完善質(zhì)量考核體系加強醫(yī)療質(zhì)量管理3篇有醫(yī)療質(zhì)量管理的考核體系和管理流程

時間：2022-10-12 13:35:48 綜合范文

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完善質(zhì)量考核體系加強醫(yī)療質(zhì)量管理1

　　醫(yī)療質(zhì)量管理組織體系

　　醫(yī)療質(zhì)量管理組織體系由院醫(yī)療質(zhì)量管理等專業(yè)管理委員會、質(zhì)量管理職能部門及科室質(zhì)量控制小組三級管理網(wǎng)絡(luò)構(gòu)成。

（一）院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會

　　1、組織：

　　院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會以院領(lǐng)導為核心，由相關(guān)職能部門負責人和臨床、醫(yī)技科室主任組成。院長是醫(yī)院質(zhì)量管理第一責任人。

　　2、職能和工作制度：

⑴制定醫(yī)療護理質(zhì)量檢查標準。

⑵對醫(yī)療護理質(zhì)量管理進行監(jiān)督檢查評價。

⑶定期召開會議。

⑷檢查醫(yī)療護理質(zhì)量情況和制定改進措施。

（二）質(zhì)量管理職能部門

　　質(zhì)量管理職能部門在《安徽省三級綜合醫(yī)院評審標準2010版》和衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評價指南（2008版）》指導下開展工作。堅持以提高人員素質(zhì)為基礎(chǔ)，以控制病例單元環(huán)節(jié)質(zhì)量為重點，以終末質(zhì)量信息反饋為導向，持續(xù)改進醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量；質(zhì)量管理職能部門始終以環(huán)節(jié)質(zhì)量督查為工作重點。

（三）科室質(zhì)量控制小組

　　1、組織：

　　科室設(shè)立質(zhì)量控制小組，由行政科主任(副主任)任組長，住院總醫(yī)師(科秘書)、護士長等幾人(質(zhì)控醫(yī)師、護士)為成員。科主任為科室質(zhì)量管理第一責任人。

　　2、科室質(zhì)量控制小組職能：

⑴研究、制定科室醫(yī)療質(zhì)量管理有關(guān)規(guī)章制度，修訂各項質(zhì)量標準。⑵教育、監(jiān)督、檢查各項規(guī)章制度執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn)問題，及時糾正。⑶定期收集匯總質(zhì)量管理有關(guān)資料，進行分析研究，并向院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、質(zhì)量管理職能部門匯報和反饋有關(guān)質(zhì)量管理工作情況。

　　3、質(zhì)控醫(yī)師、護士職責：

⑴負責本科室的醫(yī)療質(zhì)量控制工作。

⑵針對本科室病種特點、病人需求、重點環(huán)節(jié)，制定加強醫(yī)療質(zhì)量管理的工作制度。

⑶在科主任的領(lǐng)導下督促本科室人員，認真執(zhí)行診療技術(shù)操作規(guī)范和各項醫(yī)療管理制度，嚴防差錯事故。

⑷在科主任的領(lǐng)導下開展科室質(zhì)量管理教育，提高各級醫(yī)師管理的自覺性。⑸負責落實科室各項任務(wù)，負責檢查科室的醫(yī)療質(zhì)量，對院質(zhì)量檢查的反饋信息及時做出改進措施，通報本科室質(zhì)量整體情況。

⑹根據(jù)醫(yī)院及省衛(wèi)生廳的醫(yī)療護理質(zhì)量督查安排，做好各項醫(yī)療質(zhì)量的自測自評工作，不定期檢查全科醫(yī)務(wù)人員履行工作職責的情況，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療隱患，做好各種檢查的接待及準備工作。

完善質(zhì)量考核體系加強醫(yī)療質(zhì)量管理2

　　青島市精神衛(wèi)生中心

　　醫(yī)療質(zhì)量管理控制方案、考核體系及管理流程

　　醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟效益。為提升我院的醫(yī)療質(zhì)量和確保醫(yī)療安全，特此制定全程醫(yī)療質(zhì)量控制方案，以求正確有效地實施標準化醫(yī)療質(zhì)量管理。

　　一、指導思想

（一）、實行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標責任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實。

（二）、以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。

（三）、強化十三項醫(yī)療核心制度，如三級醫(yī)師負責制度、會診制度和病例討論制度等，將醫(yī)務(wù)人員個人醫(yī)療行為最大限度地引導到正確的診療方案中。

（四）、質(zhì)量控制部門有計劃、有針對性地進行干預，對多因素影響或多項診療活動協(xié)同作用的質(zhì)量問題，進行專門調(diào)研，并制定全面的干預措施。

　　二、管理體系

　　全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)的人員組成可分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組和各級醫(yī)務(wù)人員自我管理三級管理體系。

（一）、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會

　　醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會由院領(lǐng)導、醫(yī)療護理部負責人和科主任組成，業(yè)務(wù)院長任組長，院長是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一責任者。醫(yī)療護理部作為醫(yī)療質(zhì)量控制常設(shè)的辦事機構(gòu)。其職責分述如下：

　　1、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會職責

（1）、教育各級醫(yī)務(wù)人員樹立全心全意為患者服務(wù)的思想，改進醫(yī)療作風，改善服務(wù)態(tài)度，增強質(zhì)量意識。保證醫(yī)療安全，嚴防差錯事故。

（2）審核醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護理方面的規(guī)章制度，并制定各項質(zhì)量評審要求和獎懲制度。

（3）、掌握各科室診斷、治療、護理等醫(yī)療質(zhì)量情況．及時制定措施，不斷提高醫(yī)療護理質(zhì)量。

（4）、對重大醫(yī)療、護理質(zhì)量問題進行鑒定，對醫(yī)療護理質(zhì)量中存在的問題，提出整改要求。

（5）、定期向全院通報重大醫(yī)療、護理質(zhì)量情況和處理決定。（6）、對院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療管理的體制變動，質(zhì)量標準的修定進行討論，提出建議，提交院長辦公會義審議。

　　2、醫(yī)療護理部職責

（1）、醫(yī)療護理部接受主管院長和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的領(lǐng)導，對醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進行監(jiān)控。

（2）、定期組織會議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾。

（3）、抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預措施并向主管院長或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會匯報。

（4）收集門診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終未醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計結(jié)果，分析、確認后，通報相應科室人員并提出整改意見。（5）、每月向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便與績效工資掛鉤。

（6）、定期編輯醫(yī)療質(zhì)量簡報和不良醫(yī)療文件公示欄。

（二）、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責

　　科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責任者?？剖屹|(zhì)控小組職責如下：

（1）、各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任、護士長和科室質(zhì)控人員組成。

（2）、結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責任落實到個人，與績效工資掛鉤。

（3）、定期組織各級人員學習醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質(zhì)量意識。（4）參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施。

（三）、醫(yī)務(wù)人員自我管理在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務(wù)人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點。在質(zhì)控過程中，特別要強調(diào)三級醫(yī)師負責制度、會診制度和病例討論等把關(guān)制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實施。對各級醫(yī)務(wù)人員的要求分述如下： 1．門診醫(yī)師

（1）嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責制。

（2）詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。（3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準確。（4）合理檢查，申請單書寫規(guī)范。（5）具體用藥在病歷中記載。

（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。（7）處方書寫合格。

（8）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應：a.建議?？凭驮\；b.請上級醫(yī)師診視；c.收住院。

（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應：a.請科主任會診b.收住院；c.患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。（10）按?？剖罩尾∪?。2．病房住院醫(yī)師

（1）病人入院30分鐘內(nèi)進行檢查并作出初步處理。（2）急、危、重病人應即刻處理并向上級醫(yī)師報告。（3）按規(guī)定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時內(nèi)完成；首次病程記錄應當在患者入院后8小時內(nèi)完成，急診病人術(shù)前完成）。

（4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項。

（5）24小時內(nèi)完成血、尿、便化驗，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的?？茩z查。未完成的病程錄中注明原因。

（6）按?？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。（7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。

（8）按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（會診、術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院記錄和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應有詳細的記錄）。（9）對所管病人的病情變化應及時向上級醫(yī)師匯報。（10）診療過程應遵守消毒隔離規(guī)定，嚴格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時填表報告。

（11）病人出院時須經(jīng)上級醫(yī)師批準，全愈者主治醫(yī)師審簽，好轉(zhuǎn)、未愈者需科主任批準，應注明出院醫(yī)囑并交代注意事項。3．病房主治醫(yī)師

（1）及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進行審核，對下級醫(yī)師的操作進行必要的指導。

（2）新入院的普通病人要在48小時內(nèi)進行首次查房。除對病史和查體的補充外，查房內(nèi)容要求有：①診斷及診斷依據(jù)；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項。（3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報病情。

（4）及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁簽名。

（5）入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時應及時舉行科內(nèi)或科間會診。

（6）待診病人在入院1周內(nèi)仍診斷不明時，向主任請示病例討論或院內(nèi)會診。

（7）根據(jù)抗菌素的合理使用原則正確分級使用抗生素和?？朴盟帯?/p>

（8）手術(shù)和介入治療前親自檢查病人，做好術(shù)前準備，按手術(shù)分級管理標準擬訂嚴密的手術(shù)方案并實施。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄，24小時完成手術(shù)記錄。

（9）術(shù)后嚴密觀察患者病情變化，并做好術(shù)后工作。（10）負責治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報。4．病房主任（副主任）醫(yī)師

（1）組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。

（2）指導下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項制度和診療常規(guī)。

（3）對新入院的普通病人要求72小時內(nèi)進行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應隨時查房；每周組織全科查房1次。

（4）查房內(nèi)容除對病史和查體的補充外，普通病人應有：①診斷及其診斷依據(jù)；②鑒別診斷；③治療原則；④有關(guān)方面的新進展。未確診病人應有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應的治療措施。危重病人應有：①當前的主要問題；②解決主要問題的方法。

（5）疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會診，必要時向醫(yī)務(wù)處申請院外會診。

（6）指導和監(jiān)督下級醫(yī)師正確分級使用抗生素和?？朴盟?。（7）組織術(shù)前和重要治療前病例討論，指導下級醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療工作。重大手術(shù)和重要治療要親自參加。（8）審批未愈患者出院，并指導病人出院后的繼續(xù)治療。（9）審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。5．醫(yī)患溝通

　　各級醫(yī)師在診療過程中要增強自律和維權(quán)意識，重視患者知情同意權(quán)、知情選擇權(quán)，在醫(yī)療服務(wù)過程中落實談話、簽字、記錄、報告、實物保存等有關(guān)工作制度。

　　三、考核內(nèi)容

　　全程醫(yī)療質(zhì)量控制包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療、院外部分醫(yī)療活動等多個組成部分。其考核內(nèi)容按過程分為：

（一）門診醫(yī)療

　　1、掛號、分診咨詢處、掛號室：按照專業(yè)病種及病情輕重緩急指導患者掛號。分診護士：

①對一般病人應測量血壓，發(fā)熱患者應測量體溫。②加強巡視，視病情輕重，決定病人是否需要提前就診。③根據(jù)病人主訴指導分診，發(fā)現(xiàn)傳染病患者要及時隔離，并指導就診。

④復查再分診，保證患者?？茖Ｖ?。

　　2、首診醫(yī)師：

（l）、首診醫(yī)師負責制：a、詢問病史詳細，物理檢查認真，擬定初步診斷，做出恰當處理，同時按病歷要求書寫門診、急診病歷。b．建議?？崎T診就診。c．收住院。（2）、第二次就診仍未明確診斷或治療無效者：

①原接診醫(yī)師應：a.應提請上級醫(yī)師會診，b.建議?？凭驮\；c.收住院。

②新接診醫(yī)師應：a收住院；b門診治療。

（3）、第三次就診：仍未能確診，接診醫(yī)師應：a.請科主任會診 b.收住院，患者拒絕住院應履行簽字手續(xù)。

（二）、病房醫(yī)療： l、24小時內(nèi)

（1）、病人入院30分鐘內(nèi)應給予初步處理。

（2）、由經(jīng)治醫(yī)師做出初步診療意見并完成病歷書寫。（3）、必要時由主治醫(yī)師提出并請示上級醫(yī)師組織科內(nèi)討論、科間或院內(nèi)會診。

（4）、急、危、重病人隨時請上級醫(yī)師查看并于6小時內(nèi)完成病歷書寫。

　　2、入院三天內(nèi)

（1）、確診者按診療常規(guī)進行。

（2）、未確診者，做進一步檢查，必要時組織科內(nèi)討論、科間會診。

　　3、入院后1周未確診者，必須進行科內(nèi)病例討論或院內(nèi)會診，可請市一院專家會診，確診者按診療計劃實施，2周內(nèi)仍未能確診者須進行院外會診。（特殊專業(yè)按診療常規(guī)執(zhí)行）。

　　4、治療措施

（1）藥物治療①藥物選擇：a制定?？朴盟幰?guī)范并嚴格執(zhí)行；b.加強抗生素的合理使用；②用藥后注意觀察療效；③根據(jù)病情、療效及時更改、調(diào)整用藥方案；④注意觀察藥物的不良作用，注意藥物間的相互作用，注意藥物對其它臟器及其它疾病的影響。（2）、特殊診療按各專業(yè)診療常規(guī)執(zhí)行。

　　5、轉(zhuǎn)歸：

（1）、治愈——出院，專科門診隨訪。（2）、好轉(zhuǎn)——?？崎T診隨訪。

（3）、未愈——患者要求出院或轉(zhuǎn)院需履行簽字手續(xù)。（4）、死亡——24小時內(nèi)完成死亡記錄，l周內(nèi)完成死亡病例討論并及時上交病案。

（三）出院

　　1、治愈者由主治醫(yī)師審批出院。

　　2、好轉(zhuǎn)者由主任或副主任醫(yī)師向患者交待專科門診繼續(xù)治療或返院治療的注意事項，并批準方可出院。

　　3、未愈者由科主任（或正、副主任醫(yī)師）向病人做繼續(xù)治療指導并批準方可出院。

　　4、管床醫(yī)師必須在患者出院時出具“出院小結(jié)”。(四)病案歸檔

　　凡出院病歷應于患者出院后5個工作日完成，未完成者有病案室統(tǒng)計，上報醫(yī)務(wù)科。

　　注：

　　1、根據(jù)病情，不受時間限制及時組織各種形式的會診，如院外會診等。

　　2、重危病人應床邊交接班，每天有交接班記錄。

　　3、報告方式：對病危病人須將病危通知單送交醫(yī)務(wù)處；對特殊、緊急搶救病人須電話報告院部；對死亡及入院兩周未確診病例應書面上報醫(yī)務(wù)處。

　　四、考核方法和獎懲制度

　　1、門診醫(yī)療質(zhì)量由各門診部負責考核、統(tǒng)計；基礎(chǔ)質(zhì)量由醫(yī)務(wù)處、護理部職能處室負責考評。住院醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量由質(zhì)控小組對正在診療過程中的“活病歷”隨機抽查，按考核表內(nèi)容逐點考核，一般每個月對每個醫(yī)療組考核1-2次；終未質(zhì)量主要由科室質(zhì)控人員、病案室負責考評。

　　2．分析各項診療活動對整體醫(yī)療質(zhì)量的影響程度，對各質(zhì)控點控制措施的落實情況，按合格（√）、輕度缺陷(1)、中度缺陷（2）、重度缺陷（×）分為四個級別進行定性標化，并在質(zhì)控考核表扣除相應分值。具體評分要求如下：

　　1.病房醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控量化考核的滿分為80分，如檢查的各項所得總分大于64分為合格。

　　2.各質(zhì)控點（考核中每單項）檢查實得分數(shù)占應得分數(shù)的百分數(shù)≥80％者為合格，70％～79％為輕度缺陷，60％～69％為中度缺陷，< 60％為重度缺陷。

　　3、質(zhì)控小組每月對各質(zhì)控點缺陷發(fā)生情況統(tǒng)計分析一次，與科室考核分值與科室績效工資掛鉤。

　　4、重大醫(yī)療質(zhì)量問題按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定視情節(jié)給予罰款，取消先進科室評審資格和對責任人進行行政處罰等處理。

　　5.無門診病歷、不合格處方（低于考核分值5分）和未在規(guī)定時間完成住院病歷的按醫(yī)院規(guī)定處罰到責任人。

完善質(zhì)量考核體系加強醫(yī)療質(zhì)量管理3

　　關(guān)于調(diào)整充實醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會等醫(yī)療質(zhì)量管理體系成員的通知

　　各科（股）室：

　　因人事變動及醫(yī)院發(fā)展需要，為促進醫(yī)療質(zhì)量，防范醫(yī)療風險，經(jīng)醫(yī)院研究決定，予調(diào)整、充實醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會、藥事管理與藥物治療學委員會、醫(yī)院感染管理委員會、病案管理委員會、輸血管理委員會、護理質(zhì)量管理委員會等醫(yī)療質(zhì)量責任體系成員（見附件），請相互知照。

　　海豐縣中醫(yī)醫(yī)院 2012年7月8日

　　附件一：

　　海豐縣中醫(yī)院主任委員：李美瑜醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會

　　副主任委員：陳鴻真（常務(wù)）劉小雄唐堅民

　　委員：林煥城黃世忠陳海燕彭峻峰吳永青馬廣輝

　　唐洪波馬澤舜曾春雨柯青吳登帆曾啟平施碧玲蔡君林黃宇民

　　海豐縣中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會工作職責：

　　1、負責全院的醫(yī)療質(zhì)量、護理質(zhì)量、院感、藥事、醫(yī)技、輸血、病案質(zhì)量等工作。

　　2、負責對醫(yī)療質(zhì)量管理和人員進行質(zhì)量教育和培訓工作，不斷提高全院員工質(zhì)量意識，樹立質(zhì)量第一的觀念。

　　3、制定醫(yī)院質(zhì)量管理標準及質(zhì)量控制評價體系并組織實施。制定有關(guān)質(zhì)量管理制度，進行質(zhì)量考核和獎懲。

　　4、根據(jù)醫(yī)院發(fā)展情況，調(diào)整和修訂醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理與質(zhì)量控制評價體系，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量得到持續(xù)改進。

　　5、負責組織和實施醫(yī)療、醫(yī)技、藥事、護理、輸血、病案、院感質(zhì)量的檢查、評價、考核、提出整改措施和反饋情況、檢查落實等工作。

　　6、協(xié)調(diào)各部門、科室及各個質(zhì)量管理環(huán)節(jié)，組織科室質(zhì)量管理小組開展活動局。負責督促檢查各科室、各部門的質(zhì)量管理工作。

　　7、負責調(diào)查分析醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療、護理缺陷的原因，判定缺陷的性質(zhì)，制定改進或控制措施。組織醫(yī)療差錯和醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故的鑒定工作。

　　8、做好醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量分析，為院領(lǐng)導決策提供參考；學習國內(nèi)外先進管理經(jīng)驗，不斷提升醫(yī)療質(zhì)量管理水平。組織醫(yī)護人員進行業(yè)務(wù)學習、“三基”培訓考核。對開展新技術(shù)、新項目進行審核并按規(guī)定上報。

　　9、每季度召開一次委員會工作會議，討論和審定醫(yī)療質(zhì)量、護理質(zhì)量、院感、藥事、醫(yī)技質(zhì)量管理中存在的問題，提出并落實整改措施，特殊情況可隨時召開會議。

　　10、委員會主任全面負責委員會各項工作，副主任協(xié)助主任做好委員會相關(guān)工作，秘書在委員會主任的領(lǐng)導下負責開展委員會的日常工作，組織籌備委員會會議并負責會議的記錄和會議文件的保管。海豐縣中醫(yī)醫(yī)院各臨床科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組工作職責：

　　1、科室質(zhì)量管理小組在科主任領(lǐng)導下負責本科室的質(zhì)量管理教育和培訓；

　　2、負責執(zhí)行、落實各項與醫(yī)療、醫(yī)技、藥事、護理、輸血、病案、院感質(zhì)量有關(guān)的規(guī)章制度，對執(zhí)行情況進行監(jiān)督和檢查，包括自查自糾、病歷評審、糾紛事故報告處理及整改措施，并有記錄；

　　3、持續(xù)落實核心制度，常抓不懈；

　　4、按照醫(yī)療、醫(yī)技、藥事、護理、輸血、病案、院感質(zhì)控要求，嚴格本科室的質(zhì)量控制工作，遵守合理用藥原則，每月至少應有1次質(zhì)量控制活動，對醫(yī)療質(zhì)量中存在的缺陷，應有改進措施并及時糾正；

　　5、加強醫(yī)療技術(shù)準入管理，規(guī)范開展新技術(shù)，手術(shù)按理要嚴格執(zhí)行手術(shù)分級授權(quán)管理制度，嚴格圍手術(shù)期相關(guān)的討論、安全核查制度，保障醫(yī)療安全，穩(wěn)步提高醫(yī)療水平。

　　各科（股）室醫(yī)療質(zhì)量控制小組

　　急診科

　　組長：吳登帆

　　成員：陳文輝、余漢榮、謝俊峰骨傷科（骨一區(qū)）

　　組長：馬澤舜

　　成員：馬寶珠、賴軍哲、林堅真外

　　科（骨二區(qū)）

　　組長：柯青

　　成員：陳曦、蔡乙助、王開君手術(shù)室

　　組長：施碧玲

　　成員：陳麗紅、袁德青、內(nèi)

　　科

　　組長：曾春雨

　　成員：黎文萍、吳瑞珉針灸推拿科

　　組長：蔡君林

　　成員：呂鳳蓮、卓瑞榮門診部

　　組長：黃宇民

　　成員：黃智兼、林劍鴻醫(yī)技科

　　組長：曾啟平

　　成員：蔡夢輝、唐洪波檢驗科

　　組長：吳永青

　　成員：黎秋娟、王曉華

　　一、各科（股）室醫(yī)療質(zhì)量控制小組工作制度

　　1）科室主任為醫(yī)療質(zhì)量管理工作第一責任人，質(zhì)控小組在科主任領(lǐng)導下負責本科室質(zhì)量管理各項工作，制定科室管理制度、質(zhì)控方案，并組織實施。

　　2）組織本科室人員學習有關(guān)規(guī)章制度、崗位責任制、各種技術(shù)標準、操作規(guī)程、質(zhì)量控制標準，進行全員質(zhì)量教育，提高質(zhì)量意識。3）按質(zhì)量管理標準，對科室醫(yī)療工作的全過程進行質(zhì)量控制，采取有效措施對基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量進行督促、檢查、分析、評價，提出改進措施。

　　4）根據(jù)醫(yī)院《醫(yī)療質(zhì)量考核管理辦法》對本科室的醫(yī)療質(zhì)量進行自查考核，發(fā)現(xiàn)問題及時處理，并按考核辦法進行獎懲。

　　5）每月召開一次醫(yī)療安全分析會，對典型病例進行回顧性分析，吸取經(jīng)驗教訓，落實各項預防措施，抓好醫(yī)療缺陷的防范工作，防止醫(yī)療事故的發(fā)生?？剖屹|(zhì)控小組至少每月活動一次，對科室的醫(yī)療質(zhì)量控制工作進行總結(jié)，并做好活動記錄。

　　二、各科（股）室醫(yī)療質(zhì)量控制小組工作職責

　　1、科室質(zhì)量管理小組在科主任領(lǐng)導下負責本科室的質(zhì)量管理教育和培訓；

　　2、負責執(zhí)行、落實各項與醫(yī)療、護理質(zhì)量有關(guān)的規(guī)章制度，對執(zhí)行情況進行監(jiān)督和檢查，包括自查自糾、病歷評審、糾紛事故報告處理及整改措施，并有記錄；

　　3、持續(xù)落實核心制度，常抓不懈；

　　4、按照院感、醫(yī)療質(zhì)控要求，嚴格本科室的質(zhì)量控制工作，遵守合理用藥原則，每月至少應有1次質(zhì)量控制活動，對醫(yī)療質(zhì)量中存在的缺陷，應有改進措施并及時糾正；

　　5、加強醫(yī)療技術(shù)準入管理，規(guī)范開展新技術(shù)，手術(shù)按理要嚴格執(zhí)行手術(shù)分級授權(quán)管理制度，嚴格圍手術(shù)期相關(guān)的討論、安全核查制度，保障醫(yī)療安全，穩(wěn)步提高醫(yī)療水平。附件二：

　　海豐縣中醫(yī)醫(yī)院

　　藥事管理與藥物治療學委員會

　　1.藥事管理與藥物治療學委員會成員如下：

　　主任委員：李美瑜

　　副主任委員：唐堅民（常務(wù)）、陳鴻真、劉小雄

　　委

　　員：彭峻峰、陳海燕、郭務(wù)民、林煥城、柯

　　青

　　馬澤舜、曾春雨、吳登帆、蔡君林、馬廣輝委員會下設(shè)下設(shè)抗菌藥物管理小組、臨床用藥管理小組、新藥引進管理小組。（1）抗菌藥物管理小組組長：陳鴻真副組長：彭峻峰、林煥城

　　成員：莊科雄、柯青、馬澤舜、余秋霞、吳登帆、陳文輝

　　曾春雨、黎文萍、馬廣輝、蔡君林、呂風蓮、袁德青

　　抗菌藥物管理小組工作制度與職責：

　　1、在醫(yī)院藥事管理委員會的領(lǐng)導下，認真貫徹執(zhí)行《處方管理辦法》、《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《抗菌藥物臨床應用管理辦法》、《國家處方集》等抗菌藥物管理相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章和本院有關(guān)工作制度及規(guī)范。

　　2、根據(jù)有關(guān)規(guī)定制定本院抗菌藥物管理制度，并監(jiān)督實施。

　　3、根據(jù)《國家基本藥物目錄》和《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》收錄的抗菌藥物品種，制定本院抗菌藥物供應目錄，并監(jiān)督實施。

　　4、制定本院抗菌藥物臨床應用相關(guān)技術(shù)性文件，并監(jiān)督實施。

　　5、對抗菌藥物臨床應用與細菌耐藥情況進行監(jiān)測，定期分析、評估、監(jiān)測數(shù)據(jù)并發(fā)布相關(guān)信息，提出干預和改進措施。

　　6、負責對醫(yī)務(wù)人員進行抗菌藥物管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度和技術(shù)規(guī)范的培訓工作，定期考核工作。

　　7、負責組織對公眾合理使用抗菌藥物宣傳教育工作。（2）臨床用藥管理小組

　　組長：陳鴻真副組長：彭峻峰、林煥城

　　成員：莊科雄、柯青、陳海燕、郭務(wù)民、黃世忠馬澤舜、吳登帆、蔡君林、馬廣輝、曾春雨臨床用藥管理小組工作制度與職責：

　　1.在臨床使用藥物進行預防、診斷和治療疾病的醫(yī)療過程中，以合理用藥為終結(jié)目的。臨床醫(yī)師、藥師、護師等專業(yè)技術(shù)人員應當遵循安全、有效、經(jīng)濟的原則，加強協(xié)作，知識互補，共同為病人用藥的安全性負責。2.臨床用藥管理小組根據(jù)國家規(guī)定的《基本藥品目錄》、《國家基本醫(yī)療保險藥品目錄》制定醫(yī)院《處方集》和《醫(yī)院藥品供應目錄》，監(jiān)督藥學部門在《醫(yī)院藥品供應目錄》內(nèi)組織有效的供應。

　　3.制定抗菌藥物、麻醉藥、《醫(yī)院藥品供應目錄》外藥品等相關(guān)的處方權(quán)限制的規(guī)定和審批辦法。

　　4.監(jiān)督臨床診療中，醫(yī)生要制定用藥方案的合理性，超藥品使用說明范圍用藥的分析記錄。使用自費、乙類藥品及擴展用藥患方的知情同意情況。

　　5.制定有處方權(quán)確認的程序與規(guī)定。醫(yī)院藥房設(shè)有處方權(quán)簽字留樣，藥學人員須在核對處方簽字后方可發(fā)藥。

　　6.制定有藥物治療醫(yī)囑書寫規(guī)范與查對制度。醫(yī)師、護士、藥師應知曉這些規(guī)范與管理流程，并切實執(zhí)行。

　　7.制定病區(qū)急救、備用基數(shù)藥品管理制度，監(jiān)督病區(qū)藥品的管理，確保需要時急診用藥。

（1）各病區(qū)急救、備用基數(shù)藥品的種類和數(shù)量，由醫(yī)療、護理、藥學 6 相關(guān)人員根據(jù)臨床需要協(xié)商確定。

（2）各病區(qū)常備藥品表經(jīng)病區(qū)護士長簽字確認后，送藥劑科備案。

（3）病區(qū)藥品管理人員應定期（每月）查看病區(qū)所備有效期藥品，在有效期3 個月前返病區(qū)藥房調(diào)換新批號。

（4）確保臨床科室在夜間、節(jié)假日應急藥品供應的途徑。8.制定藥品不良反應監(jiān)測報告制度

（1）護士、醫(yī)生或臨床藥師等一旦發(fā)現(xiàn)可疑的藥物不良反應，應立即報告病人的主管醫(yī)生，并報告醫(yī)務(wù)科及藥劑科，并填寫ADR報告表備案。

（2）藥師應即時（至少報告的當日）前往調(diào)查，與臨床醫(yī)師溝通，降低病人用藥風險，分析因果，完善填寫“藥物不良反應報告表”，并按規(guī)定程序上報。

（3）臨床醫(yī)師在病歷上記錄發(fā)生的不良藥物反應及采取的措施。

（4）臨床醫(yī)師與藥師及時跟蹤/隨訪所報告的不良反應，記錄不良反應的治療及預后情況。評價所報藥品不良反應或藥物相互作用，如有重要發(fā)現(xiàn)及時通知醫(yī)務(wù)科。

（5）醫(yī)務(wù)科及藥劑科有責任將本院發(fā)生藥品不良反應及時通報全院臨床醫(yī)師，采取有效措施，預防同類事件在本院重復發(fā)生，保障患者用藥安全。

　　9.建立（包括定義、用標準格式進行登記、報告和分析）的用藥錯誤監(jiān)測報告制度。通過了解院內(nèi)外發(fā)生的用藥錯誤類型來預防用藥錯誤，改進用藥環(huán)節(jié)和培訓員工（藥師、醫(yī)師、護師）用于預防此類錯誤。從制度上、管理上查找原因，總結(jié)經(jīng)驗、吸取教訓、改進工作。

　　10.建立藥品召回制度。將發(fā)生、發(fā)現(xiàn)或高度懷疑藥品質(zhì)量與藥事工作質(zhì)量的問題、事件可能影響病人安全與診療質(zhì)量時，按照既定的原則、程序和方法，收回藥品。召回的藥品由藥庫專人妥善保管，不得再流入藥房。11.實施用藥動態(tài)分析制度。每月定期向醫(yī)院藥事委員會提交醫(yī)院藥品消耗及用藥結(jié)構(gòu)情況，從數(shù)量和金額兩方面進行統(tǒng)計分析，及時發(fā)現(xiàn)及報 7 告藥品使用中的異常流向，由藥劑科提供給院領(lǐng)導決策。

　　12.嚴格監(jiān)督考核。把合理用藥與藥事服務(wù)作為考核醫(yī)師與藥師的重要標準。

（3）藥物安全管理小組

　　組長：唐堅民副組長：彭峻峰、林煥城

　　成員：莊科雄、柯青、陳海燕、柯青、馬澤舜、吳登帆、曾春雨、蔡君林、馬廣輝、李務(wù)平藥物安全管理小組工作制度與職責：

　　1.認真貫徹與監(jiān)督執(zhí)行國家有關(guān)藥品質(zhì)量與安全的法律、法規(guī)和行政規(guī)章。

　　2.監(jiān)督藥品入庫、儲備、保管、調(diào)配發(fā)放和淘汰更新工作，加強藥品質(zhì)量與安全的日常管理工作，確保患者用藥安全有效。

　　3.組織藥師每月對處方和用藥醫(yī)囑進行點評，開展臨床藥學工作、進行合理用藥分析，加強藥品不良反應監(jiān)測工作。指導質(zhì)控藥師對自己所聯(lián)系科室存儲藥品質(zhì)量與安全的監(jiān)督管理和檢查。

　　4.負責對科室或部門員工進行藥品質(zhì)量與安全管理方面的教育或培訓。

　　5.藥物安全管理小組負責抽查、檢查在庫藥品，確保藥品質(zhì)量安全。

　　6.藥物安全管理小組成員負責藥品質(zhì)量事故或質(zhì)量投訴的調(diào)查、處理及報告。對質(zhì)量不合格藥品的審核及處理過程實施監(jiān)督。

　　7.藥物安全管理小組的指定人員，負責每月處方評價工作的落實和管理工作。

　　8.對臨床發(fā)生的藥品不良反應事件，藥物安全管理小組督促臨床填寫《藥品不良反應/事件報告表》，協(xié)助科室人員填寫《藥品不良反應/事件報告表》，并完成每月《醫(yī)院藥品可疑不良反應/事件零報 8 告表》的報告工作。

　　9.藥物安全管理小組成員負責參與醫(yī)院組織的全院藥品質(zhì)量與安全檢查工作，在工作中發(fā)現(xiàn)問題認真總結(jié)并如實匯報。

（4）新藥引進管理小組工作制度與職責

　　組長：李美瑜

　　副組長：唐堅民（常務(wù)）、陳鴻真、劉小雄

　　委

　　員：彭峻峰、陳海燕、郭務(wù)民、林煥城、柯

　　青

　　馬澤舜、曾春雨、吳登帆、蔡君林、馬廣輝 1.在藥事管理委員會領(lǐng)導下，藥劑科主任應積極的匯報臨床新藥申請情況與藥劑科對申請引進藥品評估情況，并提交藥事管理委員會進行討論。

　　2.應該認真學習，掌握國內(nèi)外新藥的發(fā)展的動向，積極收集、分類、整理新藥情報資料；

　　3.積極參與各科室主任在新藥申請與藥品淘汰的討論及新藥在試用期間相關(guān)各科對該藥品的療效的評估；

　　4.積極反映和監(jiān)測新藥在臨床試用期間的不良反應發(fā)生情況，并上報；

　　5.應及時與藥事管理委員會領(lǐng)導下，積極組織、指導和協(xié)調(diào)新藥引進和藥品淘汰的工作；

　　6.應自覺遵守相關(guān)的法律法規(guī)和新藥引進管理制度，廉潔自律，嚴禁收受藥品回扣，收到的禮品應及時上繳。附件三：海豐縣中醫(yī)醫(yī)院

　　醫(yī)院感染管理委員會

　　主任委員：陳鴻真

　　副主任委員：陳海燕、林煥城、黃世忠

　　委員：彭峻峰、柯青、馬澤舜、吳登帆、曾春雨、陳曦、余秋霞呂鳳蓮、蔡君林、吳永青、曾啟平、馬澤生、黎文萍

（一）工作制度

（1）為了規(guī)范本院醫(yī)護人員的操作程序，嚴格執(zhí)行醫(yī)療和護理系列的規(guī)章制度，特成立醫(yī)院感染管理委員會。

（2）委員會在分管業(yè)務(wù)副院長領(lǐng)導下開展工作，由院感染管理小組成員及部分醫(yī)療護理業(yè)務(wù)骨干組成。

（3）除了科室日常業(yè)務(wù)工作外，委員會定期組織實施并開展檢查、督導工作。

（4）委員會采取現(xiàn)場自查與他查，總結(jié)與分析、批評與表揚、懲罰與鼓勵相結(jié)合的工作方式。

（5）醫(yī)院感染管理委員會每半年召開一次全體成員會議，根據(jù)需要可臨時變更。

（6）醫(yī)院感染管理委員會對科室報告的醫(yī)院感染，應當及時調(diào)查處理。

（7）醫(yī)院感染管理委員會議研究討論的決議由醫(yī)院感染管理辦公室落實執(zhí)行。1.工作職責

（1）認真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范、標準，制定本院預防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染標準并監(jiān)督實施。（2）根據(jù)預防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學要求，對本院的建筑設(shè)計、重點科室建設(shè)的基本標準、基本實施和工作流程進行審查并提出意見。（3）研究并確定本院的醫(yī)院感染管理工作計劃，并對計劃的實施進行考核和評價。

（4）研究并確定本院的醫(yī)院感染重點部門、重點環(huán)節(jié)、重點流程、危險因素以及采取的干預措施，明確各有關(guān)部門，人員在預防和控制醫(yī)院感染工作中的責任。

（5）研究并制定本院發(fā)生醫(yī)院感染爆發(fā)及出現(xiàn)不明原因的傳染疾病或特殊病原體感染病例等事件的控制預案。

（6）建立會議制度，定期研究，協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問題。

（7）根據(jù)本院病原體特點和耐藥現(xiàn)狀，配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導意見。

（8）負責研究解決其他有關(guān)醫(yī)院感染管理的重要事宜。

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