下面是范文網(wǎng)小編整理的縣人民醫(yī)院二甲復(fù)審工作匯報3篇(二級甲等醫(yī)院復(fù)審簡報)，供大家閱讀。

縣人民醫(yī)院二甲復(fù)審工作匯報1

　　三甲醫(yī)院復(fù)審工作匯報

　　2011年對于院感科來說是難忘的一年。第一，人員的新老交替，兩名新員工入職。今年是完成任務(wù)交接、工作磨合、平穩(wěn)過渡的關(guān)鍵一年。第二，我院以優(yōu)異的成績順利通過三級甲等醫(yī)院評審，院感科的工作也得到了評審專家的一致認可。今年是充滿挑戰(zhàn)、催人奮進的一年。第三、我院迎來80周年華誕，全院上下無不歡欣鼓舞。今年是承前啟后、繼往開來的一年。

　　我科根據(jù)浙江省中醫(yī)院2011年全年工作部署安排，在院領(lǐng)導(dǎo)的正確領(lǐng)導(dǎo)和大力支持下，在相關(guān)臨床和職能部門的積極配合下，今年院感科緊緊圍繞“精誠仁和”的院訓(xùn)精神，以病人為中心，堅持常規(guī)工作不放松，堅持改革創(chuàng)新無終點，采用多種形式，開展了以下一些工作，現(xiàn)簡要總結(jié)如下。

　　一、加強組織領(lǐng)導(dǎo)，完善管理制度

（一）加強組織領(lǐng)導(dǎo)，確保醫(yī)院感染管理工作順利開展

　　認真貫徹落實《醫(yī)院感染管理辦法》，隨人員更新調(diào)整醫(yī)院感染管理委員會成員。完善醫(yī)院感染管理組織三級體系，三級體系由醫(yī)院感染管理委員會、醫(yī)院感染管理科和臨床科室醫(yī)院感染管理質(zhì)控小組組成。院感科受分管院長直接領(lǐng)導(dǎo)，制定各階層工作制度，各司其職。落實三級會議制度，包括①醫(yī)院感染管理委員會會議，針對醫(yī)院實際情況以及存在的問題制定切實可行的管理方案；②臨床科室醫(yī)院感染管理質(zhì)控小組會議，討論相關(guān)方案的實施方法，信息反饋及相關(guān)感控知識培訓(xùn)；③醫(yī)院感染管理科周例會，布置本周工作任務(wù)并總結(jié)上周工作完成情況。

（二）完善管理制度，促進各項工作有效落實

　　以三甲等級醫(yī)院評審為契機，院感科對原有制度進行不斷改進和完善，于2011年2月修訂完成《浙江省中醫(yī)院醫(yī)院感染管理制度（第二版）》，并下發(fā)每個臨床科室供全院醫(yī)務(wù)人員參閱。本《制度》包含全部涉及院感的規(guī)章制度，包括消毒隔離制度，職業(yè)暴露防護制度，重點部門、重點科室管理制度，醫(yī)療廢棄物管理制度，抗菌藥物臨床使用規(guī)范和突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案等制度。我科定期檢查制度落實情況，充分發(fā)揮制度的制約作用，使各項工作落到實處。

　　二、醫(yī)療安全警鐘長鳴，堅持常規(guī)工作不放松

（一）加強日常監(jiān)測力度，提高數(shù)據(jù)分析準(zhǔn)確性 1 醫(yī)院感染發(fā)生率監(jiān)測

（1）上半年：1～6月份采用前瞻性監(jiān)測

　　1～6月份出院患者共 例，院內(nèi)感染701 例，感染率為%，與去年相比（去年共監(jiān)測出院病人例，醫(yī)院感染發(fā)生率為%）差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P﹤。

（2）下半年：11月份開展橫斷面調(diào)查

　　按照衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)院感染管理監(jiān)測規(guī)范》及浙江省醫(yī)院感染管理質(zhì)控中心的要求，我科于11月30日在全院范圍內(nèi)開展了醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查，目前數(shù)據(jù)正在錄入和統(tǒng)計過程中。2 目標(biāo)性監(jiān)測（1）ICU導(dǎo)管相關(guān)性感染監(jiān)測

　　1～10月，ICU患者日醫(yī)院感染（例次）發(fā)病率為‰，其中與尿道插管相關(guān)的泌尿道感染發(fā)病率（CRSUTI）為‰，與動靜脈插管相關(guān)的血液感染發(fā)病率為(CRBSI)‰，與呼吸機相關(guān)的肺部感染發(fā)病率(VAP)為‰。2011年CRSUTI為‰, CRBSI為‰，VAP為‰。因?qū)Ч芟嚓P(guān)性血流感染發(fā)病率和呼吸機相關(guān)的肺部感染發(fā)病率仍較高，將和ICU商討了預(yù)防措施，進行持續(xù)質(zhì)量改進。

（2）Ⅰ類切口感染率監(jiān)測

　　1～10月共監(jiān)測Ⅰ類切口手術(shù)215例，發(fā)生手術(shù)切口部位感染一例，Ⅰ類切口感染率為%。

　　3 消毒滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測

　　根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》、《消毒管理辦法》等有關(guān)規(guī)范要求，加強對各臨床科室的消毒隔離、感染監(jiān)控工作。每周對壓力蒸汽滅菌器進行生物監(jiān)測，每月對手術(shù)室、口腔科和內(nèi)鏡室等重點科室的空氣、物體表面、無菌物品、滅菌劑等進行監(jiān)測，每季度對重點科室醫(yī)務(wù)人員手以及消毒物品和消毒劑進行監(jiān)測。共取樣2000份，合格率100%。

　　4 不斷完善消毒隔離措施

　　與護理部、后勤保障部合作，在等級醫(yī)院評審前對針灸科、口腔科、血透室、重癥監(jiān)護室、發(fā)熱門診和腸道門診等重點部門和科室的消毒隔離措施進行整改（如針灸科施行消毒棉球一部位一用，取消目前碘酒瓶不經(jīng)消毒，反復(fù)利用，建議領(lǐng)取一次性復(fù)合碘溶液（50ml)等措施）成效顯著，并在后續(xù)實際操作中得到不斷改進。在等級醫(yī)院自查和專家的檢查中發(fā)現(xiàn)，主要存在問題的是內(nèi)腔和器械的清洗、消毒。為此，6月份開始我科組織相關(guān)醫(yī)護人員成立了內(nèi)鏡和器械的清洗和消毒小組，每季度檢查、培訓(xùn)，進行持續(xù)質(zhì)量改進。7月中旬，邀請我院消化內(nèi)鏡中心護士長朱亞紅對相關(guān)醫(yī)護人員開展題為《內(nèi)鏡清洗消毒規(guī)范化操作流程》的培訓(xùn)講座。

（二）加強醫(yī)療廢棄物管理，杜絕交叉感染

　　我科今年不斷完善醫(yī)療廢棄物處置的各項規(guī)章制度，明確各類人員職責(zé)，落實責(zé)任制。加強醫(yī)療廢物管理并常規(guī)督查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改并反饋。并對工勤人員進行培訓(xùn)，使我院醫(yī)療廢物的分類、收集、貯存、包裝、運送、交接等做到規(guī)范管理，嚴(yán)防因醫(yī)療廢物管理不善引起感染暴發(fā)。

　　針對2011年11月1日由省衛(wèi)生廳組織的醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)檢查中存在的①從事醫(yī)療廢棄物專職人員未體檢或培訓(xùn)；②醫(yī)療廢棄物收集的流程、交接制度欠缺等問題，我科迅速采取如下整改措施：健全相關(guān)的管理文件；加強對收集醫(yī)療廢棄物工人的個人防護，提供所需的防護工具；督促其參加體檢，建立健康檔案；建立醫(yī)療廢棄物的交接登記本，做到護士、工人交接時有量的描述和雙簽名，每月按時上交院感科存檔備查；每月有信息科或供應(yīng)室上報科室領(lǐng)用的輸液器、注射器、引流袋等相關(guān)物品的明細表，做到進出平衡。

（三）加強職業(yè)暴露管理，為個人防護保駕護航

　　制定醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護制度并有相關(guān)措施，基本措施包括：手部衛(wèi)生、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、著裝防護等等；在日常醫(yī)療活動中，根據(jù)各科室工作特點提供相應(yīng)的防護用品，如口罩、帽子、手套、護目鏡、防護面罩、防水圍裙、隔離衣、防護服等，以保證醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全。10月份，我科根據(jù)8-9月我院護理實習(xí)生頻發(fā)針刺傷這一情況進行了專項調(diào)查，查明原因并制定了解決方案。一般我院針刺傷的發(fā)生頻率在 ≤例/月，而8-9月針刺傷發(fā)生頻率為 5例/月，增加了3倍多。經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)存在以下原因：①病區(qū)拔針患者多，來不及跑到處置間將針頭剪掉，于是順手回套；②工作幾年以上的護士已有自己的回套經(jīng)驗，一般操作熟練,很少發(fā)生針刺傷，新來的實習(xí)生由于不熟練,于是頻發(fā)針刺傷現(xiàn)象，將問題暴露。為節(jié)約從病房到處置間來回跑動時間，在后勤保障部門配合下，在治療車上新增了一個10L的醫(yī)療垃圾桶和小型利器盒。此治療車10月底在22病區(qū)試用，要求所有收回的針頭在走廊的治療車上及時處理，不準(zhǔn)回插，不準(zhǔn)滯留。目前據(jù)22病區(qū)護士長反應(yīng)，改造后的治療車操作方便，使用情況良好，無一針刺傷事故。我科將在近期選擇外科病區(qū)進行試用，若亦反應(yīng)良好，此治療車從明年起在全院推廣使用。

（四）加強建筑衛(wèi)生學(xué)監(jiān)管，保證重點部門合理布局

　　5月中旬我院消毒供應(yīng)室進行改造，消毒、滅菌物品統(tǒng)一送至浙大醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院消毒供應(yīng)中心進行消毒、滅菌。配合基建部門，在人流室、輸血科、門診手術(shù)室、血管造影（DSA）室的改建過程中對建筑流程提出感控方面意見和建議，并進行監(jiān)督。門診樓改建后統(tǒng)一安裝了紫外線燈管。在日常督查過程中發(fā)現(xiàn)病區(qū)治療室天花板霉斑問題，及時報告總務(wù)科備案。

　　三、院感控制任重道遠，堅持改革創(chuàng)新無終點

（一）開展“手衛(wèi)生宣傳月”活動，院感控制行勝于言

　　為貫徹落實《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，我科于2011年2月至3月在全院開展了以“感染控制，‘手’當(dāng)其沖”為主題的手衛(wèi)生宣傳月活動，評出了3個集體獎項和6個“手衛(wèi)生之星”。本次活動內(nèi)容主要包括手衛(wèi)生宣傳月啟動儀式、手衛(wèi)生專題講座、現(xiàn)場培訓(xùn)考核、暗訪、手衛(wèi)生形象代言人照片展示等。在活動啟動儀式上，醫(yī)院院長呂賓率領(lǐng)醫(yī)院黨政領(lǐng)導(dǎo)班子和全體中層干部鄭重地在“我承諾，在診療過程中遵守手衛(wèi)生規(guī)范”承諾書上簽字。通過宣傳月活動，逐漸使“手衛(wèi)生”成為醫(yī)務(wù)人員的一種自覺行為，從而斷提高手衛(wèi)生依從性，減少醫(yī)院感染的發(fā)生，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

（二）開展感染病例演講比賽，感染無處不在，感控就無處不在8月份，在80周年院慶之際，為進一步加強我院抗生素臨床應(yīng)用規(guī)范管理，促進抗菌藥物合理使用，有效控制細菌耐藥，我科組織了以“抗生素的應(yīng)用——正確而及時”為主題的感染病例演講比賽。

　　開展感染病例演講比賽在我院實屬首次，本次比賽得到了院領(lǐng)導(dǎo)和各科室的大力支持。全院共有32位初、中級醫(yī)師報名參加本次比賽。本次比賽賽程分為初賽，半決賽和決賽。8月15日至19日進行了初賽，共分五組，32位選手中有17為選手進入了半決賽。9月5日至6日進行了半決賽，共分兩組，經(jīng)過激烈角逐，共有7位優(yōu)勝者進入了最后的決賽。決賽于9月26日在多功能廳隆重舉行。

　　通過本次比賽，不但有利于在全院范圍內(nèi)形成良好的學(xué)術(shù)氛圍，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，而且通過這種比賽的形式可以加強團隊合作，提高團隊凝聚力和競爭力。呂院長對本次比賽給予了高度肯定。他指出，本次感染病例演講比賽調(diào)動了全院所有科室的參與熱情，對在全院普及合理使用抗菌藥物相關(guān)知識和形成抗生素規(guī)范管理制度具有積極地推進作用。

（三）開展抗菌藥物專項整治，臨床使用初顯成效

　　為認真貫徹《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動的通知》，進一步落實我院《2011年浙江省中醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動實施方案》（浙中院字〔2011〕96號）文件精神，加強我院抗菌藥物管理，促進抗菌藥物合理使用，我科制定了《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治的考核方案（草案）》，成立抗菌藥物臨床應(yīng)用評價考核小組成員，明確獎罰措施，切實保證抗生素專項整治有效有序進行。1 清潔、清潔-污染手術(shù)切口圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用監(jiān)測

　　為了解我院圍術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物現(xiàn)狀，開展骨科、乳腺、婦科、甲狀腺、腹外疝手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物調(diào)查，為抗菌藥物合理使用提供了依據(jù)。2011年清潔、清潔-污染手術(shù)切口圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防用藥使用率為100%，品規(guī)選擇合格率%，用藥時機合理率%，術(shù)后用藥療程≤24h的占%，≤48h的占25%，≤72h的占45%。9月份經(jīng)過檢測數(shù)據(jù)反饋，加強專業(yè)培訓(xùn)后，圍術(shù)期用藥品規(guī)選擇正確率有所升高，9月前品規(guī)選擇正確率僅為%，10月份的監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示品規(guī)選擇合格率為%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

　　2 培訓(xùn)及專題講座

　　10月26日，我科邀請ICU江榮林主任、大外科李寧主任分別進行題為《抗菌藥物臨床應(yīng)用原則》和《圍術(shù)期抗菌藥物使用規(guī)范》的培訓(xùn)講座，全院各醫(yī)療組均派人參加了培訓(xùn)。11月16日下午，1正值我院八十周年慶典之際，醫(yī)院第三屆仁和學(xué)術(shù)月活動也掀起了高潮，上海交通大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院倪語星教授分別受邀來院開展題為《細菌耐藥與抗菌藥物專項整治》學(xué)術(shù)講座。這對提高我院醫(yī)生感控知識，掌握最近抗菌藥物規(guī)范使用信息很有幫助，并對我院進一步深入開展抗菌藥物專項整治具有重要意義。

（四）創(chuàng)新宣教模式，加強宣教力度

　　今年的培訓(xùn)涉及以下幾方面內(nèi)容：①抗菌藥物臨床使用規(guī)范培訓(xùn)，包括每月一次藥師查房和仁和學(xué)術(shù)月系列講座；②手衛(wèi)生宣教，深入科室，共講課25次，參與率達95%；③微生物標(biāo)本送檢宣教，深入科室，共講課20次；④住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容涉及微生物樣本的采集和結(jié)果的分析、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)、手衛(wèi)生、個人防護、抗生素合理使用、耐藥菌的管理等；⑤醫(yī)院感染預(yù)防和控制培訓(xùn)，授課對象一次為全體科主任、護士長，另一次為全體工勤人員。

　　培訓(xùn)成果：①抗菌藥物的臨床應(yīng)用更加規(guī)范（見上頁）；②手衛(wèi)生依從性有所提高，（手衛(wèi)生耗材消耗量正在統(tǒng)計中）；③微生物標(biāo)本送檢率提高，尤其是血標(biāo)本送檢率升高，2011（1-9月份）年血標(biāo)本占總標(biāo)本數(shù)的%，比2010年（%）增高個百分點（P＜）；④住院醫(yī)師培訓(xùn)內(nèi)容很受歡迎。

　　今年的宣教特色：

　　1 宣教形式轉(zhuǎn)變

　　本著服務(wù)臨床的理念，為有效配合臨床工作安排，節(jié)約臨床醫(yī)生和護士的培訓(xùn)時間，我科創(chuàng)新宣教方式，深入各科室內(nèi)部，以小講課形式，利用早會或午休時間進行宣教。這種深入科室的講課方式不僅靈活多變，有效提高培訓(xùn)效率，而且可以掌握培訓(xùn)的主動權(quán)，實時了解臨床實際需求。

　　2 宣教對象轉(zhuǎn)移

　　今年我科將宣教對象從傳統(tǒng)的醫(yī)生和護士轉(zhuǎn)移到規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師、目標(biāo)科室（如ICU）、保潔工人和家政保姆等。宣教對象的轉(zhuǎn)移，代表著我科的宣教向多元化發(fā)展，不斷滿足實際工作需要。同時也顯示出醫(yī)院感染無處不在，醫(yī)院感染控制不是一人能完成的事，它涉及到醫(yī)院內(nèi)活動的每一人，每一物，只有人人都做好才能有效控制醫(yī)院感染的發(fā)生。3 宣教媒介多樣

　　圖文結(jié)合：制作手衛(wèi)生宣傳易拉寶三張、抗菌藥物使用規(guī)范易拉寶四張，各病區(qū)張貼“手衛(wèi)生形象大使”照片。制作各類通知、喜報海報，加強宣傳力度。音頻結(jié)合：在手衛(wèi)生宣教過程中播放手衛(wèi)生舞蹈視頻，強大的視覺效果給人留下深刻印象，達到事半功倍的效果，牢記“拯救生命，從清潔雙手做起”?？诖鼤ǎ壕幇l(fā)《微生物標(biāo)本運輸和送檢》、《抗菌藥物臨床使用規(guī)范》口袋書和“圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用規(guī)范”口袋卡，便于醫(yī)生攜帶，方便隨時參閱，受到臨床科室的一致好評。4 宣教注重實效

　　加大與臨床科室溝通，及時反饋培訓(xùn)、檢查結(jié)果，給出整改意見，再督查再反饋，如此循環(huán)，不斷將工作做細做實，有效保護每次宣教成果。深入臨床科室分發(fā)通知，確保人員落實，提高重視程度。

　　浙江省中醫(yī)院醫(yī)院感染管理科 2011年11月29日

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縣人民醫(yī)院二甲復(fù)審工作匯報2

　　蒙山縣中醫(yī)醫(yī)院“二甲”復(fù)評審工作匯報

　　尊敬的各位領(lǐng)導(dǎo)、各位專家：

　　您們好!今天，我們非常榮幸地迎來了自治區(qū)等級中醫(yī)醫(yī)院評審組的領(lǐng)導(dǎo)及專家們對我院進行 “二甲”醫(yī)院復(fù)評驗收！這既是對我們工作的一次檢閱，也是各級領(lǐng)導(dǎo)對我院發(fā)展的關(guān)心與支持，更是我們學(xué)習(xí)知識的一次好機會。在此，我代表蒙山縣中醫(yī)醫(yī)院全體職工向您們表示熱烈的歡迎和衷心的感謝！

　　根據(jù)自治區(qū)中醫(yī)藥管理局對醫(yī)院等級評審和復(fù)審工作的文件精神，我院嚴(yán)格對照《二級中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細則》（2013年版），認真進行了自查自糾，自評得分928分，符合復(fù)審條件，現(xiàn)就醫(yī)院近年來的工作做一簡要匯報。

　　一、醫(yī)院情況簡介 （一）基本情況

　　蒙山縣中醫(yī)醫(yī)院始建于1985年6月，醫(yī)院位于321國道旁邊，蒙山縣城中心地帶；醫(yī)院占地面積5,，建筑面積9,781m2，業(yè)務(wù)用房建筑面積8,201平方米，固定資產(chǎn)2,663萬元。編制床位100張,實際可開放床位128張。現(xiàn)有職工總?cè)藬?shù)176人：其中在編職工105人，聘用71人。有衛(wèi)生專技人員138 人，副高級職稱2人、中級職稱70人。榮獲“廣西中（壯）醫(yī)優(yōu)秀臨床人才”稱號2人。臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師38人，中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師24人，占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)63%。藥劑人員12人，中藥專業(yè)8人，占藥劑人員總數(shù)67%。建院近30年來，通過歷屆領(lǐng)導(dǎo)班子及幾代中醫(yī)人的不懈努力，醫(yī)院逐步發(fā)展成為具有鮮明中醫(yī)藥特色的集醫(yī)療、康復(fù)、教學(xué)、科研、預(yù)防于一體，具有較強實力的縣級中醫(yī)醫(yī)院。承擔(dān)著蒙山縣及毗鄰金秀、藤縣、平南、昭平、荔浦等縣約30萬人的醫(yī)療、急救和中醫(yī)藥服務(wù)。醫(yī)院于1998年12月被評為自治區(qū)“文明單位”； 2000年8月被評為國家“愛嬰醫(yī)院”；2000年12月被評為國家二級甲等中醫(yī)醫(yī)院； 2012年9月被評為自治區(qū)“和諧單位”。

（二）管理機構(gòu)與科室設(shè)置

　　醫(yī)院設(shè)院長1人、黨支部書記1人（院長兼）、副院長2人、工會主席1人（副院長兼）、副書記1人、院長助理1人。黨、團、工會、婦委會等組織健全。

　　醫(yī)院共設(shè)臵職能部門12個、臨床科室7個、醫(yī)技科室6個。職能科室設(shè)院辦公室、黨辦、人事科、醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、財務(wù)科、科教科、護理部、醫(yī)院感染管理科、信息管理科、總務(wù)后勤科、設(shè)備科。

　　醫(yī)技科室有藥劑科、手術(shù)麻醉科、放射科、檢驗科、功能科、消毒供應(yīng)室。門診部設(shè)內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、骨傷科、針灸科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮膚科、推拿科。

　　住院部設(shè)內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、康復(fù)科、眼耳鼻咽喉科五個臨床科室；其中婦科為自治區(qū)第一批基層中醫(yī)重點?？疲衲旯莻啤⒖祻?fù)科也獲得第二批自治區(qū)基層中醫(yī)（民族醫(yī)）重點專科建設(shè)項目。

（三）設(shè)備配套

　　擁有GE全身CT、DR，500mAX線機、奧林巴斯電子胃鏡、腸鏡、全自動生化分析儀、西門子及日立彩色多普勒B超診斷儀、B超定位水囊式體外沖擊波碎石機、牙科綜合治療機、急救器材、中醫(yī)藥設(shè)備等大中型醫(yī)療設(shè)備 50多臺，中醫(yī)特色診療設(shè)備9類20種近100件。設(shè)備總值近1000萬元。

　　目前我院醫(yī)院規(guī)模、科室設(shè)臵、人員結(jié)構(gòu)、設(shè)備設(shè)施等相關(guān)指標(biāo)均已達到二級甲等中醫(yī)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)要求。

（四）業(yè)務(wù)指標(biāo)

　　年全年醫(yī)療門診107，198人次（其中急診8，061人次），較2012年增加%。住院4，841人次，較2012增加%。開展手術(shù)925例，較上年增加%。床位病床使用率為76%。業(yè)務(wù)總收入3，435萬元，較2012增加%；藥品比例占35％，較2012年下降了%。

　　二、工作舉措

（一）領(lǐng)導(dǎo)重視，組織落實

　　梧州市衛(wèi)生局、縣委、縣人民政府以及縣衛(wèi)生行政部門高度重視蒙山中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展與我院等級醫(yī)院復(fù)評審工作，各級領(lǐng)導(dǎo)多次親臨我院指導(dǎo)工作，同時將我院“二甲”醫(yī)院復(fù)評審工作納入了全縣“創(chuàng)建全國基層中醫(yī)藥先進單位”的重要工作來抓。為貫徹落實《國務(wù)院關(guān)于扶持和促進中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展的若干意見》精神及加快推進我院“二甲”醫(yī)院復(fù)評審工作，縣衛(wèi)生局開設(shè)培訓(xùn)班2期，專門安排我院中醫(yī)技術(shù)骨干為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村衛(wèi)生所培訓(xùn)中醫(yī)藥人員。我院更是高度重視，成立了“二甲”復(fù)評審工作

　　領(lǐng)導(dǎo)小組及“二甲”辦公室。分為管理組、醫(yī)療組、護理院感組、醫(yī)技設(shè)備組、藥劑組五個工作組。形成“多管齊下、統(tǒng)籌兼顧、分級負責(zé)”的組織保障體系與工作格局。

（二）宣傳發(fā)動，全員參與

　　召開了全院“二甲”復(fù)評審動員大會，定期召開工作專題會，研究解決工作中存在的問題和困難。自啟動以來，職工熱情高漲，上下聯(lián)動、人人支持、個個參與，確保了“二甲”復(fù)評審工作的有序開展。

（三）制定方案，把握標(biāo)準(zhǔn)

　　按照國家中醫(yī)藥管理局《二級中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細則》（2013年版）要求，制定了《蒙山縣中醫(yī)醫(yī)院“二甲”復(fù)評審工作實施方案》，由“二甲”復(fù)評審工作領(lǐng)導(dǎo)小組進行具體布臵，層層分解，落實責(zé)任領(lǐng)導(dǎo)、責(zé)任科室、責(zé)任人員，做到內(nèi)容明確、標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、目標(biāo)一致。

（四）立足實際，齊抓并舉

　　結(jié)合醫(yī)院實際，與開展“三好一滿意”和“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)”活動相結(jié)合，在抓好醫(yī)療質(zhì)量的同時，狠抓“醫(yī)德醫(yī)風(fēng)”和“行風(fēng)建設(shè)”。注重齊抓并舉、促進發(fā)展。

（五）全程跟蹤，限期整改

　　院領(lǐng)導(dǎo)班子將日常督導(dǎo)和持續(xù)改進作為“二甲”復(fù)評審工作的重要手段并貫穿于始終。對?？平ㄔO(shè)、醫(yī)療護理質(zhì)量、病歷處方書寫質(zhì)量、院感流程改造、中醫(yī)藥文化建設(shè)以及資料收集整理等進行全程跟蹤督導(dǎo)。不定期召開工作會議，認真剖析存在的問題，提出具體措施與要求，限期整改，重點加強對軟件資料、運行病歷、三基培訓(xùn)、科室管理、核心醫(yī)療制度以及急救演練等方面的整改。保證我院“二甲”復(fù)評審工作達到預(yù)期效果。

　　三、重點任務(wù)

（一）積極采取措施，發(fā)揮好中醫(yī)藥特色優(yōu)勢作用

　　1、醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)劃中，確定了醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略，明確發(fā)展目標(biāo)，體現(xiàn)中醫(yī)藥特色發(fā)展方向。年度工作計劃，有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高臨床療效的具體措施，將中醫(yī)藥參與治療率、處方書寫合格率、中藥飲片和配方顆粒使用率納入科室醫(yī)療質(zhì)量考核范疇。并體現(xiàn)在科室綜合考核目標(biāo)中，同時與績效工資掛鉤。

　　2、開展的中醫(yī)診療技術(shù)項目53項。

　　3、以創(chuàng)新“創(chuàng)先爭優(yōu)”活動為載體，多次組織名老中醫(yī)、技術(shù)骨干、?？漆t(yī)師等

　　醫(yī)務(wù)人員共30余人，深入鄉(xiāng)鎮(zhèn)、對口支援單位、社區(qū)、村屯等開展義診服務(wù)，三年來共義診約5000余人次，發(fā)放中醫(yī)藥宣傳資料余份，免費發(fā)放藥品價值約3萬多元。

　　4、積極開展對口支援和基層中醫(yī)藥適宜技術(shù)推廣應(yīng)用。三年來，培訓(xùn)鄉(xiāng)村醫(yī)生60多人次，講課10多次，推廣適宜技術(shù)4項。

（二）加強醫(yī)療質(zhì)量管理，持續(xù)改進各項工作

　　1、以開展“醫(yī)院管理年”活動為契機，把醫(yī)療質(zhì)量管理放在首位，建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理各級組織，明確職責(zé)，認真落實。發(fā)揮院、科、二級質(zhì)控作用，落實醫(yī)療質(zhì)量定期檢查考評制度，采取定期檢查與隨機抽查方式進行檢查考評，針對查出的問題及時反饋、限期整改。

　　2、堅持強化首診負責(zé)制、疑難病例、死亡病例討論制、三查七對制度等醫(yī)療核心制度的落實。實行月考核制度。

　　3、強化三級查房制度。堅持院長行政、業(yè)務(wù)查房制，每月不定期、有重點、有計劃地檢查各科醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

　　4、加強對病歷質(zhì)量管理，嚴(yán)格執(zhí)行《中醫(yī)病歷書寫規(guī)范》?？浦魅螌θ瞥鲈翰v做終末質(zhì)量檢查，做到不合格病歷不出科。

　　5、加強檢驗科質(zhì)量控制工作，規(guī)范實驗室制度，做好室內(nèi)質(zhì)控工作。加強臨床用血管理，嚴(yán)格執(zhí)行臨床輸血各項制度。

　　6、開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)，實行護士長值日班制，對每日新入、危重、搶救、手術(shù)病人等實行嚴(yán)格床頭交接班制度，加強晨晚間護理工作；加大護理查房和督導(dǎo)、檢查的力度，堅持每月召開護士長例會，對查出的問題及時提出并加以整改。

　　7、嚴(yán)格執(zhí)行院感各項規(guī)章制度，加強重點科室、部門的監(jiān)測工作，對各科醫(yī)療廢物終末消毒、毀形、回收工作設(shè)專人負責(zé)。定期組織院內(nèi)感染知識講座，對全體醫(yī)務(wù)人員進行院內(nèi)感染知識培訓(xùn)及新入人員進行崗前培訓(xùn)，有效地防止了醫(yī)院內(nèi)感染的發(fā)生。

　　8、規(guī)范藥事管理，確保臨床合理用藥。成立了藥事管理與藥物治療學(xué)委員會，指導(dǎo)臨床合理用藥，嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，將臨床科室用藥情況納入醫(yī)療質(zhì)量管理指標(biāo)進行考核。

　　9、有計劃進行“三基”考試訓(xùn)練，所有醫(yī)、技、藥、護人員參加，并將考試成績與績效工資掛鉤；不定期舉辦院內(nèi)各類知識講座、護理專題講座等；積極參加區(qū)、市有關(guān)部門組織的學(xué)術(shù)活動及培訓(xùn)班，強化素質(zhì)，提高業(yè)務(wù)能力。

（三）加強臨床科室和重點?？平ㄔO(shè)

　　1、按照國家中管局《關(guān)于中醫(yī)醫(yī)院與臨床科室名稱的通知》要求，重新規(guī)范全院科室名稱，制作更換了具有中醫(yī)特色的導(dǎo)向標(biāo)識標(biāo)牌。

　　2、加強重點?？平ㄔO(shè)，根據(jù)實際確定了婦科、骨傷科、康復(fù)科為我院重點?？?。這些科室除了得到上級專項建設(shè)資金外，醫(yī)院在人員、設(shè)備等方面也給予了大力支持，以促使、保證這些?？圃谠谢A(chǔ)上取得更大的發(fā)展，特別是康復(fù)科主要采用針剌、艾灸、推拿、火罐、小針刀、理療、膏藥穴位貼敷、中藥熏蒸等中醫(yī)傳統(tǒng)治療方法，結(jié)合牽引、康復(fù)訓(xùn)練等，在治療腦外傷后遺癥、中風(fēng)偏癱、頸肩腰腿痛綜合癥等病癥上收到較好的臨床效果，充分體現(xiàn)了中藥“簡、便、驗、廉、效”的優(yōu)勢，受到患者的普遍贊譽。

　　3、各臨床科室確定了本?？浦嗅t(yī)優(yōu)勢病種2-3個，并分別制定了相應(yīng)的中醫(yī)診療（護理）方案，共開展中醫(yī)診療服務(wù)項目53項。

　　4、積極開展中醫(yī)“治未病”工作。以康復(fù)理療科為龍頭，對每位體檢對象提出相應(yīng)的醫(yī)療和飲食調(diào)理的建議；結(jié)合專科優(yōu)勢，推行“冬病夏治”理念，針對各種慢性虛寒性疾病，以及冬季、冷天發(fā)作或加重的疾病，都達到良好的“治未病”效果。

　　四、管理措施

　　1、依法執(zhí)業(yè)，根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許》登記范圍開展診療活動，醫(yī)師、護士沒有無證執(zhí)業(yè)和超專業(yè)范圍執(zhí)業(yè)現(xiàn)象。嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格審核與執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入相關(guān)規(guī)定。

　　2、積極推進行風(fēng)建設(shè)，開展多種形式的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、反腐倡廉教育及行風(fēng)評議活動。近年來醫(yī)院無違法亂紀(jì)行為現(xiàn)象出現(xiàn)。

　　3、實行院務(wù)公開制度，認真落實“三重一大”執(zhí)行制度，醫(yī)院重大項目投資、重大決策、人事任免和大額資金使用等交由職代會討論決定。

　　4、積極開展“三好一滿意”及“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)”活動，嚴(yán)格落實醫(yī)療核心制度，加強醫(yī)患溝通，有效防范醫(yī)療糾紛發(fā)生。醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)質(zhì)量得到較大提高，患者滿意度調(diào)查滿意率大于90%。

　　5、加強醫(yī)院信息化建設(shè)和財務(wù)管理，依法規(guī)范醫(yī)院經(jīng)濟活動。成立了信息科和信

　　息化建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組，完善經(jīng)濟核算辦法，提高經(jīng)濟管理水平，控制醫(yī)療成本，降低醫(yī)藥費用，努力減輕病人負擔(dān)，執(zhí)行信息公開制度，增強醫(yī)療費用和服務(wù)透明度，自覺接受患者及社會公眾監(jiān)督。

　　6、加強急診、急救管理，完善急診科各項工作制度，保持應(yīng)急通道通暢和急救、生命支持系統(tǒng)儀器設(shè)備處在待用狀態(tài)。

　　7、加大對人才培訓(xùn)力度，積極開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù) 。采用請進來、送出去的辦法，積極培訓(xùn)人才。近幾年連續(xù)每年投入3—5萬元專項人才培養(yǎng)經(jīng)費，先后派出10余名技術(shù)骨干赴區(qū)內(nèi)外上級醫(yī)院等進修學(xué)習(xí)和請上級專家到院進行指導(dǎo)。各科專業(yè)技術(shù)得到了明顯提高，同時開展了多項新技術(shù)和新業(yè)務(wù)。

　　8、弘揚和傳播中醫(yī)藥文化，積極倡導(dǎo)“中醫(yī)為本、質(zhì)量至優(yōu)、精誠服務(wù)、惠予民眾”的醫(yī)院宗旨和“厚德、奉獻、傳承、創(chuàng)新”的醫(yī)院院訓(xùn)。對主要就診場所進行了精心裝飾，懸掛體現(xiàn)中醫(yī)藥文化核心價值體系、診療行為規(guī)范、中醫(yī)藥文化知識、中華名醫(yī)、中醫(yī)養(yǎng)生保健、中醫(yī)名言警句、格言等字畫牌匾，竭力彰顯傳統(tǒng)中醫(yī)內(nèi)涵，提升醫(yī)院整體形象。創(chuàng)作了“懸壺濟世，我們是中醫(yī)人”的院歌，正在醞釀“院徽”。

　　9、組織職工開展游園活動、氣排球比賽、中醫(yī)護理技能及中醫(yī)藥知識競賽等活動，豐富了職工文化生活，增強了醫(yī)院集體凝聚力。

　　各位領(lǐng)導(dǎo)、各位專家，以上就是我們的工作匯報，經(jīng)過這些年的努力，我們?nèi)〉昧艘恍┏煽?，這與上級主管部門的大力支持和各位專家的大力指導(dǎo)以及全院職工的辛勤工作是分不開的。同時我們也深深感到在工作中還有很多不足，困難也很多。我們深信通過這次醫(yī)院等級復(fù)審，經(jīng)過專家們的認真指導(dǎo)，必將對我院今后的工作起到積極的推動作用，我們將以此為今后工作的新起點和新動力，珍惜這次學(xué)習(xí)機會，不斷持續(xù)改進，完善自己，把我院建設(shè)成為中醫(yī)特色明顯、人民群眾滿意、政府放心的二級甲等中醫(yī)醫(yī)院。

　　謝謝大家！

　　蒙山縣中醫(yī)醫(yī)院

　　二〇一四年五月二十一日

縣人民醫(yī)院二甲復(fù)審工作匯報3

　　縣人民醫(yī)院“二甲”復(fù)審匯報材料尊敬的各位領(lǐng)導(dǎo)、各位專家：今天，市“二級甲等”醫(yī)院復(fù)審專家組蒞臨我院，對我院“二級甲等”醫(yī)院工作進行考核復(fù)評。在此，我代表全院干部職工向各位領(lǐng)導(dǎo)、各位專家的到來表示熱烈的歡迎！向長期以來關(guān)心支持我院事業(yè)發(fā)展的各位領(lǐng)導(dǎo)和各位專家表示衷心的感謝！我院于1996年9月被省衛(wèi)生廳批準(zhǔn)認定為二級甲等醫(yī)院，經(jīng)過三個周期的復(fù)審，我院的醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)院管理有了較大的提升。2012年10月以來，根據(jù)省衛(wèi)生廳醫(yī)院等級評審和復(fù)審工作的通知要求，我院嚴(yán)格對照衛(wèi)生部制定的《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》，對醫(yī)院的整體工作認真進行了自查，并對存在的問題進行了整改。下面我就醫(yī)院被評審為“二級甲等”醫(yī)院以來，特別是近三年來的工作做一簡要匯報。

　　一、醫(yī)院基本情況——發(fā)展概況。**縣人民醫(yī)院始建于1936年，初稱**縣衛(wèi)生院，后4移院址，5次更名，于1957年改建為**縣人民醫(yī)院，1981年遷設(shè)今址，全院占地面積平方米。經(jīng)過70余年的建設(shè)及歷屆領(lǐng)導(dǎo)和全體職工的不懈努力，醫(yī)院發(fā)展取得了巨大成績。特別是近十年來，醫(yī)院軟、硬件建設(shè)得到了空前的發(fā)展，先后建成了門診、住院部、新住院部醫(yī)技綜合大樓等醫(yī)療業(yè)務(wù)用房，面積平方米?，F(xiàn)已成為縣境內(nèi)唯一一所集預(yù)防、醫(yī)療、康復(fù)、教學(xué)、科研為一體的綜合性二甲級醫(yī)等醫(yī)院。

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