下面是范文網(wǎng)小編整理的工傷申請(qǐng)書(shū)5篇，供大家閱讀。
工傷申請(qǐng)書(shū)1
申請(qǐng)人：_________________，男。___年__月____日出生，漢族。籍貫____。住址_____是公司職工。
被告：_________________公司。地址：_________________
法定代表人：_________________任職務(wù)
聯(lián)系電話(huà)：_________________
請(qǐng)求事項(xiàng)：_________________
請(qǐng)求勞動(dòng)部門(mén)依法認(rèn)定申請(qǐng)人在時(shí)間受傷工傷。
事實(shí)及理由：_________________
申請(qǐng)人是公司職工，____年_____月_____日被招入公司，擔(dān)任____工作，在____年____月______日上班時(shí)間，因?yàn)楣景l(fā)生工作事故，致使申請(qǐng)人受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在市醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療了____個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)________元。根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
申請(qǐng)人：________________
_____________年_____月_____日
工傷申請(qǐng)書(shū)2
申請(qǐng)人：____________________性別：____________________出生年月：____________________年________月________日民族：____________________住址：____________________
請(qǐng)求事項(xiàng)：
請(qǐng)求對(duì)右手骨折構(gòu)成的殘疾等級(jí)進(jìn)行鑒定。
事實(shí)與理由：
1、____________
2、____________
申請(qǐng)人訴____________等因故意傷害一案，已經(jīng)由人民法院立案審理，為準(zhǔn)確計(jì)算殘疾賠償金的`數(shù)額，特申請(qǐng)人民法院委托相關(guān)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人的傷情進(jìn)行鑒定。
此致
____________市____________人民法院
申請(qǐng)人：____________________
____________年________月________日
工傷申請(qǐng)書(shū)3
申請(qǐng)人：______性別：
年齡：身份證號(hào)碼：民族：
家庭住址：
通信地址：聯(lián)系電話(huà)：
被申請(qǐng)人：性質(zhì)：
單位地址：法定代表人：
聯(lián)系電話(huà)：
公司負(fù)責(zé)人：總經(jīng)理電話(huà)：經(jīng)理電話(huà)：辦公地點(diǎn)：
證明人：電話(huà)：住址：職務(wù)：施工工地帶班員
申請(qǐng)事項(xiàng)
1、申請(qǐng)被申請(qǐng)人支付胡繼榮因工傷事故出院后實(shí)施蠟療、磁療、關(guān)節(jié)松動(dòng)技術(shù)、關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)功能訓(xùn)練等康復(fù)費(fèi)用柒仟元(￥：7000.00元)。
2、申請(qǐng)被申請(qǐng)人支付胡繼榮因工傷事故左跟骨內(nèi)固定拆除手術(shù)費(fèi)捌仟元(￥：8000.00元)。
3、申請(qǐng)被申請(qǐng)人支付胡繼榮因工傷事故住院期間23天和出院后30天專(zhuān)人護(hù)理(共53天×150元)費(fèi)用柒仟玖佰伍拾元整(￥：7950.00元)。
4、申請(qǐng)被申請(qǐng)人支付胡繼榮因工傷事故休息治療期限7個(gè)月工資(3600元/月)貳萬(wàn)伍仟貳佰元(￥：25200.00元)。
5、申請(qǐng)被申請(qǐng)人支付胡繼榮因工傷事故營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)助費(fèi)叁仟元(￥：3000.00元)。
申請(qǐng)被申請(qǐng)人合計(jì)支付胡繼榮因工傷事故總費(fèi)用伍萬(wàn)壹仟壹佰伍拾元(￥：51150.00元)。
事實(shí)和理由
一、入職工作情況和工傷事故事實(shí)
本人胡繼榮，現(xiàn)年37歲，男，漢族，職業(yè)電焊工。住本市鎮(zhèn)頭鎮(zhèn)柏術(shù)村水口片毛坡組。于20______年4月受聘于瀏陽(yáng)市金和設(shè)備有限公司工作。由公司先后指派在金剛金莊鞭炮煙花總廠(chǎng)和醴陵金莊與大瑤金莊分廠(chǎng)，以及中和金兔煙花廠(chǎng)進(jìn)行鋼結(jié)構(gòu)陽(yáng)光棚制作。日工資標(biāo)準(zhǔn)180元/天，吃住由金和負(fù)責(zé)。
20______年11月7日上午9時(shí)左右，本人在金剛金莊鞭炮煙花總廠(chǎng)擴(kuò)建安裝施工中，不幸從近四米多高的鋼結(jié)構(gòu)陽(yáng)光棚上摔下，導(dǎo)致雙腿后跟骨粉碎性骨折。于當(dāng)日進(jìn)駐瀏陽(yáng)市中醫(yī)院骨科治療。在治療中醫(yī)院對(duì)右腳后跟實(shí)施石膏固定術(shù)。對(duì)左腳實(shí)施了切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)加自體骨植骨術(shù)等治療23天。于(注：住院治療費(fèi)用共21303.59元，已由金和公司支付)。于20______年11月30日出院回家進(jìn)行蠟療、磁療、關(guān)節(jié)松動(dòng)技術(shù)、關(guān)節(jié)被活動(dòng)與功能訓(xùn)練等康復(fù)治療。期間進(jìn)行了二次復(fù)查，其恢復(fù)效果一般。
二、申請(qǐng)理由
本人在康復(fù)期先后多次與金和公司協(xié)商，請(qǐng)求對(duì)此事繼續(xù)負(fù)責(zé)，支付上述申請(qǐng)的各項(xiàng)費(fèi)用。但金和公司態(tài)度不明，均無(wú)結(jié)果。故特申請(qǐng)人事?tīng)?zhēng)議仲裁。
此致
瀏陽(yáng)市勞動(dòng)人事?tīng)?zhēng)議仲裁委員會(huì)
附件：1、申請(qǐng)人身份證(復(fù)印件)
2、被申請(qǐng)人公司營(yíng)業(yè)執(zhí)照(網(wǎng)查打印)3、被申請(qǐng)人公司企業(yè)代碼證(網(wǎng)查打印)4、證人證明書(shū)(復(fù)印件)5、申請(qǐng)人傷殘鑒定書(shū)(復(fù)印件)
申請(qǐng)人：
20______年6月25日
工傷申請(qǐng)書(shū)4
申請(qǐng)人：_________________，性別________，________族，_________________年_________________月_________________日出生，身份證號(hào)：_________________，住址：________________，聯(lián)系電話(huà)：________________
被申請(qǐng)人：_______________有限公司，單位地址_________________
法定代表人：________________
請(qǐng)求事項(xiàng)：
1、請(qǐng)求被申請(qǐng)人立即支付給申請(qǐng)人一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、醫(yī)療費(fèi)、鑒定費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、停工留薪工資等費(fèi)用共計(jì)_________________元。
事實(shí)與理由：
申請(qǐng)人于_________________年_________________月_________________日到被申請(qǐng)人處從事_________________工作，雙方簽訂了勞動(dòng)合同，被申請(qǐng)人未依法辦理社會(huì)保險(xiǎn)事宜，_________________年_________________月_________________日_________________時(shí)_________________分，申請(qǐng)人從事_________________工作時(shí)受傷，后申請(qǐng)人被送到_________________醫(yī)院治療，期間花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)等費(fèi)用近_________________元，被*診斷為：_________________骨折。_________________年_________________月_________________日，_________________市人力資源和社會(huì)保障局工傷認(rèn)定處依法作出了_________________人社工認(rèn)字[_________________]第_________________號(hào)工傷認(rèn)定決定書(shū)。_________________年_________________月_________________日_________________市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)作出_________________勞鑒通【_________________】_________________號(hào)勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論通知書(shū)，認(rèn)定申請(qǐng)人為_(kāi)________________級(jí)傷殘。由于被申請(qǐng)人沒(méi)有為申請(qǐng)人辦理社會(huì)保險(xiǎn)事宜，致使申請(qǐng)人在受傷后不能得到相關(guān)保險(xiǎn)待遇，為此申請(qǐng)人找被申請(qǐng)人多次協(xié)商具體賠償事宜，未果。綜上，被申請(qǐng)人的行為已經(jīng)嚴(yán)重侵犯了申請(qǐng)人的合法權(quán)益，為了維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，依據(jù)我國(guó)法律的`相關(guān)規(guī)定，特向貴委提起仲裁申請(qǐng)，請(qǐng)求支持申請(qǐng)人的全部請(qǐng)求
此致
_________________市勞動(dòng)人事?tīng)?zhēng)議仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：_________________
_________________年_________________月_________________日
工傷申請(qǐng)書(shū)5
申請(qǐng)人：____________，
性別____，________年________月____日出生
民族____，籍貫，住____________市____________街
身份證號(hào)碼：____________，是________公司職工。
聯(lián)系電話(huà)____________.
被申請(qǐng)人：________公司，地址：____________.
法定代表人：____________任________職務(wù)，聯(lián)系電話(huà)：____________
請(qǐng)求事項(xiàng)
請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在____________（時(shí)間）受傷為工傷。
事實(shí)與理由：
申請(qǐng)人是____________公司職工，于________年________月被招聘進(jìn)入該公司，在________崗位工作。在________年________月________日上班時(shí)間，發(fā)生________工作事故，致使申請(qǐng)人________部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在________市________醫(yī)院治療，診斷為_(kāi)_______，現(xiàn)已住院治療________個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)________元。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第____條的規(guī)定，申請(qǐng)人的受傷屬于工傷，鑒于被申請(qǐng)人為主動(dòng)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)，特依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
________縣（市）勞動(dòng)和社會(huì)保障局
申請(qǐng)人（簽字）：________
工傷申請(qǐng)書(shū)5篇相關(guān)文章：
★ 工傷事故協(xié)議書(shū)10篇 工傷賠償協(xié)議書(shū)
★ 勞動(dòng)工傷事故爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng)書(shū)3篇(工傷勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書(shū)范文)
★ 工傷申請(qǐng)書(shū)范文4篇(個(gè)人工傷申請(qǐng)書(shū)模板)
★ 民事工傷勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書(shū)（匯編15篇）