下面是范文網(wǎng)小編收集的病歷委托書7篇，供大家參閱。
病歷委托書1
委托人（患者本人）： 性別 年齡
有效證件號(hào)碼： 住址：
受托人： 性別 年齡 聯(lián)系電話：
有效證件號(hào)碼： 住址： 與患者關(guān)系： □配偶 □子女 □父母 □其他近-親屬 □同事 □朋友 □其他
本人于 年 月 日因病住院。本人鄭重委托由 作為我的代理人復(fù)印本人住院病歷，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。
委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔(dān)。
患者簽名： （手?。?年 月 日
受托人簽名： （手印） 年 月 日
病歷委托書2
委托人（患者本人） ：
有效證件號(hào)碼：
性別 年齡 聯(lián)系電話：受托人：
有效證件號(hào)碼：性別年齡 聯(lián)系電話：與患者關(guān)系：
□配偶 □朋友 □其他□子女□父母□其他近-親屬□同事
本人于 年 月 日因病住院。本人鄭重委托由 作為我的代理人復(fù)印本人 醫(yī)院住院病歷， 全權(quán)代表本 人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。委托人簽署同意書后所產(chǎn) 生的后果，由患者本人承擔(dān)。復(fù)印用途：
□傷殘鑒定 □醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷 □再治療 □司法用途 □其他：
本項(xiàng)委托授權(quán)的有限期為：自簽署日至 年 月 日患者簽名：
受托人簽名：（手?。?（手?。?年年月 月日 日（附 雙方身份證及關(guān)系證明復(fù)印件） ###### ######
病歷委托書3
新鄉(xiāng)縣中心醫(yī)院：
因 需要，現(xiàn)全權(quán)委托 前來貴院 復(fù)印 住院期間的病歷資料，住院號(hào)： 請(qǐng)予辦理。由此導(dǎo)致的所有后果均由我本人負(fù)責(zé)。
委托人簽名： 委托人身份證號(hào)： 代理人簽名： 代理人身份證號(hào)：
年 月 日
科室負(fù)責(zé)人或管床醫(yī)生意見 ：
科室負(fù)責(zé)人或管床醫(yī)生簽名：
年 月 日
病歷委托書4
委托人姓名： 身份證號(hào)碼：
受委托人姓名 與委托人關(guān)系： 身份證號(hào)碼：
委托代辦事項(xiàng)權(quán)限：
代理復(fù)印自（ 年 月 日至 年 月 日）在北侖區(qū)人民醫(yī)院 科住院治療的病歷。
復(fù)印用途：
□傷殘鑒定 □醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷 □再治療 □司法用途 □其他： 本項(xiàng)委托授權(quán)的有限期為：自簽署日至 年 月 日。
委托人簽署該授權(quán)書真實(shí)有效，如有不實(shí)，本人承擔(dān)全部法律責(zé)任。
委托人簽名： （簽字手印）
受委托人簽名： （簽字手?。?/p>
年 月 日
?。ǜ?雙方身份證及關(guān)系證明復(fù)印件）
病歷委托書5
委托人(患者本人) ：
有效證件號(hào)碼：
性別 年齡 聯(lián)系電話：
受托人：
有效證件號(hào)碼：
性別 年齡 聯(lián)系電話：
與患者關(guān)系：
□配偶 □朋友 □其他□子女□父母□其他近-親屬□同事
本人于 年 月 日因病住院。本人鄭重委托由 作為我的`代理人復(fù)印本人 醫(yī)院住院病歷， 全權(quán)代表本 人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。委托人簽署同意書后所產(chǎn) 生的后果，由患者本人承擔(dān)。復(fù)印用途：
□傷殘鑒定 □醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷 □再治療 □司法用途 □其他：
本項(xiàng)委托授權(quán)的有限期為：自簽署日至 年 月 日
患者簽名：(手印) 年 月 日
受托人簽名：(手印) 年 月 日 (附 雙方身份證及關(guān)系證明復(fù)印件)
病歷委托書6
委托人姓名：性別：
身份證號(hào)碼：
受委托人姓名：
與委托人關(guān)系：
身份證號(hào)碼：
委托事項(xiàng)：代為到潮州市中心醫(yī)院復(fù)印住院病歷
代理權(quán)限：代理復(fù)印病本人□/本人近-親屬□自x年x月x日至x年x月x日起在潮州市中心醫(yī)院科住院治療的病歷。
委托人簽名：
受委托人簽名：
xx年xx月xx日
病歷委托書7
××醫(yī)院：
現(xiàn)全權(quán)委托 （系我的 ）前來貴院復(fù)印本人住院期間的病歷資料，住院號(hào) ，請(qǐng)予辦理，由此導(dǎo)致的所有后果均由我本人負(fù)責(zé)。
委 托 人 簽 名：
委托人身份證號(hào)：
代理人身份證號(hào)：
年 月 日
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