下面是范文網(wǎng)小編收集的護(hù)理文件書寫整改措施5篇 護(hù)理文件書寫整改措施怎么寫，供大家賞析。

護(hù)理文件書寫整改措施1

　　護(hù)理文件的書寫

　　護(hù)理文件是指具有合法的執(zhí)業(yè)護(hù)士資格的護(hù)理人員根據(jù)醫(yī)囑和病情，對患者住院期間護(hù)理過程進(jìn)行的客觀記錄。

　　一、護(hù)理文件書寫原則

（一）符合“病歷書寫的基本規(guī)則和要求”。應(yīng)遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、合法等原則。

（二）護(hù)理文件書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水筆（體溫單繪制例外）。使用中文和規(guī)范醫(yī)學(xué)術(shù)語。避免使用自編縮略語，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。不能遺失、涂改或偽造，應(yīng)隨病歷統(tǒng)一保存。

（三）書寫護(hù)理文件應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表達(dá)準(zhǔn)確、語句通順，符號，標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過程出現(xiàn)錯(cuò)字，應(yīng)當(dāng)雙線劃在“錯(cuò)字”上，再進(jìn)行更正。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。應(yīng)注意在每項(xiàng)記錄字、行之間不得留有空格。

（四）上級護(hù)理人員有審查修改下級護(hù)理人員的書寫病歷的責(zé)任，修改應(yīng)注明修改日期、簽全名，并保持原記錄清楚、可辯。

（五）根據(jù)患者的現(xiàn)狀及醫(yī)囑內(nèi)容和護(hù)理常規(guī)的要求進(jìn)行記錄；提供最新、最完整、最少重復(fù)、對患者的病情有意義的資料；對于護(hù)理觀察病情描述時(shí)，應(yīng)突出重點(diǎn)，簡明扼要；各項(xiàng)記錄內(nèi)容與記錄時(shí)間相互對應(yīng)，能客觀地反映病情變化、護(hù)理措施、執(zhí)行醫(yī)囑情況、治療與護(hù)理效果等。

（六）因搶救急?；颊?，未能及時(shí)記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明搶救時(shí)間和補(bǔ)記時(shí)間。

（七）書寫護(hù)理文件時(shí)，日期和時(shí)間記錄應(yīng)該是：日期；公元紀(jì)年（例：2006年）。時(shí)間：24小時(shí)計(jì)。

　　二、護(hù)理文件包括體溫單、醫(yī)囑單、危重患者護(hù)理記錄單、一般患者護(hù)理記錄單和病房交班報(bào)告。

（一）體溫單

　　體溫單是用于記錄患者體溫、脈搏、呼吸曲線為主，以及患者出入院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間等其他情況的表格記錄單。

　　1、內(nèi)容：患者姓名、科室、床號、病案號、出入院時(shí)間、轉(zhuǎn)科時(shí)間、死亡時(shí)間、手術(shù)、手術(shù)日數(shù)、分娩、體溫、脈搏、呼吸血壓、大便次數(shù)、身高、體重、過敏藥物、出入量等。

　　2、要求

（1）眉欄各項(xiàng)均用藍(lán)筆填寫，如姓名、科別、床號、住院號等。入院、出院、轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩、死亡時(shí)間等標(biāo)記應(yīng)用紅筆記錄在體溫單40—42℃之間，縱向頂格填寫，內(nèi)容和時(shí)間之間空兩格，劃豎波折號，時(shí)間用大寫，使用24小時(shí)時(shí)間制。

（2）日期欄每頁第一日應(yīng)填寫年、月、日，其余六天只填日，中間遇到新的年度或月份均應(yīng)填全。

　　2、住院日數(shù)：自住院日起用阿拉伯?dāng)?shù)字連續(xù)填寫至出院日。

（3）手術(shù)（產(chǎn)）后日數(shù)；以手術(shù)（產(chǎn)）后次日為第一日、用紅墨水筆以阿拉伯?dāng)?shù)字連續(xù)填寫至手術(shù)（產(chǎn)）后第14日為止。若患者術(shù)后14內(nèi)行第二次手術(shù)，如第一次手術(shù)后第七天，第二次手術(shù)后3天，填寫為3/7；若術(shù)后14天行第三次手術(shù)，填寫為1/3/7，應(yīng)連續(xù)記錄至最后一次手術(shù)的第14日為止。

（4）在“大便”次數(shù)欄及以下所記錄的內(nèi)容只填數(shù)量不寫單位，均用藍(lán)筆填寫。大便應(yīng)填前24小時(shí)的次數(shù)，無大便記“0”，灌腸用“E”表示，失禁用“*”表示。在入院時(shí)測體重一次，以后每周測一次，若不能測者，此欄內(nèi)記錄“臥位”二字；出入量應(yīng)記錄前24小時(shí)的數(shù)量；患者入院時(shí)測血壓，并填寫在當(dāng)日相應(yīng)欄內(nèi)，手術(shù)日、分娩日的病人，在相應(yīng)的日期及項(xiàng)目欄內(nèi)填寫血壓。

（5）體溫單40—42之間填寫：包括入院、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)院、出院、手術(shù)、分娩、死亡等內(nèi)容。應(yīng)記錄在40—42之間，時(shí)間具體到分鐘，以24小時(shí)計(jì)，以中文豎寫在相應(yīng)格內(nèi)“手術(shù)”可不寫具體時(shí)間。填寫的內(nèi)容和時(shí)間之間在同一縱格內(nèi)用紅筆相連，連線不超過兩個(gè)縱格。

（6）高熱患者物理降溫半小時(shí)后，將所測體溫繪制在將溫前同一縱格內(nèi)以紅“O”表示升高向上、降低向下，用紅虛線垂直相連，下一次體溫應(yīng)與降溫前體溫用藍(lán)線相連經(jīng)物理降溫處理后所測體溫不變者，應(yīng)在降溫前體溫點(diǎn)外以紅“O”表示。

（7）測體溫時(shí)，如果患者不在病房或請假，應(yīng)在本班時(shí)間段內(nèi)盡量補(bǔ)測，若確實(shí)無法補(bǔ)測，記錄在35℃以下相應(yīng)欄內(nèi)，用藍(lán)黑水筆豎寫“患者不在”

（二）醫(yī)囑單

　　醫(yī)囑是指經(jīng)治醫(yī)生在醫(yī)療活動(dòng)中為診治患者下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑由經(jīng)治醫(yī)生直接寫在醫(yī)囑單上，然后由護(hù)士按醫(yī)囑種類處理執(zhí)行并記錄。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。

　　1、長期醫(yī)囑單內(nèi)容：患者姓名、科別、病歷號、頁碼、起始日期和時(shí)間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)生簽名、護(hù)士簽名。

　　2、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容：患者姓名、科別、病歷號、頁碼、日期、時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)生簽名、執(zhí)行時(shí)間、護(hù)士簽名。

　　3、要求：醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)明確、清楚、每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包括一個(gè)內(nèi)容、并注明下達(dá)醫(yī)囑的時(shí)間、應(yīng)當(dāng)具體到分種。

（1）醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間、用藥劑量、用途、用法等應(yīng)當(dāng)由醫(yī)生書寫，實(shí)習(xí)醫(yī)生開具的醫(yī)囑應(yīng)由帶教醫(yī)生審閱、簽名。同一時(shí)間若有數(shù)條醫(yī)囑，簽名者只需在最后一行簽名，特殊用藥、藥物過敏試驗(yàn)的醫(yī)囑執(zhí)行者要在對應(yīng)欄內(nèi)注明執(zhí)行時(shí)間并簽全名.（2）醫(yī)囑不得涂改,需要取消時(shí),應(yīng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名.（3）一般情況下,醫(yī)生不得下達(dá)口頭醫(yī)囑,因搶救危重患者需下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí),護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍,搶救結(jié)束后醫(yī)生應(yīng)立即據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑.(不得超過6小時(shí)).（4）凡轉(zhuǎn)科、出院(死亡)、手術(shù)分娩或重整醫(yī)囑時(shí),在長期醫(yī)囑單的最后一次醫(yī)囑的下面用紅筆劃一橫線,表示停止執(zhí)行以上醫(yī)囑,重整醫(yī)囑在紅線下用藍(lán)筆寫上重整醫(yī)囑字樣及日期.重整醫(yī)囑時(shí),必須準(zhǔn)確抄襲橫線以上未停止的長期醫(yī)囑,按原開醫(yī)囑的日期,時(shí)間抄寫,醫(yī)生與護(hù)士簽名均按原醫(yī)囑。

（5）執(zhí)行藥物過敏試驗(yàn)后，陽性用紅筆（+），陰性用藍(lán)筆（—）表示，藥物過敏試驗(yàn)結(jié)果必須由護(hù)士二人共同查看簽名。為同一患者進(jìn)行二種以上藥物過敏試驗(yàn)時(shí)，護(hù)士必須分開時(shí)間進(jìn)行，不能在同一時(shí)間內(nèi)記錄二種藥物過敏試驗(yàn)達(dá)到餓結(jié)果。

（6）處置醫(yī)囑的護(hù)士若在同一時(shí)間段內(nèi)處置多項(xiàng)，簽名方法同醫(yī)生，可在醫(yī)囑的第一行簽名，畫垂直線，箭頭向下至最后一項(xiàng)醫(yī)囑簽名即可。

（7）護(hù)士接到醫(yī)囑指令，按時(shí)執(zhí)行。臨時(shí)醫(yī)囑必須在規(guī)定時(shí)間15分鐘內(nèi)執(zhí)行，對急、危、重患者長期醫(yī)囑處置時(shí)間不超過30分鐘。平診患者的醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間不超過1小時(shí)。

（8）執(zhí)行輸血醫(yī)囑時(shí)，必須由護(hù)士2人認(rèn)真查對并簽名。

（三）危重患者護(hù)理記錄單

　　是護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者護(hù)理全過程客觀動(dòng)態(tài)記錄，記錄的對象：特別護(hù)理、一級護(hù)理病危患者，危重患者護(hù)理記錄也可根據(jù)?？谱o(hù)理特點(diǎn)設(shè)計(jì)相應(yīng)的 表格記錄。

　　1、內(nèi)容

（1）應(yīng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書寫該記錄單。

（2）記錄患者的主訴、生命體征、意識情況、液體出入量、各種儀器監(jiān)測指標(biāo)與管道護(hù)理情況、病情變化、護(hù)理措施、執(zhí)行特殊醫(yī)囑、治療效果等。

（3）該記錄單要求填寫患者姓名、科別、住院號、頁碼、護(hù)士簽名等項(xiàng)目。

（4）記錄的頻次：原則上應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑、護(hù)理級別以及患者病情需要及時(shí)記錄。

　　2、要求：

（1）按照護(hù)理級別護(hù)士應(yīng)及時(shí)建立危重患者護(hù)理記錄單，根據(jù)醫(yī)囑要求觀察病情

（2）準(zhǔn)確記錄出入量，入量包括每餐所進(jìn)食物、飲水量，輸入的液體及藥物等儲(chǔ)、出量包括尿量、嘔吐量、大便、各種引流量等。

（3）危重患者護(hù)理記錄每班應(yīng)有小結(jié)。出入量統(tǒng)計(jì)：晚7時(shí)在格內(nèi)填入12小時(shí)日間小結(jié)，早7時(shí)在格內(nèi)填入24小時(shí)總結(jié)。上下用藍(lán)黑墨水筆畫線記錄簽名。入量和出量轉(zhuǎn)記到體溫單上。

（4）醫(yī)囑改為“停一級護(hù)理（特級護(hù)理）”應(yīng)轉(zhuǎn)記到“一般患者護(hù)理記錄單”上。同時(shí)在原危重患者護(hù)理記錄單上注明更改的護(hù)理級別。轉(zhuǎn)單記錄的的頁碼與原記錄單的頁碼順延。護(hù)理記錄或危重患者護(hù)理在轉(zhuǎn)單后有空格，用藍(lán)黑墨水筆在相應(yīng)欄內(nèi)從左上角頂格處到右下角頂格處劃一斜線并簽全名。

（5）日間、夜間均用藍(lán)黑墨水筆記錄每次記錄后簽全名。

（四）一般患者護(hù)理記錄單

　　是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對一般患者在住院期間護(hù)理過程客觀的動(dòng)態(tài)記錄。記錄對象：未下病危的一級護(hù)理、二級護(hù)理、三級護(hù)理患者。

　　1、內(nèi)容

（1）包括患者姓名、科室、病歷號、床號、頁碼、記錄日期和時(shí)間、液體出入量、生命體征等病情、護(hù)理措施和護(hù)理效果、護(hù)士簽名等。

（2）新入院患者的一般情況、相關(guān)專業(yè)疾病特點(diǎn)的客觀反映等急診入院患者的生命體征、患者主訴、執(zhí)行醫(yī)囑及給藥情況、護(hù)理措施等。

（3）對于手術(shù)當(dāng)日、病情較重、病情處于變化階段、體溫超過℃以上特殊檢查等患者應(yīng)當(dāng)記錄扼要病情與觀察結(jié)果、生命體征、患者主訴、液體出入量、去手術(shù)室的時(shí)間、術(shù)后回病室時(shí)間、回病房后的血壓、脈搏、呼吸、麻醉清醒時(shí)間、傷口引流及各種導(dǎo)管情況、特殊檢查名稱及注意事項(xiàng)。

　　2、要求

（1）根據(jù)護(hù)理級別的醫(yī)囑及時(shí)建立護(hù)理紀(jì)錄單、記錄客觀準(zhǔn)確、完整、時(shí)間具體到小時(shí)、分鐘。應(yīng)用危重患者護(hù)理記錄單的患者不再使用一般患者護(hù)理記錄單但兩種記錄單應(yīng)緊密相連，避免遺漏或脫節(jié)。

（2）一級護(hù)理病情不穩(wěn)定的患者每班要有病情小結(jié)對病情穩(wěn)定的患者至少應(yīng)當(dāng)在3天內(nèi)記錄一次對病情穩(wěn)定的慢性病患者至少每5天記錄1次病情發(fā)生變化時(shí)隨時(shí)記錄。

（3）三級護(hù)理的患者至少每5天應(yīng)有病情小屆記錄1次；手術(shù)系統(tǒng)患者待手術(shù)期間，自入院之日起至手術(shù)前一日至少記錄2次，病情發(fā)生變化時(shí)隨時(shí)記錄。

（4）產(chǎn)、兒科護(hù)理記錄（新生兒）除按專業(yè)特點(diǎn)記錄外，其記錄原則應(yīng)按上述內(nèi)容執(zhí)行。

（五）病室交班報(bào)告

　　各班于交班前用藍(lán)筆填寫病室交班報(bào)告并簽名

　　1、要求：

（1）完整填寫眉欄各空白項(xiàng)目，無者寫“0”

（2）床號順序報(bào)告下列患者的情況：①減員：出院；轉(zhuǎn)院及轉(zhuǎn)科（應(yīng)交代轉(zhuǎn)出原因及去向）；死亡（應(yīng)扼要交代病情變化及搶救經(jīng)過，呼吸、心跳停止時(shí)間）② 增員；入院；③今日重點(diǎn)；手術(shù)、分娩、重危、有異常情況或病情突變的患者；轉(zhuǎn)床（由何床轉(zhuǎn)入）；④預(yù)備工作交代；預(yù)手術(shù)；預(yù)檢查、留取檢驗(yàn)標(biāo)本如抽血、碘過敏試驗(yàn)等；⑤出院、轉(zhuǎn)出、入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、病危、死亡、預(yù)手術(shù)、預(yù)檢查、轉(zhuǎn)床者，以上各項(xiàng)應(yīng)在項(xiàng)下以紅筆注明。

（3）報(bào)告內(nèi)容首先報(bào)告體溫、脈搏、呼吸及血壓，并注明測量時(shí)間。

　　然后根據(jù)不同的患者有所側(cè)重地書寫具體內(nèi)容。

① 入院及轉(zhuǎn)入患者，主要報(bào)告入院時(shí)間、主訴、病情、曾行何種治療、目前的病情、入院后給予何種處置，即刻給予的治療護(hù)理及效果，并交代下一班須觀察及注意的事項(xiàng)。

②手術(shù)患者應(yīng)報(bào)告在何種麻醉下行何種手術(shù)、術(shù)中情況、清醒及回病室的時(shí)間、返回病室后的生命體征，創(chuàng)口敷料有無滲血、滲液各種、各種引流管是否通暢引流液的性質(zhì)、顏色、量、能否自行排尿以及鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用等情況。

③危重患者要交代神志、意識、重要病情變化、所用的治療方法、護(hù)理措施、效果、反應(yīng)、護(hù)理評價(jià)等。

④ 產(chǎn)婦應(yīng)報(bào)告胎次、產(chǎn)程、分娩時(shí)間、分娩方式、分娩創(chuàng)口及惡露情況。

⑤ 預(yù)手術(shù)、預(yù)檢查、待執(zhí)行的特殊治療，應(yīng)注明注意事項(xiàng)、術(shù)前用藥及術(shù)前準(zhǔn)備情況。

⑥各類患者應(yīng)報(bào)告思想情緒、心理狀態(tài)及夜間睡眠情況。（4）有護(hù)理記錄的，可以以記錄中交班代替病室交班報(bào)告。

護(hù)理文件書寫整改措施2

　　護(hù)理文件書寫規(guī)范

　　護(hù)理文件是護(hù)理人員在醫(yī)療、護(hù)理活動(dòng)過程中形成的文字、符號、圖表等資料的總稱，是護(hù)士工作行為記錄的文字材料，也是各項(xiàng)護(hù)理活動(dòng)及病情觀察的客觀記錄［1］。2002年頒布的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》明確了護(hù)理記錄是病歷的重要組成部分，是患者可以復(fù)印或復(fù)制的內(nèi)容之一［2］。因此，全面、真實(shí)、準(zhǔn)確的護(hù)理記錄，不僅反映護(hù)士的綜合素質(zhì)，也是保護(hù)護(hù)患雙方合法權(quán)利的舉證依據(jù)。

　　護(hù)理文件書寫目的強(qiáng)化護(hù)士的自我保護(hù)意識,提高護(hù)理文件書寫質(zhì)量.方法通過對147處護(hù)理文件書寫缺陷進(jìn)行分析,提出整改措施,加大對護(hù)理文書件寫質(zhì)量的監(jiān)督管理.減少缺陷,提高了護(hù)理文件書寫質(zhì)量,消滅因護(hù)理文書缺陷引發(fā)的醫(yī)療糾紛,使病人滿意率提高.提高護(hù)理文件書寫質(zhì)量同時(shí)要提高護(hù)士的綜合素質(zhì),書寫缺陷才能減少到最低限度,才能保障醫(yī)療安全.(一)護(hù)理文件書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。

(二)護(hù)理文件書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水筆。

(三)護(hù)理文件書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫可以使用。

(四)護(hù)理文件書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，應(yīng)當(dāng)用同色筆雙線橫行劃在錯(cuò)字(句)上，就近寫上正確字(句)并簽名，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

(五)護(hù)理文件應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容進(jìn)行書寫，并由相應(yīng)護(hù)士注明日期并簽全名，簽名要清晰、可辨。實(shí)習(xí)、試用期護(hù)士書寫的護(hù)理文件，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的護(hù)士審閱、修改并簽名。進(jìn)修護(hù)士應(yīng)當(dāng)由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書寫護(hù)理文件。

(六)因搶救急危病人，未能及時(shí)書寫搶救記錄的，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)及時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘，并注明搶救完成時(shí)間和補(bǔ)記時(shí)間。

（一）書寫規(guī)范

　　一 體溫單

　　體溫單用于記錄體溫、脈搏、呼吸曲線及其他情況，如出入院、手術(shù)(分娩)、轉(zhuǎn)科或死亡時(shí)間、出入液量、血壓、體重等。

(一)眉欄各項(xiàng)：姓名、科：別、床號、住院病歷號、日期、手術(shù)(分娩)后日數(shù)均用藍(lán)黑墨水、碳素墨水筆填寫。

（二）填寫“日期”欄時(shí)，每頁第一日應(yīng)填寫年、月、日，其余6天只填寫日期。如在6天中遇到新的年度或月份開始時(shí)，則應(yīng)填寫年、月、日或月、日。

(三)填寫“手術(shù)(分娩)后日數(shù)”時(shí)，以手術(shù)(分娩)次日為第一日，依次填寫至14天為止。如在14天內(nèi)行第二次手術(shù)，則不需填完14天，而在第二次手術(shù)的次日用1／2表示第二次手術(shù)后第一日，再填寫至14天。三次以上手術(shù)以此類推。

(四)在40℃—42℃間相應(yīng)時(shí)間格內(nèi)，用紅墨水筆縱行頂格填寫入院、出院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、死亡，除手術(shù)外均寫時(shí)間。如“入院于九時(shí)三十分”。

(五)病人請假離院須經(jīng)醫(yī)師書面簽名同意，由護(hù)士在體溫單呼吸線10—15次處用藍(lán)黑墨水、碳素墨水筆注明“請假”，在離院和來院時(shí)各測一次體溫。測體溫時(shí)，外出作檢查和未清假離院的病人，原則上應(yīng)補(bǔ)測，如不能補(bǔ)測，則在呼吸線10—15次處用藍(lán)黑墨水、碳素墨水筆注明“外出”，并在護(hù)理記錄單上記錄外出原因和時(shí)間。如病人拒測體溫，則在體溫單呼吸線10—15次處用藍(lán)黑墨水、碳素墨水筆注明"拒測”，并在護(hù)理記錄單上記錄拒測的時(shí)間。請假、外出、拒測病人的體溫、脈搏、呼吸前后不連線。

(六)呼吸線以下各欄包括住院周數(shù)均用藍(lán)黑墨水，碳素墨水筆填寫，用阿拉伯字記數(shù)，可免記計(jì)量單位。

　　1．大便次數(shù)：每24小時(shí)記錄一次，記錄前一日的大便次數(shù)。無大便用“0”表示，灌腸符號用“E”表示，0／E表示灌腸后無大便排出，1／E表示灌腸后大便1次，1 1／E表示灌腸前自解大便1次，灌腸后又大便1次。大便失禁或人工肛門則用"米"表示。

　　2．液體出入量應(yīng)當(dāng)記錄前一日24小時(shí)的出入總量，用m1表示，分別填寫于相應(yīng)欄內(nèi)。

　　3．血壓、體重應(yīng)當(dāng)按醫(yī)囑或護(hù)理常規(guī)測量，每周至少記錄一次。血壓用mmHg表示，體重用Kg表示。入院當(dāng)天應(yīng)有血壓、體重的記錄。入院時(shí)或住院期間因病情不允許測體重時(shí)，分別用“平車”、“臥床”表示。

　　4.空格作為機(jī)動(dòng)，根據(jù)病情需要記錄相關(guān)項(xiàng)目，如特殊用藥、藥物過敏、人工冬眠等。

(七)體溫曲線的繪制

　　1．體溫符號：口腔溫度以藍(lán)點(diǎn)表示，腋下溫度以藍(lán)叉表示，直腸溫度以藍(lán)圈表示。

　　2．按測量度數(shù)，用藍(lán)筆繪制于體溫單上，相鄰的體溫用藍(lán)線相連，如在同一平行線上不連線。

　　3.新入院病人每日至少測量3次體溫，危重病人、手術(shù)后病人每日至少測量4 次體溫，連續(xù)測量3天,根據(jù)病情變化，隨時(shí)測量。高熱病人每日至少測量6次體溫,體溫正常后連續(xù)測量3天。一般病人每日常規(guī)測量2次體溫。

　　4．物理降溫半小時(shí)后,測量的溫度以紅圈表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，并以紅虛線與物理降溫前的溫度相連，若體溫?zé)o改變，在原體溫符號外劃一紅圈；下次測得的溫度應(yīng)與降溫前的溫度相連；若病人高熱經(jīng)多次物理降溫，應(yīng)將體溫變化情況記錄于護(hù)理記錄單上。

　　5.體溫上升或下降幅度較大者，應(yīng)重復(fù)測試。無誤者在原溫度符號上方以藍(lán)色“v"表示核實(shí)。

　　6．體溫低于35℃，在35℃線處用藍(lán)筆劃一藍(lán)點(diǎn)，并在藍(lán)點(diǎn)處向下劃一藍(lán)箭頭表示，長度不超過2小格，并與相鄰的溫度相連。

　　7．人工冬眠(冬眠降溫、亞低溫治療)的體溫繪制，在35℃線處用藍(lán)筆劃一藍(lán)箭頭表示，長度不超過2小格，并與相鄰的溫度相連。同時(shí)，在體溫單相應(yīng)日期的空格內(nèi)填寫“人工冬眠”。

(八)脈搏、心率曲線的繪制 脈搏以紅點(diǎn)表示，相鄰的脈搏用紅線相連，如在同一平行線上不連線。

　　2.脈搏短絀時(shí)，心率以紅圈表示，相鄰的心率用紅線相連，在脈搏與心率兩曲線之間用紅筆斜行劃線填滿。

　　3．脈搏與體溫相重疊時(shí)，先劃體溫符號，再用紅筆在其外劃紅圈表示。

　　4.使用心臟起搏器的病人，心率應(yīng)以紅“H”表示，相鄰兩次心率用紅線相連。

(九)吸曲線的繪制

　　1．呼吸以藍(lán)點(diǎn)表示，相鄰的呼吸用藍(lán)線相連，如在同十平行線上不連線。

　　2．呼吸少于10次者，在呼吸線10次處填寫實(shí)際次數(shù)，并與相鄰呼吸相連。

　　3．呼吸與脈搏相重疊時(shí)，先劃呼吸符號，再用紅筆在其外劃紅圈表示。

　　4．使用機(jī)械輔助呼吸的病人，呼吸應(yīng)以藍(lán)“R”表示，相鄰的兩次呼吸用藍(lán)線相連。，二、醫(yī)囑及醫(yī)囑執(zhí)行單

(一)醫(yī)囑是醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師直接書寫在醫(yī)囑單上。護(hù)士須及時(shí)、準(zhǔn)確的執(zhí)行醫(yī)囑。對有疑問的醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)與主管醫(yī)師聯(lián)系，確認(rèn)無誤后再執(zhí)行。

(二)醫(yī)囑包括長期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑、長期備用醫(yī)囑、臨時(shí)備用醫(yī)囑。

　　1．長期醫(yī)囑：有效時(shí)間24小時(shí)以上，醫(yī)師注明停止時(shí)間后即失效。長期醫(yī)囑可由醫(yī)師直接下在醫(yī)囑執(zhí)行單上或由辦公室／當(dāng)班護(hù)士及時(shí)分別轉(zhuǎn)抄于長期醫(yī)囑執(zhí)行單上(輸液、注射、口服、其他等)，每項(xiàng)醫(yī)囑護(hù)士執(zhí)行后均應(yīng)及時(shí)注明執(zhí)行日期、時(shí)間并簽名。

　　2．臨時(shí)醫(yī)囑：有效時(shí)間在24小時(shí)以內(nèi)，護(hù)土應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)執(zhí)行，對限定執(zhí)行時(shí)間的臨時(shí)醫(yī)囑，應(yīng)在限定時(shí)間內(nèi)執(zhí)行，執(zhí)行后在臨時(shí)醫(yī)囑單上注明執(zhí)行日期、時(shí)間并簽名。

　　3.長期備用醫(yī)囑(prn醫(yī)囑)：有效時(shí)間在之24小時(shí)以上，醫(yī)師注明停止時(shí)間后即失效。長期備用醫(yī)囑每次執(zhí)行時(shí)應(yīng)由醫(yī)師在臨時(shí)醫(yī)囑單上記錄醫(yī)囑內(nèi)容，護(hù)士每次執(zhí)行后應(yīng)在臨時(shí)醫(yī)囑單上記錄執(zhí)行日期、時(shí)間并簽名。

　　4．臨時(shí)備用醫(yī)囑(sos醫(yī)囑)：僅在12小時(shí)內(nèi)有效，過期尚未執(zhí)行則失效。護(hù)士執(zhí)行后應(yīng)及時(shí)在臨時(shí)醫(yī)囑單上注明執(zhí)行日期、時(shí)間并簽名。過期未執(zhí)行應(yīng)由當(dāng)班護(hù)士用紅筆在醫(yī)囑上標(biāo)注“未用”并簽名。

(三)一般情況下，護(hù)士不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。因搶救危急病人需要執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)師核實(shí)后執(zhí)行。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)當(dāng)據(jù)實(shí)補(bǔ)記執(zhí)行時(shí)間并簽名。

(四)藥物過敏皮試結(jié)果，記錄在臨時(shí)醫(yī)囑單上。陽性用紅筆劃“+”表示，陰性用藍(lán)筆劃“—”表示。

(五)醫(yī)囑執(zhí)行單是護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)的客觀、真實(shí)的原始記錄。醫(yī)囑執(zhí)行單內(nèi)容包括病人姓名、科別、住院病歷號、床號、頁碼、醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄日期和時(shí)間、轉(zhuǎn)抄護(hù)士簽名、醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)囑停止日期和時(shí)間、護(hù)士簽名、醫(yī)囑執(zhí)行日期和時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。醫(yī)囑執(zhí)行單用后歸入病歷。

　　三 護(hù)理記錄分為一般病人護(hù)理記錄和危重病人護(hù)理記錄。

(一)一般病人護(hù)理記錄：是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對一般病人住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。一般病人護(hù)理記錄適用于除搶救、危重、大手術(shù)及須嚴(yán)密觀察病情外的所有住院病人。

　　1．記錄內(nèi)容包括病人姓名、科別、住院病歷號、床號、頁碼、記錄日期、時(shí)間、病情觀察情況、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。

　　2.根據(jù)病人病情決定記錄的頻次，病情變化隨時(shí)記錄。病情穩(wěn)定的一級護(hù)理病人每周至少記錄2-3次；病情穩(wěn)定的二、三級護(hù)理病人每周至少記錄1—2次。

　　3.新入院病人當(dāng)天要有記錄，急診入院病人當(dāng)天每班要有記錄。急診入院的病人根據(jù)病情至少連續(xù)記錄2天。

　　4．一般手術(shù)病人手術(shù)前、手術(shù)當(dāng)天、術(shù)后第1天要有記錄。

　　5．特殊檢查、特殊治療、特殊用藥、輸血病人等應(yīng)及時(shí)記錄病人的情況，根據(jù)病人病情決定記錄頻次。

　　6．僅記尿量、血壓、飲食等的醫(yī)囑，可不記其他內(nèi)容。

(二)危重病人護(hù)理記錄：是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重病人住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。危重病人護(hù)理記錄適用于搶救、危重、大手術(shù)及須嚴(yán)密觀察病情的病人。

　　1.危重病人護(hù)理記錄應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑、護(hù)理常規(guī)和病情作好記錄，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。病情觀察應(yīng)根據(jù)各?？频淖o(hù)理特點(diǎn)，如實(shí)記錄病人客觀的病情變化、施行的護(hù)理措施和護(hù)理效果。

　　2.記錄內(nèi)容包括病人姓名、科別、住院病歷號、床號、頁碼、記錄日期及時(shí)間、出入液量、體溫、，脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。

　　3．搶救病人隨時(shí)記錄，未能及時(shí)書寫搶救記錄的，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。

　　4.危重病人及須嚴(yán)密觀察病情的病人日間至少2小時(shí)記錄1次，夜間至少4小時(shí)記錄1次，病情有變化隨時(shí)記錄。病情穩(wěn)定后至少每班記錄1次。

　　5．大手術(shù)后的病人根據(jù)術(shù)后情況隨時(shí)記錄，至少連續(xù)記錄2—3天。手術(shù)當(dāng)天應(yīng)重點(diǎn)記錄手術(shù)時(shí)間、麻醉方式、手術(shù)名稱、病人返回病房的時(shí)間及情況、麻醉清醒時(shí)間、傷口情況、引流情況、鎮(zhèn)痛藥使用情況，詳細(xì)記錄生命體征變化情況及出入液量。

　　6．危重病人護(hù)理記錄白班交班前小結(jié)12小時(shí)(日間)出入量，夜班交班前總結(jié)24小時(shí)出入量，不足12小時(shí)或24小時(shí)按實(shí)際時(shí)間記錄。

　　7、特殊?？朴涗泦危焊鶕?jù)病人病情、?？铺攸c(diǎn)制定?？谱o(hù)理記錄單。

　　四、手術(shù)護(hù)理記錄單

(一)手術(shù)護(hù)理記錄是指巡回護(hù)士對手術(shù)病人術(shù)中護(hù)理情況及所用器械、敷料的據(jù)實(shí)記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。

(二)記錄內(nèi)容包括病人姓名、科別、床號、住院病歷號、手術(shù)日期、時(shí)間、手術(shù)名稱、術(shù)中護(hù)理情況、所用各種器械及敷料的名稱、數(shù)量的清點(diǎn)核對情況、手術(shù)器械護(hù)士和巡回護(hù)士簽名等。

(三）記錄要求：

　　1.手術(shù)開始前，器械護(hù)士和巡回護(hù)士須清點(diǎn)、核對手術(shù)包中各種器械及敷料的名稱、數(shù)量并逐項(xiàng)準(zhǔn)確填寫。

　　2．手術(shù)中追加的器械、敷料應(yīng)及時(shí)記錄。

　　3．手術(shù)中需交接班時(shí)，器械護(hù)士、巡回護(hù)士要共同交接手術(shù)進(jìn)展及該臺手術(shù)所用器械、敷料清點(diǎn)情況，并由巡回護(hù)士如實(shí)記錄。

　　4．體腔關(guān)閉前，器械護(hù)士和巡回護(hù)士共目清點(diǎn)臺上、臺下的器械、敷料，確認(rèn)數(shù)量核對無誤，告知醫(yī)師。清點(diǎn)時(shí)，如發(fā)現(xiàn)器械、敷料的數(shù)量與術(shù)前不符或器械有缺損，護(hù)士應(yīng)自及時(shí)要求手術(shù)醫(yī)師共同查找，如查找后的數(shù)量仍與術(shù)前不符或手術(shù)醫(yī)師拒絕查找，護(hù)士應(yīng)在手術(shù)護(hù)理記錄單的“其他”欄內(nèi)注明，并由手術(shù)醫(yī)師簽名。

　　5．器械護(hù)士、巡回護(hù)士在手術(shù)護(hù)理記錄單上簽名。

　　6．術(shù)畢，巡回護(hù)士將手術(shù)護(hù)理記錄單放于病人病歷內(nèi)。

　　7．手術(shù)無菌包的滅菌指示卡和手術(shù)植入物（如人工關(guān)節(jié)、人工瓣膜等）的合格標(biāo)識，經(jīng)檢查后粘貼于手術(shù)記錄單的背面。

　　五 交班本書寫要求

　　1．必須認(rèn)真負(fù)責(zé)，深入病室，在全面了解病人身心情況，掌握重點(diǎn)病情動(dòng)態(tài)和治療效果的基礎(chǔ)上，于交班前書寫。

　　2．日班用藍(lán)筆書寫，晚、夜班用紅筆書寫。

　　3．姓名下寫診斷；凡出院、轉(zhuǎn)出、入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、危重及死亡者在診斷項(xiàng)下以紅筆注明；每個(gè)病人的報(bào)告之間空一行。

（二）書寫順序

　　1．填寫眉欄各項(xiàng) 病區(qū)、日期、原有病員數(shù)，新入、轉(zhuǎn)入、出院、轉(zhuǎn)出、危重、手術(shù)、分娩、死亡、病員數(shù)，現(xiàn)有病員數(shù)，無入院者寫0，不能寫“／”。

　　2．減員 出院、轉(zhuǎn)院及轉(zhuǎn)科（寫明原因、去向及離開的時(shí)間）死亡（簡要交待病情變化，搶救經(jīng)過及呼吸心跳停止時(shí)間）。

　　3．增員 入院、轉(zhuǎn)入（注明入病區(qū)時(shí)間，由何科、何院轉(zhuǎn)入）。

　　4．本班重點(diǎn)病人 手術(shù)、分娩、危重、異常情況，病情突變或特殊治療的病人。

　　5．預(yù)備工作交待 預(yù)手術(shù)、預(yù)檢查、待行的特殊治療、留取標(biāo)本及其它需要完成的事項(xiàng)，按

　　床號順序記錄在“特殊記事”欄內(nèi)。

　　6．頁數(shù)、簽名。

（三）交班本書寫內(nèi)容

　　1．新入院病員應(yīng)報(bào)告 生命體征測量時(shí)間、結(jié)果、入院時(shí)間，主訴，發(fā)病經(jīng)過，進(jìn)行何治療，目前病情，入院后觀察、處理及效果，須繼續(xù)觀察的重點(diǎn)內(nèi)容及注意事項(xiàng)。

　　2．手術(shù)病人應(yīng)報(bào)告 手術(shù)名稱，麻醉情況，術(shù)中經(jīng)過，回病室及清醒時(shí)間，生命體征，各種引流管是否通暢，引流液的性質(zhì)及量，傷口敷料有無滲血、脫落，有無排尿排氣，鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用情況，效果及注意事項(xiàng)。

　　對于預(yù)備手術(shù)病人應(yīng)寫明術(shù)前準(zhǔn)備情況，包括心理狀態(tài)、手術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、胃腸道準(zhǔn)備、各種藥物試驗(yàn)和術(shù)前用藥。3．產(chǎn)婦應(yīng)報(bào)告 胎次、產(chǎn)程、分娩時(shí)間、會(huì)陰切口和惡露情況。

　　二 護(hù)理文書缺陷的表現(xiàn)

　　現(xiàn)將護(hù)理文書書寫中的常見缺陷分析如下：

　　體溫單

　　眉欄項(xiàng)目填寫不全，體溫、脈搏、呼吸未記錄或時(shí)間記錄不準(zhǔn)確，與醫(yī)療記錄不一致；患者請假外出未記錄，虛填體溫、脈搏、呼吸；漏寫入院、出院、轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出、死亡時(shí)間；未記錄血壓、體重；物理降溫后無記錄顯示；短絀脈患者心率和脈率沒有同時(shí)記錄或記錄與病情不符；危重患者出入量未統(tǒng)計(jì)在體溫單上。

　　醫(yī)囑單

　　醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單，常見缺陷表現(xiàn)為護(hù)士甲代替護(hù)士乙簽字、漏簽字，醫(yī)囑單漏填藥物過敏試驗(yàn)結(jié)果，醫(yī)生開具醫(yī)囑時(shí)間與護(hù)士執(zhí)行時(shí)間不符。

　　護(hù)理計(jì)劃單

　　常見缺陷表現(xiàn)為缺項(xiàng)、護(hù)理計(jì)劃不全面、護(hù)理措施不準(zhǔn)確、不具體、護(hù)理計(jì)劃的排序未按照馬斯洛需要層次論排列優(yōu)先順序、護(hù)理計(jì)劃與病情不符。

　　護(hù)理記錄

　　護(hù)理記錄分為一般患者護(hù)理記錄和危重患者護(hù)理記錄，是住院患者醫(yī)療文件記錄的一個(gè)重要組成部分，它記載了患者治療及護(hù)理的全過程，反映了患者病情的演變，具有法律效力，是重要的法律資料。因此，護(hù)理記錄的客觀、準(zhǔn)確、及時(shí)、全面是十分重要的。常見缺陷有：

　　缺乏客觀性，護(hù)理記錄不能完全如實(shí)地記錄護(hù)理行為，準(zhǔn)確反映病情變化護(hù)理記錄內(nèi)容沒有突出護(hù)理專業(yè)的特點(diǎn)，多數(shù)護(hù)士記錄的內(nèi)容為患者的病情以及醫(yī)囑的內(nèi)容，這一方面造成與醫(yī)療內(nèi)容重復(fù)，另一方面護(hù)理措施實(shí)施后，護(hù)理效果及觀察到的病情在護(hù)理記錄中未完全如實(shí)地記錄，護(hù)理記錄不能準(zhǔn)確地描述護(hù)理行為。例如，在對一位肺心病患者的記錄中，有多處記錄患者病情、用藥情況以及注意預(yù)防壓瘡，而護(hù)士采取了哪些護(hù)理措施以及如何預(yù)防壓瘡則均無文字記錄。

　　缺乏準(zhǔn)確性，沒有體現(xiàn)因人施護(hù)和因需施護(hù)相同專科的護(hù)理記錄內(nèi)容千篇1律，無個(gè)體差異，記錄沒有針對性，不能反應(yīng)出患者的個(gè)體特征。如同為糖尿患者，但對于初次患糖尿病和長期患糖尿病的護(hù)理則不同，健康教育也不相同，患者應(yīng)掌握的技能也不一樣。對于初患糖尿病的患者，主要是要學(xué)會(huì)如何注射胰島素，如何配合醫(yī)生用藥，學(xué)會(huì)一些預(yù)防感染、發(fā)生低血糖時(shí)的自救方法；而對于長期患糖尿病的患者則更偏重于飲食和體育運(yùn)動(dòng)的指導(dǎo)，但這些在護(hù)理記錄中常常未體現(xiàn)出來，即只體現(xiàn)出因病施護(hù)，而沒有體現(xiàn)出因人施護(hù)和因需施護(hù)。

　　缺乏及時(shí)性，漏記現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生部分護(hù)士缺乏隨時(shí)記錄的意識，法律意識淡漠，護(hù)理記錄簡單化，臨時(shí)病情變化的護(hù)理記錄不全和未作記錄，只是機(jī)械地按照有關(guān)規(guī)定記錄。對于臨時(shí)性的病情觀察、采取的護(hù)理措施及護(hù)理效果記錄不全或漏記，中、夜班出現(xiàn)此現(xiàn)象較多。

　　缺乏連續(xù)性，不能反映護(hù)理連續(xù)動(dòng)態(tài)過程護(hù)理記錄是住院病歷的重要組成部分，它記錄著患者從入院到出院的所有病情變化、治療、護(hù)理措施，應(yīng)為一個(gè)連續(xù)性過程，但由于護(hù)理記錄為階段性記錄，多數(shù)護(hù)士只記錄某一天、某一時(shí)段的病情及護(hù)理措施，這種護(hù)理記錄不能完全體現(xiàn)連續(xù)、動(dòng)態(tài)的護(hù)理過程。護(hù)理記錄要體現(xiàn)出護(hù)理的連續(xù)性，特別是上一班次患者采取治療和護(hù)理措施后在下一班次出現(xiàn)結(jié)果時(shí)，下一班要準(zhǔn)確記錄患者的反應(yīng)及變化過程，有時(shí)需要連續(xù)幾個(gè)班次記錄，而多數(shù)護(hù)士只遵照規(guī)定的護(hù)理記錄頻率，沒有根據(jù)具體情況連續(xù)記錄，甚至憑主觀想象記錄而出現(xiàn)前后不連貫，甚至矛盾的情況。

　　缺乏整體性，前后不連貫，甚至矛盾護(hù)理記錄與醫(yī)生病歷記載的分離性缺陷，護(hù)理記錄邏輯性差，如在體溫單體重欄內(nèi)記錄“臥床”，護(hù)理記錄中患者活動(dòng)情況“自如”。個(gè)別護(hù)理計(jì)劃內(nèi)容未在護(hù)理記錄中體現(xiàn)，患者的心理、情緒變化、健康教育等內(nèi)容未在護(hù)理記錄中體現(xiàn)。如1例慢性腎盂腎炎患者，因病情反復(fù)發(fā)作，產(chǎn)生了悲觀情緒，流露出輕生念頭，護(hù)理人員發(fā)現(xiàn)后，及時(shí)給予心理疏導(dǎo)，解除思想顧慮，但以上內(nèi)容未體現(xiàn)在護(hù)理記錄中。

　　輸液、注射執(zhí)行觀察記錄單

　　常見缺陷有：靜脈輸液滴數(shù)與醫(yī)囑不符，護(hù)士簽字潦草，缺項(xiàng)。

　　3討論

　　缺陷分析

　　主要表現(xiàn)為：①部分護(hù)士的法律意識不強(qiáng)，缺乏自我保護(hù)意識。記錄時(shí)不認(rèn)真，涂改、代寫、代簽名，轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑后忘記簽名，執(zhí)行醫(yī)囑后或發(fā)現(xiàn)患者病情變化時(shí)不及時(shí)記錄[2]。②護(hù)士對護(hù)理記錄書寫的重要性認(rèn)識不足。在臨床護(hù)理工作中，護(hù)士往往只重視解決患者的實(shí)際問題，而不重視護(hù)理文件的記錄，出現(xiàn)錯(cuò)記、記錄不全等現(xiàn)象[2]。③個(gè)別護(hù)士工作責(zé)任心不強(qiáng)。在對患者病情進(jìn)行治療、護(hù)理中，觀察不認(rèn)真、不仔細(xì)，故記錄不能客觀地反映患者的情況。④護(hù)士綜合素質(zhì)偏低。我國的護(hù)理教育長期以來以中專教育為主，特別是近年來，護(hù)士的來源以職業(yè)中專畢業(yè)者居多，護(hù)士的語言表達(dá)能力和綜合素質(zhì)較差，其理論水平亦不能滿足臨床護(hù)理的服務(wù)需求，對病情觀察不到位，不能很好地收集病情資料，記錄不及時(shí)，這些造成護(hù)士在書寫護(hù)理記錄時(shí)抓不住重點(diǎn)，或只重視患者的精神、飲食，遵醫(yī)囑治療而無健康教育內(nèi)容，記錄缺乏?？铺攸c(diǎn)及患者個(gè)性化特點(diǎn)。⑤護(hù)理人員不足、工作量大。護(hù)士處于繁忙的護(hù)理工作中，各種記錄又要占用護(hù)士大量的時(shí)間及精力，使護(hù)士身心疲憊感加重，而且重復(fù)記錄越多，越容易出現(xiàn)失誤。⑥患者及家屬對護(hù)士不信任。一直以來，護(hù)士的從屬地位使人們認(rèn)為護(hù)士只會(huì)聽醫(yī)生的醫(yī)囑，只會(huì)打針、輸液，病情不應(yīng)該對護(hù)士講述，這些致使護(hù)士在書寫護(hù)理記錄中也存在一些困難。

　　對策

　　增強(qiáng)護(hù)理人員法律意識，提高護(hù)理記錄質(zhì)量《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》實(shí)施后，護(hù)士各方面的素質(zhì)迫切需要提高，我科積極鼓勵(lì)護(hù)士參加各種形式的學(xué)習(xí)，提高護(hù)士理論水平，同時(shí)加強(qiáng)護(hù)士法律知識的學(xué)習(xí)，增強(qiáng)法制觀念，幫助護(hù)士分析護(hù)理差錯(cuò)、事故與護(hù)理記錄的關(guān)系，使護(hù)士充分認(rèn)識到護(hù)理記錄在醫(yī)療糾紛舉證中的重要作用，樹立執(zhí)行護(hù)理記錄的正確意識：護(hù)理記錄既是記錄患者病情及治療護(hù)理措施、為醫(yī)生提供診療方案的文字資料，也是在出現(xiàn)護(hù)理糾紛時(shí)保護(hù)自己的重要法律依據(jù)

?.加強(qiáng)對護(hù)士的培訓(xùn)，提高整體素質(zhì)鼓勵(lì)護(hù)理人員參加多種形式的學(xué)習(xí)，提高護(hù)

　　士對護(hù)理記錄重要性的認(rèn)識、工作責(zé)任心及工作水平，轉(zhuǎn)變服務(wù)理念，變被動(dòng)工作為主動(dòng)工作。嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)療護(hù)理行為,做到做、說、寫一致。護(hù)士不但要嚴(yán)格遵守而且要認(rèn)真執(zhí)行與落實(shí)一切護(hù)理規(guī)章制度和操作規(guī)程,為患者提供一流的護(hù)理服務(wù),重視對患者進(jìn)行健康教育及有效溝通,同時(shí)也要及時(shí)、完整、認(rèn)真地完成一切護(hù)理記錄，使護(hù)理文書記錄能夠達(dá)到規(guī)范化、證據(jù)化，使之成為重要的法律依據(jù)，從而達(dá)到自我保護(hù)的目的。

　　科室內(nèi)多次組織護(hù)理文書書寫的講課針對護(hù)士在書寫中存在的問題進(jìn)行分析，提出解決方法，并將書寫規(guī)范的護(hù)理記錄在科室內(nèi)進(jìn)行講評，促進(jìn)學(xué)習(xí)，提高護(hù)理文書的書寫能力。在護(hù)士業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、業(yè)務(wù)查房、每月質(zhì)量分析時(shí)把護(hù)理記錄內(nèi)容列在其中，并相互交流書寫護(hù)理記錄的經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)讓資深護(hù)士檢查指導(dǎo)資歷較淺的護(hù)士書寫護(hù)理記錄。

　　加強(qiáng)護(hù)理記錄書寫質(zhì)量管理完善科室護(hù)士長、責(zé)任組長兩級護(hù)理質(zhì)控人員對護(hù)理記錄書寫質(zhì)量檢查，分層負(fù)責(zé)，層層把關(guān)，做好實(shí)施環(huán)節(jié)與終末質(zhì)量監(jiān)控的有機(jī)結(jié)合。

　　建立良好的護(hù)患關(guān)系護(hù)士掌握良好的溝通技巧，加強(qiáng)與患者的溝通，了解并切實(shí)解決患者的需求，取得患者的信任，掌握更多的第一手資料，做到因人施護(hù)、因病施護(hù)，對作好護(hù)理記錄都有非常重要的作用。

　　依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，不定期抽查依此質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，護(hù)士長和責(zé)任組長對住院和出院病歷采取定期檢查和不定期抽查，將檢查重點(diǎn)放在護(hù)士是否及時(shí)、準(zhǔn)確觀察病情上，護(hù)理措施是否科學(xué)、合理、可行，記錄是否及時(shí)、客觀、真實(shí)等質(zhì)量方面。

　　通過采取提高護(hù)士整體素質(zhì)、強(qiáng)化護(hù)士法制觀念、提高護(hù)士書寫的基本功、加強(qiáng)護(hù)患溝通、提高患者對護(hù)士的信任度、加強(qiáng)護(hù)理記錄書寫質(zhì)量的控制與管理等對策后，護(hù)理文書書寫質(zhì)量將得到大幅度提高。

護(hù)理文件書寫整改措施3

　　個(gè)人年終總結(jié)寫作指導(dǎo)

　　年終總結(jié)是一種應(yīng)用文體，是人們對一年來的工作學(xué)習(xí)進(jìn)行回顧和分析，找出經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)教訓(xùn)，以指導(dǎo)來年的工作和實(shí)踐。年終總結(jié)包括一年來的情況概述、成績和經(jīng)驗(yàn)、存在的問題和教訓(xùn)、今后努力方向。一般格式分為標(biāo)題、前言、主體、結(jié)尾四部分。

　　一、年終總結(jié)寫作技巧

　　1、篇幅要適當(dāng)

　　一般的年終總結(jié)都有字?jǐn)?shù)和篇幅限制，一般開頭占1/6，主體占4/6，結(jié)尾占1/6，根據(jù)字?jǐn)?shù)進(jìn)行布局。我院的個(gè)人年終總結(jié)都進(jìn)檔案，終身保存。

　　2、開頭結(jié)尾套話不可少

　　如開頭必是“時(shí)光荏苒，歲月如梭，XXX年很快就要過去了，回首過去的一年，內(nèi)心不禁感慨萬千??”結(jié)尾必是“新的一年意味著新的起點(diǎn)新的機(jī)遇新的挑戰(zhàn)”、“決心再接再厲，更上一層樓”或是“一定努力打開一個(gè)工作新局面”?；颉鞍俪吒皖^更進(jìn)一步”等等。

　　3、中間工作業(yè)績部分實(shí)事求是略拔高。

　　中間講述工作業(yè)績的段落中，不時(shí)要有“收到了很好的效果”、“受到了領(lǐng)導(dǎo)同事病員的好評和歡迎”、“邁上了一個(gè)新高度”、“又上了一個(gè)新臺階”等肯定性話語??，所謂“總結(jié)”，不僅要總結(jié)優(yōu)點(diǎn)，還要總結(jié)缺點(diǎn)，否則會(huì)給人一種華而不實(shí)的感覺，但缺點(diǎn)只可輕描淡寫一帶而過。較為恰當(dāng)?shù)某煽儍?yōu)缺點(diǎn)篇幅比例是10:1，不要在總結(jié)中把自己批駁得一無是處，不宜過分謙虛。

　　4、用好序列號

　　序列號的最大好處是可以使總結(jié)顯得很有條理，在紙面上大量留白，拉長篇幅。需要注意的是，一定要層層排序，嚴(yán)格按照隸屬關(guān)系排列，不要給領(lǐng)導(dǎo)留下思路混亂不清晰的印象。

　　二、年終總結(jié)的主要內(nèi)容（德、勤、能、績、廉）

　　我院對中層干部年終總結(jié)的書寫要求都是從“德、勤、能、績、廉”5各方面來寫.德：分大德與小德，大德指的是愛國、愛民、愛黨，遵紀(jì)守法，小德指的是行業(yè)行風(fēng)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、個(gè)體素質(zhì)等。

　　勤：指的是完成本職崗位工作情況。能：個(gè)人能力，業(yè)務(wù)能力等。績：工作中所取得的業(yè)績。

　　廉：抵抗賄賂、抵制不正之風(fēng)等情況。

　　1、思想政治方面：主要寫愛國愛民愛黨，遵紀(jì)守法，醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，個(gè)體政治素質(zhì)等。

　　2、實(shí)際工作業(yè)績：

⑴、崗位職責(zé)完成情況，（護(hù)士、護(hù)師、主管護(hù)師職責(zé)）。⑵、協(xié)調(diào)溝通能力。⑶、工作中取得的具體業(yè)績。

⑷|、全年有無醫(yī)療護(hù)理差錯(cuò)及投訴糾紛等。

⑸、業(yè)務(wù)研修方面：讀了哪些書籍雜志，寫了多少筆記，通過了哪些科目的考試，發(fā)表了哪些的論文。

⑹、工作中存在的不足：譬如工作不夠大膽、執(zhí)行力有待提高、業(yè)務(wù)有待提高、缺乏創(chuàng)新精神等。

　　3、今后的努力方向：

　　根據(jù)今后的工作任務(wù)和要求,吸取前一年工作的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn),明確努力方向,提出改進(jìn)措施等。

　　四、年終總結(jié)撰寫忌諱：

　　1、忌夸夸其談，夸大其詞。

　　2、忌避重就輕。

　　3、忌長篇大作。

　　例：XXXX年個(gè)人年終總結(jié)

　　本人自XXXX年XX月進(jìn)入XX醫(yī)院XX科室以來，在醫(yī)院各級領(lǐng)導(dǎo)的帶領(lǐng)下，通過自身的不懈努力，順利地完成了本職工作，也存在諸多不足，現(xiàn)將工作總結(jié)如下：

　　一、思想政治方面

　　1、熱愛祖國，熱愛人民，熱愛社會(huì)主義，擁護(hù)中國共產(chǎn)黨的領(lǐng)導(dǎo)。

　　2、認(rèn)真學(xué)習(xí)黨紀(jì)國法，擁護(hù)和支持黨的路線、方針、政策。

　　3、醫(yī)風(fēng)廉潔清正，從不吃請受禮。從不以醫(yī)謀私。

　　4、在工作中，堅(jiān)守以病人為中心的臨床護(hù)理理念，弘揚(yáng)救死扶傷的人道主義精神，愛崗敬業(yè)，樂于奉獻(xiàn)。

　　二、實(shí)際工作業(yè)績

　　1、認(rèn)真執(zhí)行本職崗位職責(zé)，（護(hù)士、護(hù)師、主管護(hù)師職責(zé)）。

　　2、尊敬領(lǐng)導(dǎo)，團(tuán)結(jié)同事，具有一定的溝通協(xié)調(diào)能力，護(hù)患關(guān)系良好。

　　3、工作中取得的具體業(yè)績：如在醫(yī)院各項(xiàng)業(yè)務(wù)活動(dòng)取得的成績等。全年無醫(yī)療護(hù)理差錯(cuò)及投訴等等。

　　4、業(yè)務(wù)研修方面：讀了哪些書籍雜志，寫了多少筆記，通過了哪些科目的考試，發(fā)表了哪些的論文。

　　5、工作中存在的不足：譬如工作不夠大膽，執(zhí)行力有待提高，業(yè)務(wù)有待提高等。

　　三、今后的努力方向

　　光陰荏苒，歲月如梭。新年伊始，我將抖擻精神，不懈努力，改進(jìn)XXXX年工作中存在的不足，力求把工作做得更好，并終身以南丁格爾為榜樣，以仁慈的心靈、嫻熟的護(hù)理技能服務(wù)于廣大患者。

　　普外口腔科XXX XXXX年XX月XX日

　　如何寫年終職業(yè)道德考核？

　　職業(yè)道德考核也是一種應(yīng)用文體，是職工對自己一年來職業(yè)道德方面進(jìn)行的回顧與分析，找出經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)教訓(xùn)，以指導(dǎo)來年的工作和實(shí)踐。職業(yè)道德考核也包括一年來的情況概述、成績和經(jīng)驗(yàn)、存在的問題和教訓(xùn)、今后努力方向等。一般格式分為標(biāo)題、前言、主體、結(jié)尾四部分。

　　內(nèi)容以職業(yè)道德為主。

　　大德方面：愛國、愛民、愛黨、遵紀(jì)守法之類。

　　小德方面：行業(yè)行風(fēng)、職業(yè)道德、個(gè)體素養(yǎng)。本年度行業(yè)行風(fēng)都有哪些新舉措新政策，自己在執(zhí)行中有何感悟，以及在工作中如何學(xué)習(xí)本行業(yè)中先進(jìn)人物等都可以寫進(jìn)去。同樣在自我評價(jià)中要寫上職業(yè)道德是良好、較好、還是其他的。

　　具體格式： 標(biāo)題：

　　前言：對大德和小德進(jìn)行綜合概述，并進(jìn)行自我評價(jià)。

　　主體：對自己的職業(yè)道德進(jìn)行具體描述，如積極參加院科兩級組織的職業(yè)道德培訓(xùn)，學(xué)習(xí)行業(yè)先進(jìn)人物，在本職工作中如何體現(xiàn)與落實(shí)，收到何種效果如是否受到病員的一致好評，護(hù)患關(guān)系良好、全年沒有糾風(fēng)與投訴、受到的單位表彰等都要寫進(jìn)去。熱愛集體、執(zhí)行救死扶傷、愛崗敬業(yè)、樂于奉獻(xiàn)等是一名衛(wèi)生行業(yè)職工的基本素質(zhì)。

　　結(jié)尾：一般都是來年的打算、努力的方向。如“新的一年意味著新的起點(diǎn)新的機(jī)遇新的挑戰(zhàn)”、“決心再接再厲，更上一層樓”或是或“百尺竿頭更進(jìn)一步”等等?！芭c時(shí)俱進(jìn)，取個(gè)更大的成績等”。

　　范文：

　　XXXX年度職業(yè)道德考核

　　XXXX年度，本人在醫(yī)院各級領(lǐng)導(dǎo)的帶領(lǐng)下，通過自身的不懈努力，在職業(yè)道德方面取得了良好的成績，也存在一定的不足，現(xiàn)匯報(bào)如下：

　　1、思想政治方面：

　　熱愛祖國，熱愛人民，熱愛社會(huì)主義，擁護(hù)中國共產(chǎn)黨的領(lǐng)導(dǎo)。認(rèn)真學(xué)習(xí)黨紀(jì)國法，擁護(hù)和支持黨的路線、方針、政策。遵守社會(huì)主義道德規(guī)范。遵守醫(yī)德規(guī)范，醫(yī)風(fēng)廉潔清正，從不吃請受禮，從不以醫(yī)謀私。

　　2、在具體工作中：

　　4 積極參加院科兩級組織的職業(yè)道德培訓(xùn)，虛心向衛(wèi)生系統(tǒng)先進(jìn)人物赤腳醫(yī)生劉義學(xué)習(xí)，在工作中堅(jiān)決貫徹以病人為中心的臨床護(hù)理理念，把我院對患者的服務(wù)承諾四句話十個(gè)字落到實(shí)處。吃苦耐勞，愛崗敬業(yè)，樂于奉獻(xiàn)，受到了病員和同事的一致好評。全年無一例護(hù)理服務(wù)差錯(cuò)與糾紛發(fā)生。

　　3、存在的不足：在工作中不夠大膽，缺乏創(chuàng)新精神，潔身自好，不能堅(jiān)決地與不正之風(fēng)作徹底地斗爭。

　　回顧本年度的工作，我接觸了許多新事物、產(chǎn)生了許多新問題，也學(xué)習(xí)到了許多新知識、新經(jīng)驗(yàn)，使自己在職業(yè)道德修養(yǎng)方面有了進(jìn)一步的提高和完善。在以后的工作中，我更要高標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)要求，力求自己的職業(yè)道德素質(zhì)更上一層樓。

　　普外口腔科XXX

　　XXXX年XX月XX日

護(hù)理文件書寫整改措施4

　　護(hù)理文件書寫中存在的不足及整改措施

　　護(hù)理病情記錄,是記錄和反應(yīng)患者在住院期間護(hù)理的全過程,是護(hù)士收集患者資料、觀察和評價(jià)護(hù)理效果的過程記錄。在內(nèi)容上既如實(shí)地反映患者病情的變化過程,也反映了護(hù)士的護(hù)理活動(dòng)、入院宣教及健康教育等方面的情況。是護(hù)理人員對病人病情觀察和實(shí)施護(hù)理的原始文字記載,它是病歷的重要組成部分,為提高我院護(hù)理文書書寫質(zhì)量,提高整體醫(yī)療水平。于2007 年3 月,參照《病歷書寫基本規(guī)范》對已入檔病歷進(jìn)行抽查和運(yùn)行病歷檢查,圍繞護(hù)理文書存在的問題及其影響因素進(jìn)行分析,并提出相應(yīng)的整改措施。

　　1材料與方法

　　從2005 年1 月至2006 年12 月病案室入檔的病歷中隨機(jī)抽查800 份,運(yùn)行病歷200 份,針對護(hù)理方面的內(nèi)容,即體溫單、醫(yī)囑單及護(hù)理記錄單等,按醫(yī)院護(hù)理病歷書寫規(guī)范要求認(rèn)真檢查,對發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

　　2結(jié)果

　　醫(yī)囑單與護(hù)理記錄單存在的問題

　　在1000 份病歷中,發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑單與護(hù)理記錄單存在問題175份( %)。其中:(1)數(shù)字涂改與代簽姓名或缺上級護(hù)士簽名等情況59 份( %);(2)護(hù)理措施及效果記錄不客觀、不準(zhǔn)確、不及時(shí)、不連續(xù)分別為31 份( %)、24 份( %)、19份( %)、16 份( %);(3)過敏試驗(yàn)結(jié)果與測量血壓結(jié)果未登記、蓋章不清分別為15 份( %)與11 份( %)。

　　體溫單存在的問題

　　在1000 份病歷中,發(fā)現(xiàn)體溫單存在問題61 份( %)。其中:(1)體溫與病程記錄不符23 份( %);(2)蓋章不清、記錄不規(guī)范21 份( %);(3)格式書寫錯(cuò)誤17 份( %)。

　　3討論

　　問題分析

　　從護(hù)理病歷書寫規(guī)范與法律的角度,對調(diào)查發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行分析。

　　真實(shí)性缺陷

　　民營醫(yī)院護(hù)理文件書寫中存在的不足及整改措施

　　護(hù)理病情記錄,是記錄和反應(yīng)患者在住院期間護(hù)理的全過程,是護(hù)士收集患者資料、觀察和評價(jià)護(hù)理效果的過程記錄。在內(nèi)容上既如實(shí)地反映患者病情的變化過程,也反映了護(hù)士的護(hù)理活動(dòng)、入院宣教及健康教育等方面的情況。是護(hù)理人員對病人病情觀察和實(shí)施護(hù)理的原始文字記載,它是病歷的重要組成部分,為提高我院護(hù)理文書書寫質(zhì)量,提高整體醫(yī)療水平。于2007 年3 月,參照《病歷書寫基本規(guī)范》對已入檔病歷進(jìn)行抽查和運(yùn)行病歷檢查,圍繞護(hù)理文書存在的問題及其影響因素進(jìn)行分析,并提出相應(yīng)的整改措施。

　　1材料與方法

　　從2005 年1 月至2006 年12 月病案室入檔的病歷中隨機(jī)抽查800 份,運(yùn)行病歷200 份,針對護(hù)理方面的內(nèi)容,即體溫單、醫(yī)囑單及護(hù)理記錄單等,按醫(yī)院護(hù)理病歷書寫規(guī)范要求認(rèn)真檢查,對發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

　　2結(jié)果

　　醫(yī)囑單與護(hù)理記錄單存在的問題

　　在1000 份病歷中,發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑單與護(hù)理記錄單存在問題175份( %)。其中:(1)數(shù)字涂改與代簽姓名或缺上級護(hù)士簽名等情況59 份( %);(2)護(hù)理措施及效果記錄不客觀、不準(zhǔn)確、不及時(shí)、不連續(xù)分別為31 份( %)、24 份( %)、19份( %)、16 份( %);(3)過敏試驗(yàn)結(jié)果與測量血壓結(jié)果未登記、蓋章不清分別為15 份( %)與11 份( %)。

　　體溫單存在的問題

　　在1000 份病歷中,發(fā)現(xiàn)體溫單存在問題61 份( %)。其中:(1)體溫與病程記錄不符23 份( %);(2)蓋章不清、記錄不規(guī)范21 份( %);(3)格式書寫錯(cuò)誤17 份( %)。

　　3討論

　　問題分析

　　從護(hù)理病歷書寫規(guī)范與法律的角度,對調(diào)查發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行分析。

　　真實(shí)性缺陷

　　護(hù)理文書是護(hù)士對護(hù)理對象所實(shí)施的一系列護(hù)理活動(dòng)的真實(shí)體現(xiàn)。檢查中發(fā)現(xiàn)有些護(hù)士按照自己的意向和需要調(diào)整修改護(hù)理記錄,有些重寫出于一個(gè)人的筆跡,導(dǎo)致不同程度的失真現(xiàn)象,在醫(yī)囑單與護(hù)理記錄單存在的問題中所占比重較大, 達(dá) %。(1)為了保持頁面清潔,刮去原來的字跡或重新整頁抄寫,尤其對一些關(guān)鍵詞或重要數(shù)字進(jìn)行涂改,一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛,其可信度低;(2)同一個(gè)人的字跡完成不同班次的記錄,并代簽姓名及時(shí)間等,反映了護(hù)士法律意識淡薄,缺乏自我保護(hù)及證據(jù)意識。

　　客觀性缺陷

　　護(hù)士對主觀與客觀的判斷相混淆,對動(dòng)態(tài)觀察病情描述不準(zhǔn)確、用詞不恰當(dāng)?shù)?。護(hù)理文書應(yīng)是護(hù)士通過觀察、檢查等得到的客觀情況以及圍繞護(hù)理問題所采取的護(hù)理措施,內(nèi)容應(yīng)突出護(hù)理行為反應(yīng)護(hù)理效果。此外,護(hù)理措施中合理飲食也缺乏具體內(nèi)容。類似不客觀的記錄,占醫(yī)囑單及護(hù)理記錄單存在問題的 %。

　　準(zhǔn)確性缺陷

　　護(hù)理記錄中,應(yīng)不斷對病人進(jìn)行評估,使護(hù)理記錄能反映病人的現(xiàn)狀,如一份在院病人是外院帶入壓瘡的,護(hù)士對壓瘡進(jìn)行了詳細(xì)觀察,但其記錄為“骶尾部有壓瘡,已給予處理”,而對其壓瘡的分期、面積大小、深淺度未作記錄,相應(yīng)的護(hù)理措施及動(dòng)態(tài)效果評價(jià)也未作詳細(xì)記錄,一旦因病人不滿意而投訴時(shí),醫(yī)護(hù)人員將很難舉證其中的因果關(guān)系。

　　及時(shí)性缺陷

　　檢查中醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間有誤占醫(yī)囑單存在問題的 %。如病人請假外出及拒絕輔助檢查等,報(bào)告醫(yī)生及簽字不及時(shí)等。

　　連續(xù)性缺陷

　　在檢查中還發(fā)現(xiàn)護(hù)理記錄書寫不連續(xù)的問題,如術(shù)后病人的傷口疼痛、便秘等問題,護(hù)理措施后的癥狀緩解程度、時(shí)間等均沒有詳細(xì)記錄,其護(hù)理評價(jià)也欠缺。這種連續(xù)性缺陷記錄,占醫(yī)囑存在問題的6、7 % ,也是最常見的護(hù)理文書書寫問題。這是護(hù)士在處理日常護(hù)理工作時(shí),往往只注重完成具體操作,忽視工作環(huán)節(jié)的整體性、連續(xù)性。

　　影響因素

　　與護(hù)士知識不全面有關(guān)

　　護(hù)士基礎(chǔ)理論較差、年輕經(jīng)驗(yàn)不足、知識面窄,影響了護(hù)理文書的書寫質(zhì)量,另外由于長期護(hù)理工作受功能制的思想束縛,使護(hù)士缺乏全面觀察,分析判斷問題的能力。

　　與護(hù)士責(zé)任心和工作態(tài)度有關(guān)。

　　一是護(hù)士對護(hù)理文書的重要性認(rèn)識不足,表現(xiàn)為書寫時(shí)粗心大意。二是缺乏對護(hù)理工作的敬業(yè)精神。

　　法律意識淡薄

　　護(hù)理記錄也是一個(gè)重要的具有法律效應(yīng)的醫(yī)療文書。特別是《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》實(shí)施后,明確規(guī)定患者有權(quán)復(fù)印護(hù)理記錄。在臨床實(shí)踐中,護(hù)士更多的是考慮如何盡快解決影響病人的健康問題,而忽視潛在的法律問題,對一些可能引起護(hù)患糾紛的因素認(rèn)識不足,護(hù)士普遍自我保護(hù)不強(qiáng)。

　　管理對策

　　影響護(hù)理文書書寫質(zhì)量的關(guān)鍵是人,是護(hù)士本身,從這一點(diǎn)出發(fā),我們重點(diǎn)采取下列措施。

　　強(qiáng)化法律意識,明確護(hù)理記錄的作用

　　利用院內(nèi)業(yè)務(wù)培訓(xùn)、專題講座、案例討論、護(hù)理查房等形式提高護(hù)士對護(hù)理記錄重要性的認(rèn)識,從而達(dá)到自覺維護(hù)護(hù)患雙方權(quán)益的目的。

　　有計(jì)劃、有組織地對護(hù)士進(jìn)行“三基”訓(xùn)練,結(jié)合醫(yī)院的需求,派護(hù)士外出進(jìn)修或參觀學(xué)習(xí),提高護(hù)士綜合素質(zhì)。

　　舉辦法律知識講座,對護(hù)理文書中潛在的法律問題進(jìn)行學(xué)習(xí)和討論。

　　加強(qiáng)責(zé)任心、培養(yǎng)敬業(yè)精神

　　對責(zé)任心不強(qiáng)、粗心的護(hù)士,在運(yùn)用制度進(jìn)行約束的同時(shí),幫助她們認(rèn)識護(hù)理文書質(zhì)量的重要性;對積極進(jìn)取、工作中做出成效的護(hù)士予以表彰和獎(jiǎng)勵(lì)。

　　充分發(fā)揮護(hù)理管理人員的領(lǐng)導(dǎo)與指導(dǎo)作用

　　要求護(hù)士長每天檢查護(hù)理病歷的書寫情況,每周發(fā)揮科室質(zhì)量控制小組的作用,檢查動(dòng)態(tài)書寫情況,發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)改正。并利用早交班時(shí)間學(xué)習(xí)護(hù)理病歷的書寫規(guī)范,通報(bào)存在問題。

　　健全考核機(jī)制,進(jìn)行全面質(zhì)量考核,各病區(qū)每周自查,護(hù)理部每月專項(xiàng)檢查,并進(jìn)行護(hù)理書寫質(zhì)量反饋和整改要求。護(hù)理記錄內(nèi)涵質(zhì)量的提高,是一個(gè)漫長的過程,需要我們不斷提高護(hù)士的整體素質(zhì),業(yè)務(wù)水平,需要對護(hù)士的觀察能力,溝通能力,?？评碚撍?甚至文字書寫等多方面的能力進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。

護(hù)理文件書寫整改措施5

　　護(hù)理文件書寫制度

　　1、要求進(jìn)行客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整的記錄。

　　2、，護(hù)理人員對住院患者實(shí)行分級護(hù)理，按護(hù)理級別執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理措施，并做好記錄。病情變化時(shí)隨時(shí)記錄。

　　3、因搶救危急患者，未能及時(shí)書寫病歷的，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記，并注明搶救完成時(shí)間和補(bǔ)記時(shí)間。

　　4、護(hù)理文書應(yīng)由注冊護(hù)士書寫，書寫者需簽全名，如實(shí)習(xí)及試用期護(hù)士書寫的病歷應(yīng)當(dāng)經(jīng)過注冊護(hù)士的審閱、修改并醫(yī)學(xué)教.育網(wǎng)搜集整理簽名；審查、修改應(yīng)保持原記錄清晰可辨；修改和簽名一律用紅墨水筆，并注明修改時(shí)間。

　　5、病歷書寫時(shí)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水（指定用其他顏色墨水填寫者除外），病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，使用規(guī)范漢字。

　　6、理文書應(yīng)當(dāng)文字工整，圖表、字跡清晰，語句表達(dá)準(zhǔn)確、通順，符號、標(biāo)點(diǎn)應(yīng)用正確。書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線畫在錯(cuò)字上，然后更正，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

　　7、科室對歸檔前的護(hù)理文書，應(yīng)按《護(hù)理文書質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行審核簽名后方可歸檔。

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