下面是范文網(wǎng)小編分享的長沙城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌實施細則3篇 長沙職工醫(yī)保門診醫(yī)保怎么報銷，供大家參考。
長沙城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌實施細則1
泰安市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌實施細則
為做好城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌組織實施工作，根據(jù)市政府辦公室《關(guān)于印發(fā)泰安市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌辦法的通知》（泰政辦發(fā)[2012]73號）等有關(guān)規(guī)定要求，結(jié)合我市實際，制定本實施細則。
一、基金籌集與管理
（一）基金籌集方式
1、城鎮(zhèn)職工
自2013年4月1日起，按照統(tǒng)賬結(jié)合方式繳費（即按10%的比例繳納醫(yī)療保險費）的參保人員，按時足額繳費后，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按照每人每月15元標準從基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金中提取，按月劃入門診統(tǒng)籌基金。
按照單建統(tǒng)籌方式繳費（即按%的比例繳納醫(yī)療保險費）的參保人員，于每個醫(yī)療初次繳費時一次性繳納全年180元；其中，單位按單建統(tǒng)籌繳費的，費用由單位繳納，個人不繳費；以自由職業(yè)者身份參保的，按照自愿原則，于每個醫(yī)療初次繳費時一次性繳納全年180元。
2、城鎮(zhèn)居民
自2013年1月1日起，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保人員（含大學生），按時足額繳納醫(yī)療保險費后，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按
照每人每年50元標準一次性從基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金中提取，劃入門診統(tǒng)籌基金。
（二）職工醫(yī)保個人賬戶的調(diào)整
1、調(diào)整時間
自2013年4月1日起，全市統(tǒng)一城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶記入辦法。具體比例按市政府辦公室《關(guān)于印發(fā)泰安市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌辦法的通知》（泰政辦發(fā)[2012]73號）第二章第五條執(zhí)行。
2、記入辦法
個人賬戶按以下辦法記入：
（1）第二章第五條“上”，均為自然。（2）在職職工以職工本人上月均工資收入為基數(shù)，每月按比例記入。
（3）退休人員以本人上12月份的養(yǎng)老金為基數(shù)，每月按比例記入。
（4）本醫(yī)療在職職工工資收入、退休人員養(yǎng)老金增減變化時，個人賬戶記入基數(shù)年內(nèi)不再調(diào)整。
3、記入時間
按時足額繳納醫(yī)療保險費的，每月月底前記入個人賬戶；未按時足額繳納醫(yī)療保險費的，足額繳費后，次月15日前記入個人賬戶。
（三）基金管理
城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌基金分為城鎮(zhèn)職工門診統(tǒng)籌基金、城鎮(zhèn)居民門診統(tǒng)籌基金，均單獨列賬，納入財政專戶，實行收支兩條線管理，專款專用，接受財政、審計部門的監(jiān)督。
二、門診統(tǒng)籌待遇
（一）待遇享受時間
1、城鎮(zhèn)職工
（1）按照統(tǒng)賬結(jié)合方式繳費的在職及退休人員，正常繳費的當月享受門診統(tǒng)籌待遇。
（2）按照單建統(tǒng)籌方式繳費的退休人員，在記入個人賬戶的當月享受門診統(tǒng)籌待遇；在職人員繳納門診統(tǒng)籌費且正常繳納基本醫(yī)療保險費的，從繳納門診統(tǒng)籌費的當月享受門診統(tǒng)籌待遇。
（3）城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人員欠繳醫(yī)療保險費的，從次月起停止享受門診統(tǒng)籌待遇；自由職業(yè)者在醫(yī)療保險等待期內(nèi)停止享受門診統(tǒng)籌待遇。足額補繳欠費或等待期滿正常繳費的下月起恢復門診統(tǒng)籌待遇，恢復待遇前發(fā)生的門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金不予支付。
2、城鎮(zhèn)居民
城鎮(zhèn)居民（含大學生）在繳費期內(nèi)及時足額繳費的，從次年1月1日起享受門診統(tǒng)籌醫(yī)療待遇。逾期不繳的，從次年1月1日起停止享受門診統(tǒng)籌待遇；足額補繳欠費的下月起恢復門診統(tǒng)籌待遇，恢復待遇前發(fā)生的門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金不予支付。
（二）待遇支付標準
1、城鎮(zhèn)職工
正常繳費享受職工門診統(tǒng)籌待遇人員，在簽約的門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)就診發(fā)生的符合統(tǒng)籌支付范圍的門診費用，每次超過20元以上部分，由門診統(tǒng)籌基金按60%的比例支付，一個醫(yī)療內(nèi)實際支付限額在職職工、退休人員分別為800元、900元。
2、城鎮(zhèn)居民
正常繳費享受居民門診統(tǒng)籌待遇人員，在簽約的門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)就診發(fā)生的符合統(tǒng)籌支付范圍的門診費用，每次超過10元以上部分，統(tǒng)籌基金按50%的比例支付，一個醫(yī)療內(nèi)實際支付限額為500元。
城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民門診醫(yī)療費用中醫(yī)療機構(gòu)按規(guī)定收取的一般診療費，門診統(tǒng)籌基金按80%比例支付。
（三）待遇支付范圍
參保人員因常見病、多發(fā)病的普通門（急）診就醫(yī)，符合《山東省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》中的國家基本藥物及山東省增補藥物部分（詳見附件1《泰安市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌藥品目錄》）；城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險報銷范圍內(nèi)的中藥飲片；一般診療費；基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)常用診療項目（詳見附件2《泰安市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌診療項目目錄》），可享受門診統(tǒng)籌待遇。
（四）不享受待遇情形
以下情形不符合門診統(tǒng)籌基金支付范圍：
1、在簽約定點之外就醫(yī)的；
2、應當從工傷保險基金中支付的；
3、應當由第三方負擔的；
4、應當由公共衛(wèi)生負擔的；
5、享受門診慢性大病待遇的參保人員不再享受治療相應病種的門診統(tǒng)籌待遇；參保人員在住院期間不重復享受門診統(tǒng)籌待遇；
6、其他不符合門診統(tǒng)籌基金支付范圍的。
三、門診定點管理
（一）資格確定
采取醫(yī)療機構(gòu)自愿申報、考核評估、審批發(fā)證的管理辦法，按照公益性質(zhì)、就近選擇、服務優(yōu)先、合理布局的原則，由各縣市區(qū)人力資源社會保障部門負責初審，泰安市人力資源社會保障部門研究確定并對外公布門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)資格。具體標準條件和審批程序按市人力資源社會保障局《泰安市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理辦法》（泰人社發(fā)[2012]166號）執(zhí)行。
（二）服務協(xié)議簽訂
對門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)實行協(xié)議管理，服務協(xié)議每年簽訂一次。協(xié)議內(nèi)容包括服務人群、醫(yī)療保險服務范圍、服務內(nèi)容、服務質(zhì)量、費用結(jié)算方式、費用支付標準以及費用審核和控制等，明確雙方的責任、權(quán)利和義務。醫(yī)療服務協(xié)議期滿后，定點醫(yī)療
機構(gòu)應按時與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)續(xù)簽協(xié)議。協(xié)議簽訂時間為每年4月份，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一組織。具體按市人力資源社會保障局《泰安市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理辦法》（泰人社發(fā)[2012]166號）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
（三）門診定點服務要求
1、健全規(guī)章制度
建立城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險管理組織，配備專（兼）職醫(yī)保管理人員，健全內(nèi)部醫(yī)保管理制度，定期自查和考核。
2、明示定點標識
在本單位顯著位置懸掛門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)標牌，并妥善管理，不得轉(zhuǎn)讓或損壞。
3、實時聯(lián)網(wǎng)管理
按醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)要求配備計算機和網(wǎng)絡系統(tǒng)，安裝規(guī)定的醫(yī)保軟件，建立藥品及醫(yī)用耗材進銷軟件管理系統(tǒng)，并按要求進行藥品及收費項目的對照工作。
4、設置“兩欄一箱”
按照人力資源社會保障部門規(guī)定要求，設立醫(yī)保政策宣傳欄、醫(yī)保費用公示欄和醫(yī)保服務意見箱，及時宣傳醫(yī)保政策，明示就醫(yī)流程，公示醫(yī)保費用，聽取群眾意見。
5、實行建賬管理
對參保人員的醫(yī)療費用單獨建賬，并有義務提供審核醫(yī)療費用所需的全部診治資料及賬目清單。
6、加強藥品管理
建立藥品效期警示制度，對藥品進銷存及效期實現(xiàn)計算機動態(tài)管理，健全藥品進銷存臺賬，加強對藥品質(zhì)量的監(jiān)控，確保參保人員用藥安全。
7、嚴格收費規(guī)定
嚴格執(zhí)行國家和省市有關(guān)藥品和醫(yī)療收費的政策和價格規(guī)定，不得擅立收費項目、分解收費、超標準收費和重復收費。
8、積極組織簽約
門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)要按照文件規(guī)定要求，認真組織參保人員簽約。達不到最低簽約人數(shù)的，暫不作為門診統(tǒng)籌定點。最低簽約人數(shù)由人力資源社會保障部門根據(jù)實際情況確定。
9、遵守職業(yè)道德
門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)必須遵守職業(yè)道德，不得以醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)的名義進行任何商業(yè)及性病廣告宣傳；不得以現(xiàn)金、禮券及商品等進行醫(yī)療消費促銷活動。
四、門診簽約管理
（一）選擇定點醫(yī)療機構(gòu)
參保人員可在市人力資源社會保障行政部門公布的門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)中就近自主選擇一家作為本人的門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)。
（二）與定點醫(yī)療機構(gòu)簽約
1、簽約時間
參保職工每年4月份、參保居民每年1月份為簽約時間。
2、簽約方式
簽約采取單位集中簽約、個人直接到門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)簽約、網(wǎng)上簽約相結(jié)合的方式，自簽約后按規(guī)定享受門診統(tǒng)籌待遇。
單位集中簽約，是由各參保單位集中采集本單位參保人員信息，包括姓名、性別、社會保障號碼、手機號碼、選定定點醫(yī)療機構(gòu)編碼、名稱等匯總成電子表格，通過電子郵箱或拷盤并書面報至醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)導入醫(yī)療保險信息系統(tǒng)的簽約方式。
個人直接簽約，是對個別無法按時完成單位集中簽約的參保人員，攜帶本人社會保障卡（暫無社會保障卡的，可持身份證）直接去選定的門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)辦理手續(xù)的簽約方式。
網(wǎng)上簽約，是通過人力資源社會保障網(wǎng)站中的個人網(wǎng)上簽約程序，自主選擇門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)的簽約方式。
3、簽約變更時間
參保人員選擇門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)，一定一年，原則上不得變更。到期如需變更，參保居民、參保職工可分別于次年1月份、4月份到新選定的門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)辦理變更簽約手續(xù)。如不辦理變更手續(xù)，則原定點約定自動延續(xù)生效。如簽約定點出現(xiàn)變化，則參保人員需重新選擇定點。
五、門診就醫(yī)管理
（一）患者就醫(yī)管理
1、參保人員持本人社會保障卡（暫無社會保障卡的，可持身份證）到簽約的門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，按規(guī)定享受門診統(tǒng)籌醫(yī)療待遇，結(jié)算時只需結(jié)清應由個人負擔的費用，并在門診統(tǒng)籌結(jié)算單上簽字確認。
2、參保人員就診時，應主動提供本人社會保障卡或身份證并配合醫(yī)護人員核對身份，就診時應自覺遵守基本醫(yī)療保險服務管理各項規(guī)定，不得要求醫(yī)護人員違規(guī)變造、更改醫(yī)療文書和各種病情證明材料，不得多開藥或重復開藥。
（二）醫(yī)療服務管理
1、經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)泰安市規(guī)定的基本醫(yī)療保險診療項目、醫(yī)療服務設施和用藥范圍以及支付標準，為參保人員提供基本醫(yī)療服務，合理用藥、合理檢查、合理治療、合理收費，不得無故拒絕、推諉或滯留就醫(yī)的參保人員。
2、參保人員就診時，經(jīng)治醫(yī)師應認真核驗就診人員的社會保障卡和身份信息，審核人證是否相符，病種是否在支付范圍，符合規(guī)定的方可辦理門診統(tǒng)籌就診手續(xù)。為保證參保人員治療的連續(xù)性和用藥的安全性，經(jīng)治醫(yī)師應查閱門診病歷上的前次就醫(yī)配藥記錄，對本次檢查、治療、用藥等醫(yī)療行為應在病歷上明確記錄。
3、經(jīng)治醫(yī)師要按照因病施治原則，認真按照國家、省衛(wèi)生行政部門病歷規(guī)范書寫門診病歷，處方量控制在急性病3天、慢
性病7天以內(nèi)。要尊重參保人員對就醫(yī)費用的知情權(quán)，在使用自費藥品或自費診療服務項目時，應事先征得本人或家屬的同意。
4、門診就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)要即時錄入醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)，打印醫(yī)療費用清單及門診統(tǒng)籌結(jié)算單，由參保人員簽字認可。結(jié)算時參保人員只需結(jié)清個人負擔的部分，應由統(tǒng)籌金支付的部分，由定點醫(yī)療機構(gòu)于每月5日―15日攜帶參保人員門診統(tǒng)籌結(jié)算單和門診統(tǒng)籌支付醫(yī)療費用清單，到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)進行結(jié)算。
5、門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)應全部配備和使用國家基本藥物、省增補藥物，統(tǒng)一實行零差率銷售。根據(jù)不同病種的特點，全年總體調(diào)控，綜合平衡，統(tǒng)一調(diào)劑，控制費用總量。不得將總量控制指標簡單分解到每個月；不得誘導參?；颊呤褂瞄T診統(tǒng)籌基金支付范圍外的治療項目和藥品等。
（三）其他就醫(yī)管理
1、按規(guī)定已辦理泰安市以外異地居住登記手續(xù)一年以上的參保人員，可在當?shù)剡x擇一家人力資源社會保障部門公布的基層社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)作為自己的門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)，并于每年4月由參保單位到當?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)備案，發(fā)生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費用，次年4月由參保單位攜帶門診病歷、費用明細清單、收費憑據(jù)等材料到參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)一次性審核報銷。
2、駐泰高校大學生在符合高校管理規(guī)定的學生實習和寒暑假、因病休學等法定不在校期間，在高校外發(fā)生的普通門診費用，先由學生個人墊付，返校后由學校統(tǒng)一審核報銷。
六、門診結(jié)算管理
醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)門診統(tǒng)籌費用的結(jié)算執(zhí)行“總量控制、按月定額結(jié)算、年終清算”的付費方式，對參保職工、參保居民發(fā)生的門診費用分別與各定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。
（一）控制指標
1、職工醫(yī)保
總量控制指標=職工定點人數(shù)×定額標準；月度控制指標=職工當月定點人數(shù)×定額標準÷12。
2、居民醫(yī)保
總量控制指標=居民定點人數(shù)×定額標準；月度控制指標=居民當月定點人數(shù)×定額標準÷12。
定額標準由人力資源社會保障部門另行通知。
（二）月度結(jié)算
醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)月度結(jié)算時，高于月度控制指標的，按月度控制指標支付，超過部分暫不結(jié)算，留待年終清算時按規(guī)定一并結(jié)算。
（三）年終清算
每醫(yī)療第一個月，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)上門診統(tǒng)籌醫(yī)療費進行清算。
年終清算時，門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)全年實際發(fā)生符合支付范圍的門診費用，不超過當總量控制指標的，結(jié)余部分定點
醫(yī)療機構(gòu)結(jié)轉(zhuǎn)下使用；合理超支在10％以內(nèi)（含）的部分，根據(jù)考核情況，統(tǒng)籌基金按60％左右的比例負擔；合理超支在10%-20%（含）的部分，根據(jù)基金承受能力，統(tǒng)籌基金按40％左右的比例負擔；超支20％以上的部分，由門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)負擔。
七、監(jiān)督檢查
（一）實施網(wǎng)絡實時監(jiān)管
門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)應按照規(guī)定要求通過醫(yī)療保險信息系統(tǒng)實時傳輸參保人員門診統(tǒng)籌待遇享受情況，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應充分發(fā)揮信息網(wǎng)絡作用，組織開展實時監(jiān)控，及時發(fā)現(xiàn)問題，促進門診統(tǒng)籌規(guī)范運行。
（二）進行實地稽查
通過深入門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)重點檢查人證相符、因病施治、合理收費等情況，督促門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)強化管理。
（三）定期抽取病案檢查
門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)應認真記錄參保人員病歷，作為短期檔案資料保管參保人員門診就診病案，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按季度組織專家進行病案抽查，抽查率不低于5%。按照醫(yī)療費用初審、復審、會審“三審”工作制度，對費用清單、統(tǒng)籌結(jié)算單等材料逐一審核，嚴把病與藥、藥與量、量與費等各個關(guān)口，遏制不合理費用的發(fā)生。
（四）違規(guī)處理
醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)對參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費用實施審核過程中發(fā)現(xiàn)違規(guī)費用，嚴格按協(xié)議進行處理。情節(jié)嚴重的，按照社會保險基金管理有關(guān)規(guī)定依法追究定點醫(yī)療機構(gòu)以及工作人員或參保人員責任。具體處罰按市人力資源社會保障局《泰安市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理辦法》（泰人社發(fā)[2012]166號）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
八、其他事項
（一）本實施細則自發(fā)布之日起實施。
（二）本實施細則由市人力資源和社會保障局負責解釋。
長沙城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌實施細則2
汕頭市基本醫(yī)療保險普通門診管理辦法
（征求意見稿）第一章 總則
第一條 為進一步完善我市基本醫(yī)療保險制度和提高基本醫(yī)療保障水平，減輕參保人的普通門診醫(yī)療費用負擔，根據(jù)國家和省的有關(guān)政策規(guī)定，制定本辦法。
第二條 本市基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌（以下統(tǒng)稱普通門診統(tǒng)籌）的管理、結(jié)算等適用本辦法。
第三條 普通門診統(tǒng)籌遵循保障基本、統(tǒng)籌共濟、依托社區(qū)、定額結(jié)算的原則。
第四條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人（下稱職工參保人）的普通門診統(tǒng)籌費用由職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付，用人單位及參保人個人不另行繳費。
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人（下稱居民參保人）的普通門診統(tǒng)籌費用由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付，個人不另行繳費。
普通門診統(tǒng)籌費用支出單獨列帳，統(tǒng)一管理。
第二章 就醫(yī)管理
第五條 普通門診統(tǒng)籌實行定點簽約制。
職工參保人應在首次參保繳費后1個月內(nèi)，選定一家普通門診定點醫(yī)療機構(gòu)作為其簽約門診。逾期沒有選定的，以其首診的普通門診定點醫(yī)療機構(gòu)為其簽約門診。居民參保人原則上應在首月內(nèi)，選定一家普通門診定點醫(yī)療機構(gòu)作為其簽約門診。逾期沒有選定的，以其戶籍所在地的普通門診定點醫(yī)療機構(gòu)為其簽約門診。
參保人已與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心的家庭醫(yī)生服務團隊簽約的，如該鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心為基本醫(yī)療保險協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)的，則以其為參保人的簽約門診。
大中專院校校醫(yī)院為本市基本醫(yī)療保險協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)的，作為其在校學生的簽約門診；大中專院校沒有校醫(yī)院或其校醫(yī)院非本市基本醫(yī)療保險協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)的，由學校統(tǒng)一為其在校學生選擇簽約門診。
已辦理定居異地或者常住異地就醫(yī)手續(xù)的參保人，不再辦理普通門診定點醫(yī)療機構(gòu)的選定和簽約。
第六條 參保人與普通門診定點醫(yī)療機構(gòu)簽約后，同一結(jié)算內(nèi)不得變更，以下情形除外：
（一）工作單位或常住地改變；
（二）簽約門診的基本醫(yī)療保險服務被暫停、被解除或已終止。
職工參保人下一需重新選定簽約門診的，應在下一開始前的一個月內(nèi)辦理變更手續(xù)；居民參保人下一需重新選定簽約門診的，應在下一首月內(nèi)辦理變更手續(xù)。未辦理變更手續(xù)的，視為繼續(xù)選定原機構(gòu)。
第七條 參保人持本人身份證、社保卡等有效證件到簽約門診就醫(yī)，實行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。簽約門診應認真核實參保人身份，及時將就醫(yī)信息上傳至社保經(jīng)辦機構(gòu)，按規(guī)定收取應由參保人個人支付的醫(yī)療費用，屬基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付部分由簽約門診與社保經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定結(jié)算。第八條 參保人因病情需要轉(zhuǎn)診的，應由簽約門診接診醫(yī)師申請，并經(jīng)簽約門診同意可轉(zhuǎn)往本統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)上一級的基本醫(yī)療保險協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)，并優(yōu)先轉(zhuǎn)往其所屬醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的基本醫(yī)療保險協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)。轉(zhuǎn)診證明當次有效。
第三章 醫(yī)療保險待遇
第九條
參保人享受普通門診統(tǒng)籌待遇的時間與其享受基本醫(yī)療保險待遇的時間相一致，但職工參保人補繳保險費期間或居民參保人中途參保的，不享受普通門診統(tǒng)籌待遇。
第十條
下列費用不設起付線，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按規(guī)定予以支付：
（一）參保人在簽約門診就醫(yī)發(fā)生的符合省規(guī)定的基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施范圍的費用；
（二）居民參保人在簽約門診就醫(yī)發(fā)生的符合規(guī)定的產(chǎn)前檢查費用；
（三）一般診療費；
（四）普通門診診查費。
前款第（一）、（二）、（三）項費用由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付70%，第（四）項費用由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按5元/次的標準支付。
第十一條
基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付限額：職工參保人為300元/年，居民參保人為150元/年，限額當有效，不累計不結(jié)轉(zhuǎn)。參保人已辦理定居異地或者常住異地備案手續(xù)的，從下一起，職工參保人按15元/月、居民參保人按60元/年的標準包干給個人使用。
第十二條 經(jīng)簽約門診同意轉(zhuǎn)診或因急診在本統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)其它基本醫(yī)療保險協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用，由個人墊付后回其簽約門診按規(guī)定予以報銷。
本市參保的大學生寒暑假期、休學、實習期間在市外發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用，憑就醫(yī)資料及相關(guān)費用單據(jù)到其簽約門診按規(guī)定予以報銷。
第十三條 下列醫(yī)療費用不納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍：
（一）除第十二條規(guī)定的情形外，在非簽約門診就醫(yī)發(fā)生的門診醫(yī)療費用；
（二）已納入住院基本醫(yī)療費用結(jié)算的門診急診搶救醫(yī)療費用；
（三）應當從職工工傷或生育保險基金中支付的；
（四）應當由第三人負擔或公共衛(wèi)生負擔的；
（五）按規(guī)定不予支付的其他情形。
第四章
定點門診管理
第十四條 本市基本醫(yī)療保險協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)中的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心為我市普通門診定點醫(yī)療機構(gòu)，由社保經(jīng)辦機構(gòu)對其實行協(xié)議管理。
納入普通門診定點醫(yī)療機構(gòu)管理的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心，其一體化管理的農(nóng)村衛(wèi)生服務中心（社區(qū)衛(wèi)生服務站）或家庭醫(yī)生服務團隊可作為其普通門診定點醫(yī)療機 構(gòu)服務網(wǎng)點。
社保經(jīng)辦機構(gòu)應定期公布普通門診定點醫(yī)療機構(gòu)名單以供參保人選定。
第十五條 普通門診定點醫(yī)療機構(gòu)必須與社保經(jīng)辦機構(gòu)簽訂《基本醫(yī)療保險普通門診醫(yī)療服務協(xié)議》，并嚴格履行醫(yī)療服務協(xié)議。社保經(jīng)辦機構(gòu)要將普通門診統(tǒng)籌的政策要求、管理措施、服務質(zhì)量、考核辦法、獎懲機制等落實到普通門診服務協(xié)議中，通過協(xié)議強化醫(yī)療服務監(jiān)管。
第十六條 普通門診定點醫(yī)療機構(gòu)必須建立符合基本醫(yī)療保險管理要求的信息系統(tǒng)，并與社保經(jīng)辦機構(gòu)實行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。
第十七條 普通門診定點醫(yī)療機構(gòu)應當合理控制醫(yī)療費用，節(jié)約基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金，不得以任何方式套取基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。
第十八條 普通門診定點醫(yī)療機構(gòu)違反醫(yī)療保險相關(guān)服務協(xié)議的，社保經(jīng)辦機構(gòu)可對該機構(gòu)或相關(guān)責任人采取督促整改、約談、責令改正、通報批評、追回相關(guān)費用、暫停醫(yī)療保險服務或解除協(xié)議等方式處理。
第十九條
普通門診定點醫(yī)療機構(gòu)存在以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的，或者造成基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金流失的，由所有區(qū)（縣）社會保險行政主管部門按《中華人民共和國社會保險法》予以處理；并視情節(jié)輕重，終止服務協(xié)議，取消定點資格。
第四章 結(jié)算方式
第二十條
普通門診統(tǒng)籌醫(yī)療費用結(jié)算按門診簽約人 數(shù)和人均定額包干標準計算，實行定額包干、每月?lián)芨?、結(jié)算、超支不補的方式結(jié)算。
人均定額包干標準為：職工參保人為180元，居民參保人為60元。
第二十一條
普通門診定點醫(yī)療機構(gòu)于每月15日前將上月發(fā)生的參保人普通門診統(tǒng)籌醫(yī)療費用情況匯總上報社保經(jīng)辦機構(gòu)。社保經(jīng)辦機構(gòu)經(jīng)審核，按月度結(jié)算方法，扣減不符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的費用，于下月15日前撥付給定點醫(yī)療機構(gòu)。
普通門診統(tǒng)籌醫(yī)療費用每月實際撥付總額為上月普通門診定點醫(yī)療機構(gòu)實際發(fā)生的基金應支付的醫(yī)療費用，但不得超過每月應撥包干總額。
每月應撥包干總額=簽約人數(shù)×（人均定額包干標準/12）
第二十二條 結(jié)算時，普通門診統(tǒng)籌基金發(fā)生額低于總包干金額的，按發(fā)生額的105%予以支付，但實際支付額最高不超過總包干金額；普通門診統(tǒng)籌基金發(fā)生額等于或超過總包干金額的，按總包干金額予以支付，超過部分不予支付。
第二十三條
社保經(jīng)辦機構(gòu)要完善門診和住院費用支出監(jiān)測指標體系，建立動態(tài)分析制度。要建立健全門診醫(yī)療服務監(jiān)督管理機制，不斷完善醫(yī)療費用支付方式，不斷提高基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金使用效益。
第六章
附
則
第二十四條
基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌費用的提取標準、支付比例及最高支付限額、人均定額包干標準的調(diào)整，根據(jù)我市經(jīng)濟發(fā)展和基金收支情況，由市人力資源和社會保障部門報市人民政府作適時調(diào)整。
第二十五條
參保人選定簽約門診，普通門診定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理、結(jié)算等經(jīng)辦規(guī)程由市社保經(jīng)辦機構(gòu)另行制定。
第二十六條 本辦法由市人力資源和社會保障部門負責解釋。
第二十七條
本辦法自2018年1月1日起實施，有效期5年。我市此前制定的普通門診統(tǒng)籌有關(guān)規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法為準。
長沙城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌實施細則3
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌熱點問答
1、什么是基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌?
答：門診統(tǒng)籌是醫(yī)療保險待遇的一種形式，簡單地說，就是將參保人員的普通門診費用納入報銷，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人共同負擔普通門診費用。
2、哪些人可以享受門診統(tǒng)籌待遇？
答：按規(guī)定參加了成都市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的人員，不需要另行繳納門診統(tǒng)籌參保費用，按規(guī)定享受門診統(tǒng)籌待遇。
3、哪些門診費用可以納入門診統(tǒng)籌報銷？
答：門診統(tǒng)籌的支付范圍有基本診療項目和基本藥物兩大類。診療項目包括血常規(guī)檢查、尿常規(guī)檢查、大便常規(guī)檢查、血糖測定、尿糖測定、胸片、心電圖、黑白B超、肌肉注射、靜脈注射、靜脈輸液、皮試、洗胃、清創(chuàng)縫合、導尿，共計15項。符合成都市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險支付范圍并屬于《國家基本藥物目錄》類別的藥品均可納入門診統(tǒng)籌的支付范圍。
4、參保人員在哪些醫(yī)院產(chǎn)生的門診統(tǒng)籌費用可以報銷？
答：參保人員可在參保地或居地住選擇一家門診統(tǒng)籌定點社區(qū)衛(wèi)生服務中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院做為自已的門診統(tǒng)籌定點醫(yī)院。在選定的定點醫(yī)院發(fā)生的門診統(tǒng)籌費用可按規(guī)定報銷。如參保人員未在參保地或居住地之間選擇定點醫(yī)院，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)將默認其參保地的定點醫(yī)院為參保人員的門診統(tǒng)籌定點醫(yī)院。
5、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌起付標準是什么？
答：參保人員在選定的門診定點醫(yī)院發(fā)生的符合報銷范圍的費用，由統(tǒng)籌基金按30%的比例支付，一個自然內(nèi)最高支付限額累計不超過200元。
6、參保人員的門診統(tǒng)籌費用該如何報銷？
答：與選定的門診統(tǒng)籌定點醫(yī)院結(jié)算。
7、長期在成都市外務工或經(jīng)商的參保人員在異地發(fā)生的符合規(guī)定的門診統(tǒng)籌費用該如何報銷？ 答：長期在成都市外務工或經(jīng)商的參保人員在異地醫(yī)院發(fā)生的符合報銷范圍的門診統(tǒng)籌費用，實行由本人先行墊付，在次年3月底前由參保人員選定的定點醫(yī)院負責結(jié)算。個人結(jié)算門診醫(yī)療費用時須提供勞動合同復印件（加蓋單位公章）或個體經(jīng)商的經(jīng)營許可證原件和復印件等就業(yè)證明材料、門診發(fā)票、病歷及處方等相關(guān)資料。
8、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員的門診特殊疾病還能報銷嗎？
答：城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員的門診特殊疾病待遇，仍按《成都市基本醫(yī)療保險門診特殊疾病管理辦法》（成勞社辦〔2008〕467號）規(guī)定繼續(xù)執(zhí)行。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保人員享有住院醫(yī)療、門診統(tǒng)籌和門診特殊疾病三項待遇。
9、參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的大學生是否享受門診統(tǒng)籌待遇？
答：成都市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保大學生按照《成都市人民政府辦公廳關(guān)于將大學生納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的通知》（成辦發(fā)〔2009〕33號）文件相關(guān)規(guī)定，享受住院和門診醫(yī)療保險待遇，不享受門診統(tǒng)籌待遇。
10、門診統(tǒng)籌的施行時間？
答：門診統(tǒng)籌的施行時間為2010年4月1日。
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