臨床科室質(zhì)控員崗位職責(zé)3篇醫(yī)院質(zhì)控科科員崗位職責(zé)

時間：2022-12-11 08:13:18 綜合范文

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臨床科室質(zhì)控員崗位職責(zé)1

　　內(nèi)江市中醫(yī)醫(yī)院關(guān)于印發(fā)臨床科室質(zhì)控人員管理辦法的通知各科室、部門：醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院賴以生存的保障，是醫(yī)院在激烈的市場環(huán)境中參與競爭的核心要素。為進一步完善醫(yī)院的質(zhì)量管理體系，加強質(zhì)控隊伍的建設(shè) 與管理，現(xiàn)結(jié)合醫(yī)院實際特制定臨床科室質(zhì)控醫(yī)師管理辦法，請遵照執(zhí)行。

　　一、臨床科室質(zhì)控人員工作制度

（一）、醫(yī)療質(zhì)量是科室管理的核心內(nèi)容和永恒的主題，科室必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，抓質(zhì)量管理是不斷完善、持續(xù)改進的過程，要納入科室的各項工作。

（二）、科室要建立健全醫(yī)療質(zhì)量保證體系，即建科室質(zhì)量管理小組，職責(zé)明確，由專（兼）職人員負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作。

　　1、科室主任作為科室醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。應(yīng)認(rèn)真履行質(zhì)量管理與改進的領(lǐng)導(dǎo)與決策職能，認(rèn)真監(jiān)控質(zhì)量管理與改進過程；

　　2、醫(yī)療質(zhì)量管理檢查主要由科室質(zhì)控小組執(zhí)行；包括：醫(yī)療質(zhì)量管理、藥事管理、醫(yī)院感染管理、病案管理、輸血管理等。3、科室質(zhì)量控制員對本科室的醫(yī)療質(zhì)量具有指導(dǎo)、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能。

（三）、嚴(yán)格落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度：首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度等。

（四）、根據(jù)衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》、《四川省病歷評分標(biāo)準(zhǔn)》和我院的《病案質(zhì)量缺陷管理細(xì)則》，加強對科室病歷質(zhì)量管理：重點加強運行病歷的實時監(jiān)控與管理；嚴(yán)格把關(guān)出科病歷質(zhì)量，做到不合格病歷不出科。

（五）、加強全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進的意識和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)；醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。

（六）、質(zhì)量管理工作應(yīng)有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成報告，定期、逐級上報。通過檢查、分析、評價、反饋等措施，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量，將質(zhì)量與安全的評價結(jié)果納入對醫(yī)院、科室、員工的績效評價評估。

（七）、建立與完善醫(yī)療質(zhì)量管理實行責(zé)任追究的制度、形成醫(yī)療質(zhì)量管可追溯與質(zhì)量危機預(yù)警管理的運行機制。

（八）、加強基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，嚴(yán)格按照《臨床技術(shù)操作規(guī)范》和《臨床診療指南》規(guī)范醫(yī)師的執(zhí)業(yè)行為，醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療工作應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行。

（九）、科室對優(yōu)勢病種及臨床路徑病歷要逐步按照《診療方案》、《臨床路徑》執(zhí)行。

（十）、逐步建立不以處罰為目的，針對醫(yī)院質(zhì)量管理系統(tǒng)持續(xù)改進為對象的不良事件報告系統(tǒng)，能夠把發(fā)現(xiàn)的缺陷，用于對醫(yī)療質(zhì)量管理制度、運行機制與程序的改進工作。

（十一）、參加醫(yī)療質(zhì)控會議，反映問題。收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施。

　　二、臨床科室質(zhì)控人員職責(zé)

（一）按照醫(yī)院質(zhì)量控制方案，在醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會領(lǐng)導(dǎo)下，協(xié)助科室主任做好本科室醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)督管理，抓好科室質(zhì)量管理的具體工作。

（二）重點對本科室運行病歷進行檢查，每周抽查每一個醫(yī)師一份、（以檢查表為準(zhǔn)）；每天及時審簽本科室出院病歷；負(fù)責(zé)每月1次對出院病歷質(zhì)量進行檢查、考評、統(tǒng)計、分析。

（三）負(fù)責(zé)對本科室執(zhí)行核心制度情況的抽查和全面檢查工作，重點檢查科室醫(yī)療核心制度的落實情況。

（四）每月協(xié)助科室主任開展本科室醫(yī)療質(zhì)量的自查自糾活動，協(xié)助科室主任召開科室質(zhì)量分析會，認(rèn)真做好質(zhì)量分析，根據(jù)檢查發(fā)現(xiàn)的問題制定整改措施，并督促落實（科室醫(yī)療質(zhì)量自查總結(jié)內(nèi)容見附件4）。

（五）質(zhì)控醫(yī)師必須定時接受醫(yī)院組織的各類質(zhì)量教育與培訓(xùn)，同時還必須將醫(yī)院的管理要求及質(zhì)量培訓(xùn)內(nèi)容及時、準(zhǔn)確地傳達(dá)到科室的每一個人，完成對本科室人員的質(zhì)量教育與培訓(xùn)。

（六）按時參加全院性的質(zhì)量檢查活動，積極配合醫(yī)院對科室開展的環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控，對發(fā)現(xiàn)的問題要及時反饋、實時跟蹤，研究對策，并對整改效果做出評價。

（七）每月按時報送科室質(zhì)控工作自查表及反饋整改表，認(rèn)真填寫本病區(qū)的醫(yī)療質(zhì)量檢查記錄本，匯報本科室和個人開展質(zhì)控活動情況。質(zhì)量管理工作應(yīng)有文字記錄，并形成報告，定期上報質(zhì)控辦。通過檢查、分析、評價、反饋等措施，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量，將質(zhì)量管理與安全的評價結(jié)果納入科室、員工的績效評價評估。

（八）每半年參加質(zhì)控醫(yī)師例會，對工作中發(fā)現(xiàn)的典型問題提交例會討論，并提出合理的改進意見和建議。

（九）完成主任交辦的其他工作。

　　三、臨床科室質(zhì)控人員的任職、培訓(xùn)及考核

（一）質(zhì)控人員人選應(yīng)是本院高年資、中級職稱以上，或業(yè)務(wù)能力強、工作積極主動，有一定組織能力和帶頭作用的醫(yī)、技人員，且由科室或病

　　區(qū)推薦，每個臨床科室設(shè)臵質(zhì)控員1—2名（科室質(zhì)量控制人員名單見附件3）。

（二）質(zhì)控人員上崗前須通過崗前培訓(xùn)，每次培訓(xùn)結(jié)束綜合考評合格者，醫(yī)院正式下任職文件。

（三）質(zhì)控人員任職期限至少為1年，任職時間自醫(yī)院下發(fā)正式文件之日起開始計算，質(zhì)控員因特殊情況暫時離開科室或不能從事其質(zhì)控員崗位工作時，由科室或病區(qū)再推薦1名質(zhì)控醫(yī)師代替，該質(zhì)控醫(yī)師須經(jīng)質(zhì)控辦培訓(xùn)合格后上崗。

（四）質(zhì)控人員每月享受300元的加班補貼，科室主任享受同等金額的加班補貼，該崗位補貼由質(zhì)控辦負(fù)責(zé)考核和發(fā)放。

（五）從2014年起，在醫(yī)院培養(yǎng)干部、年度評選優(yōu)秀及擬晉升上一級專業(yè)技術(shù)資格的醫(yī)、技人員，優(yōu)秀的科室質(zhì)控員享有優(yōu)先權(quán)。

　　四、臨床科室質(zhì)控人員的日常管理

（一）醫(yī)院統(tǒng)一制作臨床科室質(zhì)控工作檢查表、醫(yī)療質(zhì)量檢查登記本以及各類質(zhì)量檢查考評表。

（二）質(zhì)控辦不定期負(fù)責(zé)抽查1～2名科室質(zhì)控員的工作，做好監(jiān)督與考評。

（三）每月由質(zhì)控辦組織質(zhì)控員參加一次全院性的綜合質(zhì)量檢查、月底病案質(zhì)量抽查及醫(yī)院組織的突擊檢查。

（四）每半年召開一次質(zhì)控員例會，收集、整理質(zhì)控員反饋意見和建議，組織質(zhì)控員開展專題討論，制訂整改計劃和整改措施。

（五）定期組織質(zhì)控員參加質(zhì)量管理知識講座，不斷更新或提高質(zhì)控員管理意識和水平。

（六）每季度進行質(zhì)控員崗位管理考核，考核結(jié)果與質(zhì)控員和該科室

　　主任崗位補貼掛鉤，年底組織評選優(yōu)秀質(zhì)控醫(yī)師予以獎勵（科室質(zhì)控員考核表見附件:2）。

　　五、醫(yī)技科室質(zhì)控員管理參照執(zhí)行。附件2:臨床科室質(zhì)控員管理考核評分表內(nèi)容

　　分值標(biāo)準(zhǔn) 考評方法得分參加培訓(xùn)和例出勤率100％為滿分，遲到1次扣1分，查閱各類培訓(xùn)記錄和

　　5分會考勤情況無故缺席1次扣5分到會記錄簽到冊按要求協(xié)助科主任組織科內(nèi)質(zhì)量培訓(xùn)和查閱質(zhì)控記錄和相關(guān)學(xué)習(xí)；每月抽查運行病歷（每周抽查每一部門資料，1項工作個人質(zhì)控工作個醫(yī)師一份），及時審簽科室出院病歷；未達(dá)標(biāo)扣5分 35分情況每月完成科內(nèi)自查，填寫質(zhì)量檢查記錄本，按時報送科室質(zhì)控自查表及反饋整改表科室或病區(qū)有1起質(zhì)量缺陷投訴，扣5分；查醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦統(tǒng)當(dāng)月抽查發(fā)現(xiàn)本科室出現(xiàn)一份丙級病歷，計資料科室質(zhì)控效果 25分扣20分；甲級病歷率（90分以上），未達(dá)

　　到者扣質(zhì)控員業(yè)績分，低一個百分點扣2分，且不參加年度質(zhì)控醫(yī)師評優(yōu) 按要求參加全院質(zhì)量檢查或抽查，未參加質(zhì)控辦登記科間質(zhì)控情況 10分者一次扣5分科室核心制度、質(zhì)量管理、環(huán)節(jié)質(zhì)量管理查質(zhì)控辦統(tǒng)計資料科室核心制記錄本（十八項）無記錄本或未記錄，扣度、質(zhì)量管理20分 2分/項；記錄不規(guī)范扣分/項；記錄及環(huán)節(jié)質(zhì)量管內(nèi)容簡單，潦草扣分/項；記錄不完理質(zhì)控情況整，扣分/項 5分對全院質(zhì)控管理工作參與度、關(guān)注度相關(guān)職能部門測評質(zhì)控獻計獻策

　　每個質(zhì)控員季度基礎(chǔ)業(yè)績分100分，減去每個月檢查所扣的業(yè)績分，即為該質(zhì)合計 100分控員的季度得分，與加班補貼掛鉤，≤60 分扣除加班補貼；年終醫(yī)院將評出一、二、三等獎在年度醫(yī)師大會上進行獎勵。

　　附件3：臨床科室質(zhì)控人員名單內(nèi)一科李冬梅外一科陳麗內(nèi)二科張艷外二科劉義軍內(nèi)三科崔益森外三科朱建偉內(nèi)四科廖

　　莉外四科龍強內(nèi)五科欒增強兒科王義新生兒科胡霞骨一科金毅急診科劉鵬骨二科代宗濤、伍峰 ICU 羅琳骨三科伍代國、劉勇康一科余倩穎骨四科林家建康二科鄒敏骨五科肖啟述康三科王

　　彥骨六科羅永鑫康四科胡曉紅骨七科李保華康五科劉黎骨八科羅強康六科李瞻骨九科李寶強婦產(chǎn)一科馮學(xué)宇眼科袁勤林、李梅婦產(chǎn)二科王淑華麻醉科文光良

　　附件4：臨床科室醫(yī)療質(zhì)量自查總結(jié) 科室：自查月份：年

　　月

　　一、上月工作重點總結(jié)回顧：

　　二、上月醫(yī)療工作量：

　　1、基本指標(biāo)：平均住院平均手術(shù) 出院人次病床使用率平均住院日手術(shù)人次數(shù) 費用費用處方合格率甲級病歷率危重病人搶成分輸血全血和成分血袋回收率（＞95%）（＞90%）救成功率（＞85%）輸血適應(yīng)癥（100%）（＞80%）（＞90%）

　　2、住院患者質(zhì)量與安全指標(biāo)：壓瘡發(fā)生率

　　跌倒發(fā)生率

　　管路脫落發(fā)生率（氣管切開、氣管插管、尿管、胃管、引流管、深靜

　　脈臵管等）意外傷害發(fā)生率（燙傷、墜床、自殺、走失等）

　　24/48小時重返ICU率

　　手術(shù)患者手術(shù)后肺栓塞、手術(shù)患者手術(shù)后深靜脈血栓、手術(shù)患者手術(shù) 后敗血癥發(fā)生率、擇期手術(shù)患者肺部感染發(fā)生率手術(shù)患者非計劃重返手術(shù)室（再次手術(shù)）例數(shù)/術(shù)后住院期間死亡例數(shù) 醫(yī)療不良事藥物不良事件報告例數(shù)

　　住院超過30天病人例數(shù)

　　糾件報告率（100%）

　　醫(yī)療器械不良事件報告例數(shù) 紛投訴例數(shù)

　　3、科室重點手術(shù)：

　　手術(shù)（或介入手術(shù)）術(shù)后非預(yù)

　　三、醫(yī)療核心制度執(zhí)行情況：

　　執(zhí)行情況及存在的不足核心制度值班制度會診制度三級醫(yī)師查房制度交接班制度疑難病人討論制度危重?fù)尵戎贫?死亡討論制度術(shù)前討論手術(shù)審批制度醫(yī)患溝通及知情同意制度手術(shù)安全核查制度手術(shù)記錄及術(shù)后病程記錄手術(shù)分級管理制度病歷管理與病歷書寫制度請示匯報制度

　　四、合理用藥：抗生素使用率% 治療性抗菌藥圍手術(shù)期預(yù)防藥占比% 藥品收入比例物標(biāo)本送檢率% 超標(biāo)% 性抗生素的使用率%

　　五、醫(yī)院感染控制

　　呼吸機相留臵尿管靜脈導(dǎo)管術(shù)后感染醫(yī)院感染醫(yī)院感染傳染病報關(guān)肺炎發(fā)致感染率致血行感發(fā)生率率漏報率告率生率染率

　　六、中醫(yī)質(zhì)量

　　中醫(yī)治療率（普通前三病種執(zhí)行中醫(yī)執(zhí)行臨床路徑，每年開展中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)項科室>50%，重點專診療規(guī)范，每年對診對臨床路徑實施情目（項）科>60%，優(yōu)勢病種住療方案實施情況及況進行統(tǒng)計分析，不院中醫(yī)治療率≥中醫(yī)優(yōu)勢病種的中斷完善和改進路徑醫(yī)療效進行分析、總70%。）實施方案結(jié)及評估，優(yōu)化診療

　　方案

　　辨證使用中成藥中醫(yī)參與診治急危期平均住總例數(shù)平均住院費用名稱再手術(shù)例數(shù) 院日（100%）重癥、疑難病

　　七、質(zhì)控會分析總結(jié)內(nèi)容：

（一）醫(yī)療安全：

（二）病歷質(zhì)量：

（三）合理用血：

（四）合理用藥：

　　九、下月工作重點：

（五）護理：

　　八、整改措施：

　　臨床科室崗位職責(zé)

　　科室質(zhì)控護士崗位職責(zé)

　　質(zhì)控員崗位職責(zé)

　　臨床科室秘書崗位職責(zé)

　　臨床科室崗位職責(zé)目

臨床科室質(zhì)控員崗位職責(zé)2

　　附件1：內(nèi)江市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室質(zhì)控人員管理辦法附件2：臨床科室質(zhì)控員管理考核評分表附件3：臨床科室質(zhì)控人員名單附件4：臨床科室醫(yī)療質(zhì)量自查總結(jié) 2014年7月30日附件1：內(nèi)江市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室質(zhì)控人員管理辦法一、臨床科室質(zhì)控人員工作制度（一）、醫(yī)療質(zhì)量是科室管理的核心內(nèi)容和永恒的主題，科室必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，抓質(zhì)量管理是不斷完善、持續(xù)改進的過程，要納入科室的各項工作。（二）、科室要建立健全醫(yī)療質(zhì)量保證體系，即建科室質(zhì)量管理小組，職責(zé)明確，由專（兼）職人員負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作。1、科室主任作為科室醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。應(yīng)認(rèn)真履行質(zhì)量管理與改進的領(lǐng)導(dǎo)與決策職能，認(rèn)真監(jiān)控質(zhì)量管理與改進過程； 2、醫(yī)療質(zhì)量管理檢查主要由科室質(zhì)控小組執(zhí)行；包括：醫(yī)療質(zhì)量管理、藥事管理、醫(yī)院感染管理、病案管理、輸血管理等。3、科室質(zhì)量控制員對本科室的醫(yī)療質(zhì)量具有指導(dǎo)、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能。（三）、嚴(yán)格落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度：首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度等。（四）、根據(jù)衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》、《四川省病歷評分標(biāo)準(zhǔn)》和我院的《病案質(zhì)量缺陷管理細(xì)則》，加強對科室病歷質(zhì)量管理：重點加強運行病歷的實時監(jiān)控與管理；嚴(yán)格把關(guān)出科病歷質(zhì)量，做到不合格病歷不出科。（五）、加強全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進的意識和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)；醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。（六）、質(zhì)量管理工作應(yīng)有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成報告，定期、逐級上報。通過檢查、分析、評價、反饋等措施，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量，將質(zhì)量與安全的評價結(jié)果納入對醫(yī)院、科室、員工的績效評價評估。（七）、建立與完善醫(yī)療質(zhì)量管理實行責(zé)任追究的制度、形成醫(yī)療質(zhì)量管可追溯與質(zhì)量危機預(yù)警管理的運行機制。（八）、加強基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，嚴(yán)格按照《臨床技術(shù)操作規(guī)范》和《臨床診療指南》規(guī)范醫(yī)師的執(zhí)業(yè)行為，醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療工作應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行。（九）、科室對優(yōu)勢病種及臨床路徑病歷要逐步按照《診療方案》、《臨床路徑》執(zhí)行。（十）、逐步建立不以處罰為目的，針對醫(yī)院質(zhì)量管理系統(tǒng)持續(xù)改進為對象的不良事件報告系統(tǒng)，能夠把發(fā)現(xiàn)的缺陷，用于對醫(yī)療質(zhì)量管理制度、運行機制與程序的改進工作。（十一）、參加醫(yī)療質(zhì)控會議，反映問題。收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施。二、臨床科室質(zhì)控人員職責(zé)（一）按照醫(yī)院質(zhì)量控制方案，在醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會領(lǐng)導(dǎo)下，協(xié)助科室主任做好本科室醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)督管理，抓好科室質(zhì)量管理的具體工作。（二）重點對本科室運行病歷進行檢查，每周抽查每一個醫(yī)師一份、（以檢查表為準(zhǔn)）；每天及時審簽本科室出院病歷；負(fù)責(zé)每月1次對出院病歷質(zhì)量進行檢查、考評、統(tǒng)計、分析。（三）負(fù)責(zé)對本科室執(zhí)行核心制度情況的抽查和全面檢查工作，重點檢查科室醫(yī)療核心制度的落實情況。（四）每月協(xié)助科室主任開展本科室醫(yī)療質(zhì)量的自查自糾活動，協(xié)助科室主任召開科室質(zhì)量分析會，認(rèn)真做好質(zhì)量分析，根據(jù)檢查發(fā)現(xiàn)的問題制定整改措施，并督促落實（科室醫(yī)療質(zhì)量自查總結(jié)內(nèi)容見附件4）。（五）質(zhì)控醫(yī)師必須定時接受醫(yī)院組織的各類質(zhì)量教育與培訓(xùn)，同時還必須將醫(yī)院的管理要求及質(zhì)量培訓(xùn)內(nèi)容及時、準(zhǔn)確地傳達(dá)到科室的每一個人，完成對本科室人員的質(zhì)量教育與培訓(xùn)。（六）按時參加全院性的質(zhì)量檢查活動，積極配合醫(yī)院對科室開展的環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控，對發(fā)現(xiàn)的問題要及時反饋、實時跟蹤，研究對策，并對整改效果做出評價。（七）每月按時報送科室質(zhì)控工作自查表及反饋整改表，認(rèn)真填寫本病區(qū)的醫(yī)療質(zhì)量檢查記錄本，匯報本科室和個人開展質(zhì)控活動情況。質(zhì)量管理工作應(yīng)有文字記錄，并形成報告，定期上報質(zhì)控辦。通過檢查、分析、評價、反饋等措施，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量，將質(zhì)量管理與安全的評價結(jié)果納入科室、員工的績效評價評估。（八）每半年參加質(zhì)控醫(yī)師例會，對工作中發(fā)現(xiàn)的典型問題提交例會討論，并提出合理的改進意見和建議。（九）完成主任交辦的其他工作。三、臨床科室質(zhì)控人員的任職、培訓(xùn)及考核（一）質(zhì)控人員人選應(yīng)是本院高年資、中級職稱以上，或業(yè)務(wù)能力強、工作積極主動，有一定組織能力和帶頭作用的醫(yī)、技人員，且由科室或病

　　區(qū)推薦，每個臨床科室設(shè)臵質(zhì)控員1—2名（科室質(zhì)量控制人員名單見附件3）。

（二）質(zhì)控人員上崗前須通過崗前培訓(xùn)，每次培訓(xùn)結(jié)束綜合考評合格者，醫(yī)院正式下任職文件。（三）質(zhì)控人員任職期限至少為1年，任職時間自醫(yī)院下發(fā)正式文件之日起開始計算，質(zhì)控員因特殊情況暫時離開科室或不能從事其質(zhì)控員崗位工作時，由科室或病區(qū)再推薦1名質(zhì)控醫(yī)師代替，該質(zhì)控醫(yī)師須經(jīng)質(zhì)控辦培訓(xùn)合格后上崗。（四）質(zhì)控人員每月享受300元的加班補貼，科室主任享受同等金額的加班補貼，該崗位補貼由質(zhì)控辦負(fù)責(zé)考核和發(fā)放。（五）從2014年起，在醫(yī)院培養(yǎng)干部、年度評選優(yōu)秀及擬晉升上一級專業(yè)技術(shù)資格的醫(yī)、技人員，優(yōu)秀的科室質(zhì)控員享有優(yōu)先權(quán)。四、臨床科室質(zhì)控人員的日常管理（一）醫(yī)院統(tǒng)一制作臨床科室質(zhì)控工作檢查表、醫(yī)療質(zhì)量檢查登記本以及各類質(zhì)量檢查考評表。（二）質(zhì)控辦不定期負(fù)責(zé)抽查1～2名科室質(zhì)控員的工作，做好監(jiān)督與考評。（三）每月由質(zhì)控辦組織質(zhì)控員參加一次全院性的綜合質(zhì)量檢查、月底病案質(zhì)量抽查及醫(yī)院組織的突擊檢查。（四）每半年召開一次質(zhì)控員例會，收集、整理質(zhì)控員反饋意見和建議，組織質(zhì)控員開展專題討論，制訂整改計劃和整改措施。（五）定期組織質(zhì)控員參加質(zhì)量管理知識講座，不斷更新或提高質(zhì)控員管理意識和水平。（六）每季度進行質(zhì)控員崗位管理考核，考核結(jié)果與質(zhì)控員和該科室

　　主任崗位補貼掛鉤，年底組織評選優(yōu)秀質(zhì)控醫(yī)師予以獎勵（科室質(zhì)控員考核表見附件:2）。

　　五、醫(yī)技科室質(zhì)控員管理參照執(zhí)行。附件2:臨床科室質(zhì)控員管理考核評分表內(nèi)容

　　分值標(biāo)準(zhǔn) 考評方法得分參加培訓(xùn)和例出勤率100％為滿分，遲到1次扣1分，查閱各類培訓(xùn)記錄和

　　附件3：臨床科室質(zhì)控人員名單內(nèi)一科李冬梅外一科陳麗內(nèi)二科張艷外二科劉義軍內(nèi)三科崔益森外三科朱建偉內(nèi)四科廖

　　附件4：臨床科室醫(yī)療質(zhì)量自查總結(jié) 科室：自查月份：年

　　月一、上月工作重點總結(jié)回顧：二、上月醫(yī)療工作量： 1、基本指標(biāo)：平均住院平均手術(shù) 出院人次病床使用率平均住院日手術(shù)人次數(shù) 費用費用處方合格率甲級病歷率危重病人搶成分輸血全血和成分血袋回收率（＞95%）（＞90%）救成功率（＞85%）輸血適應(yīng)癥（100%）（＞80%）（＞90%）2、住院患者質(zhì)量與安全指標(biāo)：壓瘡發(fā)生率

　　跌倒發(fā)生率

　　管路脫落發(fā)生率（氣管切開、氣管插管、尿管、胃管、引流管、深靜

　　脈臵管等）意外傷害發(fā)生率（燙傷、墜床、自殺、走失等）

　　24/48小時重返ICU率

　　住院超過30天病人例數(shù)

　　糾件報告率（100%）

　　醫(yī)療器械不良事件報告例數(shù) 紛投訴例數(shù)

　　3、科室重點手術(shù)：

　　手術(shù)（或介入手術(shù)）術(shù)后非預(yù)三、醫(yī)療核心制度執(zhí)行情況：

　　四、合理用藥：抗生素使用率% 治療性抗菌藥圍手術(shù)期預(yù)防藥占比% 藥品收入比例物標(biāo)本送檢率% 超標(biāo)% 性抗生素的使用率% 五、醫(yī)院感染控制

　　呼吸機相留臵尿管靜脈導(dǎo)管術(shù)后感染醫(yī)院感染醫(yī)院感染傳染病報關(guān)肺炎發(fā)致感染率致血行感發(fā)生率率漏報率告率生率染率六、中醫(yī)質(zhì)量

　　方案

　　辨證使用中成藥中醫(yī)參與診治急危期平均住總例數(shù)平均住院費用名稱再手術(shù)例數(shù) 院日（100%）重癥、疑難病七、質(zhì)控會分析總結(jié)內(nèi)容：

（一）醫(yī)療安全：（二）病歷質(zhì)量：

（三）合理用血：（四）合理用藥：九、下月工作重點：（五）護理：

　　八、整改措施：

臨床科室質(zhì)控員崗位職責(zé)3

　　科室質(zhì)控員職責(zé)

　　一、在科主任、護士長的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量檢查、評判和分析。相關(guān)科室質(zhì)控員應(yīng)負(fù)責(zé)本科室計量、儀器的使用，并保存其檢驗證復(fù)印件以備查。

　　二、臨床質(zhì)控重點內(nèi)容是：科室各種醫(yī)療文件書寫質(zhì)量，用藥及治療方案的合理性，協(xié)助科主任、護士長匯報科室質(zhì)量管理各階段存在的主要問題，并提出整改意見。

　　三、醫(yī)技科室質(zhì)控員應(yīng)注意各種操作的規(guī)范性，報告單填寫規(guī)范，各種儀器的標(biāo)準(zhǔn)校正，維護是否及時，性能是否正常。各科質(zhì)控員對本科室質(zhì)量控制檢查建立規(guī)范登記，每季度進行一次質(zhì)控小結(jié)，每年有一次總結(jié)。

　　四、質(zhì)控員每季度向科室公布一次科室質(zhì)量檢查情況，向全科提出持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量的整改建議。督促檢查醫(yī)院關(guān)于提高醫(yī)療質(zhì)量的整改意見及科室質(zhì)控整改意見的落實情況。

　　五、向院質(zhì)控科匯報科室質(zhì)量管理運行情況及質(zhì)控工作改進建議。

　　六、各臨床科室質(zhì)控員由科室指派，報質(zhì)控科、醫(yī)務(wù)科備案。

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