流動(dòng)飯店及農(nóng)村自辦宴席食品安全管理辦法討論稿共享3篇(農(nóng)村集體聚餐食品安全管理辦法)

時(shí)間：2022-10-31 11:34:05 綜合范文

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流動(dòng)飯店及農(nóng)村自辦宴席食品安全管理辦法討論稿共享1

　　農(nóng)村自辦宴席食品安全管理制度

　　第一條為切實(shí)加強(qiáng)對(duì)農(nóng)村自辦宴席食品安全的監(jiān)管，預(yù)防和減少因自辦宴席引起的群體性食物中毒事件和其他食源性疾患發(fā)生，確保人民群眾身體健康和生命安全，依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合我市實(shí)際，特制定本制度。

　　第二條本制度所稱(chēng)農(nóng)村自辦宴席，是指在農(nóng)村居民因婚喪嫁娶、喬遷、做壽、升學(xué)、節(jié)日慶典等場(chǎng)合為保證和滿(mǎn)足集體50人以上聚餐需要而自辦的非營(yíng)利性宴請(qǐng)用餐活動(dòng)。

　　第三條農(nóng)村自辦宴席食品安全監(jiān)管實(shí)行區(qū)域監(jiān)管責(zé)任制，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院積極與當(dāng)?shù)厝嗣裾饕I(lǐng)導(dǎo)和分管領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行匯報(bào)，在取得政府支持的同時(shí)，要對(duì)本轄區(qū)群眾自辦宴席的食品安全工作負(fù)責(zé)，各村指定村主任或村衛(wèi)生室負(fù)責(zé)人為本轄區(qū)域內(nèi)自辦宴席食品安全信息員，舉辦宴席的事主和承辦廚師是自辦宴席食品安全的直接責(zé)任人。

　　第四條鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是農(nóng)村自辦宴席食品安全監(jiān)管的日常工作機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)對(duì)農(nóng)村自辦宴席食品安全知識(shí)進(jìn)行宣傳指導(dǎo)，增強(qiáng)群眾食品安全意識(shí)和健康意識(shí)；對(duì)農(nóng)村自辦宴席實(shí)行申報(bào)登記和現(xiàn)場(chǎng)工作進(jìn)行督查。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生監(jiān)督員負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)農(nóng)村自辦宴席食品安全的監(jiān)督指導(dǎo)工作，并及時(shí)傳遞和報(bào)告各類(lèi)食品安全信息。

　　第五條農(nóng)村自辦宴席實(shí)行登記管理制度。凡舉辦50人以上的安排衛(wèi)生監(jiān)督人員到現(xiàn)場(chǎng)對(duì)宴席場(chǎng)地、衛(wèi)生條件、菜肴原料、廚師健康狀況等進(jìn)行檢查。

　　第六條農(nóng)村自辦宴席職業(yè)廚師，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)進(jìn)行登記，并按照食品從業(yè)人員的相關(guān)管理要求，必須取得健康證和衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)合格證后方可上崗。

　　第七條凡患有痢疾、傷寒、病毒性肝炎等消化道傳染?。òú≡瓟y帶者）、活動(dòng)性肺結(jié)核、化膿性或者滲出性皮膚病以及其他有礙食品衛(wèi)生疾病的人員不得從事和協(xié)助農(nóng)村宴席廚房工作。廚房工作人員有發(fā)熱、腹瀉、手外傷、皮膚濕疹、長(zhǎng)痱子、嘔吐、流眼淚、流口水、咽喉痛、皮膚傷口感染、咽部炎癥等有礙衛(wèi)生的病癥的應(yīng)立即調(diào)離廚房。

　　第八條農(nóng)村自辦宴席使用食品及原料檢查、留樣制度。負(fù)責(zé)對(duì)自辦宴席進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查的單位和人員要按照自身的職責(zé)對(duì)宴席使用的食品材料進(jìn)行嚴(yán)格檢查，把好原料關(guān)，嚴(yán)禁使用過(guò)期變質(zhì)和“三無(wú)”食品及原料；對(duì)采購(gòu)的食品及原料要進(jìn)行登記，上桌菜肴實(shí)行48小時(shí)留樣備檢；嚴(yán)禁野生菌、涼拌皮蛋、藥膳、帶芽的土豆和未熟透的四季豆上桌。

　　第九條農(nóng)村自辦宴席食品加工場(chǎng)所和用具清潔消毒制度。事主要做好自辦宴席場(chǎng)所的清潔衛(wèi)生工作，周?chē)坏糜蟹蹓m、化糞池、垃圾堆、廁所和其他有礙食品衛(wèi)生的場(chǎng)所，不得在露天舉辦農(nóng)村宴席。要做好刀、砧板、桶、筐、抹布、鍋碗瓢盆等食品加工用具和食品容器的清洗、消毒、保潔工作。規(guī)范菜肴加工容器、刀具，防止交叉感染；食品加工場(chǎng)所要有防蠅、防鼠、防塵和冷藏等相關(guān)設(shè)施，防止原料與成品交叉混雜，食品不得接觸有毒、有害物品或者其他不潔食品。

　　第十條農(nóng)村自辦宴席食品安全應(yīng)急制度。結(jié)合農(nóng)村自辦宴席的特點(diǎn)，建立和完善相應(yīng)的應(yīng)急處置機(jī)制，落實(shí)責(zé)任，對(duì)發(fā)現(xiàn)的疑似食物中毒事件，要迅速向上級(jí)部門(mén)報(bào)告，并及時(shí)有效地進(jìn)行妥善處理。

　　第十一條農(nóng)村自辦宴席責(zé)任追究制度。對(duì)因自辦宴席造成食物中毒事件的，要按照相關(guān)規(guī)定追究相關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人的責(zé)任；對(duì)發(fā)生的食物中毒事件緩報(bào)、瞞報(bào)、謊報(bào)的，要追究相關(guān)責(zé)任人的責(zé)任，構(gòu)成犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)，依法追究刑事責(zé)任；對(duì)不按規(guī)定進(jìn)行申報(bào)，廚師拒不進(jìn)行健康檢查和未接受食品安全檢查指導(dǎo)擅自操辦宴席，造成食品安全事故的，對(duì)事主和廚師從重、從嚴(yán)處理。

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　　農(nóng)村家庭自辦宴席食品安全管理制度

　　第一條為了保證農(nóng)村家庭自辦宴席的食品安全，預(yù)防食物中毒和其他食品安全事故發(fā)生，確保人民群眾身體健康和生命安全，根據(jù)《食品安全法》、《餐飲服務(wù)食品安全監(jiān)督管理辦法》、《餐飲服務(wù)食品安全操作規(guī)范》和《嘉禾縣重大食品安全事故應(yīng)急預(yù)案》等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我縣實(shí)際，制定本制度。

　　第二條本制度所稱(chēng)農(nóng)村家庭自辦宴席是指在婚喪嫁娶、喬遷、做壽、節(jié)日慶典等聚餐人數(shù)較多的活動(dòng)，為保證和滿(mǎn)足集體聚餐需要，不在餐飲服務(wù)單位中舉辦，而由舉辦者自行負(fù)責(zé)舉辦和制作的各種宴席。

　　第三條食品藥品監(jiān)督管理局要對(duì)農(nóng)村家庭自辦宴席食品安全工作進(jìn)行分類(lèi)指導(dǎo)，并加強(qiáng)對(duì)農(nóng)村食品藥品監(jiān)督員、協(xié)管員的管理和培訓(xùn)工作。

　　第四條各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府對(duì)轄區(qū)內(nèi)家庭自辦宴席食品安全工作負(fù)總責(zé)。鄉(xiāng)、村食品藥品監(jiān)督網(wǎng)絡(luò)聘用的食品藥品監(jiān)督員、協(xié)管員具體負(fù)責(zé)督促所轄村委會(huì)、村民小組和宴席舉辦者具體落實(shí)本制度及舉辦宴席的監(jiān)督檢查和備案工作。

　　第五條各鄉(xiāng)鎮(zhèn)和行政村分別由食品藥品安全監(jiān)督員、協(xié)管員具體負(fù)責(zé)，承擔(dān)家庭自辦宴席食品安全日常監(jiān)管工作，并參與實(shí)施農(nóng)村餐飲服務(wù)食品安全事故應(yīng)急救援工作。

　　第六條村民舉辦50人以上宴席的，舉辦人應(yīng)提前3天將就餐時(shí)間、人數(shù)、場(chǎng)地、廚師等情況向村食品藥品協(xié)管員報(bào)告，村食品藥品協(xié)管員應(yīng)及時(shí)向鄉(xiāng)鎮(zhèn)食品藥品安全監(jiān)督員進(jìn)行申報(bào)。由鄉(xiāng)鎮(zhèn)食品藥品安全監(jiān)督員負(fù)責(zé)登記備案，不收取任何費(fèi)用。

　　舉辦50-100人宴席的，舉辦者應(yīng)向村食品藥品協(xié)管員申報(bào)，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)食品藥品監(jiān)督員和村食品藥品協(xié)管員負(fù)責(zé)到實(shí)地檢查。

　　舉辦100人以上宴席的，舉辦者應(yīng)向所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)申報(bào)，由縣（市、區(qū)）食品藥品監(jiān)督管理局派出執(zhí)法人員和鄉(xiāng)鎮(zhèn)食品藥品監(jiān)督員負(fù)責(zé)到實(shí)地檢查。

　　第七條各縣（市、區(qū)）食品藥品監(jiān)督管理局、鄉(xiāng)鎮(zhèn)食品藥品監(jiān)督員、協(xié)管員接到申報(bào)后，應(yīng)在宴席舉辦前開(kāi)展實(shí)地檢查，并如實(shí)填寫(xiě)《***農(nóng)村家庭自辦宴席檢查記錄》，對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，應(yīng)指導(dǎo)舉辦者進(jìn)行整改并達(dá)到要求?！稒z查記錄》一式三份，一份交宴席舉辦人，一份報(bào)縣（市、區(qū)）食品藥品監(jiān)管局，一份留存?zhèn)洳?。第八條凡從事農(nóng)村和社區(qū)自辦宴席操辦的流動(dòng)廚師，由各鄉(xiāng)鎮(zhèn)食品藥品監(jiān)督員負(fù)責(zé)登記備案，按照食品從業(yè)人員的管理要求，督促其每年必須進(jìn)行一次健康體檢，并取得有效的健康證。

　　凡患有痢疾、傷寒、病毒性肝炎等消化道傳染?。òú≡瓟y帶者）、活動(dòng)性肺結(jié)核、化膿性或者滲出性皮膚病以及其他有礙食品衛(wèi)生疾病的人員不得從事農(nóng)村宴席廚房工作。廚房工作人員有發(fā)熱、腹瀉、手外傷、皮膚濕疹、長(zhǎng)痱子、嘔吐、流眼淚、流口水、咽喉痛、皮膚傷口感染、咽部炎癥等有礙食品安全病癥的應(yīng)立即調(diào)離廚房。

　　第九條各鄉(xiāng)鎮(zhèn)食品安全監(jiān)督員、村協(xié)管員負(fù)責(zé)對(duì)家宴加工場(chǎng)地、衛(wèi)生條件、采購(gòu)、廚師健康狀況、原佐料、用水等進(jìn)行監(jiān)督檢查，嚴(yán)禁采購(gòu)過(guò)期變質(zhì)和“三無(wú)”食品，嚴(yán)禁使用亞硝酸鹽等非食品原料、添加劑。加強(qiáng)食品采購(gòu)的指導(dǎo)服務(wù)，廣泛開(kāi)展食品安全宣傳教育活動(dòng)，使群眾掌握必要的食品安全鑒別方法、烹制操作規(guī)程等食品安全知識(shí)。特別要使群眾明白在采購(gòu)熟食時(shí)，必須查驗(yàn)熟食制作時(shí)間及保質(zhì)期限、保存條件等，并注意在包裝運(yùn)輸方面符合食品安全要求。

　　食品采購(gòu)驗(yàn)收要求：采購(gòu)的食品、食品添加劑、食品相關(guān)產(chǎn)品等應(yīng)符合國(guó)家有關(guān)食品安全標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定的要求，不得采購(gòu)《食品安全法》第二十八條規(guī)定禁止生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)的食品和《農(nóng)產(chǎn)品質(zhì)量安全法》第三十三條（有下列情形之一的農(nóng)產(chǎn)品，不得銷(xiāo)售：

（一）含有國(guó)家禁止使用的農(nóng)藥、獸藥或者其他化學(xué)物質(zhì)的；

（二）農(nóng)藥、獸藥等化學(xué)物質(zhì)殘留或者含有的重金屬等有毒有害物質(zhì)不符合農(nóng)產(chǎn)品質(zhì)量安全標(biāo)準(zhǔn)的；

（三）含有的致病性寄生蟲(chóng)、微生物或者生物毒素不符合農(nóng)產(chǎn)品質(zhì)量安全標(biāo)準(zhǔn)的；

（四）使用的保鮮劑、防腐劑、添加劑等材料不符合國(guó)家有關(guān)強(qiáng)制性的技術(shù)規(guī)范的；

（五）其他不符合農(nóng)產(chǎn)品質(zhì)量安全標(biāo)準(zhǔn)的。）規(guī)定不得銷(xiāo)售的食用農(nóng)產(chǎn)品。

　　采購(gòu)需冷藏或冷凍的食品時(shí)，應(yīng)冷鏈運(yùn)輸和保管。第十條家庭自辦宴席應(yīng)當(dāng)符合下列要求：

（一）家庭宴席舉辦場(chǎng)所環(huán)境應(yīng)整潔，有足夠的通風(fēng)面積，周?chē)坏糜蟹蹓m、化糞池、垃圾堆、廁所和其他有礙食品衛(wèi)生的場(chǎng)所（如有條件應(yīng)距離25m以上），不得在露天舉辦農(nóng)村家庭宴席。

（二）廚房應(yīng)保持內(nèi)外環(huán)境整潔，采取消除蒼蠅、老鼠、蟑螂和其他有害昆蟲(chóng)及其孳生條件的措施，與有毒、有害場(chǎng)所以及污染源保持規(guī)定的距離。廚房應(yīng)當(dāng)有相應(yīng)的盥洗、采光、照明、通風(fēng)、防腐、防蛀、防蠅、防鼠、洗滌、污水排放、存2 放垃圾和廢棄物的設(shè)施。廚房應(yīng)防止原料與成品交叉混雜，食品不得接觸有毒、有害物品或者其他不潔食品。租借或新購(gòu)餐具、飲具使用前必須洗凈、消毒，用后必須洗凈、保持清潔。

（三）廚房工作人員應(yīng)保持良好的個(gè)人衛(wèi)生，做到勤洗手、勤剪指甲、勤換衣服，頭發(fā)應(yīng)梳理整齊并置于帽內(nèi)，不留長(zhǎng)指甲、不涂指甲油、不化妝、不抹香水、不戴耳環(huán)戒指等外露飾品。工作時(shí)手部應(yīng)保持清潔，操作前手部應(yīng)洗凈。直接接觸食物時(shí)，手部還應(yīng)進(jìn)行消毒，并使用經(jīng)消毒的專(zhuān)用工具。接觸直接入口食品的操作人員在有下列情形時(shí)應(yīng)用清水清潔消毒雙手：（１）開(kāi)始工作前；（２）處理食物前；（３）上廁所后；（４）處理生鮮食物后；（５）處理弄污的餐具或飲食用具后；（６）咳嗽、打噴嚏或摳鼻孔后；（７）處理動(dòng)物或廚房食品垃圾后；（８）觸摸耳朵、鼻子、頭發(fā)、口腔或身體其他部位后；（９）從事任何可能污染雙手的活動(dòng)（如處理貨物、打掃衛(wèi)生后）后。

（四）宴席用水應(yīng)符合GB5749《國(guó)家生活飲用水衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》，不得直接使用河水和未經(jīng)檢驗(yàn)合格的井水。

　　第十一條加工過(guò)程的食品安全

（一）承辦廚師必須認(rèn)真檢查待加工食品及原料，發(fā)現(xiàn)腐敗變質(zhì)、感觀性狀異常的，不得加工、使用。

（二）食品原料在使用前必須洗凈，蔬菜、肉類(lèi)、水產(chǎn)品分類(lèi)使用流動(dòng)水進(jìn)行沖洗。

（三）需加熱加工的食品應(yīng)當(dāng)燒熟煮透，其中心溫度不低于70℃，加工后的成品應(yīng)當(dāng)與食品原料、半成品分開(kāi)存放。

（四）烹飪后至食用前需較長(zhǎng)時(shí)間（超過(guò)2小時(shí)）存放的食品應(yīng)當(dāng)在高于60℃或低于10℃條件下存放，需要冷藏的熱食品應(yīng)當(dāng)冷卻后再冷藏。凡隔餐或隔夜的熟制品必須再次充分加熱后方可食用。

（五）餐、飲具使用前必須洗凈，流動(dòng)水沖洗；使用的洗滌劑、消毒劑應(yīng)符合《食品工具、設(shè)備用洗滌衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》和《食品工具、設(shè)備用洗滌消毒劑衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》等有關(guān)食品安全標(biāo)準(zhǔn)和要求。

　　第十二條農(nóng)村家庭宴席的舉辦者購(gòu)買(mǎi)食品原料時(shí)，應(yīng)當(dāng)知曉供貨單位（或供貨人）基本情況，嚴(yán)禁購(gòu)買(mǎi)“三無(wú)”食品、過(guò)期食品等不合格食品。農(nóng)村家庭宴席的舉辦者從維護(hù)自身利益出發(fā)，應(yīng)當(dāng)向供貨單位（或供貨人）索取購(gòu)物憑證，注明購(gòu)進(jìn)食品原料的名稱(chēng)、規(guī)格、批號(hào)、供貨者、購(gòu)貨數(shù)量、購(gòu)貨日期等內(nèi)容。

（采購(gòu)食品、食品添加劑及食品相關(guān)產(chǎn)品的索證索票、進(jìn)貨查驗(yàn)和采購(gòu)記錄行為應(yīng)符合《餐飲服務(wù)食品采購(gòu)索證索票管理規(guī)定》的要求。）

　　第十三條農(nóng)村家庭自辦宴席使用的食品成品應(yīng)留樣，留樣食品應(yīng)按品種分別盛放于清洗消毒后的密閉容器內(nèi)，在冷藏條件下存放48小時(shí)以上，每個(gè)品種留樣量不少于100克。

　　第十四條農(nóng)村家宴申報(bào)人所在地有傳染病正在流行的，禁止舉辦群體性聚餐；申報(bào)地鄰近有傳染病正在流行的，限制舉辦群體性聚餐。

　　第十五條農(nóng)村家庭宴席的的舉辦者、承辦者和廚師發(fā)現(xiàn)不安全食品、食物中毒事故隱患、食品安全事故隱患或者發(fā)生疑似食物中毒、食品安全事故時(shí)，應(yīng)當(dāng)立即停止使用該不安全食品，采取封存等控制措施，并向村委會(huì)及食品安全監(jiān)管部門(mén)報(bào)告，并積極協(xié)助和配合相關(guān)部門(mén)做好救治、調(diào)查、采樣、取證、查處工作。一旦發(fā)生食品安全事故的，應(yīng)按《食品安全法》和《***重大食品安全事故應(yīng)急處置預(yù)案》的要求上報(bào)和處置。

　　第十六條農(nóng)村家庭自辦宴席的舉辦者是農(nóng)村家庭宴席食品安全的第一責(zé)任人，承辦者和廚師是農(nóng)村家庭宴席食品安全的相關(guān)責(zé)任人，共同對(duì)農(nóng)村家庭自辦宴席食品安全負(fù)責(zé)。發(fā)生食物中毒或食品安全事故后，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)其相應(yīng)的責(zé)任；構(gòu)成犯罪的，由司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。

　　對(duì)舉辦者不按規(guī)定申報(bào)、廚師拒不進(jìn)行健康檢查而操辦家宴造成食品安全事故的，由將按相關(guān)規(guī)定，依法追究責(zé)任。

　　第十七條未按本辦法規(guī)定履本制度職責(zé)，玩忽職守、監(jiān)管不力而造成食品安全責(zé)任事故的，要依法追究有關(guān)單位領(lǐng)導(dǎo)人員和相關(guān)監(jiān)管人員的責(zé)任。

　　第十八條本制度由***食品藥品監(jiān)督管理局負(fù)責(zé)解釋。第十九條本制度自印發(fā)之日起施行。

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　　XX縣XX鎮(zhèn)XX村委會(huì)農(nóng)村

　　自辦宴席申報(bào)登記表（樣本）

　　一、基本情況

　　戶(hù)名：＿＿＿性別：＿＿＿民族：＿＿＿年齡：＿＿＿歲，聯(lián)系電話(huà)：＿＿＿＿＿＿身份證號(hào)碼：＿＿＿＿＿＿＿＿＿家庭住址：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

　　家宴時(shí)間：＿＿＿＿＿＿＿＿制作場(chǎng)地：＿＿＿＿＿＿

　　規(guī)模：就餐人數(shù)：＿＿人；擬辦桌數(shù)：＿＿桌；擬辦餐次數(shù)：＿＿餐廚師姓名：＿＿＿＿＿家庭住址：＿＿＿＿＿＿＿＿

　　廚師來(lái)源：家庭成員()親朋好友()外請(qǐng)廚師()廚師健康證：有（）無(wú)（）

　　廚師健康狀況：良好（）傳染病有（）無(wú)（）皮膚病有（）無(wú)（）

　　其他從事宴席食品工作人員健康狀況：良好（）傳染病有（）無(wú)（）皮膚病有()無(wú)()

　　二、主要食品原料及來(lái)源情況

　　主要菜肴原料品種：

　　水產(chǎn)品類(lèi)：名稱(chēng)：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿來(lái)源：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿畜禽類(lèi)：名稱(chēng)：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿來(lái)源：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿蔬菜類(lèi)：名稱(chēng)：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

　　來(lái)源：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿預(yù)包裝食品級(jí)原料類(lèi)名稱(chēng)：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿來(lái)源：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

　　三、加工制作場(chǎng)地衛(wèi)生條件和衛(wèi)生設(shè)施

　　使用水源：自來(lái)水（）、井水（）、河水（）、其他（）衛(wèi)生設(shè)施：冷藏設(shè)施有（）無(wú)（）、防蠅防塵設(shè)施有（）無(wú)()洗碗消毒設(shè)施：有()無(wú)()，生熟分開(kāi)：刀墩生熟是否分開(kāi)：是()否()；餐具消毒方法：消毒柜()、煮沸消毒()、藥物消毒()、蒸汽消毒()、未消毒()

　　主家有無(wú)儲(chǔ)存或使用下列有毒有害物品：

　　毒鼠強(qiáng)()、氯化鋅()、磷化鋁()、亞硝酸鹽()、劇毒農(nóng)藥()、其他()

　　四、其他需要說(shuō)明的情況：

　　申報(bào)人（簽名）：＿＿＿＿申報(bào)時(shí)間：＿年＿月＿日

　　注：表中空格必須如實(shí)填寫(xiě)，個(gè)選擇項(xiàng)目在內(nèi)()打“√”。

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