下面是范文網(wǎng)小編收集的工傷索賠申請書7篇(工傷索賠書怎么寫)，以供參閱。
工傷索賠申請書1
申請人：____
被申請人：___.
法定代表人：___
委托代理人：___
請求事項：
依法認定申請人__的受傷為工傷。
事實及理由：
___縣土地征用整理儲備中心于20__年二月二十八日將__村土地整理工程發(fā)包給___建筑有限公司，在整理過程中，__建筑有限公司于20__年五月十日聘用申請人__到其工地上做工。20__年五月二十八日申請人__在抬石塊上車過程中，因踏板翻滾導致__從跳板上翻落下來，造成申請人__受傷，經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為：1腹部外傷，腹腔內(nèi)出血；2外傷性脾破裂；3失血性貧血。由于申請人在上班時間因工作原因受傷，根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規(guī)定，現(xiàn)特向貴局申請認定為工傷。
___縣勞動和社會保障局
申請人：__
工傷索賠申請書2
申請人：____被申請人：____
法定代表人：__________，職務：____董事長。請求事項：____
申請先予執(zhí)行被申請人____公司向申請人支付拖欠的工資合共____元。
事實和理由：____
申請人____與被申請人____公司勞動爭議糾紛一案，于__年__月__日佛山市順德區(qū)勞動爭議仲裁委員會申訴，佛山市順德區(qū)勞動爭議仲裁委員會于__年__月__日受理了申訴。____與____公司之間勞動法律關系明確，被申請人拖欠申請人工資將近一年，致使申請人及其家人的生活陷入了困難之中，并給申請人及其家人的精神造成了巨大的精神痛苦及傷害，不先予執(zhí)行將使申請人的生活受到嚴重影響；而且被申請人由逃跑拒絕支付工資的情形，不先予執(zhí)行將導致日后無法執(zhí)行，嚴重損害申請人的'合法權益。為緩決申請人目前生活的燃眉之急，特根據(jù)《勞動爭議調(diào)解仲裁法》第44條規(guī)定及《中華人民共和國民事訴訟法》第九十七條的規(guī)定，特向佛山市順德區(qū)勞動爭議仲裁委員會申請對被申請人____公司強制先予執(zhí)行。
此致
_____勞動爭議仲裁委員會
申請人：
20____年____月____日
工傷索賠申請書3
__________市勞動和社會保障局__________站：
我是__________，男/女_____，身份證號：______________，于_____年_____月_____日進人_____公司工作，同時參加社會保險，在_____年_____月_____日在車間工作時不慎將_____（身體部位）燙傷，當時同事__________在場，事發(fā)后由__________把我送往__________醫(yī)院__________科住院治療，住院床號為__________。
特此報告。
報告人：_________________
_____年_____月_____日
工傷索賠申請書4
被申請人：
法人代表：
電話：
電話：
請求：受傷治療期間應該按工傷支付工資，不應該按病假支付工資。
我在此期間共住院16天花費8萬多元，沒法我孩子找到隊里。6,7,8三個月，隊里按公出計算工資，算是醫(yī)療費補助，其余按病假發(fā)放工資。
直至現(xiàn)在鋼板還沒有取出。現(xiàn)在在由于我的醫(yī)療本是喬玉存，檔案是沈懷鳳，北宿煤礦醫(yī)院為了規(guī)范病假制度，我連病假也開不出來了。為此我又找到掘進一區(qū)隊，唐向忠說：“你身份證姓名與檔案姓名不一致
沒有辦法報工傷，這是兗礦集團規(guī)定的，我已經(jīng)對你是最好的照顧了，你想報工傷要先把隊里給你開的.工資扣回來”現(xiàn)在我該怎么辦？
無奈我只好求助于您，請求礦領導按工傷保險條例執(zhí)行為盼。
此致
敬禮
申請人（簽字）：
________年____月____日
工傷索賠申請書5
申請人：__，男，_年_月_日出生，漢族，籍貫，住__市__街，是_公司職工。
被告：_公司，地址：____
法定代表人：__任_職務
聯(lián)系電話：___
請求事項
請求勞動部門依法認定申請人在__時間受傷為工傷。
事實及理由：
申請人是__公司職工，__年_月被招入公司，擔任_工作，在_年月日上班時間，因為公司發(fā)生_工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在_市_醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療_個月，花費醫(yī)藥費_元。
根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
申請人(簽)：
__年_月_日
工傷索賠申請書6
申請人：______
性別__
____年____月__日出生
民族__
籍貫
住______市______街
身份證號碼：______
是____公司職工
聯(lián)系電話__________。
被申請人：____公司
法定代表人：______任____職務
聯(lián)系電話：____________
請求事項
請求依法認定申請人在______（時間）受傷為工傷。
事實與理由：
申請人是______公司職工，于________年____月被進入該公司，在____崗位工作。在____年____月____日上班時間，發(fā)生____工作事故，致使申請人____部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在____市____醫(yī)院治療，診斷為____，現(xiàn)已住院治療____個月，花費醫(yī)藥費____元。
根據(jù)《工傷保險條例》第__條的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動提出工傷認定申請，特依據(jù)《工傷保險條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
____縣（市）勞動和社會保障局
申請人（簽字）：
________年____月____日
工傷索賠申請書7
申請人：
被申請人：
請求事項：請求依法認定申請人在___(時間)受傷為工傷。
事實與理由：
申請人是___公司職工，于____年__月簽訂勞動合同(建立勞動關系)，在__崗位工作。在__年__月__日上班時間，在地點發(fā)生__工作事故，致使申請人__部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在__市__醫(yī)院治療，診斷為__，現(xiàn)已住院治療__個月，花費醫(yī)藥費__元。
據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
申請人：
20__年__月__日
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