下面是范文網(wǎng)小編分享的醫(yī)療病歷錯誤及整改措施方案共6篇(病歷不規(guī)范整改措施)，以供參考。

醫(yī)療病歷錯誤及整改措施方案共1

　　病歷書寫中容易出現(xiàn)的錯誤及防范措施

　　【摘要】病歷是住院之窗，它反映醫(yī)師的綜合素質(zhì)和醫(yī)院的醫(yī)療、科研、教學(xué)服務(wù)質(zhì)量和管理水平。它作為醫(yī)療糾紛法院判決主要采信的證據(jù)，具有極其重要的作用。認(rèn)真書寫病歷，提高病歷質(zhì)量，既維護(hù)了患者利益，又保護(hù)了醫(yī)生的合法權(quán)益。本文分析了病歷書寫中的常見問題，并提出了相應(yīng)措施。

　　【關(guān)鍵詞】病歷書寫 常見錯誤 應(yīng)對措施

　　病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和。病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。病歷是評價醫(yī)療質(zhì)量、處理醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故鑒定的重要依據(jù)。隨著醫(yī)院管理年活動的不斷深入，新的《江蘇省病歷書寫規(guī)范》及《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定要求，真對病歷書寫中常出現(xiàn)的錯誤進(jìn)行分析。 1 容易出現(xiàn)的錯誤

　　病歷不按規(guī)定的內(nèi)容和格式書寫

　　是最常見的錯誤，常常因?yàn)獒t(yī)師對于醫(yī)療行為習(xí)以為常而省略、簡化形成。例如，入院記錄中入院時的診斷錯寫成“入院診斷”，病歷書寫規(guī)范要求入院時的診斷一律書寫為“初步診斷”；會診單只寫診斷，不寫病史、體征；排列順序顛倒，或?qū)儆谙到y(tǒng)回顧的內(nèi)容放到既往史的其他欄目中去寫。

　　1 遺漏

　　遺漏是病歷書寫中最常見的缺陷之一，幾乎可以出現(xiàn)在整個病歷。如：

　　一般項目的漏填。如病歷紙、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單的患者姓名、性別、年齡、住院號、頁次等填寫不全，整個眉欄空白也常有發(fā)生。 首頁：聯(lián)系人及其住址、電話空白；血型、搶救次數(shù)和成功次數(shù)空白；診斷遺漏；缺醫(yī)師簽名。

　　入院記錄：一般資料中常被遺漏的有年齡、民族、職業(yè)、籍貫、住址，年齡漏寫“歲”；現(xiàn)病史常遺漏主要陰性癥狀、疾病的發(fā)展、演變和一般狀況；既往史常遺漏長期用藥史、藥敏史和性病冶游史、精神創(chuàng)傷史；缺漏某些條目(如預(yù)防接種史、輸血史等)；體格檢查中遺漏重要體征，遺漏某些條目，心、肺、腹四診內(nèi)容描述不全，缺漏數(shù)據(jù)單位；門診資料中常遺漏檢查單位及檢查日期；診斷中常遺漏次要診斷。

　　首次病程記錄：不寫明書寫時間；診療計劃中只寫輔助檢查名稱，不寫檢查部位。

　　病程記錄：記錄不客觀，例如：早晨查房時僅問患者有無不適，患者較以往情況答“無不適”，住院醫(yī)師僅在病程中記錄患者夜休可，二便可，飲食佳，但是患者實(shí)際情況往往沒有實(shí)際記錄；記錄不及時，危重病人1-2天無病程記錄；病情急劇變化時只記錄日期，未記錄病情變化的時刻；只記錄病情變化不分析引起變化的原因和診斷意見；重要檢查結(jié)果無記錄，重要醫(yī)囑更改未說明原因；死亡搶救記錄遺漏

　　2 心跳停止時間、死亡時間和參加搶救的人員；各種記錄遺漏簽名。 未按規(guī)定時間完成病歷的書寫，包括病案已經(jīng)歸檔但缺少某些記錄，如病理報告、手術(shù)記錄、出院記錄、死亡記錄。 使用非醫(yī)學(xué)術(shù)語如：

　　癥狀的描述：如“發(fā)燒”(發(fā)熱)，“吐酸水”(返酸)，“拉肚子”(腹瀉)，“心慌”(心悸)，“睡不著覺”(失眠)等。

　　體征的描述：如“皮膚發(fā)黃”(皮膚黃染)，“疙瘩”(腫塊)，口唇或全身“發(fā)烏”(發(fā)紺)，“蟲牙”(齲齒)等。檢查方法的描述：如“腦脊水”、“胸水”檢查(腦脊液、胸腔積液)，“驗(yàn)血”(應(yīng)寫具體的檢查項目)，“照光”(x線檢查)。

　　診斷的描述：如“癆病”(結(jié)核病)，“盲腸炎”(闌尾炎)，“血癌”(白血病)等。

　　治療的描述：如“打點(diǎn)滴”(靜脈滴注)，“打針”(注射)，“開刀”(手術(shù))等。

　　書寫內(nèi)容的準(zhǔn)確性欠妥

　　內(nèi)容前后矛盾：試用期醫(yī)生與住院醫(yī)生所寫的病史之間有矛盾；同一醫(yī)生所寫的病史前后不一致；幾位醫(yī)生之間所寫的內(nèi)容不一致。

　　主訴：描述不確切或不妥當(dāng)，與現(xiàn)病史不一致或與診斷脫節(jié)，字?jǐn)?shù)超過20字。使用診斷了名詞如： 乳腺腫物、頸部腫物、胸部外傷、踝扭傷、子宮肌瘤等。診斷名詞只有在特殊情況下，疾病診斷與住院目的明確，如白血病入院化療、乳癌術(shù)后化療者主訴中可以出現(xiàn)

　　3 病名。

　　現(xiàn)病史：發(fā)病誘因記錄不當(dāng)，主要癥狀未作詳細(xì)的描述或描述失真，對伴隨癥狀和主要陰性癥狀描述不系統(tǒng)或缺乏描述，院外診療經(jīng)過、疾病發(fā)展演變記錄錯誤。

　　體格檢查：體征描述矛盾，如肝頸靜脈回流征陽性，肝肋下未觸及；用詞模棱兩可，如描述心濁音界“擴(kuò)大不明顯”，表達(dá)含糊。體征與胸片、診斷不一致。

　　輔助檢查：只寫“待查”、“待回報”，無具體記錄。X線、CT、MRI、B超等與診斷、鑒別診斷有關(guān)的具體描述。

　　診斷：診斷不夠嚴(yán)密或準(zhǔn)確，主要診斷與次要診斷排列順序不合理，次要診斷未寫全，未及時更正或補(bǔ)充診斷。

　　病程記錄：首次病程記錄中主訴、某些體征與入院記錄不符，診斷依據(jù)過簡或前后不能呼應(yīng)，鑒別診斷無具體內(nèi)容僅有病名，診療計劃過簡和公式化，如只用“對癥、支持”表述。病情分析、診療操作、檢查結(jié)果、上級醫(yī)師查房、會診等記錄錯誤，如胸腔積液左、右側(cè)記錄錯誤，筆誤將病程記錄寫在病情變化之前。

　　死亡搶救記錄：病情變化及處臵時間記錄不詳，用語不規(guī)范，如：用“心三聯(lián)”、“呼三聯(lián)”，應(yīng)寫明藥名、劑量及用法。 出院記錄：內(nèi)容不全面或太簡單，有關(guān)病情的時間、治療內(nèi)容等與其他記錄不一致，出院時情況描述含糊，出院醫(yī)囑不具體，帶藥無藥名、劑量和用法。 標(biāo)點(diǎn)符號錯誤

　　4 標(biāo)點(diǎn)符號錯誤比較多見，如無逗號、句號，一小黑點(diǎn)到底，逗號和句號、頓號和逗號混淆，使意義表達(dá)不清或錯誤；引用藥名和病名不用引號等。

　　字跡、語病與錯別字

　　字跡潦草是目前病歷書寫中比較多見的一個現(xiàn)象，有的醫(yī)師寫病歷，“龍飛鳳舞”，猶如天書一般，除了自己，誰也不認(rèn)識，在實(shí)行病歷向病人公開的情況下，在法庭上提交病歷作為證據(jù)的情況下，如果只有醫(yī)師本人能夠看得懂的病歷，恐怕在法庭上難以得到法庭的采納。有語病、錯別字，自造縮寫詞及寫簡體字。 涂改

　　目前病歷涂改現(xiàn)象比較普遍，用銳器刮掉，或用涂改液涂蓋，或用橡皮涂擦，或把原字句劃掉，這些都是不允許的。這次《江蘇省病歷書寫規(guī)范》就此做出了專門規(guī)定。 空行、空頁未注消

　　病歷紙上多行空白，常見于術(shù)前病程記錄之前，而有的是屬于醫(yī)師看錯行或有的醫(yī)師末及時記錄空出的行，如未畫斜線注銷或未及時書寫，全頁空白病歷紙未及時撤出都是不允許的。 2 防范措施

　　加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高醫(yī)務(wù)人員的法律意識和自我保護(hù)意識。醫(yī)務(wù)人員是病歷的“制造者”，其行為直接影響病歷的質(zhì)量，醫(yī)務(wù)人員必須充分認(rèn)識病歷的價值，把握好病歷書寫的各環(huán)節(jié)，注意病歷的形成質(zhì)量。強(qiáng)化病歷質(zhì)量意識，提高思想重視的程度 ，加強(qiáng)病歷書寫質(zhì)最重要

　　5 性與必要性的宣教工作，組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理條例》等法規(guī)，用實(shí)例講述病歷在處理醫(yī)療糾紛“舉證責(zé)任倒臵”中的重要作用，明確病歷質(zhì)量不僅僅是對病人、醫(yī)院負(fù)責(zé)，更是對自己負(fù)責(zé)，使醫(yī)務(wù)人員對提高病歷質(zhì)量的認(rèn)識，由被動要求轉(zhuǎn)為自覺行動，才能增強(qiáng)寫好病歷的自覺性。

　　加強(qiáng)職業(yè)道德教育、強(qiáng)化責(zé)任心、加強(qiáng)溝通。醫(yī)務(wù)人員在執(zhí)業(yè)過程中，診治疾病是其重要工作，搞好病歷書寫提高病歷質(zhì)量也是其本職工作。醫(yī)務(wù)人員必須克服重醫(yī)療護(hù)理輕病歷書寫的錯誤傾向。 不斷加強(qiáng)病歷質(zhì)量管理 ，徹底改變病歷質(zhì)量終末控制模式，實(shí)行病歷質(zhì)量全程監(jiān)控。病歷質(zhì)量不能只靠哪一個人，而是要樹立集體觀念，靠集體協(xié)作。抓病歷質(zhì)量要從病歷建立的源頭抓起，抓流程質(zhì)量管理，抓環(huán)節(jié)質(zhì)量管理，讓科主任嚴(yán)把環(huán)節(jié)質(zhì)量關(guān)，科主任的重視是提高病歷書寫質(zhì)量的基本保證，由科主任、主治醫(yī)師和科護(hù)士長組成的監(jiān)控小組是病歷質(zhì)量監(jiān)控最主要的一環(huán)，切勿到終末生米已做成熟飯時再行補(bǔ)救，那時的任何涂改都將導(dǎo)致病歷失真，使病歷法律效用降低甚至失效。

　　加強(qiáng)培訓(xùn)，嚴(yán)格按照《江蘇省病歷書寫規(guī)范》及《醫(yī)療事故處理條例》的規(guī)定為依據(jù)。搞好病歷書寫，提高病歷書寫質(zhì)量，最大限度減少和杜絕病歷缺陷的發(fā)生。

醫(yī)療病歷錯誤及整改措施方案共2

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　　醫(yī)療核心制度

　　自查報告及整改措施

　　2015-01-30

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　　根據(jù)我院關(guān)于對醫(yī)療核心制度執(zhí)行情況進(jìn)行自查自糾的通知精神，為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量、規(guī)醫(yī)療行為、防醫(yī)療風(fēng)險，建立和完善醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全長效機(jī)制，我科于2015年1月30日在全科開展醫(yī)療安全自查活動，總結(jié)如下：

　　科室總體醫(yī)療核心制度的執(zhí)行情況較好，能夠高度重視醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，注重基礎(chǔ)管理和環(huán)節(jié)管理。實(shí)施手術(shù)安全核查制度到位；有明確轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院流程，需轉(zhuǎn)診病人多能先聯(lián)系后轉(zhuǎn)診，對涉及到多科病人能實(shí)行首診負(fù)責(zé)制；實(shí)行三級醫(yī)師查房，對疑難病例、死亡病例、手術(shù)病例能按規(guī)定進(jìn)行病例討論，記錄比較規(guī)；科間、院會診能按規(guī)定執(zhí)行，會診單審簽為主治或主治以上醫(yī)師，全院性會診由醫(yī)務(wù)處牽頭負(fù)責(zé)組織；危重病搶救有制度，重大搶救事件有報告程序，搶救記錄能在規(guī)定的時間完成，搶救登記本齊備，搶救設(shè)備完好并實(shí)行“五定”；值班人員在崗情況良好，無無資質(zhì)人員上崗情況；交接班容及書寫格式能按照醫(yī)院要求執(zhí)行，對病區(qū)危重病員的病情基本了解；查對制度執(zhí)行到位；注重手術(shù)分級管理，手術(shù)醫(yī)生對自己能開展手術(shù)圍能夠做到心中有數(shù)；科室開展的各類醫(yī)療技術(shù)已通過審核批準(zhǔn)。病歷書寫能按《病歷書寫基本規(guī)》執(zhí)行；高度重視醫(yī)患溝通，新入院病人均能填寫《入院時知情告知書》，特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、輸血等均能按要求與患方簽署“知情同意書”；輸血管理規(guī)，輸血前均能嚴(yán)格進(jìn)行感染性疾病相關(guān)檢查。

　　在自查過程中，我們也發(fā)現(xiàn)一些小問題。對于此類問題，經(jīng)過科室人員的討論，提出相應(yīng)整改方案，歸類如下：

　　一、首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制

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　　存在問題：1.由于門診患者眾多，業(yè)務(wù)量大，不能每個門診病人都書寫病歷。2.因門診及科室上班人員的調(diào)整，首診醫(yī)師無法對每一位患者負(fù)責(zé)到底。3.如屬他科疾病，部分醫(yī)師未按照要求安排轉(zhuǎn)診。

　　整改措施：科室再次重申門診病歷書寫的重要性，對于患者眾多、業(yè)務(wù)量大的情況下，可通過適當(dāng)限號、增加門診醫(yī)師等方式解決。對于前次就診未能完成診療服務(wù)的患者，優(yōu)先診療。對于轉(zhuǎn)診患者，首診醫(yī)師一定要以負(fù)責(zé)任的態(tài)度安排患者轉(zhuǎn)診。對病歷不能按規(guī)定書寫的情況，嚴(yán)格落實(shí)責(zé)任。因病歷書寫不及時或不書寫門診病歷而發(fā)生的糾紛一切責(zé)任由個人承擔(dān)，與個人績效考核掛鉤。

　　二、三級醫(yī)師查房制度

　　存在問題：對于常見病種，科室三級醫(yī)師查房有時流于形式，容簡單。對住院病人的病史、病情、治療情況不能進(jìn)行深入、全面的分析，反映不出上級醫(yī)師的水平，缺少實(shí)質(zhì)涵，且有的容雷同。上級醫(yī)師對查房記錄的審簽不及時、不規(guī)；個別病歷缺少或反應(yīng)不出三級醫(yī)師查房。

　　整改措施：1.提高重視、加大管理力度：科主任必須對三級醫(yī)師的查房質(zhì)量必須思想高度重視，完善相應(yīng)管理機(jī)構(gòu)，劃分職責(zé)，明確責(zé)任，嚴(yán)格制度落實(shí)，做到從住院醫(yī)師到主任醫(yī)師、科主任逐級負(fù)責(zé)、層層把關(guān)、2.規(guī)臨床醫(yī)師查房行為，加強(qiáng)科室管理：各級醫(yī)師必須遵守查房規(guī)矩。準(zhǔn)備充分、準(zhǔn)時查房?？浦魅尾榉繒r，護(hù)士長和責(zé)任護(hù)士均應(yīng)自始至終參與查房。低年資住院醫(yī)師和進(jìn)修實(shí)習(xí)醫(yī)生均要帶筆記本，記錄主任的分析容。整個查房要嚴(yán)肅認(rèn)真。通過規(guī)化查房使得各級醫(yī)師在查房工作中明確職責(zé)，加強(qiáng)責(zé)任心。3.促進(jìn)醫(yī)療文書質(zhì)量，

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　　增強(qiáng)醫(yī)師責(zé)任心：通過對醫(yī)療文書嚴(yán)格認(rèn)真的審查，檢驗(yàn)醫(yī)療文書的真實(shí)性、規(guī)性和及時性，督促臨床醫(yī)生按病歷書寫規(guī)完成醫(yī)療文書，并進(jìn)行嚴(yán)格的獎懲，對出現(xiàn)的不規(guī)的行為給予嚴(yán)肅處理，從而可以增強(qiáng)各級醫(yī)師的工作責(zé)任心，保證醫(yī)療文書質(zhì)量。4.強(qiáng)化業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，加速人才培訓(xùn)：通過業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)強(qiáng)化基礎(chǔ)理論知識，通過到上級醫(yī)院培訓(xùn)學(xué)習(xí)和瀏覽醫(yī)學(xué)雜志等方法，全面了解本專業(yè)現(xiàn)狀和新進(jìn)展，從而提高診療水平。5.加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，強(qiáng)化“以人為本”意識。要清楚自己的角色和承擔(dān)的義務(wù)，理解患者的心理和要求，詳細(xì)采集病史、認(rèn)真規(guī)細(xì)致體格檢查，不要遺漏重要的病史和體征，從而研究透徹自己所管轄的病人。

　　三、會診制度

　　存在問題：會診單書寫過于簡單，尤其是門診病歷，夜班會診醫(yī)師資格不符合規(guī)定，多為低年資醫(yī)師。

　　整改措施：高標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)要求，貫徹執(zhí)行會診制度，加強(qiáng)門診病歷的管理及書寫監(jiān)督。會診派主治醫(yī)師以上職稱，夜間急會診由二線醫(yī)師負(fù)責(zé)，隨時指導(dǎo)值班住院醫(yī)師，以提高會診質(zhì)量。

　　四：疑難病例討論制度

　　存在問題：大部分疑難病歷都做到了討論制度，部分病歷討論過程過于簡單，程序化明顯。記錄不完善，無法真正達(dá)到討論病歷以解決問題的目的。

　　整改措施：做到病例討論前檢查病歷，看相關(guān)檢查是否完備，討論后總結(jié)病例，注意討論是否能夠解決問題，是否達(dá)到討論的目的。

　　五：醫(yī)患溝通制度

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　　存在問題：主管醫(yī)師能夠完成本職的溝通工作，但存在知情同意書告知、簽字不規(guī)、藥品及一次性高低值耗材等自費(fèi)項目未簽知情同意書。

　　整改措施：加強(qiáng)責(zé)任醫(yī)師的責(zé)任心，對于各類患者，尤其是危重患者，及時、準(zhǔn)確、有效溝通，并按規(guī)要求及時簽署知情同意書。

　　六：分級護(hù)理制度

　　存在問題：醫(yī)師對常見疾病的護(hù)理級別適用圍都了解，學(xué)習(xí)情況較好，但對于病情復(fù)雜、病情不穩(wěn)定病歷的護(hù)理級別掌握不準(zhǔn)。

　　整改措施：通過加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，了解疾病的發(fā)展過程，以便更準(zhǔn)確掌握護(hù)理級別。督查護(hù)理工作，要求其完成相應(yīng)級別的護(hù)理工作。

　　七：危重病人搶救制度

　　存在問題：因危重患者病例少，個別醫(yī)生對搶救過程不熟悉，病歷書寫不及時全面。危重患者的搶救記錄流于形式。

　　整改措施：認(rèn)真組織全科醫(yī)師進(jìn)一步學(xué)習(xí)，掌握制度的容。學(xué)習(xí)本科室危重癥病人的搶救流程，協(xié)調(diào)全科人員工作間的協(xié)作。

　　八：術(shù)前討論制度

　　存在問題：討論記錄流于形式，特殊病例存在術(shù)前檢查不完善，對于手術(shù)風(fēng)險及對策的討論不足。

　　整改措施：明確術(shù)前討論可以采取不同的形式，常規(guī)手術(shù)需注意患者人體差異情況，如糖尿病患者需注意討論血糖的控制問題，如遇特殊病歷討論，討論前應(yīng)查閱相關(guān)書籍，提高科室人員業(yè)務(wù)水平。

　　九：死亡病例討論制度

　　存在問題：能夠做到每例死亡患者的死亡討論，對于有爭議或糾

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　　紛的病例能夠及時上報。由于一些客觀原因，患者家人的溝通工作不容易，對于醫(yī)生的解釋不理解。因死亡患者病例少，部分醫(yī)生對搶救過程不熟悉，病歷書寫不及時全面。

　　整改措施：學(xué)習(xí)本科室危重癥病人的搶救流程，協(xié)調(diào)全科人員工作間的協(xié)作。認(rèn)真討論死亡原因，吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，為以后的搶救積累經(jīng)驗(yàn)。

　　十：查對制度

　　存在問題：護(hù)士在日常工作中能作到“三查七對”，執(zhí)行較滿意，每天護(hù)理查對醫(yī)囑及時，發(fā)現(xiàn)問題并解決，對于輸血及術(shù)前病人的查對較認(rèn)真仔細(xì)。主要問題是臨時醫(yī)囑的執(zhí)行存在問題，有的沒執(zhí)行，有的執(zhí)行后未簽字。

　　整改措施：加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員之間的溝通，醫(yī)生下醫(yī)囑后及時通知護(hù)理人員執(zhí)行，責(zé)任到人。

　　十一：交接班制度

　　存在問題：交接班記錄本書寫及時，但容空洞，重點(diǎn)不突出。 整改措施：交班本記錄容要求重點(diǎn)突出，不流于形式。發(fā)現(xiàn)無容交班者責(zé)令其改進(jìn)。

　　十二：醫(yī)療新技術(shù)，新項目準(zhǔn)入管理制度

　　存在問題：本科室開展的新技術(shù)均有衛(wèi)生行政部門的批準(zhǔn)，并制定的風(fēng)險防計劃，按步進(jìn)展。逐步完善。主要問題是開展新技術(shù)的人員培養(yǎng)困難，學(xué)習(xí)機(jī)會少，進(jìn)步緩慢，不能做到真正的技術(shù)領(lǐng)先。

　　整改措施：加強(qiáng)人員的培養(yǎng)，做好與醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的溝通，爭取取得醫(yī)院的支持。在技術(shù)上做到精益求精。

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　　十三：臨床用血審核制度

　　存在問題：醫(yī)師對于輸血指征掌握較好，協(xié)議書簽寫完備。主要是采血，送檢，取血及輸血過程中存在問題，送檢及取血一般由患者家人完成，其間有不可控制的因素存在，因患者家人只是簡單的送取，不會執(zhí)行查驗(yàn)工作。

　　整改措施：盡量要求護(hù)士完成輸血過程中全部程序，送檢及取血由護(hù)理人員完成。

　　十四：手術(shù)分級管理制度

　　存在問題：未能定期對各手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行考核評價，并根據(jù)評價結(jié)果進(jìn)行再授權(quán)；擇期手術(shù)患者，對于急危重癥患者及合并癥較多的患者，手術(shù)級別應(yīng)相應(yīng)提升一級。

　　整改措施：制定具體的手術(shù)分級制度，使每位醫(yī)師明確自己的手術(shù)圍。定期由科主任、麻醉醫(yī)師及器械護(hù)士等共同參與手術(shù)醫(yī)師考核評價，根據(jù)評價結(jié)果及時變更手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)圍。

　　十五：病歷書寫制度

　　存在問題：我科醫(yī)師完成病歷基本及時，容完整，主要問題是病程打印不及時，病程簽名不及時，尤其是病歷的非主管醫(yī)師簽名。上級醫(yī)師查房記錄涵欠缺。病程記錄中對修改的醫(yī)囑、陽性化驗(yàn)結(jié)果缺少分析，查房記錄容分析少，過于形式化。存在知情同意書告知、簽字不規(guī)、藥品及一次性高低值耗材等自費(fèi)項目未簽知情同意書。

　　整改措施：科室病歷質(zhì)量管理小組各司其責(zé)，負(fù)責(zé)科室病歷的終末質(zhì)控。科室人員加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高專業(yè)知識，提示病歷涵。

　　我們始終認(rèn)為，醫(yī)療安全無小事，所有醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)

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　　精心整理

　　療質(zhì)量安全核心制度，警鐘長鳴，才能杜絕或避免醫(yī)療安全事故，是我院的醫(yī)療質(zhì)量邁上新的臺階。

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醫(yī)療病歷錯誤及整改措施方案共3

　　一、存在問題：

　　1.存在上級醫(yī)師簽名不及時現(xiàn)象。 2.部分疑難病例討論缺乏中醫(yī)內(nèi)容。

　　3.某些病例的病史采集不全面，有漏診現(xiàn)象。 4.部分病歷存在拷貝后審查不嚴(yán)謹(jǐn)現(xiàn)象。

　　5.醫(yī)生采集病史不認(rèn)真，如入院記錄“無藥物過敏史”與病人實(shí)際情況不符合。 6.部分運(yùn)行病歷打印不及時。

　　7.首頁：部分項目記錄不詳，如身份證、地址、出院診斷填寫不全等。

　　8.出院記錄：診療經(jīng)過內(nèi)容簡單；出院醫(yī)囑不詳；對于需要復(fù)診的病人未寫隨診期限。 9.臨床路徑落實(shí)不到位。

　　10.病歷不按規(guī)定的內(nèi)容和格式書寫。 11.有病歷代簽名現(xiàn)象-----規(guī)范簽名 12.診斷不完整-----完善診斷

　　13.病程及醫(yī)囑有修改----各項操作均應(yīng)在病程記錄中詳細(xì)記錄 14.簽知情同意書者為非授權(quán)人-----按要求執(zhí)行（單否）

　　15.病程記錄未體現(xiàn)抗生素使用分級管理---抗生素分級管理 16.病程記錄中查房時間位點(diǎn)不明確---手術(shù)標(biāo)本未提是否送病檢 17.技術(shù)操作未簽字

　　18.上級醫(yī)師查房記錄書寫不規(guī)范，主訴書寫不規(guī)范，個人史及病情告知書簡單。病情告知書科主任未簽字。

　　19.治療計劃不具體，如無擬行手術(shù)名稱，主要治療藥物名稱、術(shù)后處理措施、注意觀察、監(jiān)測項目等。

　　20.病程記錄中，出現(xiàn)新癥狀和體征、發(fā)生的并發(fā)癥、治療結(jié)果及其反應(yīng)、重要醫(yī)囑更改理由、向患者告知病情和診療情況、原診斷的更改和新診斷的確立并說明其依據(jù)，重要及特殊檢查結(jié)果的分析和對比說明、術(shù)后及出院時有無引流管、是否析線等內(nèi)容有較多的缺漏，觀察病情記錄也不夠細(xì)致。

　　21.上級醫(yī)師查房內(nèi)容包括補(bǔ)充的病史和體征，診斷及依據(jù)、鑒別診斷分析、診療計劃等流于形式，過于簡單，或者過于煩瑣沒有重點(diǎn)，未體現(xiàn)上級醫(yī)師真實(shí)水平。

　　22.術(shù)前準(zhǔn)備情況的記錄不完善；術(shù)后首次病程記錄缺小項；手術(shù)記錄無手術(shù)是否順利、術(shù)中出血、輸血、輸液、尿量、標(biāo)本是不送病檢等情況的記錄；觀察項目記錄不夠細(xì)致。 23.術(shù)后醫(yī)囑、重整醫(yī)囑未按要求另頁書寫，無日期、時間、醫(yī)護(hù)人員簽名；時間未具體到分鐘，個別醫(yī)生仍按24小時制書寫；書寫藥品名有商品名或不寫劑型現(xiàn)象；醫(yī)囑取消在病程記錄中未說明理由。

　　24.陽性輔助檢查結(jié)果未在病程記錄中分析及秉取對策。 25.現(xiàn)病史書寫太簡單，主訴沒有突出最主要癥狀。

　　26.既往史特別是與本次疾病有關(guān)的即往病史填寫不詳細(xì)。

　　27.首程中無鑒別診斷或鑒別診斷太簡單，僅列舉病名，診療計劃不全面合理。 28.實(shí)驗(yàn)完陽性檢查結(jié)果在病程記錄中無分析及對策。 29.疾病不能?？茖Ｖ危匾臅\沒有進(jìn)行。

　　30.醫(yī)囑中藥物更換、停止、取消在病程中無記錄說明。 31.重要用藥、主要檢查，重要治療在病程記錄無記載。 32.手術(shù)記錄不全面現(xiàn)象較多。

　　33.病人要求出院未在病程記錄上鑒字。

　　34.特檢及化驗(yàn)單缺失情況較普遍，眉欄部分空項多。 35.入院48小時無血和（或）尿常規(guī)檢查。

　　36.醫(yī)囑單頁碼未填，重整醫(yī)囑不規(guī)范，未劃紅線。

　　37.知情同意書只有鑒名，沒有簽署意見。 38.缺階段小結(jié)。

　　39.病歷修改不規(guī)范。如修改幾處，修改時間未寫。 40.個別醫(yī)技報告單涂改。

　　41.出院記錄無本院醫(yī)師簽名，診療經(jīng)過，出院醫(yī)囑過于簡單。

　　42.病程記錄不規(guī)范：主要表現(xiàn)為重要醫(yī)囑更改無記錄。陽性輔助檢查結(jié)果無記錄分析及對策，缺每周一次的科主任查房記錄，重要的診治措施來記錄或記錄簡單。 43.手術(shù)前一天或出院前一天無病程記錄。

　　44.非正常出院病歷（包括自動出院病人，未痊愈或好轉(zhuǎn)病人，未拆線病人）病程記錄中患者和（或）家屬未簽名。

　　45.病程記錄時間不清或間隔時間過長。

　　46.醫(yī)囑書寫不規(guī)范：如劑型、劑量、用法不清，重整醫(yī)囑未劃紅線，未另頁書寫，換藥、拆線無醫(yī)囑等。

　　47.對輸血病人一定要有輸血前 感染性疾病復(fù)查，輸血病例要在病程錄或手術(shù)記錄中記錄輸血適應(yīng)癥、輸血品種、輸血量及輸血效果。

　　二、整改措施：

　　1.培養(yǎng)良好的習(xí)慣，注重細(xì)節(jié)，要有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度，加強(qiáng)作風(fēng)建設(shè)。 2.注重內(nèi)部控制，科主任要發(fā)揮應(yīng)有作用，及時對疑難病例進(jìn)行會診討論。 3.對臨床醫(yī)師進(jìn)行病歷書寫規(guī)范化培訓(xùn)并進(jìn)行考核。強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)，堅持病歷質(zhì)量檢查，定期舉辦病案展評，各級醫(yī)師和護(hù)士應(yīng)對自身的病案進(jìn)行自查，病案質(zhì)量控制與醫(yī)師的個人考評掛鉤。

　　4.各臨床科室要引起高度重視，科主任要嚴(yán)格要求，質(zhì)控醫(yī)師和質(zhì)控護(hù)士要嚴(yán)格把關(guān)。 5.各科室要加大對臨床路徑的管理，按照相關(guān)規(guī)定嚴(yán)格執(zhí)行。

　　6.實(shí)施對臨床醫(yī)師的嚴(yán)格要求、嚴(yán)格訓(xùn)練，接受和鍛煉醫(yī)學(xué)診斷的思維方法，規(guī)范其治療操作程序。

　　7.進(jìn)行病歷書寫規(guī)范和相關(guān)法律法規(guī)的培訓(xùn)，提升管理水平。

醫(yī)療病歷錯誤及整改措施方案共4

　　山西長治羊頭嶺紅旗煤業(yè)有限公司

　　環(huán)評驗(yàn)收整改方案

　　 2016年5月24日，由市、縣環(huán)保局的領(lǐng)導(dǎo)和專家組對我礦環(huán)境保護(hù)設(shè)施及其進(jìn)行情況進(jìn)行全面驗(yàn)收，按照驗(yàn)收組的具體意見，我們對公司環(huán)保工作存在的問題和不足，我們公司領(lǐng)導(dǎo)對驗(yàn)收組提出的意見非常重視，立即制定整改方案，組織人員專項整改，并落實(shí)整改情況。

　　對存在問題整改情況如下：

　　一、采用雙堿法工藝進(jìn)行脫硫；

　　根據(jù)環(huán)評專家組的意見，在原來單一用燒堿的基礎(chǔ)上，改為“雙堿法”除塵脫硫，采用濕式脫硫法，脫硫劑為石灰，同時提高了脫硫效率，做到達(dá)標(biāo)排放，現(xiàn)已整改完畢，達(dá)到脫硫效果。

　　二、鍋爐房缺少鍋爐操作規(guī)程和運(yùn)行記錄臺賬；

　　根據(jù)現(xiàn)場設(shè)備設(shè)施運(yùn)行和值班人員情況，編制鍋爐操作規(guī)程，值班人員認(rèn)真如實(shí)填寫交接班記錄和設(shè)備運(yùn)行記錄，現(xiàn)已整改完畢。

　　三、鍋爐房煙囪除塵排放口和脫硫藥劑沒有標(biāo)識牌；

　　 根據(jù)現(xiàn)場設(shè)施情況在煙囪除塵排放口和使用脫硫藥劑放置標(biāo)識牌；現(xiàn)已整改完畢。

　　四、鍋爐房煤炭脫硫渣單獨(dú)堆放；

　　根據(jù)環(huán)評專家組的意見，我們公司在鍋爐房附近硬化一塊地方，單獨(dú)堆放脫硫渣，現(xiàn)已整改完畢。

　　五、雨水收集池沒有發(fā)揮工能； 我公司現(xiàn)煤場路面比現(xiàn)在雨水收集池低，根據(jù)根據(jù)環(huán)評專家組的意見，在煤場路面挖一道水渠，使用雨水集中流入雨水收集池?，F(xiàn)已整改完畢，

　　六、污水設(shè)施管理制度不完善；

　　根據(jù)環(huán)評專家組的意見，我公司積極完善設(shè)施管理制度，制定管理組織機(jī)構(gòu)和崗位職責(zé)，使每臺設(shè)備責(zé)任到人。

　　通過市、縣環(huán)保局的領(lǐng)導(dǎo)和專家組對我公司環(huán)保工作提出以上問題，現(xiàn)已全部整改完畢，為我們公司環(huán)保工作不足提供了重要指導(dǎo)。

　　 山西長治羊頭領(lǐng)紅旗煤業(yè)有限公司 2016年5月26日

醫(yī)療病歷錯誤及整改措施方案共5

　　織金縣珠藏鎮(zhèn)中壩煤礦

　　關(guān)于織安監(jiān)管令字［2007］第（2 H616）號指令書

　　整 改 方 案 及 措 施

　　礦 長： 張 翔 工 程 師： 席詩明 生產(chǎn)礦長： 鄢友光 安全礦長： 劉澤能 織金縣珠藏鎮(zhèn)中壩煤礦 日期2007年12月11日

　　織金縣珠藏鎮(zhèn)中壩煤礦

　　關(guān)于織安監(jiān)管令字[2007]第（2H616）號指令書

　　整改方案及措施

　　2007年12月11日上午11點(diǎn)，織金縣珠藏鎮(zhèn)煤監(jiān)站來中壩煤礦，對我礦井上、下進(jìn)行安全監(jiān)督檢查，查出我礦安全隱患15條。針對珠藏鎮(zhèn)煤監(jiān)站織安監(jiān)管令字[2007]第（2H616）號指令書，我礦立即召開安全辦 公全議，按定整改負(fù)責(zé)人，定施工負(fù)責(zé)人，定施工措施，定驗(yàn)收人，定驗(yàn)收時間的“五定”辦法進(jìn)行落實(shí)，現(xiàn)將整改方案及措施上報有關(guān)部門。

　　一、礦成立整改領(lǐng)導(dǎo)小組：

　　組

　　 長：張

　　翔（礦

　　長）

　　副組長：鄢友光（生產(chǎn)礦長）、席詩明（工 程 師）

　　成

　　員：劉澤能（安全礦長）

　　鄢然品（帶班礦長）

　　鄢然海

　　孫章富 張龍華 陳興剛 鄭登銀 陳永榮 何德禮

　　二、隱患整改方案：

　　１、地面配電房在井口２０米范圍以外，新配電室必須安裝配電柜，消滅明刀閘。

　　整改負(fù)責(zé)人：陳昱男（法人） 施工負(fù)責(zé)人：鄢友光（生產(chǎn)礦長） 驗(yàn) 收 人：張 翔（礦長） 驗(yàn)收時間 ：１２月３０日

　　三、隱患整改安全措施：

　　１、認(rèn)真執(zhí)行《巷道維修措施》及有關(guān)規(guī)定。

　　２、維修整改分為早班和中班，每班入井人員不得超過９人。 ３、每班必須配備安全員和瓦斯檢查員跟班作業(yè)。

　　４、維修整改巷道內(nèi)的電攬、電線、風(fēng)水管必須保護(hù)好，防止片幫冒

　　 落矸石，碰傷管線。

　　５、開工前，由帶班礦長主持召開班前會，在班前會上布置清楚當(dāng)班安全狀況、工作任務(wù)。不參加班前會的職工不準(zhǔn)入井下作業(yè)。

　　６、開工前，由班長及一名有經(jīng)驗(yàn)的老工人負(fù)責(zé)檢查維修地點(diǎn)安全狀況，維修整改地點(diǎn)頂板與兩幫浮矸要清掃干凈，裝車運(yùn)走，

　　７、更換棚腿時，在回撤前將工作地點(diǎn)的清理干凈，棚子要挖腳窩，在梁子下打上點(diǎn)柱，將老支架柱托住，然后再回撤舊棚腿，換上新棚腿。

　　８、架完支架后，在支架和圍巖之間要用板皮和竹笆插嚴(yán)背實(shí)。如有冒高處，必須用木垛接頂，不準(zhǔn)空幫空頂。

　　９、維修整改時，瓦斯檢查員必須按規(guī)定檢查瓦斯?jié)舛?，不?zhǔn)空班，漏查。無風(fēng)、微風(fēng)不準(zhǔn)作業(yè)。

　　１０、局扇停風(fēng)后必須立即停止作業(yè)。人員撤至新鮮風(fēng)流中?；謴?fù)通風(fēng)前，必須檢查瓦斯，只有在局部通風(fēng)機(jī)及其開關(guān)附近２０米以內(nèi)風(fēng)流中的瓦斯?jié)舛炔怀^０．５％時，方可入工開啟局部通風(fēng)機(jī)。

　　１１、維修巷道時，必須是由外往里逐架進(jìn)行，一次只能維護(hù)一架支架，不準(zhǔn)同時維修二支架。

　　１２、維修巷道時，巷道附近５米之內(nèi)的支架必須完好，并加固，使退路暢通安全。

　　１３、嚴(yán)格工程質(zhì)量檢查驗(yàn)收，不合格的工程，堅決返工，不予驗(yàn)收。 １４、安全員和班組長，必須攜帶瓦斯自動報警儀，瓦斯自動報警儀應(yīng)進(jìn)行調(diào)試、校正，達(dá)到靈敏可靠。

　　１５、認(rèn)真執(zhí)行敲幫問頂制度。進(jìn)入工作地點(diǎn)，要及時刁找危巖活矸，無法刁下時應(yīng)采取措施，臨時支護(hù)，嚴(yán)禁空頂作業(yè)。

　　１６、各工種人員必須嚴(yán)格按《操作規(guī)程》作業(yè)。

　　附：織安監(jiān)管令字［２００７］第（２Ｈ６１６）號整改指令書一份。

　　 織金縣中壩煤礦

　　 ２００７年１２月１１日

醫(yī)療病歷錯誤及整改措施方案共6

　　一月病歷質(zhì)控、醫(yī)囑存在的問題及整改措施

　　病歷檢查：本月共抽查32份病歷進(jìn)行質(zhì)控，甲級病歷率達(dá)到%，乙級病歷率%，無丙級病歷。

　　一、存在問題：

　　1.輔助檢查不全、未及時進(jìn)行分析。

　　2.部分疑難病例討論缺乏內(nèi)容，醫(yī)療信息填寫不完整。 3.闌尾炎手術(shù)病例禁食一天，應(yīng)用復(fù)方氨基酸2天，使用二聯(lián)（頭孢西丁加甲硝唑）抗生素至第7天，未復(fù)查血常規(guī)。

　　二、原因分析： 病歷書寫中存在空項、漏項，住院醫(yī)師書寫不認(rèn)真、上級醫(yī)師要求不嚴(yán)格，檢查不仔細(xì)。輔助檢查開具了未及時追問結(jié)果，有些病人不配合檢查，未做及時詳細(xì)的解釋。書寫病歷及醫(yī)囑中慎重程度不夠，字跡潦草，易造成不必要的醫(yī)療糾紛、誤會。

　　三、整改措施：

　　1.培養(yǎng)良好的習(xí)慣，注重細(xì)節(jié)，要有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度。 2.醫(yī)療質(zhì)量控制，科主任要發(fā)揮應(yīng)有作用，及時對疑難病例進(jìn)行討論。

　　3.加強(qiáng)對臨床醫(yī)師病歷書寫規(guī)范化培訓(xùn)。

　　 二月病歷質(zhì)控、醫(yī)囑存在的問題及整改措施

　　本月共抽查33份病歷進(jìn)行質(zhì)控，甲級病歷率達(dá)到%，乙級病歷率%，無丙級病歷。

　　一、存在問題：

　　1.病程記錄未按規(guī)定書寫，診療計劃過于簡單。 2.輔助檢查不全，醫(yī)囑存在刮涂現(xiàn)象。

　　3.出院記錄中診療經(jīng)過內(nèi)容簡單；出院醫(yī)囑不詳；對于需要復(fù)診的病人未寫隨診期限。

　　4.個別醫(yī)生存在不合理用藥現(xiàn)象，如診斷為泌尿系感染，使用復(fù)合輔酶注，未分析用藥原因；診斷肌腱斷裂，預(yù)防感染使用二聯(lián)抗生素。

　　二、原因分析： 住院醫(yī)師書寫不認(rèn)真、檢查不仔細(xì)。書寫病歷及醫(yī)囑中慎重程度不夠，有涂改現(xiàn)象，易造成不必要的醫(yī)療糾紛。診療過程中藥物使用未分析原因、存在濫用抗生素現(xiàn)象。

　　三、整改措施：

　　1.各臨床科室要引起高度重視，科主任要嚴(yán)格要求把關(guān)。 2.各科室要加強(qiáng)抗生素使用培訓(xùn)，按照相關(guān)規(guī)定嚴(yán)格執(zhí)行。 3.實(shí)施對臨床醫(yī)師的嚴(yán)格要求，接受和鍛煉醫(yī)學(xué)診斷的思維方法，規(guī)范其合理用藥治療。 三月病歷質(zhì)控、醫(yī)囑存在的問題及整改措施

　　本月抽查31份病歷進(jìn)行質(zhì)控，甲級病歷率達(dá)到%，乙級病歷率%，無丙級病歷。

　　一、存在問題：

　　1.部分病歷入院記錄中體格檢查遺漏主要鑒別體征。 2.個別病歷中治療方案依據(jù)不足。 3.修改醫(yī)囑未記錄分析。 4.圍手術(shù)期抗菌素使用不合理。

　　二、整改措施：

　　1.骨科外傷手術(shù)，感染治病菌以G+菌為主，80%為金黃色葡萄球菌，宜首選青霉素類、一代頭孢唑啉或者對G-菌也有一定效果的二代頭孢如頭孢替安等。

　　手術(shù)預(yù)防感染應(yīng)盡量在手術(shù)開始前2小時內(nèi)（最好在半小時內(nèi)）即開始應(yīng)用主要針對G+菌的抗生素，使在手術(shù)時達(dá)到最小抑菌濃度以上。

　　2.各科室要加大病歷書寫規(guī)范力度。

　　3.提高醫(yī)務(wù)人員自身素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平，利用晨會交班時間組織本科醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)，提高醫(yī)護(hù)人員專業(yè)理論知識。

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