工傷索賠申請(qǐng)書7篇(工傷索賠書怎么寫)

時(shí)間：2024-01-06 20:04:00 申請(qǐng)書

　　下面是范文網(wǎng)小編收集的工傷索賠申請(qǐng)書7篇(工傷索賠書怎么寫)，以供參閱。

工傷索賠申請(qǐng)書1

　　申請(qǐng)人：____

　　被申請(qǐng)人：___.

　　法定代表人：___

　　委托代理人：___

　　請(qǐng)求事項(xiàng)：

　　依法認(rèn)定申請(qǐng)人__的受傷為工傷。

　　事實(shí)及理由：

　　___縣土地征用整理儲(chǔ)備中心于20__年二月二十八日將__村土地整理工程發(fā)包給___建筑有限公司，在整理過程中，__建筑有限公司于20__年五月十日聘用申請(qǐng)人__到其工地上做工。20__年五月二十八日申請(qǐng)人__在抬石塊上車過程中，因踏板翻滾導(dǎo)致__從跳板上翻落下來，造成申請(qǐng)人__受傷，經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為：1腹部外傷，腹腔內(nèi)出血；2外傷性脾破裂；3失血性貧血。由于申請(qǐng)人在上班時(shí)間因工作原因受傷，根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第一款第一項(xiàng)的規(guī)定，現(xiàn)特向貴局申請(qǐng)認(rèn)定為工傷。

　　___縣勞動(dòng)和社會(huì)保障局

　　申請(qǐng)人：__

工傷索賠申請(qǐng)書2

　　申請(qǐng)人：____被申請(qǐng)人：____

　　法定代表人：__________，職務(wù)：____董事長(zhǎng)。請(qǐng)求事項(xiàng)：____

　　申請(qǐng)先予執(zhí)行被申請(qǐng)人____公司向申請(qǐng)人支付拖欠的工資合共____元。

　　事實(shí)和理由：____

　　申請(qǐng)人____與被申請(qǐng)人____公司勞動(dòng)爭(zhēng)議糾紛一案，于__年__月__日佛山市順德區(qū)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)申訴，佛山市順德區(qū)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)于__年__月__日受理了申訴。____與____公司之間勞動(dòng)法律關(guān)系明確，被申請(qǐng)人拖欠申請(qǐng)人工資將近一年，致使申請(qǐng)人及其家人的生活陷入了困難之中，并給申請(qǐng)人及其家人的精神造成了巨大的精神痛苦及傷害，不先予執(zhí)行將使申請(qǐng)人的生活受到嚴(yán)重影響；而且被申請(qǐng)人由逃跑拒絕支付工資的情形，不先予執(zhí)行將導(dǎo)致日后無法執(zhí)行，嚴(yán)重?fù)p害申請(qǐng)人的'合法權(quán)益。為緩決申請(qǐng)人目前生活的燃眉之急，特根據(jù)《勞動(dòng)爭(zhēng)議調(diào)解仲裁法》第44條規(guī)定及《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第九十七條的規(guī)定，特向佛山市順德區(qū)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)申請(qǐng)對(duì)被申請(qǐng)人____公司強(qiáng)制先予執(zhí)行。

　　此致

_____勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)

　　申請(qǐng)人：

　　20____年____月____日

工傷索賠申請(qǐng)書3

__________市勞動(dòng)和社會(huì)保障局__________站：

　　我是__________，男/女_____，身份證號(hào)：______________，于_____年_____月_____日進(jìn)人_____公司工作，同時(shí)參加社會(huì)保險(xiǎn)，在_____年_____月_____日在車間工作時(shí)不慎將_____（身體部位）燙傷，當(dāng)時(shí)同事__________在場(chǎng)，事發(fā)后由__________把我送往__________醫(yī)院__________科住院治療，住院床號(hào)為__________。

　　特此報(bào)告。

　　報(bào)告人：_________________

　　_____年_____月_____日

工傷索賠申請(qǐng)書4

　　被申請(qǐng)人：

　　法人代表：

　　電話：

　　請(qǐng)求：受傷治療期間應(yīng)該按工傷支付工資，不應(yīng)該按病假支付工資。

　　我在此期間共住院16天花費(fèi)8萬多元，沒法我孩子找到隊(duì)里。6,7,8三個(gè)月，隊(duì)里按公出計(jì)算工資，算是醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助，其余按病假發(fā)放工資。

　　直至現(xiàn)在鋼板還沒有取出?，F(xiàn)在在由于我的醫(yī)療本是喬玉存，檔案是沈懷鳳，北宿煤礦醫(yī)院為了規(guī)范病假制度，我連病假也開不出來了。為此我又找到掘進(jìn)一區(qū)隊(duì)，唐向忠說：“你身份證姓名與檔案姓名不一致

　　沒有辦法報(bào)工傷，這是兗礦集團(tuán)規(guī)定的，我已經(jīng)對(duì)你是最好的照顧了，你想報(bào)工傷要先把隊(duì)里給你開的.工資扣回來”現(xiàn)在我該怎么辦？

　　無奈我只好求助于您，請(qǐng)求礦領(lǐng)導(dǎo)按工傷保險(xiǎn)條例執(zhí)行為盼。

　　此致

敬禮

　　申請(qǐng)人（簽字）：

　　________年____月____日

工傷索賠申請(qǐng)書5

　　申請(qǐng)人：__，男，_年_月_日出生，漢族，籍貫，住__市__街，是_公司職工。

　　被告：_公司，地址：____

　　法定代表人：__任_職務(wù)

　　聯(lián)系電話：___

　　請(qǐng)求事項(xiàng)

　　請(qǐng)求勞動(dòng)部門依法認(rèn)定申請(qǐng)人在__時(shí)間受傷為工傷。

　　事實(shí)及理由：

　　申請(qǐng)人是__公司職工，__年_月被招入公司，擔(dān)任_工作，在_年月日上班時(shí)間，因?yàn)楣景l(fā)生_工作事故，致使申請(qǐng)人受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在_市_醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療_個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)_元。

　　根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

　　申請(qǐng)人(簽)：

　　__年_月_日

工傷索賠申請(qǐng)書6

　　申請(qǐng)人：______

　　性別__

　　____年____月__日出生

　　民族__

　　籍貫

　　住______市______街

　　身份證號(hào)碼：______

　　是____公司職工

　　聯(lián)系電話__________。

　　被申請(qǐng)人：____公司

　　法定代表人：______任____職務(wù)

　　聯(lián)系電話：____________

　　請(qǐng)求事項(xiàng)

　　請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在______（時(shí)間）受傷為工傷。

　　事實(shí)與理由：

　　申請(qǐng)人是______公司職工，于________年____月被進(jìn)入該公司，在____崗位工作。在____年____月____日上班時(shí)間，發(fā)生____工作事故，致使申請(qǐng)人____部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在____市____醫(yī)院治療，診斷為____，現(xiàn)已住院治療____個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)____元。

　　根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第__條的規(guī)定，申請(qǐng)人的受傷屬于工傷，鑒于被申請(qǐng)人為主動(dòng)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)，特依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

____縣（市）勞動(dòng)和社會(huì)保障局

　　申請(qǐng)人（簽字）：

　　________年____月____日