下面是范文網(wǎng)小編收集的工傷索賠申請(qǐng)書7篇(工傷索賠書怎么寫),以供參閱。

工傷索賠申請(qǐng)書1
申請(qǐng)人:____
被申請(qǐng)人:___.
法定代表人:___
委托代理人:___
請(qǐng)求事項(xiàng):
依法認(rèn)定申請(qǐng)人__的受傷為工傷。
事實(shí)及理由:
___縣土地征用整理儲(chǔ)備中心于20__年二月二十八日將__村土地整理工程發(fā)包給___建筑有限公司,在整理過程中,__建筑有限公司于20__年五月十日聘用申請(qǐng)人__到其工地上做工。20__年五月二十八日申請(qǐng)人__在抬石塊上車過程中,因踏板翻滾導(dǎo)致__從跳板上翻落下來,造成申請(qǐng)人__受傷,經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為:1腹部外傷,腹腔內(nèi)出血;2外傷性脾破裂;3失血性貧血。由于申請(qǐng)人在上班時(shí)間因工作原因受傷,根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第一款第一項(xiàng)的規(guī)定,現(xiàn)特向貴局申請(qǐng)認(rèn)定為工傷。
___縣勞動(dòng)和社會(huì)保障局
申請(qǐng)人:__
工傷索賠申請(qǐng)書2
申請(qǐng)人:____被申請(qǐng)人:____
法定代表人:__________,職務(wù):____董事長(zhǎng)。請(qǐng)求事項(xiàng):____
申請(qǐng)先予執(zhí)行被申請(qǐng)人____公司向申請(qǐng)人支付拖欠的工資合共____元。
事實(shí)和理由:____
申請(qǐng)人____與被申請(qǐng)人____公司勞動(dòng)爭(zhēng)議糾紛一案,于__年__月__日佛山市順德區(qū)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)申訴,佛山市順德區(qū)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)于__年__月__日受理了申訴。____與____公司之間勞動(dòng)法律關(guān)系明確,被申請(qǐng)人拖欠申請(qǐng)人工資將近一年,致使申請(qǐng)人及其家人的生活陷入了困難之中,并給申請(qǐng)人及其家人的精神造成了巨大的精神痛苦及傷害,不先予執(zhí)行將使申請(qǐng)人的生活受到嚴(yán)重影響;而且被申請(qǐng)人由逃跑拒絕支付工資的情形,不先予執(zhí)行將導(dǎo)致日后無法執(zhí)行,嚴(yán)重?fù)p害申請(qǐng)人的'合法權(quán)益。為緩決申請(qǐng)人目前生活的燃眉之急,特根據(jù)《勞動(dòng)爭(zhēng)議調(diào)解仲裁法》第44條規(guī)定及《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第九十七條的規(guī)定,特向佛山市順德區(qū)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)申請(qǐng)對(duì)被申請(qǐng)人____公司強(qiáng)制先予執(zhí)行。
此致
_____勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人:
20____年____月____日
工傷索賠申請(qǐng)書3
__________市勞動(dòng)和社會(huì)保障局__________站:
我是__________,男/女_____,身份證號(hào):______________,于_____年_____月_____日進(jìn)人_____公司工作,同時(shí)參加社會(huì)保險(xiǎn),在_____年_____月_____日在車間工作時(shí)不慎將_____(身體部位)燙傷,當(dāng)時(shí)同事__________在場(chǎng),事發(fā)后由__________把我送往__________醫(yī)院__________科住院治療,住院床號(hào)為__________。
特此報(bào)告。
報(bào)告人:_________________
_____年_____月_____日
工傷索賠申請(qǐng)書4
被申請(qǐng)人:
法人代表:
電話:
電話:
請(qǐng)求:受傷治療期間應(yīng)該按工傷支付工資,不應(yīng)該按病假支付工資。
我在此期間共住院16天花費(fèi)8萬多元,沒法我孩子找到隊(duì)里。6,7,8三個(gè)月,隊(duì)里按公出計(jì)算工資,算是醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助,其余按病假發(fā)放工資。
直至現(xiàn)在鋼板還沒有取出?,F(xiàn)在在由于我的醫(yī)療本是喬玉存,檔案是沈懷鳳,北宿煤礦醫(yī)院為了規(guī)范病假制度,我連病假也開不出來了。為此我又找到掘進(jìn)一區(qū)隊(duì),唐向忠說:“你身份證姓名與檔案姓名不一致
沒有辦法報(bào)工傷,這是兗礦集團(tuán)規(guī)定的,我已經(jīng)對(duì)你是最好的照顧了,你想報(bào)工傷要先把隊(duì)里給你開的.工資扣回來”現(xiàn)在我該怎么辦?
無奈我只好求助于您,請(qǐng)求礦領(lǐng)導(dǎo)按工傷保險(xiǎn)條例執(zhí)行為盼。
此致
敬禮
申請(qǐng)人(簽字):
________年____月____日
工傷索賠申請(qǐng)書5
申請(qǐng)人:__,男,_年_月_日出生,漢族,籍貫,住__市__街,是_公司職工。
被告:_公司,地址:____
法定代表人:__任_職務(wù)
聯(lián)系電話:___
請(qǐng)求事項(xiàng)
請(qǐng)求勞動(dòng)部門依法認(rèn)定申請(qǐng)人在__時(shí)間受傷為工傷。
事實(shí)及理由:
申請(qǐng)人是__公司職工,__年_月被招入公司,擔(dān)任_工作,在_年月日上班時(shí)間,因?yàn)楣景l(fā)生_工作事故,致使申請(qǐng)人受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后,在_市_醫(yī)院住院治療,現(xiàn)已治療_個(gè)月,花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)_元。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定,特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
申請(qǐng)人(簽):
__年_月_日
工傷索賠申請(qǐng)書6
申請(qǐng)人:______
性別__
____年____月__日出生
民族__
籍貫
住______市______街
身份證號(hào)碼:______
是____公司職工
聯(lián)系電話__________。
被申請(qǐng)人:____公司
法定代表人:______任____職務(wù)
聯(lián)系電話:____________
請(qǐng)求事項(xiàng)
請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在______(時(shí)間)受傷為工傷。
事實(shí)與理由:
申請(qǐng)人是______公司職工,于________年____月被進(jìn)入該公司,在____崗位工作。在____年____月____日上班時(shí)間,發(fā)生____工作事故,致使申請(qǐng)人____部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后,在____市____醫(yī)院治療,診斷為____,現(xiàn)已住院治療____個(gè)月,花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)____元。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第__條的規(guī)定,申請(qǐng)人的受傷屬于工傷,鑒于被申請(qǐng)人為主動(dòng)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng),特依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款之規(guī)定,申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
____縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局
申請(qǐng)人(簽字):
________年____月____日
工傷索賠申請(qǐng)書7
申請(qǐng)人:
被申請(qǐng)人:
請(qǐng)求事項(xiàng):請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在___(時(shí)間)受傷為工傷。
事實(shí)與理由:
申請(qǐng)人是___公司職工,于____年__月簽訂勞動(dòng)合同(建立勞動(dòng)關(guān)系),在__崗位工作。在__年__月__日上班時(shí)間,在地點(diǎn)發(fā)生__工作事故,致使申請(qǐng)人__部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后,在__市__醫(yī)院治療,診斷為__,現(xiàn)已住院治療__個(gè)月,花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)__元。
據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定,特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
申請(qǐng)人:
20__年__月__日
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