下面是范文網(wǎng)小編整理的病歷質(zhì)量檢查總結(jié)分析3篇 終末病歷質(zhì)量檢查總結(jié)，歡迎參閱。
病歷質(zhì)量檢查總結(jié)分析1
2014年5月白茆醫(yī)院住院病歷質(zhì)量檢查情況反饋 一、一般情況：
共檢查歸檔病歷10份，其中乙級(jí)病歷1份，甲級(jí)率90%。
二、存在問題：
一般缺陷項(xiàng)次：45項(xiàng)次
（10）缺對(duì)診斷治療有重要價(jià)值的檢驗(yàn)、檢查報(bào)告單，2項(xiàng)次
（3）病歷內(nèi)容（含首頁、眉欄等）記錄有缺項(xiàng)，填寫不完整，6項(xiàng)次
（4）病歷書寫欠規(guī)范，存在描述不正確、語句不通順、有錯(cuò)字和漏字、單位符號(hào)書寫不規(guī)范等，5項(xiàng)次
（11）上級(jí)醫(yī)師審簽病歷不及時(shí)或漏簽名，或缺電子病歷打印的紙質(zhì)病歷手工簽名，2項(xiàng)次（17）主訴記錄不完整，不能導(dǎo)致第一診斷，1項(xiàng)次
（19）現(xiàn)病史中發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化、伴隨狀況、診治經(jīng)過及結(jié)果等描述不清，4項(xiàng)次
（21）既往史中缺與主要診斷相關(guān)內(nèi)容（包括重要臟器疾病史、傳染病史、手術(shù)外傷史、輸血史、藥物過敏史等），2項(xiàng)次
（22）個(gè)人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史不完整；或遺漏與診治相關(guān)的內(nèi)容，記錄不規(guī)范，5項(xiàng)次
（25）缺?？魄闆r記錄，?？茩z查不全面，應(yīng)有的鑒別診斷體征未記錄或記錄有缺陷（限需寫?？魄闆r的病歷），3項(xiàng)次
（29）首次病程記錄無病例特點(diǎn)：缺擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計(jì)劃空洞無針對(duì)性、無主治以上醫(yī)師審簽等，3項(xiàng)次
（30）對(duì)待診、待查的病例首次病程錄中缺擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷），1項(xiàng)次（37）缺反映特殊檢查（治療）情況的記錄，3項(xiàng)次
（42）輸血治療病程記錄不完整，缺輸血適應(yīng)證、輸注成分、血型和數(shù)量、輸注過程當(dāng)天觀察情況記錄及有無輸血不良反應(yīng)記錄，1項(xiàng)次（63）缺上級(jí)醫(yī)師同意患者出院的記錄，3項(xiàng)次
（73）出院記錄中遺漏出院診斷或診斷與病案首頁不相符合，2項(xiàng)次（70）缺醫(yī)患溝通記錄或記錄簡單、不規(guī)范，2項(xiàng)次
三、改進(jìn)建議：
每月按照《江蘇省住院病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)2013版》進(jìn)行病歷質(zhì)量評(píng)分，對(duì)經(jīng)常出現(xiàn)的缺陷如首頁填寫不完整進(jìn)行專項(xiàng)糾錯(cuò)檢查，特別是要對(duì)反復(fù)出現(xiàn)多項(xiàng)缺陷醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)和指導(dǎo)，提高病歷質(zhì)量。加強(qiáng)電子病歷質(zhì)量控制和運(yùn)用信息化管理手段。增強(qiáng)法律意識(shí)，質(zhì)量意識(shí)，安全意識(shí)。認(rèn)真學(xué)習(xí)理解并嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)法律法規(guī)，規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)病歷管理和質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的內(nèi)容要求。
病歷質(zhì)量檢查總結(jié)分析2
1、病案首頁缺項(xiàng)扣5分；
2、主訴有缺陷扣1分；
3、現(xiàn)病史缺陷扣1分；
4、家族史缺陷扣1分；
5、個(gè)人史缺陷扣2分；
6、首次病程錄缺陷扣4分；
7、診斷與描述不符扣2分；
8、無相關(guān)輔助檢查支持聯(lián)合使用抗生素扣5分；
9、診斷主次顛倒扣2分；
10、查房記錄缺陷扣10分；
11、長期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑醫(yī)護(hù)簽字格式錯(cuò)誤扣15分；臨時(shí)醫(yī)囑護(hù)士執(zhí)行時(shí)間錯(cuò)誤扣2分；
12、病歷未按規(guī)定要求書寫，排版混亂扣5分；
13、無入院相關(guān)告知書扣2分。
14、體溫單填寫不規(guī)范扣2分；
以上病歷扣除分?jǐn)?shù)59分 本病歷得分41分
1、病案首頁缺項(xiàng)扣5分；
2、主訴有缺陷扣1分；
3、現(xiàn)病史缺陷扣1分；
4、家族史缺陷扣1分；
5、個(gè)人史缺陷扣2分；
6、輔助檢查抄寫缺陷扣2分；
7、查房記錄缺陷、無相關(guān)指導(dǎo)治療意見扣10分；
8、長期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑醫(yī)護(hù)簽字格式錯(cuò)誤扣15分；臨時(shí)醫(yī)囑護(hù)士執(zhí)行時(shí)間錯(cuò)誤扣2分；
9、病歷未按規(guī)定要求書寫，排版混亂扣5分；
10、出院帶藥醫(yī)囑混亂扣3分；
11、化驗(yàn)單、報(bào)告單粘貼方式不規(guī)范，缺標(biāo)記扣3分；
12、無入院相關(guān)告知書扣2分；
13、體溫單填寫不規(guī)范扣2分；
以上病歷扣除分?jǐn)?shù)54分 本病歷得分46分
1、病案首頁缺項(xiàng)扣5分；
2、主訴有缺陷扣1分；
3、現(xiàn)病史缺陷扣1分；
4、家族史缺陷扣1分；
5、個(gè)人史缺陷扣2分；
6、體格檢查缺陷扣2分；
7、出院診斷主次不分扣4分；
8、首次病程錄入院時(shí)間缺陷扣1分；
9、診斷依據(jù)缺陷扣2分；
10、病程記錄與醫(yī)囑不符扣2分；
11、醫(yī)囑內(nèi)有與病情無關(guān)的藥物扣2分；
12、長期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑醫(yī)護(hù)簽字格式錯(cuò)誤扣15分；臨時(shí)醫(yī)囑護(hù)士執(zhí)行時(shí)間錯(cuò)誤扣2分；
13、病歷未按規(guī)定要求書寫，排版混亂扣5分；
14、查房記錄缺陷、無相關(guān)指導(dǎo)治療意見扣10分；
15、無入院相關(guān)告知書扣2分；
16、體溫單填寫不規(guī)范扣2分；
以上病歷扣除分?jǐn)?shù)59分 本病歷得分41分
1、病案首頁缺項(xiàng)扣5分；
2、主訴與現(xiàn)病史不符扣3分；
3、現(xiàn)病史缺陷扣1分；
4、查房缺陷扣10分；
5、診斷主次不分扣2分；
6、輔助檢查抄寫缺陷扣2分；
7、缺對(duì)檢查結(jié)果異常的分析及相應(yīng)處理意見扣4分；
8、病歷未按規(guī)定要求書寫，排版混亂扣5分；
9、長期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑醫(yī)護(hù)簽字格式錯(cuò)誤扣15分；臨時(shí)醫(yī)囑護(hù)士執(zhí)行時(shí)間錯(cuò)誤扣2分；
10、長期醫(yī)囑與臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容混亂扣5分；
11、化驗(yàn)單、報(bào)告單粘貼方式不規(guī)范，缺標(biāo)記扣3分；
12、無入院相關(guān)告知書扣2分；
13、體溫單填寫不規(guī)范扣2分；
以上病歷扣除分?jǐn)?shù)61分 本病歷得分39分
1、出院記錄有缺陷扣2分；
2、入院診斷缺陷扣1分；
3、主訴缺陷扣1分；
4、現(xiàn)病史缺陷扣1分；
5、鑒別診斷缺陷扣1分；
6、診斷主次顛倒、初步診斷缺陷扣3分；
7、查房記錄缺陷扣10分；
9、長期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑醫(yī)護(hù)簽字格式錯(cuò)誤扣15分；臨時(shí)醫(yī)囑護(hù)士執(zhí)行時(shí)間錯(cuò)誤扣2分；
11、化驗(yàn)單、報(bào)告單粘貼方式不規(guī)范，缺標(biāo)記扣3分；
12、缺對(duì)檢查結(jié)果異常的分析及相應(yīng)處理意見扣4分；
13、無入院相關(guān)告知書扣2分；
14、體溫單填寫不規(guī)范扣2分；
15、病歷未按規(guī)定要求書寫，排版混亂扣5分；
以上病歷扣除分?jǐn)?shù)53分 本病歷得分47分
病歷質(zhì)量檢查總結(jié)分析3
病歷質(zhì)量檢查總結(jié)分析
2014年1月抽查11份病歷： 病歷質(zhì)量檢查內(nèi)容：
1、病案首頁信息
2、病程記錄及相關(guān)病案文書
3、三級(jí)醫(yī)師查房制度 質(zhì)量分析及改進(jìn)項(xiàng)目： 存在問題
1、存在首頁空項(xiàng)，缺醫(yī)師簽名。
2、出院記錄中入、出院無具體時(shí)間，缺醫(yī)師簽名。診斷依據(jù)中有拷貝入院記錄相應(yīng)部分內(nèi)容的現(xiàn)象。
3、病程記錄不及時(shí)，缺上級(jí)醫(yī)師簽名，缺出院病程。
4、醫(yī)患溝通病人及醫(yī)師無簽名。
5、使用自費(fèi)藥品應(yīng)有應(yīng)有患者簽署意見并簽名的知情同意書。
6、病程記錄缺醫(yī)師簽名，缺病程記錄，缺出院病程。
7、病程記錄中缺少對(duì)陽性檢查結(jié)果的分析及處理措施，更改醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)有病程分析。
8、三級(jí)醫(yī)師查房制度落實(shí)不完善，住院醫(yī)師查房次數(shù)少。
9、住院醫(yī)師分管病人多，任務(wù)繁重，疏忽對(duì)病人的查房。質(zhì)量分析
1、本月份入院、出院病人較多，住院時(shí)間短，周轉(zhuǎn)較快，工作量較大，雖然對(duì)病歷書寫重視程度有所提高但由于工作繁忙以至于出現(xiàn)上述情況。這與下級(jí)醫(yī)師未及時(shí)打印病歷，上級(jí)醫(yī)師未嚴(yán)格要求、出院時(shí)未認(rèn)真嚴(yán)格審核病歷有關(guān)。
2、本科室臨床醫(yī)師對(duì)病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)已基本掌握，但個(gè)別重要內(nèi)容仍有疏漏，反映了有關(guān)主管醫(yī)師責(zé)任心不強(qiáng)，粗心馬虎，如缺病重通知單，缺危重病例討論記錄，缺術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況，缺醫(yī)患溝通記錄單、自費(fèi)藥品知情同意書等。
3、門診醫(yī)生未詳細(xì)詢問患者住院信息，導(dǎo)致病案首頁缺項(xiàng)。改進(jìn)目標(biāo)和措施：
整改措施：
1、提高認(rèn)識(shí)，高度重視規(guī)范病歷書寫的重要性，進(jìn)一步增強(qiáng)病案書寫和審核的責(zé)任心，明確各級(jí)醫(yī)師在病案質(zhì)量管理中自己承擔(dān)的責(zé)任，認(rèn)真負(fù)責(zé)、相互監(jiān)督、嚴(yán)格把關(guān)。
2、下級(jí)醫(yī)師應(yīng)及時(shí)完成病歷和病程記錄書寫，并及時(shí)打印。避免住院期間不打印或延遲打印病程記錄，出院時(shí)突擊打印的情況。下級(jí)醫(yī)師應(yīng)在出院前進(jìn)行認(rèn)真全面的病歷整理和自查。上級(jí)醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真負(fù)責(zé)地審核病歷質(zhì)量，嚴(yán)格要求，嚴(yán)格把關(guān)。
3、對(duì)反復(fù)出現(xiàn)和涉及重大原則問題的病案質(zhì)量問題有針對(duì)性的進(jìn)行整改。例如首頁空項(xiàng)，缺醫(yī)師簽名，病程記錄缺醫(yī)師簽名，主要診斷符合率低，病歷中的拷貝現(xiàn)象；缺醫(yī)患溝通單、自費(fèi)藥品知情同意書等。一經(jīng)發(fā)現(xiàn)問題，責(zé)成當(dāng)事人立即糾正。
4、嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)查房制度，上級(jí)醫(yī)師加強(qiáng)對(duì)下級(jí)醫(yī)師的督導(dǎo)。結(jié)果評(píng)價(jià)：
加強(qiáng)病歷書寫管理與檢查，病案質(zhì)量較前提高。
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