在工作期間將安全疏散指示標(biāo)志關(guān)閉、遮擋或覆蓋。

(四)消防設(shè)施、器材維護(hù)管理制度

　　1、消防設(shè)施日常使用管理由專職管理員負(fù)責(zé)，專職管理員每月檢查消防設(shè)施的使用狀況，保持設(shè)施整潔、衛(wèi)生、完好。

　　2、消防設(shè)施及消防設(shè)備的技術(shù)性能的維修保養(yǎng)和定期技術(shù)檢測(cè)由消防工作歸口管理部門負(fù)責(zé)，設(shè)專職管理員每月按時(shí)檢查了解消防設(shè)備的運(yùn)行情況。查看運(yùn)行記錄，聽(tīng)取值班人員意見(jiàn)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)安排維修，使設(shè)備保持完好的技術(shù)狀態(tài)。

　　3、消防器材管理：(1)每年在冬防、夏防期間定期兩次對(duì)滅火器進(jìn)行普查換藥。(2)派專人管理，定期巡查消防器材，保證處于完好狀態(tài)。(3)對(duì)消防器材應(yīng)經(jīng)常檢查，發(fā)現(xiàn)丟失、損壞應(yīng)立即補(bǔ)充并上報(bào)領(lǐng)導(dǎo)。(4)各科室的消防器材由本科室管理，并指定專人負(fù)責(zé)。

　　七、安全隱患排查與整改制度

　　為貫徹以預(yù)防為主、單位負(fù)責(zé)、突出重點(diǎn)、保障安全”的安全方針，切實(shí)把預(yù)防工作和安全隱患排查整改制度落到實(shí)處，強(qiáng)化崗位安全責(zé)任，確保集體財(cái)產(chǎn)和人員安全，特制定本制度。

(一)、預(yù)防與排查：

　　1、崗位安全責(zé)任：院長(zhǎng)為醫(yī)院安全第一負(fù)責(zé)人。各部門主要領(lǐng)導(dǎo)為本單位安全第一毒任人，對(duì)本部門安全工作負(fù)全面責(zé)任；應(yīng)落實(shí)崗位職責(zé)中的安全責(zé)任要求，確保各種工作自鐾全，保證每一位員工的安全。

　　2、安全大檢查：定期(每月一次)或不定期，院安委會(huì)會(huì)同辦公室、護(hù)理部等科室對(duì)全院進(jìn)行安全大檢查；各科室每月應(yīng)對(duì)本科室安全隱患進(jìn)行自我排查。(二)、報(bào)告與整改

　　l、安全隱患報(bào)告：(1)醫(yī)院的每一位職工均有發(fā)現(xiàn)、報(bào)告和處臵(能力范圍內(nèi))安全隱患的義務(wù)。(2)排查出來(lái)的安全隱患，應(yīng)及時(shí)報(bào)告安委會(huì)或責(zé)任科室，安委會(huì)和責(zé)任科室應(yīng)及時(shí)、妥善處臵，消除安全隱患。

　　2、安全隱忠通報(bào)與整改：(1)安全隱患必要時(shí)可以通報(bào)的形式，予以通告。(2)安全隱患通告的責(zé)任科室應(yīng)及時(shí)整改被通告的安全隱忠。(3)對(duì)經(jīng)常出現(xiàn)或較嚴(yán)重的安全隱患，安委會(huì)應(yīng)對(duì)科室負(fù)責(zé)人下發(fā)安全隱患整改通知書(shū)，并督促限期整改。

(三)、處罰與獎(jiǎng)勵(lì)：

　　1、安全隱患被通報(bào)，情節(jié)輕微，視情節(jié)對(duì)責(zé)任人或科室按20一50元，次予以處罰。

　　2、安全隱患嚴(yán)重，下發(fā)整改通知，未予整改或及時(shí)整改：視情節(jié)對(duì)責(zé)任人或科室按50—200元／次予以處罰。

　　3、安全責(zé)任事故：視情節(jié)按200—500元／次予以處罰。嚴(yán)格執(zhí)行～票否決”制，主要責(zé)任人，責(zé)任科室及主要負(fù)責(zé)人取消當(dāng)年度評(píng)先資格。

　　4、安全教育及安全責(zé)任落實(shí)，安全隱患排查到位并整改有力，全年未發(fā)生安全責(zé)任事故和被處罰的單位負(fù)責(zé)人，醫(yī)院將予以表彰和獎(jiǎng)勵(lì)

　　八、安全保衛(wèi)制度 (一)、成立由院長(zhǎng)為組長(zhǎng)，科室主任、護(hù)士長(zhǎng)為成員的安全保衛(wèi)領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)安全保衛(wèi)、防火、防災(zāi)、抗洪等事宜。

(二)、根據(jù)需要配備必要的防保設(shè)施和器材。

(三)、辦公室負(fù)責(zé)機(jī)關(guān)安全保衛(wèi)的組織實(shí)施和任務(wù)落實(shí)，并定期檢查各科室保衛(wèi)由科主任負(fù)責(zé)落實(shí)檢查。

(四)、重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)財(cái)務(wù)、檔案及各科器材等重要崗位，重要物品的安全防范。

(五)、落實(shí)節(jié)假日、抗災(zāi)防洪、重要時(shí)期的干部值班和領(lǐng)導(dǎo)帶班制度。

(六)、預(yù)防為主，防患未然。各科室下班前要對(duì)室內(nèi)電器，照明設(shè)備，門窗等進(jìn)行一次安全檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)解決。把可能發(fā)生的治安災(zāi)害等事故降到最低點(diǎn)。

(七)、一旦發(fā)生安全事故，及時(shí)向上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告

　　九、財(cái)務(wù)部主任崗位安全職責(zé)

(一)、向院長(zhǎng)、分管領(lǐng)導(dǎo)和院安委會(huì)負(fù)責(zé)，按照“誰(shuí)主管，誰(shuí)負(fù)責(zé)”的原則，對(duì)本單位號(hào)設(shè)安全基金、活動(dòng)經(jīng)費(fèi)和上級(jí)安全獎(jiǎng)勵(lì)金負(fù)有資金保證和財(cái)務(wù)監(jiān)管的責(zé)任。

(二)、認(rèn)真執(zhí)行國(guó)家、上級(jí)和行業(yè)主管部門有關(guān)安全生產(chǎn)的法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)和管理制度，?？顚Ｓ?，確保安全生產(chǎn)資金使用到位。

(三)、負(fù)責(zé)與醫(yī)院每年簽訂安全生產(chǎn)責(zé)任書(shū)的科室、個(gè)人安全風(fēng)險(xiǎn)抵押的繳納和對(duì)上一年度的安全責(zé)任書(shū)考評(píng)后的獎(jiǎng)罰兌現(xiàn)。

(四)、凡發(fā)生特大安全事故或機(jī)關(guān)重大安全事故，按“應(yīng)急預(yù)案”要求，積極協(xié)助有關(guān)科室做好善后處理工作

　　十、科室防火安全工作制度

(一)、凡使用電器設(shè)備的人員，必須按要求正確使用，下班后或人員離開(kāi)時(shí)，必須將有關(guān)電器開(kāi)關(guān)關(guān)閉或向接班人員交待清楚。

(二)、電器上使用的保險(xiǎn)絲需要更換時(shí)，必須請(qǐng)電工更換符合規(guī)格的保險(xiǎn)絲，不得以銅、鐵絲或其它不符合規(guī)格的保險(xiǎn)絲替代。

(三)、未經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)同意任人不得在病區(qū)內(nèi)使用電爐、煤油爐等燃具，嚴(yán)禁私自亂接電源線。

(四)、科室對(duì)新入院的病人和陪伴人員要交待有關(guān)防火事項(xiàng)，值班人要隨時(shí)檢查崗位防火情況。

(五)、病房必須保持各消防通道暢通，一旦發(fā)生意外要及時(shí)組織病員疏散。

(六)、凡發(fā)現(xiàn)有防火不安全因素或隱患應(yīng)及時(shí)加以解決，并立即向院總值班和院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)

　　十一、庫(kù)房安全管理制度 (一)、庫(kù)內(nèi)嚴(yán)禁煙火，非管理人員不準(zhǔn)隨便入庫(kù)。(二)、庫(kù)區(qū)內(nèi)禁止吸煙、禁止明火照明或明火作業(yè)，庫(kù)區(qū)應(yīng)備有有效的消防器材，接按照醫(yī)院有關(guān)的安全規(guī)定執(zhí)行。(三)、庫(kù)房管理人員離開(kāi)時(shí)，應(yīng)做好關(guān)門關(guān)窗及切斷水、電開(kāi)關(guān)等工作。

(四)、各類藥品庫(kù)房根據(jù)藥品性質(zhì)采取有效的降溫通風(fēng)措施、各庫(kù)房應(yīng)有溫濕度計(jì)，注意觀察室溫，室溫超山規(guī)定時(shí)要及時(shí)采取措施。

(五)、不同性質(zhì)藥品要分類存放，妥善保管，保證藥品質(zhì)量。對(duì)毒、麻等管制藥品要存入保險(xiǎn)柜，有專人保管，專人發(fā)放，存放毒、麻藥品的場(chǎng)所應(yīng)裝有安全報(bào)警裝臵，保證毒、麻藥品的安全保管。

(六)、應(yīng)按規(guī)定做好入庫(kù)驗(yàn)收記錄及出庫(kù)登記，做到賬物相符。

(七)、要做好藥品的在庫(kù)養(yǎng)護(hù)工作，合格藥品與不合格藥品分開(kāi)存放，保證藥品質(zhì)量。

(八)、性質(zhì)不穩(wěn)定，容易分解、變質(zhì)、自燃等易引起爆炸危險(xiǎn)的藥品和需在特殊條件下存放的藥品應(yīng)經(jīng)常檢查，保證其存放條件安全可靠，防止一切事故的發(fā)生

　　十二、司機(jī)安全管理規(guī)定

(—)、本院司機(jī)必須遵守《中華人民共和國(guó)道路交通管理?xiàng)l例》及有關(guān)交通安全管理的規(guī)章規(guī)則，安全駕車。并應(yīng)遵守本院其他相關(guān)的規(guī)章制度。

(二)、司機(jī)應(yīng)愛(ài)惜醫(yī)院車輛，平時(shí)要注意車輛的保養(yǎng)，經(jīng)常檢查車輛的主要機(jī)件。(三)、出車前，要例行檢查車輛的水、電、油及其他性能是否正常，發(fā)現(xiàn)不得常時(shí)，要立即加補(bǔ)或調(diào)整。出車回來(lái)，要檢查存油量，發(fā)現(xiàn)存油不足一格時(shí)，應(yīng)立即加油，不得出車時(shí)才臨時(shí)去加油。

(四)、條司機(jī)發(fā)現(xiàn)所駕車輛有故障時(shí)要立即檢修。(五)、出車在外或出車歸來(lái)停放車輛，一定要注意選取停放地點(diǎn)和位臵，不能在不準(zhǔn)停車的路段或危險(xiǎn)地段停車。司機(jī)離開(kāi)牟輛時(shí)，要鎖好保險(xiǎn)鎖，防止車輛被盜。

(六)、司機(jī)對(duì)自己所開(kāi)車輛的各種證件的有效性應(yīng)經(jīng)常檢查，出車時(shí)一定保證證件齊全。

(七)、司機(jī)要注意休息，不準(zhǔn)開(kāi)疲勞車，不準(zhǔn)酒后駕車。(八)、司機(jī)駕車一定要遵守交通規(guī)則，文明開(kāi)車，不準(zhǔn)危險(xiǎn)駕車(包括高速、爬、頭、緊跟、爭(zhēng)道、賽車等)。(九)、司機(jī)因故意違章或證件不全被罰款的，費(fèi)用不予報(bào)銷。

(十)、車內(nèi)不準(zhǔn)吸煙。本醫(yī)院?jiǎn)T工在車內(nèi)吸煙時(shí)，應(yīng)有禮貌地制止；醫(yī)院外的客人在車內(nèi)吸煙時(shí)，可婉轉(zhuǎn)告知本醫(yī)院陪同人，也可委婉地直接制止。

(十一)、接送專家上下班的司機(jī)，要準(zhǔn)時(shí)出車，不得誤點(diǎn)。車司機(jī)應(yīng)積極參與120院前的搶救，聽(tīng)從院前醫(yī)師的工作安排。

(十二)、條上班時(shí)間內(nèi)司機(jī)末被派出車的，應(yīng)隨時(shí)在司機(jī)室等候出車。不準(zhǔn)隨便亂竄其他辦公室，有要事確需離開(kāi)司機(jī)室時(shí)，要告知管理人員去向和所需時(shí)間，經(jīng)批準(zhǔn)后方可離開(kāi)，出車外出回來(lái)，應(yīng)立即到管理人員處報(bào)到。

(十三)、司機(jī)對(duì)管理人員的工作安排，應(yīng)無(wú)條件服從，不準(zhǔn)借故拖延或拒不出車。在院內(nèi)搶救過(guò)程中，如遇人員緊張時(shí)，應(yīng)積極主動(dòng)協(xié)助搬運(yùn)、護(hù)送病人。對(duì)工作安排有意見(jiàn)的，事后可向部門主任或醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)反映。

(十四)、司機(jī)出車執(zhí)行任務(wù)，遇特。殊情況不能按時(shí)返回的，應(yīng)及時(shí)設(shè)法通知管理人員，并說(shuō)明原因。

(十五)、不論什么時(shí)間，司機(jī)身上必須帶手機(jī)。手機(jī)需二十四小時(shí)開(kāi)機(jī)，以便醫(yī)院隨時(shí)聯(lián)系。

(十六)、下班后，應(yīng)將車輛停放規(guī)定地點(diǎn)保管，不準(zhǔn)私自用車。

(十七)、條司機(jī)未經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，不得將自己保管的車輛隨便交給他人駕駛或練習(xí)駕駛；嚴(yán)禁將車輛交給無(wú)證人員駕駛；任何人不得利用醫(yī)院車輛學(xué)開(kāi)車。

(十八)、辦公室每月負(fù)責(zé)對(duì)司機(jī)進(jìn)行考核，將考核等級(jí)作為每月發(fā)放浮動(dòng)工資的依據(jù)。對(duì)于工作勤奮、遵守制度、表現(xiàn)突出的，可視具體情況給予嘉獎(jiǎng)、記功、晉級(jí)等獎(jiǎng)勵(lì)；對(duì)工作怠慢、違反制度、發(fā)生事故者，視具體情節(jié)給予扣除獎(jiǎng)金、警告、記過(guò)、罰款直至除名處理。

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