【前言】本文是熱心會(huì)員“l(fā)khne30”分享的糖尿病工作計(jì)劃，以供借鑒。
一、工作規(guī)劃
1、搭建慢性病基本信息系統(tǒng)，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對(duì)新診斷的糖尿病患者開展登記和檔案保管，明確慢病管理的工作制度，并由相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)承擔(dān)，確保責(zé)任到人。
2、根據(jù)居民健康檔案及健康檢查等方式，及時(shí)發(fā)現(xiàn)糖尿病患者，提升初期診斷治療的比例。
3、加強(qiáng)對(duì)基層糖尿病患者的隨訪管理，提高糖尿病的規(guī)范管理和控制水準(zhǔn)，提高病人的自我管理能力與知識(shí)技能，以減少或延緩并發(fā)癥的發(fā)生。
4、以醫(yī)院為核心，借助村衛(wèi)生室，從人群預(yù)防與個(gè)人干涉兩個(gè)層面探尋建立縣疾控中心的管理模式，評(píng)定我院的確診幫助，實(shí)施個(gè)性化治療并提供技術(shù)支持，促進(jìn)各村衛(wèi)生室的隨訪管理。
5、加強(qiáng)健康教育與促進(jìn)，定期舉辦糖尿病專題講座及公共宣傳，普及糖尿病的防治知識(shí)，操縱各類風(fēng)險(xiǎn)要素，提高居民的健康意識(shí)。
6、創(chuàng)建規(guī)范化的糖尿病檔案管理系統(tǒng)。
二、建冊(cè)工作規(guī)劃
1、創(chuàng)建基層居民健康檔案，保證基礎(chǔ)服務(wù)總數(shù)基線調(diào)查率達(dá)到90%以上;
2、為糖尿病患者建立健康檔案，包含隨訪紀(jì)錄、醫(yī)治記錄以及健康教育記錄。
三、實(shí)施措施
實(shí)行慢病工作制度；在基層普及糖尿病預(yù)防控制，打造綜合防治體制。
1、糖尿病的檢查
根據(jù)健康檔案的建設(shè)、健康檢查、基層衛(wèi)生院的醫(yī)療服務(wù)、免費(fèi)測(cè)量血壓和血糖等形式，及時(shí)鑒別糖尿病患者。
2、糖尿病患者的登記
將鑒別出的高血糖及糖尿病患者進(jìn)行系統(tǒng)登記和管理。
3、糖尿病患者隨訪管理和轉(zhuǎn)診
根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方式，對(duì)糖尿病患者進(jìn)行相應(yīng)的隨訪及管理，并填寫《基層糖尿病患者管理卡》。實(shí)施藥物與行為治療，患者病情符合轉(zhuǎn)診條件時(shí)，需及時(shí)轉(zhuǎn)到上級(jí)醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)到村衛(wèi)生室繼續(xù)后續(xù)治療與隨訪。同時(shí)，幫助病人制訂自我約束計(jì)劃，提供必要適用。
糖尿病高危人群的健康指導(dǎo)與干涉
1、糖尿病高危人群的識(shí)別與檢測(cè)。
根據(jù)糖尿病高危規(guī)范，根據(jù)日常就診、健康檢查及主動(dòng)篩選等多種形式，發(fā)覺高危人群。
2、對(duì)高危人群的健康指導(dǎo)與干涉。
融合人群與個(gè)體健康指導(dǎo)，進(jìn)行健康教育，協(xié)助高危人群糾正不良生活方式，提高對(duì)糖尿病和相關(guān)危險(xiǎn)因素的認(rèn)知，并及時(shí)測(cè)量血壓和血糖。
基層一般人群的健康教育
依據(jù)基層群體的健康需求，進(jìn)行廣泛的糖尿病防治知識(shí)宣傳，倡導(dǎo)健康生活方式，激勵(lì)住戶改變現(xiàn)狀習(xí)慣，以降低糖尿病風(fēng)險(xiǎn)。
1、在我院及各村衛(wèi)生室設(shè)定糖尿病防治知識(shí)宣傳窗，每年公布至少4次相關(guān)知識(shí)，制作宣傳單根據(jù)村委會(huì)和醫(yī)療點(diǎn)發(fā)放至基層住戶。
2、落實(shí)慢病宣傳日活動(dòng)，以世界高血壓日（5月17日）、全球無煙日（5月31日）、全國高血壓日（10月8日）、聯(lián)合國糖尿病日（11月14日）等為契機(jī)，運(yùn)用健康教育宣傳欄、健康咨詢等方式，開展健康教育與知識(shí)傳播。
3、在轄區(qū)內(nèi)開展免費(fèi)的血糖檢測(cè)活動(dòng)。
四、培訓(xùn)
根據(jù)《我國糖尿病預(yù)防指南》，對(duì)村衛(wèi)生室的鄉(xiāng)村醫(yī)生開展定期培訓(xùn)，必要時(shí)提升培訓(xùn)次數(shù)，以提高糖尿病管理的品質(zhì)。
五、評(píng)定
1、過程評(píng)估
動(dòng)態(tài)管理糖尿病建冊(cè)狀況、隨訪管理實(shí)施情況、雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況及患者滿意度等。
2、效果評(píng)價(jià)
糖尿病防治知識(shí)的知曉率、糖尿病有關(guān)不良行為的變化率以及血壓、血糖控制情況及藥物治療的規(guī)范化。
六、督導(dǎo)與考核
1、醫(yī)院負(fù)責(zé)監(jiān)督和考核轄區(qū)內(nèi)的村衛(wèi)生室，并及時(shí)溝通考核結(jié)果以推動(dòng)工作改進(jìn)。
2、各村衛(wèi)生室需制定內(nèi)部工作制度和質(zhì)量控制規(guī)章，提高自身檢查力度。
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