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出版合同范文5篇

時(shí)間:2024-04-22 16:09:00 合同

  下面是范文網(wǎng)小編收集的出版合同范文5篇,供大家閱讀。

出版合同范文5篇

出版合同范文1

  編號(hào):

  出版著作名稱:

  基金資助單位(甲方):

  作者(乙方):

  簽訂日期:____年____月____日

  ______(以下簡(jiǎn)稱甲方)資助______(以下簡(jiǎn)稱乙方)出版______著作。 經(jīng)雙方協(xié)商,共同簽定并遵守以下條款:

  一.甲方向乙方提供______元出版經(jīng)費(fèi),其中有償使用______元。不足部分乙方自行解決。

  二.甲方提供的出版經(jīng)費(fèi),乙方要嚴(yán)格按照______學(xué)術(shù)著作出版基金的要求以及本合同的規(guī)定使用,出版著作的所有權(quán)歸乙方。學(xué)術(shù)著作出版基金資助出版的學(xué)術(shù)著作在出版時(shí),須在扉頁(yè)標(biāo)注“______學(xué)術(shù)著作出版基金資助出版”字樣及編號(hào)。

  三. 著者須在受資助著作印刷出版后一個(gè)月內(nèi),將樣書三本(套)送交______科技處。如果著作不能按期按質(zhì)出版(資助通知書下達(dá)后的一年內(nèi)),______科技處可撤消資助,并由學(xué)院財(cái)務(wù)處收回資助資金。

  四.甲方有權(quán)檢查乙方的著作出版及經(jīng)費(fèi)使用情況;乙方有向甲方匯報(bào)出版情況的義務(wù)。

  五.若有客觀原因須延緩出版,必須經(jīng)甲方同意。如果中止合同時(shí)須經(jīng)雙方同意,并且乙方把出版經(jīng)費(fèi)退回甲方。

  六.本合同一式兩份,甲方、乙方各一份,由雙方簽字蓋章之日起生效。

  簽約合同雙方:

  甲方:(簽章)乙方:(簽章)

  年月日

出版合同范文2

  甲方:XX教育圖書策劃有限公司 乙方: 為保證乙方提供資料的可靠性、安全性,維護(hù)甲方對(duì)作品的修訂和出版權(quán) 甲、乙雙方就資料達(dá)成如下協(xié)議:

  一、乙方提供的資料屬于甲方的要求,即該資料來(lái)源于并是國(guó)家級(jí)重點(diǎn)中學(xué)所使用的資料,該資料不得來(lái)源于任何網(wǎng)站。

  二、甲方以元人民幣的酬勞付給乙方,甲方以XX教育網(wǎng)網(wǎng)站上傳時(shí)間為準(zhǔn),終稿后向乙方一次性支付完稿酬。

  三、乙方所提供的資料可以是掃描的圖片版(圖片請(qǐng)打壓縮包,統(tǒng)一郵寄到XXXX),可以使用特快郵遞(22元,該款加入到酬勞一起計(jì)算),可以是word版(酬勞按照4元/千字,字?jǐn)?shù)按計(jì)算機(jī)實(shí)際錄入為準(zhǔn),即以word字?jǐn)?shù)統(tǒng)計(jì)為準(zhǔn))。

  四、甲方擁有該資料的專有出版權(quán),有效期五年。

  五、甲方可以不征求乙方同意,改動(dòng)資料中認(rèn)為不合適的'內(nèi)容,即擁有修訂權(quán)。擁有對(duì)資料的內(nèi)容進(jìn)行整理、加工的權(quán)利。

  六、甲方只對(duì)簽字乙方負(fù)責(zé),其余由乙方協(xié)調(diào),乙方要與其負(fù)責(zé)寫稿的作者達(dá)成協(xié)議,如出現(xiàn)經(jīng)濟(jì)糾紛,甲方不負(fù)責(zé)任。具體文稿和署名由乙方簽字人負(fù)責(zé),如出現(xiàn)版權(quán)糾紛,甲方概不負(fù)責(zé)。

  七、乙方保證資料的原創(chuàng)性不得抄襲、侵權(quán),如因乙方抄襲他人作品導(dǎo)致出版后引起法律糾紛的,乙方承擔(dān)一切法律責(zé)任和經(jīng)濟(jì)后果。

  八、乙方擁有審、校稿的權(quán)利。審、校稿必須在甲方規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成。

  九、甲乙雙方在簽訂合同以后任何一方由于環(huán)境變故等意外原因?qū)е聼o(wú)法繼續(xù)履行合同時(shí),應(yīng)及時(shí)通報(bào)對(duì)方,并與對(duì)方協(xié)調(diào)處理有關(guān)事宜,否則,該方應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任。

  十、甲乙雙方將遵循共同合作、共求發(fā)展的戰(zhàn)略、長(zhǎng)期合作的原則。若出現(xiàn)一方違約的現(xiàn)象,雙方應(yīng)盡力通過(guò)協(xié)商的方式解決。協(xié)商不成,由甲方所在地仲裁委員會(huì)仲裁。 不妥之處另行協(xié)商,此協(xié)議一式兩份,雙方簽字生效。 甲方:XX教育圖書策劃有限公司 乙方:

出版合同范文3

  甲方(著作權(quán)人或著作權(quán)代理人): 乙方(出版者):

  地址:

  身份證號(hào)碼: 郵政編碼:

  地址: 電話:

  郵政編碼:

  電話:

  作品名稱:《 》(暫定名)

  作者姓名: 甲乙雙方依據(jù)著作權(quán)法和經(jīng)濟(jì)合同法就出版上述作品(含所配光盤,下同)達(dá)成如下協(xié)議。

  第一條 甲方授權(quán)乙方在合同有效期內(nèi),在全世界以圖書形式出版發(fā)行上述作品漢字(簡(jiǎn)、繁體)版本的專有使用權(quán)。

  第二條 甲方保證擁有第一條授予乙方的權(quán)利。如因上述權(quán)利的行使侵犯他人著作權(quán)或名譽(yù)權(quán)、肖像權(quán)、姓名權(quán)等人身權(quán)內(nèi)容的,甲方承擔(dān)全部責(zé)任并賠償因此給乙方造成的損失,乙方可以終止合同。

  第三條 乙方應(yīng)于_____年_____月_____日前出版上述作品,因故不能按時(shí)出版,應(yīng)在出版期限屆滿前15日通知甲方,雙方另行約定出版日期。乙方到期仍不能出版,甲方可以終止合同。若乙方由于不可抗拒的客觀形勢(shì)變化而不能出版,則合同終止后甲乙雙方損失各自分別承擔(dān)。

  第四條 在合同有效期內(nèi),未經(jīng)雙方同意,任何一方不得將第一條約定的權(quán)利許可第三方使用。如有違反,另一方有權(quán)要求經(jīng)濟(jì)賠償并終止合同。一方經(jīng)對(duì)方同意許可第三方使用上述權(quán)利,應(yīng)將所得報(bào)酬的_____%交付對(duì)方。

  第五條 乙方尊重甲方確定的署名方式。乙方可以更動(dòng)上述作品的名稱,對(duì)作品進(jìn)行修改、刪節(jié)、增加圖表及前言、后記,但改動(dòng)結(jié)果應(yīng)得到甲方的書面認(rèn)可。該作品的署名方式為:

  ______________主編

  ______________編著

  ______________著

  第六條 上述作品的內(nèi)容、篇幅、體例等應(yīng)符合約稿要求。如甲方交付的稿件未達(dá)到要求,乙方有權(quán)要求甲方進(jìn)行修改,如甲方拒絕修改,乙方有權(quán)終止合同。如甲方同意修改,且經(jīng)修改后仍未達(dá)到要求,乙方有權(quán)終止合同。甲方應(yīng)賠償因此給乙方造成的損失。

  第七條 上述作品的校樣由乙方審校,但甲方可以/應(yīng)該審校1次,并在7日內(nèi)簽字后退還乙方。甲方未按期審校,乙方可自行審校,并按計(jì)劃付印。因甲方修改造成版面改動(dòng)超過(guò)5%造成未能按期出版,甲方承擔(dān)改版費(fèi)用或推遲出版的責(zé)任。

  第八條 乙方向甲方支付稿酬采用以下方式,即:

  配套光盤不另外支付費(fèi)用。

  乙方按國(guó)家規(guī)定從應(yīng)付甲方的稿酬中代扣代繳個(gè)人收入所得稅。

  第九條 上述作品首次出版_____年內(nèi),乙方可以自行決定重印。首次出版_____年后,乙方重印應(yīng)事先通知甲方。如果甲方需要對(duì)作品進(jìn)行修改,應(yīng)于收到通知后_____日內(nèi)答復(fù)乙方,否則乙方可按原版重印。

  第十條 甲方有權(quán)核查上述作品的印數(shù)。如甲方指定第三方進(jìn)行核查,需提供書面授權(quán)書。如乙方隱瞞印數(shù),應(yīng)向甲方補(bǔ)齊應(yīng)付稿酬并承擔(dān)核查費(fèi)用。如核查結(jié)果與乙方提供的印數(shù)相符,核查費(fèi)用由甲方承擔(dān)。

  第十一條 甲方不要原稿,原稿由乙方自行處理。

  第十二條 上述作品首次出版后_____日內(nèi),乙方向甲方贈(zèng)樣書5冊(cè)。每次再版后_____日內(nèi),乙方向甲方贈(zèng)樣書_____冊(cè)。

  第十三條 在合同有效期內(nèi),乙方有權(quán)出版上述作品的修訂本、縮編本,并將所得利潤(rùn)的_____%交付甲方;甲方許可乙方獨(dú)自或與第三方合作出版上述作品電子版或許可第三方出版上述作品電子版,乙方將所得利潤(rùn)的_____%交付甲方。

  第十四條 甲方將上述作品的信息網(wǎng)絡(luò)傳播權(quán)授予乙方。乙方可以自己,也可授權(quán)第三方使用該項(xiàng)權(quán)利,并將由此獲得利潤(rùn)的_____%交付甲方。

  第十五條 在本合同有效期內(nèi),甲方同意委托乙方作為與中國(guó)(港、澳、臺(tái)地區(qū)除外)以外地區(qū)的出版機(jī)構(gòu)洽談本作品出版發(fā)行事宜的惟一代理。

  第十六條 雙方因合同的解釋或履行發(fā)生爭(zhēng)議,由雙方協(xié)商解決。協(xié)商不成,由北京市版權(quán)局仲裁,或者向人民法院提起訴訟。

  第十七條 甲方若系著作權(quán)代理人,須有著作權(quán)人的書面委托書為憑,并以書面委托書正本交乙方作為本合同的附件。

  第十八條 本合同的變更、續(xù)簽及其他未盡事宜,由雙方另行商定。

  第十九條 本合同自簽字之日起生效,有效期為_____年。

  第二十條 本合同一式三份,甲方一一份,乙方兩份。

  甲方(簽字、蓋章) 乙方(簽字、蓋章)

  年 月 日 年 月 日

出版合同范文4

  著者(或譯者)姓名:

  出版者名稱:

  著作稿(或譯者)名稱:

  本譯作原著名稱:

  原著者姓名及國(guó)籍:

  原出版者姓名及國(guó)籍:

  原出版者及出版地點(diǎn)、年份:

  上列著作稿(或譯稿)的著者(或譯者)和出版者于__年__月___日簽訂合同,雙方達(dá)成協(xié)議如下:

  第一條本著作稿(或譯稿)的專有出版權(quán)由著者(或譯者)在本合同第十七條規(guī)定的有效期間授予出版者。出版者在此有效期間有權(quán)將本著作稿(或譯稿)以各種版本形式出版,但未經(jīng)著者(或譯者)同意不向第三者轉(zhuǎn)讓出版權(quán)。

  第二條本著作稿(或譯稿)系著者(或譯者)本人創(chuàng)作(或翻譯)的原稿,在日發(fā)現(xiàn)剽竊等侵犯他人版權(quán)情況,著者(或譯者)負(fù)全部責(zé)任,并適當(dāng)賠償出版者由此受到的經(jīng)濟(jì)損失。

  第三條在本合同有效期間二著者(或譯者)不得將本著作和,(或譯稿)的全部或一部分或?qū)⑵鋬?nèi)容稍加修改以原名稱或更換名稱授予第二者另行出版。著者(或譯者)若違反本規(guī)定,將適當(dāng)賠償出版者經(jīng)濟(jì)損失。出版者并可廢除本合同。

  第四條出版奔將按照罔家規(guī)定的稿酬辦法向著者(或譯者)支付稿酬,其本稿酬定為每千字___元。書稿發(fā)排后預(yù)付稿酬___元,在見到樣書后30天內(nèi)結(jié)清全部稿酬。

  第五條出版者將在__年__季度出版本著作稿(或譯稿)。如出現(xiàn)出版者本身無(wú)法控制的特殊情況需推遲出版日期,出版者應(yīng)與著者(或譯者)另議出版日期。如更改后的出版日期到期著作稿(或譯稿)因印刷原因仍未出版,出版者照付基本稿酬,全部稿酬在出書后結(jié)算付清。

  第六條本合同簽訂后(1〉著作稿(或譯稿)由于出版者的原因不能出版,出版者向著者(或譯者)支付基本稿酬___%,并將稿件歸還著者(或譯者〉;(2)著作稿(或譯稿)由于客觀形勢(shì)變化不能出版,出版者向著者(或譯者)支付基本稿酬____%,并將稿件退還著者(或譯者),但可保留復(fù)制本。上述稿件以后以后如有可能出版,在本合同有效期間出版者可保留專有出版權(quán),亦可允許第三者使用此項(xiàng)出版權(quán)。

  第七條出版者加工著作稿(或譯稿),若改書名、增加插圖、標(biāo)題、前言后記或?qū)Ω寮?nèi)容作實(shí)質(zhì)性修改,應(yīng)事先征得著者(或譯者)同意并在發(fā)稍前退著者(或譯者)審定簽字,著者(或譯者)應(yīng)按雙方議定日期退回原稿。

  第八條本著作稿(或譯稿)的校樣,由出版者負(fù)責(zé)根據(jù)著者(或譯者)審定簽字的原稿校對(duì):著者(或譯者)若看校樣,只在校樣上作個(gè)別不影響版面的修改,并在___天內(nèi)簽字后退還出版者。如校樣不按期退還或因修改過(guò)多(不是由于排版錯(cuò)誤或客觀形勢(shì)的變化)而增加排版費(fèi)用,著者(或譯者)應(yīng)承擔(dān)___%(不超過(guò)稿酬總額的30%)。

  第九條本著作(或譯作)首次出版前,出版者若將稿件損壞或丟失,應(yīng)賠償著者(或譯者)不低于基本稿酬50%的經(jīng)濟(jì)損失。本著作(或譯作)首次出版后,其原稿按下列辦法之一處理:

 ?。?)___天內(nèi)退還著者(或譯者);

  (2)由出版者保留___年后再退還著者(或譯者)。

  第十條本著作(或譯作)首次出版后,出版者應(yīng)贈(zèng)著者(或譯者)樣書___冊(cè)。以后每重印一次贈(zèng)送樣書___冊(cè),出版者同意著者(或譯者)本人在著作(或譯作)出版后___月內(nèi)按批發(fā)折扣購(gòu)書___冊(cè)。

  第十一條本著作(或譯作)首次出版一年之內(nèi),出版者可自行重印。一年之后出版者如需重印,應(yīng)事先通知著者(或譯者)并送校正本;事者(或讀者〉收到通知后,應(yīng)在一個(gè)月內(nèi)將例意見通知出版者,否則出版者按原版重印。

  第十二條本著作(或譯作〉如經(jīng)出版者所在地區(qū)總發(fā)行機(jī)構(gòu)證實(shí)脫銷,著者(或譯者)有權(quán)要求出版者重印,如出版者拒絕重印,或自著者(或譯者)提出要求后年內(nèi)不重印,著者(或譯者)有權(quán)廢除本合同。但本著作(或譯作〉屬控制發(fā)行者除外。

  本著作(或譯作)修訂本的出版日期和付酬辦法等事項(xiàng),雙方另行協(xié)商并補(bǔ)簽協(xié)議書作為本合同的附件。

  第十三條本著作(或譯作)修訂本的出版日期和付酬辦法等事項(xiàng),雙方另行協(xié)商并補(bǔ)簽協(xié)議書作為本合同的附件。

  第十四條如出版者在合同有效期間允許第三者以摘編、選編形式轉(zhuǎn)載本著作(或譯作〉,應(yīng)事先征得著者(或譯者)同意,將與第三者簽訂的合同及其他有關(guān)文件的抄件寄給著者(或譯者),并將從第三者所得報(bào)酬的三分之二付給著者(或譯者)。

  第十五條本著者(或譯者)委托出版者在合同有效期間授權(quán)第三者使用下列權(quán)利,出版者將與第三者簽訂的合同及其他有關(guān)文件的抄件寄著者(或譯者)并按下列比例向著者(或譯者)支付從第三者所得報(bào)酬:

 ?。?)改編一75%;(2)翻譯—75%;(3)表演一75%;(4)播放—80%;(5)錄音錄像—80%;(6)攝制影片一80%。(此條供選擇用)

  第十六條如一方認(rèn)為對(duì)方違反合同條款,由雙方協(xié)商解決,或請(qǐng)雙方同意的上級(jí)主管部門或省級(jí)出版管理機(jī)構(gòu)調(diào)解,也可向法院起訴。

  第十七條依據(jù)中華人民共和國(guó)《著作權(quán)法》第三十條,我社規(guī)定,本合同自簽訂之日起生效,有效期為___年,在___年內(nèi)我社享有本書的專有出版權(quán)。伍何一方要求延長(zhǎng)合同期限,應(yīng)在合同期滿前三個(gè)月通知對(duì)方,是否延長(zhǎng)由雙方商定。

  第十八條本合同條款需補(bǔ)充、更改,由雙方商定。

  第十九條本合同一式兩份,雙方各執(zhí)一份為憑。

  訂合同人

  著者(或譯者) 出版者

 ?。ê炞帧?(簽字〉

  地址: 地址:

  電話: 電話:

  簽字日期: 簽字日期:

出版合同范文5

  著者(或譯者)姓名:

  出版者名稱:

  著作稿(或譯稿)名稱:

  本譯作原著名稱:

  原著者姓名及國(guó)籍:

  原出版者及出版地點(diǎn)、年份:

  上列著作稿(或譯稿)的著者(或譯者)和出版者于 年 月 日簽訂本合同,雙方達(dá)成協(xié)議如下:

  第一條 本著作稿(或譯稿)的專有出版權(quán)由著者(或譯者)在本合同第十七條規(guī)定的有效期間授予出版者。出版者在此有效期間有權(quán)將本著作稿(或譯稿)以各種版本形式出版,但未經(jīng)著者(或譯者)同意不向第三者轉(zhuǎn)讓出版權(quán)。

  第二條 本著作稿(或譯稿)系著者(或譯者)本人創(chuàng)作(或翻譯)的原稿,如發(fā)現(xiàn)剽竊等侵犯他人版權(quán)情況,著者(或譯者)負(fù)全部責(zé)任,并適當(dāng)賠償出版者由此受到的經(jīng)濟(jì)損失。

  第三條 在本合同有效期間,著者(或譯者)不將本著作稿(或譯稿)的全部或一部分、或?qū)⑵鋬?nèi)容稍加修改以原名稱或更換名稱授予第三者另行出版。著者(或譯者)若違反本規(guī)定,將適當(dāng)賠償出版者經(jīng)濟(jì)損失。出版者并可廢除本合同。

  第四條 出版者將按照國(guó)家規(guī)定的稿酬辦法向著者(或譯者)支付稿酬?;靖宄甓槊壳ё? 元。書稿發(fā)排后預(yù)付稿酬支付稿酬 元,在見到樣書后30天內(nèi)結(jié)清全部稿酬。

  第五條 出版者將在 年 季度出版本著作稿(或譯稿)。如出現(xiàn)出版者本身無(wú)法控制的特殊情況需推遲出版日期,出版者應(yīng)與著者(或譯者)另議出版日期。如更改后的出版日期到期著作稿(或譯稿)因印刷原因仍未出版,出版者照付基本稿酬,全部稿酬在出書后結(jié)算付清。

  第六條 本合同簽訂后,(1)著作稿(或譯稿)由于出版者的原因不能出版,出版者向著者(或譯者)支付基本稿酬 %,并將稿件歸還著者(或譯者);(2)著作稿(或譯稿)由于客觀形勢(shì)變化不能出版,出版者向著者(或譯者)支付基本稿酬 %,并將稿件退還著者(或譯者),但可保留復(fù)制本。上述稿件以后如有可能出版,在本合同有效期間出版者可保留專有出版權(quán),亦可允許第三者使用此項(xiàng)出版權(quán)。

  第七條 出版者加工著作稿(或譯稿),若改書名、增加插圖、標(biāo)題、前言后記或?qū)Ω寮?nèi)容作實(shí)質(zhì)性修改,應(yīng)事先征得著者(或譯者)同意并在發(fā)稿前退著者(或譯者)審定簽字,著者(或譯者)應(yīng)按雙方議定日期退回原稿。

  第八條 本著作稿(或譯稿)的校樣,由出版者負(fù)責(zé)根據(jù)著者(或譯者)審定簽字的原稿校對(duì);著者(或譯者)若看校樣,只在校樣上作個(gè)別不影響版面的修改,并在 天內(nèi)簽字后退還出版者。如校樣不按期退還或因修改過(guò)多(不是由于排版錯(cuò)誤或客觀形勢(shì)的變化)而增加排版費(fèi)用,著者(或譯者)應(yīng)承擔(dān) %(不超過(guò)稿酬總額的30%)。

  第九條 本著作(或譯作)首次出版前,出版者若將稿件損壞或丟失,應(yīng)賠償著者(或譯者)不低于基本稿酬50%的經(jīng)濟(jì)損失。

  本著作(或譯作)首次出版后,其原稿按下列辦法之一處理:

 ?。ǎ保? 天內(nèi)退還著者(或譯者);

  (2)由出版者保留 年后再退還著者(或譯者)。

  第十條 本著作(或譯作)首次出版后,出版者應(yīng)贈(zèng)著者(或譯者)樣書 冊(cè)。

  以后每重印一次贈(zèng)送樣書 冊(cè)。

  出版者同意著者(或譯者)本人在著作(或譯作)出版后 月內(nèi)按批發(fā)折扣購(gòu)書冊(cè)。

  第十一條 本著作(或譯作)首次出版一年之內(nèi),出版者可自行重印。一年之后出版者如需重印,應(yīng)事先通知著者(或譯者)并送校正本;著者(或譯者)收到通知后,應(yīng)在一個(gè)月內(nèi)將修改意見通知出版者,否則出版者按原版重印。

  第十二條 本著作(或譯作)如經(jīng)出版者所在地區(qū)總發(fā)行機(jī)構(gòu)證實(shí)脫銷,著者(或譯者)有權(quán)要求出版者重印,如出版者拒絕重印,或自著者(或譯者)提出要求后 年內(nèi)不重印,著者(或譯者)有權(quán)廢除本合同。但著作(或譯作)屬控制發(fā)行者除外。

  第十三條 本著作(或譯作)修訂本的出版日期和付酬辦法等事項(xiàng),雙方另行協(xié)商并補(bǔ)簽協(xié)議書作為本合同的附件。

  第十四條 如出版者在合同有效期間允許第三者以摘編、選編形式轉(zhuǎn)載本著作(或譯作),應(yīng)事先征得著者(或譯者)同意,將與第三者簽訂的合同及其他有關(guān)文件的抄件寄給者(或譯者),并將從第三者所得報(bào)酬的三分之二付給著者(或譯者)。

  第十五條 本著者(或譯者)委托出版者在合同有效期間授權(quán)第三者使用下列權(quán)利,出版者將與第三者簽訂的合同及其他有關(guān)文件的抄件寄著者(或譯者)并按下列比例向著者(或譯者)支付從第三者所得報(bào)酬:(1)改編-75%;(2)翻譯-75%;(3)表演-75%;(4)播放-80%;(5)錄音錄像-80%;(6)攝制影片-80%?!泊藯l供選擇用〕

  第十六條 如一方認(rèn)為對(duì)方違反合同條款,由雙方協(xié)商解決,或請(qǐng)雙方同意的上級(jí)主管部門或省級(jí)出版管理機(jī)構(gòu)調(diào)解,也可向法院起訴。

  第十七條 本合同自簽訂之日起生效,有效期為 年。任何一方要求延長(zhǎng)合同期限,應(yīng)在合同期滿前三個(gè)月通知對(duì)方,是否延長(zhǎng)由雙方商定。

  第十八條 本合同條款需補(bǔ)充、更改,由雙方商定。

  第十九條 本合同一式兩份,雙方各執(zhí)一份為憑。

  訂合同人

  著者(或譯者) 出版者

  (簽字) (簽字)

  地址: 地址:

  電話: 電話:

  簽字日期 簽字日期

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