【簡(jiǎn)介】本文是網(wǎng)友“goupiaoguan”收集的醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書(shū)，以供參閱。
醫(yī)院名字：_______醫(yī)院（甲方）
醫(yī)院責(zé)任人：_______
亡者繼承者（乙方）：
乙方代理人：
協(xié)議地點(diǎn)：
亡者_(dá)_____于_____年____月_____患病在甲方處住院，于_____年____月____日突然去世。隨后，乙方與甲方由于死因產(chǎn)生糾紛。經(jīng)雙方協(xié)商，決定通過(guò)協(xié)商方式解決該爭(zhēng)議；在自行、公平、公平、合法、真實(shí)和誠(chéng)實(shí)信用的原則下，按照相關(guān)法律法規(guī)，彼此充分討論后，達(dá)成如下協(xié)議，雙方共同遵照實(shí)行。
第一條：雙方對(duì)自行協(xié)商處理該診療爭(zhēng)議表示認(rèn)可。
第二條：醫(yī)院同意向乙方付款一次性經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償：___（￥_____萬(wàn)元），其中包括已墊付的____萬(wàn)元。以上花費(fèi)包含身亡賠償金、安葬費(fèi)、精神撫慰金、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)等所有法律規(guī)定的賠付項(xiàng)目。
第三條：醫(yī)方愿意在本協(xié)議起效當(dāng)日向乙方一次性支付第二條所規(guī)定的剩下賬款_____萬(wàn)元。
第四條：亡者住院期間發(fā)生的全部醫(yī)療費(fèi)、住院費(fèi)等費(fèi)用由甲方全部承擔(dān)，乙方所支付的費(fèi)用會(huì)由甲方給予退回。
第五條：在醫(yī)方按照本協(xié)議支付完全部款項(xiàng)后，雙方因亡者醫(yī)療問(wèn)題引起的全部爭(zhēng)議即告結(jié)束。乙方不得以任何理由和方式向醫(yī)方主張權(quán)利，不然乙方應(yīng)無(wú)條件退還醫(yī)方已支付的全部賬款，且無(wú)權(quán)以本協(xié)議做為主張權(quán)利的根據(jù)。
第六條：本協(xié)議一式三份，雙方各持一份，乙方代理人一份，自彼此及乙方代理人簽字或蓋章之日起起效。
特別約定：若乙方繼承者無(wú)法在本協(xié)議上親身簽名，需提供繼承者對(duì)乙方代理人授權(quán)全權(quán)委托書(shū)。乙方代理人承諾對(duì)該全權(quán)委托書(shū)上受托人簽字的真實(shí)性負(fù)法律責(zé)任，因虛假所引起的糾紛造成甲方虧損的，乙方代理人應(yīng)承擔(dān)全額賠付甲方。
醫(yī)方責(zé)任人簽名：
醫(yī)院簽章： 乙方簽名： 乙方代理簽名： 簽證日期： 年 月 日
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