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13年病歷質(zhì)量檢查情況通報1

　　1、病案首頁缺項扣5分；

　　2、主訴有缺陷扣1分；

　　3、現(xiàn)病史缺陷扣1分；

　　4、家族史缺陷扣1分；

　　5、個人史缺陷扣2分；

　　6、首次病程錄缺陷扣4分；

　　7、診斷與描述不符扣2分；

　　8、無相關(guān)輔助檢查支持聯(lián)合使用抗生素扣5分；

　　9、診斷主次顛倒扣2分；

　　10、查房記錄缺陷扣10分；

　　11、長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑醫(yī)護簽字格式錯誤扣15分；臨時醫(yī)囑護士執(zhí)行時間錯誤扣2分；

　　12、病歷未按規(guī)定要求書寫，排版混亂扣5分；

　　13、無入院相關(guān)告知書扣2分。

　　14、體溫單填寫不規(guī)范扣2分；

　　以上病歷扣除分數(shù)59分 本病歷得分41分

　　1、病案首頁缺項扣5分；

　　2、主訴有缺陷扣1分；

　　3、現(xiàn)病史缺陷扣1分；

　　4、家族史缺陷扣1分；

　　5、個人史缺陷扣2分；

　　6、輔助檢查抄寫缺陷扣2分；

　　7、查房記錄缺陷、無相關(guān)指導治療意見扣10分；

　　8、長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑醫(yī)護簽字格式錯誤扣15分；臨時醫(yī)囑護士執(zhí)行時間錯誤扣2分；

　　9、病歷未按規(guī)定要求書寫，排版混亂扣5分；

　　10、出院帶藥醫(yī)囑混亂扣3分；

　　11、化驗單、報告單粘貼方式不規(guī)范，缺標記扣3分；

　　12、無入院相關(guān)告知書扣2分；

　　13、體溫單填寫不規(guī)范扣2分；

　　以上病歷扣除分數(shù)54分 本病歷得分46分

　　1、病案首頁缺項扣5分；

　　2、主訴有缺陷扣1分；

　　3、現(xiàn)病史缺陷扣1分；

　　4、家族史缺陷扣1分；

　　5、個人史缺陷扣2分；

　　6、體格檢查缺陷扣2分；

　　7、出院診斷主次不分扣4分；

　　8、首次病程錄入院時間缺陷扣1分；

　　9、診斷依據(jù)缺陷扣2分；

　　10、病程記錄與醫(yī)囑不符扣2分；

　　11、醫(yī)囑內(nèi)有與病情無關(guān)的藥物扣2分；

　　12、長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑醫(yī)護簽字格式錯誤扣15分；臨時醫(yī)囑護士執(zhí)行時間錯誤扣2分；

　　13、病歷未按規(guī)定要求書寫，排版混亂扣5分；

　　14、查房記錄缺陷、無相關(guān)指導治療意見扣10分；

　　15、無入院相關(guān)告知書扣2分；

　　16、體溫單填寫不規(guī)范扣2分；

　　以上病歷扣除分數(shù)59分 本病歷得分41分

　　1、病案首頁缺項扣5分；

　　2、主訴與現(xiàn)病史不符扣3分；

　　3、現(xiàn)病史缺陷扣1分；

　　4、查房缺陷扣10分；

　　5、診斷主次不分扣2分；

　　6、輔助檢查抄寫缺陷扣2分；

　　7、缺對檢查結(jié)果異常的分析及相應(yīng)處理意見扣4分；

　　8、病歷未按規(guī)定要求書寫，排版混亂扣5分；

　　9、長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑醫(yī)護簽字格式錯誤扣15分；臨時醫(yī)囑護士執(zhí)行時間錯誤扣2分；

　　10、長期醫(yī)囑與臨時醫(yī)囑內(nèi)容混亂扣5分；

　　11、化驗單、報告單粘貼方式不規(guī)范，缺標記扣3分；

　　12、無入院相關(guān)告知書扣2分；

　　13、體溫單填寫不規(guī)范扣2分；

　　以上病歷扣除分數(shù)61分 本病歷得分39分

　　1、出院記錄有缺陷扣2分；

　　2、入院診斷缺陷扣1分；

　　3、主訴缺陷扣1分；

　　4、現(xiàn)病史缺陷扣1分；

　　5、鑒別診斷缺陷扣1分；

　　6、診斷主次顛倒、初步診斷缺陷扣3分；

　　7、查房記錄缺陷扣10分；

　　9、長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑醫(yī)護簽字格式錯誤扣15分；臨時醫(yī)囑護士執(zhí)行時間錯誤扣2分；

　　11、化驗單、報告單粘貼方式不規(guī)范，缺標記扣3分；

　　12、缺對檢查結(jié)果異常的分析及相應(yīng)處理意見扣4分；

　　13、無入院相關(guān)告知書扣2分；

　　14、體溫單填寫不規(guī)范扣2分；

　　15、病歷未按規(guī)定要求書寫，排版混亂扣5分；

　　以上病歷扣除分數(shù)53分 本病歷得分47分

13年病歷質(zhì)量檢查情況通報2

　　6月份環(huán)節(jié)、終末病歷檢查結(jié)果通報

　　通報時間：2014-6-29檢查人： 魏音趙光梅 檢查結(jié)果如下：

　　內(nèi)兒科：

　　環(huán)節(jié)病歷

　　1、住院號 患者姓名：嚴慈秀管床醫(yī)生： 梁劍 存在的問題

　　1、缺病程記錄2次

　　2、住院號患者姓名：伊和平管床醫(yī)生： 何輝 存在的問題

　　1、缺病程記錄2次

　　3、住院號患者姓名：劉正晰管床醫(yī)生： 廖益娟 存在的問題

　　1、缺病程記錄2次

　　外科

　　1、住院號患者姓名：劉華管床醫(yī)生： 廖衛(wèi) 存在的問題

　　1、術(shù)后記錄醫(yī)師未簽名

　　2、住院號患者姓名：何華蘭管床醫(yī)生： 廖衛(wèi) 存在的問題

　　1、一份病歷出現(xiàn)兩個名字(何華蘭 何華榮）

　　2、大病歷患者及家屬未簽名

　　3、住院號患者姓名：羅先珠管床醫(yī)生： 廖衛(wèi) 存在的問題

　　1、無術(shù)前討論記錄

　　2、手術(shù)審批表上級醫(yī)師（魏院長）未簽手術(shù)同意書

　　3、手術(shù)知情同意書，醫(yī)生未手簽名

　　婦產(chǎn)科

　　環(huán)節(jié)病歷書寫基本規(guī)范

　　終末病歷

　　各科室書寫基本規(guī)范完整

　　醫(yī)務(wù)科 護理部2014年6月29日

13年病歷質(zhì)量檢查情況通報3

　　XXX人民醫(yī)院

　　2014年12月份病歷質(zhì)量檢查通報

　　病歷質(zhì)量較上月相比有提高，病歷完成較及時，病歷質(zhì)量有提高，發(fā)現(xiàn)個別醫(yī)生有明顯涂改等現(xiàn)象，歸檔順序也較規(guī)范，病程記錄時限要求上扣分不多，具體情況如下：

　　一、存在的問題：

　　1、基本要求及醫(yī)囑單：字跡潦草難認，地址不詳。

　　2、入院記錄及病程錄：漏診，現(xiàn)病史描述不清，主訴描述不清，缺入院診斷及無上級醫(yī)師簽名，輔助檢查未注明醫(yī)療機構(gòu)及日期，首次病程錄無病情評估內(nèi)容及內(nèi)容過簡；上級醫(yī)師查房未簽名；診療計劃不具體；病程記錄不及時，病程記錄中對病情變化缺分析及相應(yīng)處理意見，缺對檢查結(jié)果異常的分析及相應(yīng)處理意見，主治醫(yī)師查房及副主任醫(yī)師查房不完善。

　　3、輔助檢查：報告單、檢查單粘貼不規(guī)范、不整齊或缺標記，報告單異常未及時復查，缺重要的輔助檢查。

　　4、合理用藥：無適應(yīng)癥用藥，同類藥物使用過多。

　　5、知情同意書：常規(guī)醫(yī)療同意書未注明與患者關(guān)系及填寫不完整。患者外出告知書填寫不完整。

　　二、整改措施及辦法

　　1、書寫病歷必須字跡工整、詳細、完整。醫(yī)務(wù)人員在對疾病的記錄中必須詳細、完整，不應(yīng)忽略每一個小細節(jié)。尤其是某些陰性資料在鑒別診斷中極為重要，更不能忽略過去。有時就因為個別醫(yī)務(wù)人員的疏忽漏記了一兩個數(shù)值，使醫(yī)治行為出現(xiàn)過錯，導致醫(yī)療糾紛、事故的發(fā)生，而使醫(yī)院在訴訟中也可能因此舉證不力，處于極為不利的境地。

　　2、提高醫(yī)師的用藥水平，掌握藥品適應(yīng)癥和不良反應(yīng)，做到合理用藥。特別是對抗生素要嚴格按照抗菌藥物使用原則和分級管理進行合理使用。

　　3、完善各項病歷管理制度；

　　4、強化醫(yī)護人員培訓，提高自我保護意識，堅持病歷質(zhì)量檢查；

　　5、加大對不合格病歷的處罰。

　　6、加強病歷書寫的嚴肅性，書寫病歷必須客觀、真實、嚴謹。書寫的病歷應(yīng)嚴格按照衛(wèi)生部門規(guī)定的病歷格式進行書寫，在內(nèi)容上做到嚴謹、真實、客觀、準確地反映病人疾病的發(fā)展和變化，不得任意涂改、撕毀、剪貼。

　　各科室根據(jù)本科室病歷質(zhì)量存在的問題進行整改，避免以后出現(xiàn)類似問題。

　　附件：各科室病歷質(zhì)量存在的問題

　　XXX人民醫(yī)院

　　2014年12月30日

　　各科室病歷評分匯總情況

　　1、內(nèi)一科：甲級病歷率％。

　　2、內(nèi)二科：甲級病歷率％。

　　3、內(nèi)三科：甲級病歷率％。

　　4、內(nèi)四科：甲級病歷率％。

　　5、內(nèi)五科：甲級病歷率％。

　　6、內(nèi)六科：甲級病歷率％。

　　7、兒一科：甲級病歷率％。

　　8、兒二科：甲級病歷率％。

　　9、ICU：甲級病歷率100％。

　　10、中醫(yī)科：甲級病歷率％。

　　11、外一科：甲級病歷率％。

　　12、外二科：甲級病歷率％。

　　13、外三科：甲級病歷率％。

　　14、外四科：甲級病歷率％。

　　15、骨科：甲級病歷率％。

　　16、婦科：甲級病歷率％。

　　17、產(chǎn)科：甲級病歷率％。

　　18、耳鼻喉：甲級病歷率％。

　　19、感染科：甲級病歷率％。20、眼科：甲級病歷率％。

　　21、整形外科：甲級病歷率％。

　　各科室病歷質(zhì)量存在的問題

　　一、神經(jīng)內(nèi)科一病區(qū)(12月份)

　　1、首次病程錄及診療計劃過簡，缺病情評估內(nèi)容，臨時醫(yī)囑處理無病程記錄（病人陳高氏，醫(yī)生馬建民）

　　2、診療計劃過簡，病程記錄日期涂改（病人姜荊芝，醫(yī)生朱俊永）

　　3、輔助檢查未注明醫(yī)療機構(gòu)，首次病程錄及診療計劃過簡，上級醫(yī)師查房未簽名（病人陳維良，醫(yī)生孟凡浩）

　　整改措施：

　　簽名：

　　二、神經(jīng)內(nèi)科二病區(qū)(12月份)

　　1、入院錄無上級醫(yī)師簽名，診療計劃不具體，會診無病程記錄，醫(yī)囑上級醫(yī)師未簽名（病人張保榮，醫(yī)生汪柳）

　　2、診療計劃不詳細，常規(guī)醫(yī)療同意書大部分空白（病人張開坎，醫(yī)生吳東）

　　3、首次病程錄過簡，診療計劃過簡，現(xiàn)病史過簡（病人王井貴，醫(yī)生方秀杰）整改措施：

　　簽名：

　　三、神經(jīng)內(nèi)科三病區(qū)(12月份)

　　1、現(xiàn)病史過簡，上級醫(yī)師查房未簽名，常規(guī)醫(yī)療同意書及陳述者未注明關(guān)系（病人席家蘭，醫(yī)生劉冬冬）

　　2、病情評估過簡（病人劉全棟醫(yī)生閆丙軍）

　　3、診療計劃過簡，部分報告單異常未分析（病人李成友，醫(yī)生高金財）

　　4、診療計劃、病情評估過簡，報告單楣欄不全（病人代澤保，醫(yī)生呂光?。?/p>

　　整改措施：

　　簽名：

　　四、心內(nèi)科(12月份)一病區(qū)：

　　1、病程記錄修改不規(guī)范（病人胡文華，醫(yī)生張莉）

　　2、陳述者簽名與病史陳述者不一致，診療計劃過簡，病重通知單科主任未簽名，部分報告單未標注（病人王傳振，醫(yī)生楊濤）

　　3、首次病程錄缺診斷依據(jù)及鑒別診斷，診療計劃過簡，缺入院診斷，病史陳述者未簽名，上級醫(yī)師查房未簽名（病人劉素蘭，醫(yī)生崔琛琛）

　　4、上級醫(yī)師查房未簽名（病人聶學付，醫(yī)生孫利萍）

　　5、陳述者未簽名，病重通知單科主任未簽名，上級醫(yī)師查房未簽名（病人喬如頂***512，醫(yī)生謝廣賀）

　　6、副主任醫(yī)師查房未簽名，報告單未標注，現(xiàn)病史過簡，輔助檢查未注明醫(yī)療機構(gòu)，臨床路徑同意書大部分空白（病人王查琴，醫(yī)生孫雪）二病區(qū)

　　7、現(xiàn)病史病情的發(fā)展過程未描述，首次病程錄格式不規(guī)范，上級醫(yī)師查房未簽名，報告單未標注（病人程芳，醫(yī)生張年兵）；

　　8、副主任醫(yī)師查房未簽名，常規(guī)醫(yī)療同意書未注明關(guān)系（病人宋云，醫(yī)生劉紅）

　　9、上級醫(yī)師查房未簽名，有醫(yī)囑無報告單（病人李國山，醫(yī)生倪咸赟）

　　10、常規(guī)醫(yī)療同意書未注明關(guān)系，報告單楣欄不全（病人陳付勛，醫(yī)生李曾）整改措施：

　　簽名：

　　五、內(nèi)分泌內(nèi)科(12月份)

　　1、病情評估、診療計劃過簡，會診無病程記錄（病人喬如蓮，醫(yī)生楊莉）；

　　2、現(xiàn)病史過簡（病人馬永影，醫(yī)生江海松）

　　整改措施：

　　簽名：

　　六、消化內(nèi)科(12月份)

　　1、病情評估、診療計劃不具體（病人李廷玉，醫(yī)生邵松濤）

　　2、病情評估過簡（病人張樹新，醫(yī)生閆永麗）

　　3、診療計劃過簡，常規(guī)醫(yī)療同意書未簽名（病人劉丙金，醫(yī)生曾照樹）

　　4、臨時醫(yī)囑修改不規(guī)范，病情評估過簡，常規(guī)醫(yī)療同意書未簽名（病人魏勤，醫(yī)生劉峰）整改措施：

　　簽名：

　　七、呼吸內(nèi)科(12月份)

　　1、首次病程錄病情評估、診療計劃過簡，病程記錄不及時（病人臧瑜，醫(yī)生戎玉東）；

　　2、病情評估過簡，同意書簽名未注明與患者關(guān)系（病人邢家蘭，醫(yī)生孟現(xiàn)玲）

　　3、首次病程錄缺病情評估內(nèi)容，輔助用藥不規(guī)范（病人楊永清，醫(yī)生王義）整改措施：

　　簽名：

　　八、內(nèi)六科(12月份)

　　1、陳述者未簽名，常規(guī)醫(yī)療同意書未簽名，診療計劃不詳細（病人李廣珍，醫(yī)生馬開樹）；

　　2、陳述者未簽名，臨時醫(yī)囑上級醫(yī)師未簽名（病人張治啟，醫(yī)生王維）

　　3、陳述者簽名與常規(guī)醫(yī)療同意書未注明關(guān)系，首次病程錄中生命體征空缺（病人李修芳，醫(yī)生陳剛）整改措施：

　　簽名：

　　九、中醫(yī)科（12月份）

　　1、臨時醫(yī)囑處理無病程記錄（病人張治祥，醫(yī)生徐剛峰）整改措施：

　　簽名：

　　十、兒一科(12月份)

　　1、神經(jīng)系統(tǒng)檢查過簡（病人劉雨欣，醫(yī)生張峰）

　　2、首次病程錄過簡，常規(guī)醫(yī)療同意書只有手印無姓名（病人王旭陽，醫(yī)生董磊）

　　3、病程記錄不及時，無血常規(guī)報告單（病人苗晨陽）整改措施：

　　簽名：

　　十一、兒二科(12月份)

　　1、臨時醫(yī)囑無病程記錄，常規(guī)檢查不完善（病人臧俊熙，醫(yī)生冷建剛）

　　2、診療計劃過簡，常規(guī)檢查不完善（病人高亮誠，醫(yī)生程建）

　　3、缺入院診斷，病程記錄不及時(病人郭國力，醫(yī)生汪本娥)

　　4、缺入院診斷，上級醫(yī)師查房未簽名，常規(guī)檢查不完善（病人代雅萱，醫(yī)生郭長江）

　　5、病程記錄不及時，字跡潦草（病人趙一，醫(yī)生劉虎）整改措施：

　　簽名：

　　十二、感染科(12月份)

　　1、首次病程錄無病情評估內(nèi)容，缺入院診斷（病人孟宇豪醫(yī)生朱永豹）； 整改措施：

　　簽名：

　　十三、外一科(12月份)

　　1、陳述者未注明關(guān)系，入院診斷無具體時間，主治醫(yī)師查房未簽名（病人李學英，醫(yī)生李洋）；

　　2、診療計劃過簡，常規(guī)醫(yī)療同意書空白（病人韓玲，醫(yī)生張新雨）；

　　3、病情評估過簡，陳述者未注明關(guān)系（病人張俊虎，醫(yī)生牛猛）

　　4、使用商品名，姓名不一致（“盧家亮”與“盧加亮”），無主治醫(yī)師查房，報告單異常未分析（（病人盧加亮，醫(yī)生冷剛）

　　5、入院診斷無具體時間，上級醫(yī)師查房內(nèi)容過簡（病人方德俠，醫(yī)生董衛(wèi)兵）

　　6、陳述者未注明關(guān)系，上級系統(tǒng)體檢過簡，會診無記錄，病重無討論記錄（病人孟慶云，醫(yī)生高金剛）

　　7、輔助檢查未注明醫(yī)療機構(gòu)，診療計劃過簡（病人孫廣文，醫(yī)生喬杰）整改措施：

　　簽名：

　　十四、普外科一病區(qū)(12月份)

　　1、現(xiàn)病史過簡，無上級醫(yī)師查房記錄，報告單異常未分析（病人樂明偉，醫(yī)生王偉）；

　　2、入院記錄無上級醫(yī)師簽名，上級醫(yī)師查房無上級醫(yī)師簽名，陳述者未注明關(guān)系（病人潘璐璐，醫(yī)生馬洪闊）

　　3、缺入院診斷，診療計劃過簡（病人李俊杰，醫(yī)生張偉）

　　4、診療計劃不詳細（病人孫永久，醫(yī)生張俊生）

　　5、字跡潦草，醫(yī)囑未及時整理（病人孫文娥，醫(yī)生胡濤）整改措施：

　　簽名：

　　十五、外三科(12月份)

　　1、字跡潦草，現(xiàn)病史過簡，使用“小牛血”無指征（病人李俊杰，醫(yī)生李孝濤）；

　　2、首次病程錄過簡，上級醫(yī)師查房內(nèi)容過簡（病人曾廣財，醫(yī)生趙繼洋）；

　　3、診療計劃過簡，報告單楣欄不全（病人李全軍，醫(yī)生張振林）

　　4、診療計劃過簡、無病情評估內(nèi)容（病人盧賀允，醫(yī)生王樹東）

　　5、首次病程錄過簡，上級醫(yī)師查房內(nèi)容過簡，報告單楣欄不全(黃艷，醫(yī)生李剛)整改措施：

　　簽名：

　　十六、外四科(12月份)

　　1、陳述者未簽名，缺入院診斷，首次病程錄過簡、無病情評估，三級醫(yī)師查房內(nèi)容過簡（病人郎琪，醫(yī)生謝繼濤）；

　　2、缺入院診斷，診療計劃及病情評估過簡，上級醫(yī)師查房未簽名（病人宋剛，醫(yī)生李理）；

　　3、無病情評估內(nèi)容，副主任醫(yī)師查房未簽名（病人代文安，醫(yī)生趙祖超）

　　4、字跡潦草，病歷順序混亂（病人孫彪，醫(yī)生張家運）整改措施：

　　簽名：

　　十七、骨科一病區(qū)(12月份)

　　1、入院診斷未注明時間，有臨時醫(yī)囑無病程記錄分析（病人苗少平，醫(yī)生李小波）；

　　2、缺入院診斷，診療計劃過簡，上級醫(yī)師查房未簽名（患者方殿珍，醫(yī)生曾獻付）

　　3、上級醫(yī)師查房未簽名，漏心臟病診斷（病人張樹志，醫(yī)生代呂飛飛）

　　4、缺病情評估內(nèi)容，病程記錄不及時（病人陳彪程飛）整改措施：

，醫(yī)生

　　簽名：

　　十八、婦科(12月份)

　　1、上級醫(yī)師查房未簽名（病人張勝，醫(yī)生姚曉梅）

　　2、首次病程錄涂改，上級醫(yī)師查房未簽名（病人王娟，醫(yī)生白浩）

　　整改措施：

　　簽名：

　　二

　　十一、耳鼻喉科（12月份）

　　1、主訴應(yīng)為代主訴，病情評估過簡，臨時醫(yī)囑更改格式不正確（病人劉雨晴，醫(yī)生陳寶相）

　　2、輔助檢查未注明日期及醫(yī)療機構(gòu)（病人馮志國，醫(yī)生楊傳橋）

　　整改措施：

　　簽名：

　　二

　　十二、ICU（12月份）

　　1、?？朴涗洘o時間，上級醫(yī)師查房未標注（病人李培平，醫(yī)生王彪）

　　2、上級醫(yī)師查房未簽名，常規(guī)醫(yī)療同意書空白，報告單未標注，院感表空白（病人劉天舉，醫(yī)生鄭西奎）整改措施：

　　簽名：

　　二十三、燒傷整形（12月份）

　　1、無病情評估內(nèi)容（病人王天錫，醫(yī)生崔文虎）

　　2、首次病程錄過簡（病人冷國強，醫(yī)生張敏）整改措施：

　　簽名：

　　二

　　十四、普外科二病區(qū)（12月份）

　　1、入院錄無醫(yī)生簽名（病人李國彬，醫(yī)生張玉豹）

　　2、臨床路徑上級醫(yī)師未簽名（病人陳素蘭，醫(yī)生吳衛(wèi)國）

　　3、病情評估過簡（病人翁孝艷，醫(yī)師盧士軍）

　　整改措施：

　　簽名： 二

　　十五、骨科二病區(qū)（12月份）

　　1、診療計劃過簡、無病情評估內(nèi)容，術(shù)前小結(jié)內(nèi)容不充實（病人張曉銳醫(yī)生馬林元）

　　2、病情評估過簡，上級醫(yī)師查房內(nèi)容過簡（病人章華冰，醫(yī)生姚曉源）

　　3、上級醫(yī)師查房未簽名，術(shù)前討論內(nèi)容不充實（病人耿琳琳，醫(yī)生杜士飛）

　　整改措施：

　　簽名：

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