下面是范文網小編整理的調解協(xié)議書范本12篇，供大家參考。
調解協(xié)議書范本1
甲方：
身份證號：
乙方：
身份證號：
經雙方協(xié)商一致，現 雙方就 賠償事宜，本著平等、自愿、公平、和諧目的原則，經友好協(xié)商，達成如下協(xié)議：
一、甲方愿一次性賠償給乙方已經產生的醫(yī)療費、住院伙食補助費、營養(yǎng)費、誤工費、護理費、交通費、繼續(xù)治療費、鑒定費、精神撫慰金等合計人民幣 元（大寫 ）。
二、付款時間及條件：乙方 日內收到甲方全款后，自愿不追究甲方的相關民事和刑事責任。乙方同時向公安機關提交撤案申請書，對 案予以撤銷。
三、上述費用支付給乙方后，由乙方自行安排處理，其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關系。
四、甲方履行賠償義務后，乙方及其家屬保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。
五、甲方履行賠償義務后，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因這次賠償事故的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。
六、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。
七、本協(xié)議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結果完全滿意。
八、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議，本協(xié)議書一式二份，雙方各執(zhí)一份，經雙方簽字或捺指印后生效，雙方當事人各應以此為據，全面切實履行本協(xié)議，不得再以任何理由糾纏。
九、乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。
十、其它：
甲 方： 乙 方：
見證人： 見證人：
年 月 日 年 月 日
調解協(xié)議書范本2
甲方：
乙方：
根據《刑事訴訟法》等法律的相關規(guī)定，現就甲方q####j乙方的犯罪行為，達成如下和解協(xié)議，以供雙方共同信守。
一、因甲方的q####j行為給乙方精神上造成了永久無法消失的痛苦，給乙方生活上造成巨大的陰影，甲方答應向乙方賠償人民幣x元（大寫：人民幣伍萬元整）。
二、乙方在收到上述賠償款后，乙方及其家屬不再向法院提起刑事附帶民事訴訟，以及向甲方出具諒解書。
三、甲方應向乙方賠禮道歉，甲方出獄后，不得對乙方及其家屬進行打擊報復，否則乙方將采取法律手段維護自身的權益。
四、甲方應于本協(xié)議簽訂時，即向乙方支付人民幣x萬元，逾期未支付的，此協(xié)議作廢，乙方及其家屬仍可法院提起刑事附帶民事訴訟以維護自身的權益。
甲方（簽字） 乙方（簽字）
年 月 日 年 月 日
調解協(xié)議書范本3
甲方：xx市xx商貿公司，地址：xx市xx街10號，法定代表人：王xx，職務：總經理
乙方：xx商貿公司破產案債權人會議，地址：xx市xx街1 0號，會議主席：謝x
為了切實保障債權人的利益，給債務人xx商貿公司重振的機會，共謀發(fā)展。甲乙雙方經過反復協(xié)商，就xx商貿公司整頓和解的有關事宜達成如下協(xié)議：
1.xx商貿公司將以公司近兩年的盈利作為償還債務的主要來源。另外，還包括近期從其債務人處追討來的欠款。
2.清償債務的辦法。每季度xx商貿公司與債權人會議結算一次，清償的債款由債權人會議按比例分配給債權人。
3.清償債務的期限。近兩年內必須償還債權總額的旦%，剩余款項必須在三年內還清。
4.關于債務的減免數額。全體債權人一致同意免除債款利息部分。
5.在整個整頓期間，債務人將接受債權人會議的監(jiān)督。xx商貿公司一切重大經營決策的變化必須征求債權人會議的意見，并按月呈報企業(yè)財務狀況的有關會計報表，
不得有任何損害債權人利益的行為發(fā)生。
以上各項經人民法院許可生效后，對債權人、債務人均有約束力。和解協(xié)議對該協(xié)議產生法律效力以后形成的債權人不發(fā)生效力。
甲方：xx市xx商貿公司 乙方：xx商貿公司破產案債權人會議
法定代表人：王xx 會議主席：謝x
調解協(xié)議書范本4
甲方： xxx，男，漢族， 年 月 日，住 省 市 路3號院，身份證地址： 省 縣 鎮(zhèn) 村 9號。系受害人丈夫。
xxx，男，漢族， 年 月 號，住址同上。系受害人兒子。 乙方： ，女， 年 月 號，身份證 。
xx年 月 日， 駕駛豫 8號寶馬牌小型越野客車沿 路北行至 路口，因操作失誤，先后共撞十輛車輛，后撞上 等六人，其中 經醫(yī)院搶救無效死亡?，F甲乙雙方就交通事故民事賠償部分達成如下內容。
一、乙方需賠償甲方 萬賠償金，前期需先行支付 萬，現已支付 萬，剩余 于協(xié)議簽訂后當即結清，剩余 0萬作為押金，本押金押于 律師事務所。
賠償金6 萬元是甲方的全部損失，包括但不限于：喪葬費、死亡賠償金、被撫養(yǎng)人生活費、精神損害撫慰金、處理事故家屬誤工費、交通費、住宿費，以及財產損失等。
此款項為雙方解決本次事故一次性、終結性的賠償款項。甲方收到賠償款后，不得再以任何理由要求乙方承擔任何形式的賠償。
二、乙方支付46.5萬元后，甲方當即給乙方出具事故諒解書。若乙方違背上述條款，甲方將不予出具諒解書并不出庭作證。若甲方不按約定出具諒解書并出庭作證，應雙倍返還乙方支付的費用。
三、甲方應配合乙方辦理事故保險理賠所需手續(xù)，提供有關證明資料(如：診斷證明、社區(qū)居住證明、死亡證明、戶口注銷證明、村委會出具的下葬證明等相關證明)。
四、乙方將 0萬元押金交于 律師事務所后 0日內，甲方將上述證明材料交于乙方。若甲方不提供上述材料， 0萬元押金歸乙方，賠償協(xié)議書甲方所收費用也應返還乙方。
五、甲方應保證沒有其他權利人就此事故再向乙方主張權利，若因此造成乙方損失由甲方賠償;甲方保證其提供的資料真實有效，若甲方提供的資料不真實而造成不能按城市標準計算死亡賠償金，而按農村標準計算的，乙方有權要求甲方退回多計算部分。
六、乙方在開庭時甲方必須出庭作證，并當庭表示諒解乙方，要求法院對乙方處于緩刑，如有違背 0萬元押金歸乙方。
七、甲方出具諒解書，乙方立即將 0萬元押金打到 律師事務所賬戶后，甲方將諒解書交給乙方。
八、甲方收到乙方5 萬之后，給乙方開出收據證明，以證明5 萬已收到。本案終結后，剩余 0萬由 律師事務所轉交給甲方;甲方收到 0萬元后給乙方開出收據。案件終結同時本調解賠償協(xié)議聲明作廢
九、以上本協(xié)議書甲乙雙方須嚴格共同遵守，如有一方違約，后 果自負，承擔全部法律責任。
十、本協(xié)議一式4分，甲乙雙方各一份，雙方律師各一份。
甲方簽字生效： 乙方簽字生效： 律師簽字生效： 律師簽字生效：
律師事務所(蓋章) 律師事務所(蓋章)
年 月 日
調解協(xié)議書范本5
甲方：吳xx法定監(jiān)護人：吳xx
乙方：柴xx法定監(jiān)護人：柴xx
柴xx法定監(jiān)護人：王xx
任xx定監(jiān)護人：任xx
尹xx法定監(jiān)護人：尹xx
王xx法定監(jiān)護人：王xx
楊xx定監(jiān)護人：楊xx
經雙方協(xié)商一致，現(甲方)與(乙方)就20xx年3月23日在學校發(fā)生的學生傷害事故，經地方公安派出所及校方多次調解，本著平等、自愿、公平原則，經友好協(xié)商，達成如下協(xié)議：
一、甲方愿一次性賠償給乙方醫(yī)療費、誤工費、交通費、住宿費，精神撫慰金等合計人民幣100000000元，此賠償款直接由公司從甲方工資中扣除支付給乙方。
二、上述費用支付給乙方后，由乙方自行安排處理，其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關系。
三、甲方履行賠償義務后，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。
四、甲方履行賠償義務后，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因這次賠償事故的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。
五、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。
六、本協(xié)議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結果完全滿意。
七、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議，本協(xié)議書一式二份，雙方各執(zhí)一份，經雙方簽字或捺指印后生效，雙方當事人各應以此為據，全面切實履行本協(xié)議，不得再以任何理由糾纏。
八、乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。
甲方：(簽字)
乙方：(簽字)
見證人：
年 月 日
年 月 日
年 月 日
調解協(xié)議書范本6
甲方：_______，男，_______省_______市_______鎮(zhèn)_______村人。
乙方：_______，女，_______省_______市_______鎮(zhèn)_______村人。
_______年_______月_______日晚，甲方駕駛一輛白色面包車在西濱鎮(zhèn)坂兜村把在路邊行走的乙方撞傷，致使乙方左肋骨折斷兩根。當晚，甲方立即將乙方送至尤溪縣醫(yī)院緊急救治。住院期間，甲方妻子一直陪伴照顧。_______年_______月_______日，乙方治愈出院。雙方友好協(xié)商，并經雙方家屬同意，無異議，就相關賠償事宜協(xié)議如下：
一、乙方住院期間醫(yī)療等費用全部由甲方承擔。
二、出院后，甲方一次性付給乙方營養(yǎng)費_______元，誤工費_______元，鑲牙費_______元，復查費_______元，合計_______元。
三、以上各項費用一次性付清后，甲方不再負任何責任。
四、本協(xié)議一式三份，雙方各持一份，交警大隊備案一份。
甲方（簽字）：_______乙方（簽字）：_______
_______年_______月_______日_______年_______月_______日
調解協(xié)議書范本7
1、學生打架調解協(xié)議書
甲方：吳亞超法定監(jiān)護人：吳紹國
乙方：柴明全法定監(jiān)護人：柴文元
柴政江法定監(jiān)護人：王澤忠
任長龍法定監(jiān)護人：任永熊
尹紅業(yè)法定監(jiān)護人：尹鳳云
王小龍法定監(jiān)護人：王祖培
楊建法定監(jiān)護人：楊玉春
經雙方協(xié)商一致，現（甲方）與（乙方）就20xx年3月23日在學校發(fā)生的學生傷害事故，經地方公安派出所及校方多次調解，本著平等、自愿、公平原則，經友好協(xié)商，達成如下協(xié)議：
一、甲方愿一次性賠償給乙方醫(yī)療費、誤工費、交通費、住宿費，精神撫慰金等合計人民幣100000000元，此賠償款直接由公司從甲方工資中扣除支付給乙方。
二、上述費用支付給乙方后，由乙方自行安排處理，其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關系。
三、甲方履行賠償義務后，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。
四、甲方履行賠償義務后，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因這次賠償事故的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。
五、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。
六、本協(xié)議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結果完全滿意。
七、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議，本協(xié)議書一式二份，雙方各執(zhí)一份，經雙方簽字或
捺指印后生效，雙方當事人各應以此為據，全面切實履行本協(xié)議，不得再以任何理由糾纏。
八、乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。
甲方：（簽字）乙方：（簽字）見證人：
年月日年月日年月日
調解協(xié)議書范本8
甲方:
身份證號碼：
乙方：
身份證號碼：
擔保人：
身份證號碼：
乙方于_____年_____月_____日向因資金周轉向甲方借款人民幣十二萬元（￥120000元），現經甲、乙及擔保人三方友好協(xié)商，本著互解互諒、誠實守信的原則，達成本協(xié)議，以便共同遵守。
一、甲方將乙方抵押的車輛魯HBR719號工程車返還給乙方。
二、乙方保證在_____年_____月_____日返還借款給甲方人民幣伍萬元（￥50000元）；余款人民幣柒萬元（￥70000元）在_____年_____月_____日返還給甲方。
三、如乙方未按上述時間約定還清任何一筆（即足額），魯HBR719號工程車的所有權歸甲方所有，甲方有權變更車輛的所有權登記（即車輛行駛證登記）。
四、乙方保證：在甲方給予還款寬限期期間，不轉移、不出售、不抵押、不變賣，否則，自愿承擔違約金伍萬元。
五、如到期未還清，愿按月利率_____‰(大寫：__________)計付逾期利息，并承擔因追償發(fā)生的：訴訟費、保全費、律師費、差旅費、執(zhí)行費、公告費等等，訴訟管轄地為：萊西市人民法院。立此為據。
甲方：
乙方：
擔保人：
_____年_____月_____日
_____年_____月_____日
_____年_____月_____日
調解協(xié)議書范本9
甲方：
乙方：
依照《勞動法》、《勞動合同法》以及相關勞動法律法規(guī)規(guī)定，甲乙雙方本著平等、自愿的原則，經過協(xié)商一致，雙方就解除勞動關系、未簽訂勞動合同、加班、社保等所產生的勞動爭議達成如下與解協(xié)議：
一、甲乙雙方協(xié)商一致，同意自 年 月 日起解除雙方的勞動關系。
二、甲方一次性向乙方支付經濟補償金、未簽訂勞動合同雙倍工資、加班費等與勞動關系有關的所有款項共計人民幣__元，其余款項與權利乙方自愿放棄，前述款項甲方于本協(xié)議簽訂之日起__日內支付給乙方，乙方承諾不再要求甲方另行支付其它任何款項。
三、乙方確認：收到本協(xié)議第二條約定的款項后，雙方勞動爭議一次性了結，各類款項全部結清，無其它任何未了的勞動爭議與事宜。
四、乙方已清楚了解本協(xié)議所有條款的含義，無異議與不明確之處，愿意按協(xié)議約定嚴格執(zhí)行。
五、本協(xié)議自雙方簽字并加蓋甲方公章后生效，協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。
甲方（公章）： 乙方（簽名）：
代表簽字：
年 月 日
調解協(xié)議書范本10
甲方：
乙方：
男 漢族 __歲 __省 __縣 __鄉(xiāng) __村人。
女 漢族 __歲 __省 __縣 __鄉(xiāng) __村人。
____年__月__日，乙方__x人乘坐甲方__縣____公司的`x號大客車，大客車在x路段發(fā)生交通事故，(詳情見__公交認(____ )第x號)造成乙方__人不同程度受傷，現乙方根據運輸合同的有關規(guī)定向甲方提起索賠，經雙方協(xié)商一致達成協(xié)議如下：
1、乙方于____ 年__月__日住院至____ 年__月__日出院，住院x天，共花去醫(yī)療費：__元，住院期間護理費： _ = 元，伙食補助費_15= 元，誤工費：出院后按x個月計算 ×_= 元，合計人民幣x元大寫：x萬x仟x佰x拾x元x角x分整，由甲方先行支付。
2、乙方于____年__月__日住院至____年__月__日出院，住院x天，共花去醫(yī)療費：__元，住院期間護理費： _ = 元，伙食補助費 _15=元，誤工費：出院后按 個月計算 _ = 元，合計人民幣x元大寫：x萬x仟x佰x拾x元x角x分整，由甲方先行支付。
3、乙方__x人將向本次事故第三方追究賠償責任的權力移交給甲方，由甲方全權負責。
4、本協(xié)議經甲、乙方雙方簽后生效。協(xié)議生效后乙方的一切生、老、病、死都與甲方無關。
甲方： 乙方：
____年__月__日
調解協(xié)議書范本11
甲方：xxx
身份證號碼：xxxxxx
乙方：xxx
身份證號碼：xxxxxx
經雙方協(xié)商一致，現(甲方)與(乙方)就20xx年11月2日在上班時間打架至乙方受傷賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經友好協(xié)商，達成如下協(xié)議：
一、甲方愿一次性賠償給乙方醫(yī)療費、誤工費元、生活費，等合計人民幣，此賠償款直接由甲方支付給乙方。
二、上述費用支付給乙方后，由乙方自行安排處理，其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關系。
三、甲方履行賠償義務后，乙方遵醫(yī)囑返回醫(yī)院復查時由甲方陪同復查，產生費用由甲方負責。
四、甲方履行賠償義務后，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。
以后因這次賠償事故的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。
五、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。
六、本協(xié)議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結果完全滿意。
七、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議，本協(xié)議書一式二份，雙方各執(zhí)一份，經雙方簽字或捺指印后生效，雙方當事人各應以此為據，全面切實履行本協(xié)議，不得再以任何理由糾纏。
甲方：(簽字)
乙方：(簽字)
見證方：
xx年xx月xx日
調解協(xié)議書范本12
第1條為進一步規(guī)范公安機關治安調解工作，最大限度地增加和諧因素，最大限度地減少不和諧因素，化解社會矛盾，促進社會穩(wěn)定，根據《中華人民共和國治安管理處罰法》等規(guī)定，制定本規(guī)范。
第2條本規(guī)范所稱治安調解，是指對于因民間糾紛引起的打架斗毆或者損毀他人財物等違反治安管理、情節(jié)較輕的治安案件，在公安機關的主持下，以國家法律、法規(guī)和規(guī)章為依據，在查清事實、分清責任的基礎上，勸說、教育并促使雙方交換意見，達成協(xié)議，對治安案件做出處理的活動。
第3條對于因民間糾紛引起的毆打他人、故意傷害、侮辱、誣告陷害、故意損毀財物、干擾他人正常生活、侵犯隱私等違反治安管理行為，情節(jié)較輕的，經雙方當事人同意，公安機關可以治安調解。
民間糾紛是指公民之間、公民和單位之間，在生活、工作、生產經營等活動中產生的糾紛。對不構成違反治安管理行為的民間糾紛，應當告知當事人向人民法院或者人民調解組織申請?zhí)幚怼?/p>
第4條違反治安管理行為有下列情形之一的，不適用治安調解：
（一）雇兇傷害他人的；
?。ǘ┙Y伙斗毆的；
?。ㄈめ呑淌碌?；
（四）多次實施違反治安管理行為的；
（五）當事人在治安調解過程中又挑起事端的；
?。┢渌灰酥伟舱{解的。
第5條治安調解應當依法進行調查詢問，收集證據，在查明事實的基礎上實施。
第6條治安調解應當遵循以下原則：
?。ㄒ唬┖戏ㄔ瓌t。治安調解應當按照法律規(guī)定的程序進行，雙方當事人達成的協(xié)議必須符合法律規(guī)定。
?。ǘ┕瓌t。治安調解應當分清責任，實事求是地提出調解意見，不得偏袒一方。
?。ㄈ┕_原則。治安調解應當公開進行，涉及國家機密、商業(yè)秘密或者個人隱私，以及雙方當事人都要求不公開的除外。
?。ㄋ模┳栽冈瓌t。治安調解應當在當事人雙方自愿的基礎上進行。達成協(xié)議的內容，必須是雙方當事人真實意思表示。
?。ㄎ澹┘皶r原則。治安調解應當及時進行，使當事人盡快達成協(xié)議，解決糾紛。治安調解不成應當在法定的辦案期限內及時依法處罰，不得久拖不決。
?。┙逃瓌t。治安調解應當通過查清事實，講明道理，指出當事人的錯誤和違法之處，教育當事人自覺守法并通過合法途徑解決糾紛。
第7條被侵害人可以親自參加治安調解，也可以委托其他人參加治安調解。委托他人參加治安調解的，應當向公安機關提交委托書，并注明委托權限。
第8條公安機關進行治安調解時，可以邀請當地居（村）民委員會的人員或者雙方當事人熟悉的人員參加。
當事人中有不滿十六周歲未成年人的，調解時應當通知其父母或者其他監(jiān)護人到場。
第9條治安調解一般為一次，必要時可以增加一次。
對明顯不構成輕傷、不需要傷情鑒定以及損毀財物價值不大，不需要進行價值認定的治安案件，應當在受理案件后的3個工作日內完成調解；對需要傷情鑒定或者價值認定的治安案件，應當在傷情鑒定文書和價值認定結論出具后的3個工作日內完成調解。
對一次調解不成，有必要再次調解的，應當在第一次調解后的7個工作日內完成。
第10條治安調解達成協(xié)議的，在公安機關主持下制作《治安調解協(xié)議書》（式樣附后），雙方當事人應當在協(xié)議書上簽名，并履行協(xié)議。
第11條《治安調解協(xié)議書》應當包括以下內容：
（一）治安調解機關名稱，主持人、雙方當事人和其他在場人員的基本情況；
（二）案件發(fā)生時間、地點、人員、起因、經過、情節(jié)、結果等情況；
（三）協(xié)議內容、履行期限和方式；
（四）治安調解機關印章、主持人、雙方當事人及其他參加人簽名、印章（捺指印）。
《治安調解協(xié)議書》一式三份，雙方當事人各執(zhí)一份，治安調解機關留存一份備查。
第12條調解協(xié)議履行期滿三日內，辦案民警應當了解協(xié)議履行情況。對已經履行調解協(xié)議的，應當及時結案，對沒有履行協(xié)議的，應當及時了解情況，查清原因。對無正當理由不履行協(xié)議的，依法對違反治安管理行為人予以處罰，并告知當事人可以就民事爭議依法向人民法院提起民事訴訟。
第13條治安調解案件的辦案期限從未達成協(xié)議或者達成協(xié)議不履行之日起開始計算。
第14條公安機關對情節(jié)輕微，事實清楚，因果關系明確、不涉及醫(yī)療費用、物品損失或者雙方當事人對醫(yī)療費用和物品損失的賠付無爭議，符合治安調解條件，雙方當事人同意現場調解并當場履行的治安案件，可以進行現場調解。
現場調解達成協(xié)議的，應當制作《現場治安調解協(xié)議書》一式三聯（式樣附后），由雙方當事人簽名。
第15條經治安調解結案的治安案件應當納入統(tǒng)計范圍，并根據案卷裝訂要求建立卷宗。
現場治安調解結案的治安案件，可以不制作卷宗，但辦案部門應當將《現場治安調解協(xié)議書》按編號裝訂存檔。
第16條公安機關人民警察在治安調解過程中，有徇私舞弊、濫用職權、不依法履行法定職責等情形的，依法給予行政處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
第17條本規(guī)范自下發(fā)之日起施行。
X X X公安局
治安調解協(xié)議書
編號：
主持人_________單位及職務_________ 調解地點_________________
當事人_________性別_____年齡____身份證件及號碼_________________
工作單位及職業(yè)___________________家庭住址 _________________
當事人_________ 性別_____年齡____身份證件及號碼_________________
工作單位及職業(yè)___________________家庭住址 _________________
調解見證人姓名_________家庭住址 _________________聯系方式______________
主要事實（包括案件發(fā)生時間、地點、人員、起因、經過、情節(jié)、結果等）：
經調解，雙方自愿達成如下協(xié)議（包括協(xié)議內容、履行方式和期限等）：
本協(xié)議自雙方簽字之時起生效。對已履行協(xié)議的，公安機關對違反治安管理行為人不予處罰；對不履行協(xié)議的，公安機關依法對違反治安管理行為人給予治安管理處罰，被侵害人可以就民事爭議依法向人民法院提起民事訴訟。
本協(xié)議書一式三份，雙方當事人各執(zhí)一份，調解機關留存一份備查。
當事人意見：簽名（蓋章）：
當事人意見：簽名（蓋章）：
主持人簽名：
見證人簽名：
（公安機關印章）
年 月 日
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