工傷認定申請書8篇

時間：2023-12-03 12:55:00 申請書

　　下面是范文網(wǎng)小編分享的工傷認定申請書8篇，以供參閱。

工傷認定申請書8篇

工傷認定申請書1

　　申請人：_________________

　　地址：_________________

　　被申請人：_________________

　　申請復議事項：

　　請求對__________市勞動和社會保障局_________工認字【______】第________號工傷認定決定通知書進行復議，撤銷對_____________的工傷認定。

　　申請復議的事實與理由：

　　1《工傷保險條例》第十七條規(guī)定：“職工發(fā)生事故傷害或者按照職業(yè)病防治法規(guī)定被診斷、鑒定為職業(yè)病，所在單位應當自事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內(nèi)，向統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門提出工傷認定申請。遇有特殊情況，經(jīng)報勞動保障行政部門同意，申請時限可以適當延長。用人單位未按前款規(guī)定提出工傷認定申請的`，工傷職工或者其直系親屬、工會組織在事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起1年內(nèi)，可以直接向用人單位所在地統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門提出工傷認定申請。按照本條第一款規(guī)定應當由省級勞動保障行政部門進行工傷認定的事項，根據(jù)屬地原則由用人單位所在地的設區(qū)的市級勞動保障行政部門辦理?！?/p>

　　二、做出的工傷鑒定是錯誤的

　　首先_______________受傷時間不是在申請人的工作期間。

　　其次_____________平受傷的地點不在工作當中或上班途中。據(jù)__________己稱其受傷是在家里受傷。

　　基于以上，區(qū)勞動和社會保障局不具有對__________進行工傷認定的管轄權，被申請人的受傷不是工傷，請求貴局依法撤銷區(qū)勞動和社會保障局對__________工傷的認定。

　　申請人：_________________

　　_______年_______月_______日

工傷認定申請書2

　　申請人：xxx，性別x，xx年xx月x日出生，民族x，住xxx市xxx街，身份證號碼：xxx，是xx公司職工。

　　被申請人：xx公司，地址：xxxxxxx。

　　法定代表人：xxx 職務：xxx

　　請求事項：請求依法認定申請人在xxx(時間)受傷為工傷。

　　事實與理由：

　　申請人是xxx公司職工，于xxxx年xx月簽訂勞動合同(建立勞動關系)，在xx崗位工作。在xx年xx月xx日上班時間，在地點發(fā)生xx工作事故，致使申請人xx部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在xx市xx醫(yī)院治療，診斷為xx，現(xiàn)已住院治療xx個月，花費醫(yī)藥費xx元。

　　據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

xx縣(市)勞動和社會保障局

　　附：相關證據(jù)材料

　　申請人(簽字)：xx

　　申請日期：xxxx年xx月xx日

工傷認定申請書3

　　申請人：姓名、性別、民族、年齡、職業(yè)、住址、聯(lián)系方式（法人或者其他組織的.名稱、地址、法定代表人姓名、職務）

　　被申請人：名稱，地址，聯(lián)系方式，法定代表人姓名、職務

　　申請人不服被申請人____年____月____日做出的________（具體行政行為），現(xiàn)向你局（廳）申請行政復議。

　　復議請求（對具體行政行為的處理和行政賠償?shù)囊螅?/p>

　　________________________________________

　　____________________________________________________________________________________________

　　主要事實和理由：

　　________________________________________________________________________

　　____________________________________________________________________________________________

　　此致

　?。▌趧颖Ｕ蠌妥h機關名稱）

　　申請人：________（簽名或蓋章）

　　年月日

工傷認定申請書4

　　申請人：xxxx

　　被申請人：xxx。

　　法定代表人：xxx

　　委托代理人：xxx

　　請求事項：依法認定申請人xx的受傷為工傷。

　　事實及理由：xxx縣土地征用整理儲備中心于二oxx年二月二十八日將xx村土地整理工程發(fā)包給xxx建筑有限公司，在整理過程中，xx建筑有限公司于二oxx年五月十日聘用申請人xx到其工地上做工。二oxx年五月二十八日申請人xx在抬石塊上車過程中，因踏板翻滾導致xx從跳板上翻落下來，造成申請人xx受傷，經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為：

　　1、腹部外傷，腹腔內(nèi)出血；

　　2、外傷性脾破裂；

　　3、失血性貧血。

　　由于申請人在上班時間因工作原因受傷，根據(jù)《工傷保險》第十四條第一款第一項的，現(xiàn)特向貴局申請認定為工傷。

此致！

　　xxx縣勞動和社會保障局

　　申請人：xx

工傷認定申請書5

　　申請人：xxx，性別，xx年xx月x日出生，民族，籍貫，住xxx市xxx街，是xx公司職工。

　　被告：xx公司，地址：xxxxxxx

　　法定代表人：xxx任xx職務

　　聯(lián)系電話：xxxxxx請求事項請求勞動部門依法認定申請人在xxx時間受傷為工傷。

　　事實及理由：

　　申請人是xxx公司職工，xxxx年xx月被招入公司，擔任xx工作，在xx年月日上班時間，因為公司發(fā)生xx工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在xx市xx醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療x個月，花費醫(yī)藥費xx元。

　　根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

　　此致xx市勞動保險部門

　　申請人（簽字）：xx備注：說明：

　　1、工傷認定材料申報時應附以下材料：職工工傷（亡）事故情況快報表、指定醫(yī)院或醫(yī)療機構初次治療工傷的診斷書、職業(yè)病診斷機構確診后發(fā)給的《職業(yè)病診斷說明書》、工傷事故目擊者的`旁證材料、企業(yè)工傷事故分析處理意見、職工本人的`人事檔案。

　　2、此表一式四份，逐級填寫，待認定后，一份存企業(yè)、一份存主管部門、一份送工傷保險經(jīng)辦機構，一份存勞動和社會保障行政機關工傷認定部門，編號由工傷認定部門統(tǒng)一編。

　　3、認定結果送達時間：xx年xx月xx日

簽收人：

xx月xx日

工傷認定申請書6

　　勞動者在工作過程中發(fā)生的意外事故造成的身體傷害叫做工傷。工傷認定申請應該在1年之內(nèi)，但是特殊情況可以申請延期。工傷認定延期申請書要根據(jù)具體情況和當?shù)貏趧硬块T書寫。最好不要延期，直接申請，會省去好多不必要的麻煩。

　　法律規(guī)定在一年里申請工傷認定，特殊情況可以延期，具體應根據(jù)當?shù)貏趧硬块T法律法規(guī)。

　　(一)職工發(fā)生事故傷害或者按照職業(yè)病防治法規(guī)定被診斷、鑒定為職業(yè)病，所在單位應當自事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內(nèi)，向統(tǒng)籌地區(qū)社會保險行政部門提出工傷認定申請。遇有特殊情況，經(jīng)報社會保險行政部門同意，申請時限可以適當延長。用人單位未按前款規(guī)定提出工傷認定申請的，工傷職工或者其近親屬、工會組織在事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起1年內(nèi)，可以直接向用人單位所在地統(tǒng)籌地區(qū)社會保險行政部門提出工傷認定申請。按照本條第一款規(guī)定應當由省級社會保險行政部門進行工傷認定的事項，根據(jù)屬地原則由用人單位所在地的設區(qū)的市級社會保險行政部門辦理。用人單位未在本條第一款規(guī)定的.時限內(nèi)提交工傷認定申請，在此期間發(fā)生符合本條例規(guī)定的工傷待遇等有關費用由該用人單位負擔。

　　（二）提出工傷認定申請應當提交下列材料：

　　(1)工傷認定申請表；

　　(2)與用人單位存在勞動關系(包括事實勞動關系)的證明材料；

　　(3)醫(yī)療診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書(或者職業(yè)病診斷鑒定書)。

　　工傷認定申請表應當包括事故發(fā)生的時間、地點、原因以及職工傷害程度等基本情況。工傷認定申請人提供材料不完整的，社會保險行政部門應當一次性書面告知工傷認定申請人需要補正的全部材料。申請人按照書面告知要求補正材料后，社會保險行政部門應當受理。

　?。ㄈ┥鐣ｋU行政部門受理工傷認定申請后，根據(jù)審核需要可以對事故傷害進行調查核實，用人單位、職工、工會組織、醫(yī)療機構以及有關部門應當予以協(xié)助。職業(yè)病診斷和診斷爭議的鑒定，依照職業(yè)病防治法的有關規(guī)定執(zhí)行。對依法取得職業(yè)病診斷證明書或者職業(yè)病診斷鑒定書的，社會保險行政部門不再進行調查核實。職工或者其近親屬認為是工傷，用人單位不認為是工傷的，由用人單位承擔舉證責任。

　　（四）社會保險行政部門應當自受理工傷認定申請之日起60日內(nèi)作出工傷認定的決定，并書面通知申請工傷認定的職工或者其近親屬和該職工所在單位。社會保險行政部門對受理的事實清楚、權利義務明確的工傷認定申請，應當在15日內(nèi)作出工傷認定的決定。作出工傷認定決定需要以司法機關或者有關行政主管部門的結論為依據(jù)的，在司法機關或者有關行政主管部門尚未作出結論期間，作出工傷認定決定的時限中止。社會保險行政部門工作人員與工傷認定申請人有利害關系的，應當回避。

　　綜上所述，當勞動者錯過了工傷認定時效時，要想相關部門提出延期申請。同時，向所在單位提交相關材料，證明工傷的合法性認證。工傷認定延期申請書怎么寫，可以查閱相關的法律書籍。這個過程會有些許麻煩，因此，工傷出現(xiàn)后，最后盡快著手辦理，最好在一年的時效內(nèi)提出認定申請，避免不必要的麻煩。

工傷認定申請書7

　　申請人：嚴某，性別男，1969年5月29日出生，漢族，現(xiàn)住申請人一八四團團部，身份證號碼：42108cccc8。嚴某，男，1972年10月17日出生，漢族，現(xiàn)住一八四團團部，身份證號碼：4210xxx295634。

　　被申請人：xxxx被申請人法定代表人：法定代表人職務：地址：電話：

　　請求事項：請求事項請求依法認定申請人哥哥嚴某在20xx年9月26日的`死亡為因工死亡。事實與理由：事實與理由20xx年7月15日，申請人哥哥嚴某在被申請人正升公司承包的工地務工，20xx年9月26日乘坐該公司拉磚的貨車(新G56200東風重型自卸貨車)在回工地的途中，因車輛制動失靈，失去控制，司機王某讓乘車人跳車，乘車人跳車后造成嚴某死亡。據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人哥哥嚴某死亡一事進行調查核實，并依法認定其死亡為因工死亡亡。此致和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動和社會保障局申請人(簽字)：年月附：相關證據(jù)材料1、工地施工員張某的，嚴某在確實正升公司工地務工，已經(jīng)形成事實上勞動關系。2、交通事故認定書一份

　　申請人：

　　20xx年xx月xx日