【導(dǎo)語】本文是網(wǎng)友“l(fā)anye”分享的老年人健康管理的工作總結(jié)，歡迎參閱。
基本公共衛(wèi)生的慢性病管理（如高血壓和糖尿?。┮约袄夏耆私】倒芾砉ぷ鳎罁?jù)余杭區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)的要求，積極實(shí)施高血壓、糖尿病等慢性疾病的防治與管理，進(jìn)一步加強(qiáng)老年人健康管理項(xiàng)目的規(guī)范性，促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)的公平性。針對全鎮(zhèn)13個(gè)行政村及各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，依照《中國高血壓防治指南》和《中國糖尿病防治指南》，對從事基本公共衛(wèi)生服務(wù)的工作人員進(jìn)行了全面且細(xì)致的業(yè)務(wù)培訓(xùn)。由此，慢性病和老年人健康管理工作得以規(guī)范化，具體總結(jié)如下：
一、制定慢性病管理工作計(jì)劃
依據(jù)余杭區(qū)公共衛(wèi)生工作任務(wù)和考核要求，結(jié)合本鎮(zhèn)具體情況，明確了管理目標(biāo)。管理對象為轄區(qū)內(nèi)所有35歲以上的高血壓和糖尿病患者及60歲以上的老年人。各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的醫(yī)療人員（包括農(nóng)村醫(yī)生）負(fù)責(zé)本村（社區(qū)）內(nèi)高血壓、糖尿病患者的篩查、評估、登記建檔及隨訪，并制定了相關(guān)的篩查和評估管理流程，確保每位慢性病患者和60歲以上老年人均有單獨(dú)檔案，檔案中包含個(gè)人信息表、個(gè)人體檢表及隨訪記錄等。填表要求規(guī)范、完整，并附上各類醫(yī)學(xué)檢查單。明確了鎮(zhèn)村兩級公共衛(wèi)生管理的職責(zé)分工。其中，鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負(fù)責(zé)對各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，整理和上報(bào)各類檔案資料，力求使本鎮(zhèn)的公共衛(wèi)生管理服務(wù)項(xiàng)目在健康管理率、規(guī)范管理率和控制率上達(dá)到上級要求。
二、定期培訓(xùn)慢性病管理人員
為了確保我鎮(zhèn)慢性病管理工作的順利開展，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心組織相關(guān)工作人員對轄區(qū)內(nèi)各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的管理人員進(jìn)行季度培訓(xùn)，分別在中心四樓會(huì)議室舉行慢性?。ǜ哐獕骸⑻悄虿。┘袄夏耆私】倒芾矸矫娴呐嘤?xùn)，參加人員超過40人。培訓(xùn)內(nèi)容依據(jù)《中國高血壓防治指南》和《中國糖尿病防治指南》，旨在幫助社區(qū)服務(wù)站的管理人員熟悉規(guī)范管理流程，掌握高血壓和糖尿病的篩查、評估、信息采集、登記及建檔等工作要求。在工作中要按規(guī)定認(rèn)真填寫信息表格，準(zhǔn)確記錄數(shù)據(jù)，及時(shí)識別和登記目標(biāo)人群，并定期隨訪。同時(shí)，要求各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站在每月底上報(bào)高血壓、糖尿病患者的新增和累計(jì)人數(shù)以及老年人健康管理建檔情況，并按實(shí)施方案進(jìn)行定期隨訪。
同時(shí)，借助家庭和患者的積極參與，讓他們了解高血壓、糖尿病對個(gè)人及家庭的危害，教育目標(biāo)人群自我識別，進(jìn)而減少疾病發(fā)生及其對生活的影響。引導(dǎo)目標(biāo)人群及老年人倡導(dǎo)“合理膳食、戒煙限酒、適量運(yùn)動(dòng)、心理平衡”的健康生活方式，重點(diǎn)關(guān)注35歲以上的高血壓和肥胖人群，以預(yù)防和延緩相關(guān)疾病的發(fā)生。同時(shí)，指導(dǎo)患者按自身情況規(guī)范用藥，告知他們何時(shí)應(yīng)及時(shí)就醫(yī)，并做好患者轉(zhuǎn)診記錄及后續(xù)兩周內(nèi)的隨訪工作，建立慢性病和60歲以上老年人的健康管理檔案，實(shí)行每兩年一次的健康體檢及每季度的隨訪并提供康復(fù)指導(dǎo)，以實(shí)現(xiàn)慢性病與老年人健康管理的規(guī)范化。
三、全鎮(zhèn)慢性病管理工作總結(jié)
在20xx年度，根據(jù)余杭區(qū)公共衛(wèi)生工作的要求，我鎮(zhèn)全面開展了慢性?。ǜ哐獕?、糖尿病）和老年人健康管理服務(wù)項(xiàng)目，實(shí)現(xiàn)了13個(gè)行政村和各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的篩查、評估和建檔工作，落實(shí)公共衛(wèi)生管理工作人員16人，全鎮(zhèn)家庭健康檔案建檔戶達(dá)到了％，高血壓患者管理人數(shù)為3895人，管理率為%。糖尿病患者管理人數(shù)為684人，糖尿病管理率為%。90歲以上老年人服務(wù)人數(shù)為96人，服務(wù)率為100%。對弱勢人群和殘疾人服務(wù)人數(shù)分別為385人和492人，服務(wù)率均為100%。所有確診的慢性病患者均建立了個(gè)人管理檔案，并按時(shí)進(jìn)行隨訪，納入規(guī)范管理。
四、待改進(jìn)的問題和建議
盡管過去一年在慢性病和老年人健康管理領(lǐng)域取得了一定成效，但仍存在部分人群健康意識不足，且舊生活習(xí)慣難以改變，有些鄉(xiāng)村醫(yī)生對此工作重視不夠，未能按要求開展管理工作或及時(shí)上報(bào)工作報(bào)表。因此，需要加強(qiáng)對各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站負(fù)責(zé)人及慢性病管理人員的培訓(xùn)，明確工作目標(biāo)，增強(qiáng)對該工作的重視意識，轉(zhuǎn)變服務(wù)態(tài)度，增強(qiáng)社區(qū)責(zé)任感，提高服務(wù)水平，同時(shí)加速家庭健康檔案的信息化管理，以推動(dòng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理工作的進(jìn)一步規(guī)范化。
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