下面是范文網(wǎng)小編整理的抵押擔保合同3篇 抵押合同擔保范圍怎么寫，以供借鑒。
抵押擔保合同1
出質(zhì)人（以下稱甲方）：__________________________
質(zhì)權人（以下稱乙方）：__________________________
為確保甲、乙雙方簽訂的_______年_______字第_______號合同的履行，甲方以在______________投資的股權作質(zhì)押，經(jīng)雙方協(xié)商一致，就合同條款作如下約定：
第一條本合同所擔保的債權為：乙方依貸款合同向甲方發(fā)放的總金額為人民幣______________（大寫）元整的貸款，貸款年利率為______________，貸款期限自_______年_______月_______日至_______年_______月_______日。
第二條質(zhì)押合同標的
?。?）質(zhì)押標的`為甲方（即上述合同借款人）在______________公司投資的股權及其派生的權益。
?。?）質(zhì)押股權金額為______________元整。
（3）質(zhì)押股權派生權益，系指質(zhì)押股權應得紅利及其他收益，必須記入甲方在乙方開立的保管帳戶內(nèi)，作為本質(zhì)押項下貸款償付的保證。
第三條甲方應在本合同訂立后10日內(nèi)就質(zhì)押事宜征得______________公司董事會議同意，并將出質(zhì)股份于股東名冊上辦理登記手續(xù)，將股權證書移交給乙方保管。
第四條本股權質(zhì)押項下的貸款合同如有修改、補充而影響本質(zhì)押合同時，雙方應協(xié)商修改、補充本質(zhì)押合同，使其與股權質(zhì)押項下貸款合同規(guī)定相一致。
第五條如因不可抗力原因致本合同須作一定刪節(jié)、修改、補充時，應不免除或減少甲方在本合同中所承擔的責任，不影響或侵犯乙方在本合同項下的權益。
第六條發(fā)生下列事項之一時，乙方有權依法定方式處分質(zhì)押股權及其派生權益，所得款項及權益優(yōu)先清償貸款本息。
?。?）甲方不按本質(zhì)押項下合同規(guī)定，如期償還貸款本息，利息及費用。
?。?）甲方被宣告解散、破產(chǎn)的。
第七條在本合同有效期內(nèi)，甲方如需轉(zhuǎn)讓出質(zhì)股權，須經(jīng)乙方書面同意，并將轉(zhuǎn)讓所得款項提前清償貸款本息。
第八條本合同生效后，甲、乙任何一方不得擅自變更或解除合同，除經(jīng)雙方協(xié)議一致并達成書面協(xié)議。
第九條甲方在本合同第三條規(guī)定期限內(nèi)不能取得______________公司董事會同意質(zhì)押或者在本合同簽訂前已將股權出質(zhì)給第三者的，乙方有權提前收回貸款本息并有權要求甲方賠償損失。
第十條本合同是所擔保貸款合同的組成部分，經(jīng)雙方簽章并自股權出質(zhì)登記之日起生效。
甲方：（公章）____________________
法定代表人：（簽章）______________
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_____________年________月_______日
簽約地點：________________________
乙方：（公章）____________________
法定代表人：（簽章）______________
（或委托代理人）
_____________年________月_______日
簽約地點：________________________
抵押擔保合同2
抵押人(以下簡稱甲方)：
抵押權人(以下簡稱乙方)：
茲因甲方為擔保乙方對于其所有的債權，將由甲方提供抵押物，為乙方設定抵押權，并約定條款如下：
一、所擔保的債權：包括本金_________元(在本合同有效期間內(nèi)，得分次循環(huán)動用，但在同一時間，其動用總額以上開金額為最高限額)及其利息，逾期利息，既違約金以及債務不履行致乙方蒙受損害的賠償。至債權實際金額及各種利息違約金的計算方法以及債務的清償期，另立借據(jù)，透支約據(jù)、本票、約定書、委任保證合同為憑，并作為本合同的附件，各該附件所規(guī)定事項的效力與本合同同。
二、抵押物：_________牌_________型汽車_________輛，車輛牌號為：_________，發(fā)動機號為：_________，車架號為：_________。上述用于抵押的車輛為__________________所有。
三、本合同所擔保的債務縱未屆清償期，乙方亦可以隨時通知甲方清償其全部或一部，甲方愿即照辦，絕無異議。
四、抵押物于登記后如有粘貼標簽或烙印的必要時，甲方應協(xié)助乙方或登記機關辦理。其因此而支出的費用，全部應由甲方負擔。
五、甲方及抵押物提供人切實聲明：上述抵押物完全為甲方或抵押物提供人合法所有，并與任何第三人的權利無關。如日后發(fā)生任何糾葛致使乙方遭受損害時，縱其事由非可歸責于甲方及擔保物提供人，亦愿負連帶賠償責任。
六、本合同存續(xù)期間，甲方及抵押物提供人保證抵押物占有人對于抵押物必盡妥善保管的責任所有因抵押物支出的稅費、修理、保養(yǎng)等一切費用，亦與乙方無涉。
七、抵押物的現(xiàn)狀發(fā)生變動時，不論其原因如何，甲方及抵押物提供人應及時通知乙方。其因抵押物現(xiàn)狀的變動或價值的抵落致不能或不足使本合同第一條開列的全部債權獲得清償時，乙方因此所遭受的損失，甲方及抵押物提供人愿負連帶賠償責任。
八、抵押物應按乙方指定置于_________省_________市_________路_________號，甲方保證決不擅自遷移。抵押物為交通工具，經(jīng)乙方同意得由甲方或抵押物提供人或其他第三人使用者，一經(jīng)乙方通知，甲方或抵押物提供人應即負責將抵押物停放于指定處所。
九、抵押物應向乙方同意的保險公司投保乙方所指定的保險，并應以乙方為惟一受益人，保險金額及條件應商得乙方的同意，一切保險費用均由甲方負擔，所有保單及保費收據(jù)均交由乙方保管;乙方如為代為墊付保費，經(jīng)通知甲方限期償還，甲方未如限辦理時，乙方得將墊款徑行列入甲方借款金額，依例計金，甲方絕無異議。但乙方并無代為投保或代墊保費的義務。
十、遇有下列情形之一時，乙方得占有抵押物。
(一)有擔保法所定應占有情事時。
(二)未經(jīng)乙方允準而抵押物的烙印或粘貼的標簽被損毀時。
(三)未經(jīng)乙方同意而將抵押物出租時。
(四)因甲方或抵押物提供人或其他第三人的行為，致抵押物的價值顯然減少或顯有減少之虞時。
(五)乙方認為甲方借款運用不當時。
(六)乙方依前5項規(guī)定占有抵押物，甲方或第三人拒絕交付時，乙方得申請法院徑行強制執(zhí)行。
(七)乙方因占有抵押物所受的損失及支出的費用，均由甲方負責賠償。抵押物被占有后所生孳息，乙方占有權收取，以之抵償收取孳息的費用及甲方債務。
(八)乙方占有處分抵押物，應依擔保法的有關規(guī)定行之。
十一、甲方應覓具經(jīng)乙方認可的'保證人，以為甲方履行本合同所定一切給付責任的保證。保證人并愿以本合同為證，聲明放棄先訴抗辯權暨民法保證各法條內(nèi)有關保證人的一切權利。
十二、甲方愿接受乙方對于借款用途的監(jiān)督及對于甲方業(yè)務財務的稽核。乙方因行使監(jiān)督稽核之權而需甲方供給任何有關資料時，甲方應即照辦，但乙方并無監(jiān)督或稽核的義務。
十三、本合同所訂給付義務，以乙方營業(yè)所在地為履行地。如因本合同所訂事項而涉訟時，不論當時甲方或抵押物提供人或營業(yè)所在地，或其國籍有無變更，均以_________法院為第一審管轄法院。
十四、本合同書所載甲方、乙方、抵押物提供人、連帶保證人均包括其繼承人、法定代理人、破產(chǎn)管理人或遺產(chǎn)管理人。又甲方、抵押物提供人及連帶保證人等同意本合同乙方代表人變更時，承受其職務之人，即當然為本合同書權利義務主體的代表人，毋庸為變更的登記。
十五、除本合同所訂的條款外，凡乙方現(xiàn)在或?qū)I(yè)所訂與貸款有關的各項章則以及金融業(yè)現(xiàn)在或?qū)硭m用的一切有關章則，甲方均愿遵守，決無異議。
十六、本合同有效期限自立約日起至_________年_________月_________日止。屆期
未清償時得延長期限。本合同副本共_________份。
甲方(蓋章)：_________乙方(蓋章)：_________
代表人(簽字)：_________代表人(簽字)：_________
住址：_________
抵押物提供人(簽字)：_________
連帶保證人(簽字)：_________
_________年____月____日_________年____月____日
簽訂地點：_________簽訂地點：_________
抵押擔保合同3
當戶（抵押人）：（以下簡稱“甲方”）
證件號碼：
住所：
通訊地址：
聯(lián)系電話：
典當行（抵押權人）：（以下簡稱“乙方”）
住所：
郵政編碼：
法定代表人/主要負責人：
聯(lián)系電話：
傳真：
鑒于：
甲方（即當戶）與乙方（即典當行）根據(jù)《中華人民共和國擔保法》、《典當管理辦法》等法律、法規(guī)和規(guī)章的有關規(guī)定，雙方商定，甲方用其自有的或其享有完全處置權的房地產(chǎn)作為當物抵押給乙方，交付一定比例費用，取得當金，并在約定期限內(nèi)支付當金利息，償還當金，贖回當物；乙方在對當物進行審查、評估并同意收當后將在該當物辦理抵押登記后一定期限內(nèi)支付甲方當金并收取一定比例費用。雙方同意，該抵押房地產(chǎn)作為甲方向乙方償還本合同項下全部債務的擔保。雙方共同認可，抵押擔保的甲方所欠乙方之債范圍包括：當金本息、典當綜合費用、違約金（如有）、實現(xiàn)抵押權所支付的相關費用（包括但不限于律師費、公證費、執(zhí)行費、拍賣費等）以及所有其它應付款項。
為進一步明確雙方的權利、義務關系，經(jīng)雙方協(xié)商，特在抵押典當單即當票外再行簽訂本合同，以共同遵守。
一、抵押典當房地產(chǎn)狀況
1、甲方所抵押典當?shù)姆康禺a(chǎn)產(chǎn)權人為：xxx；
房屋產(chǎn)權證號為：xx；
土地使用權證號為：xx；
房屋坐落于xx；建筑面積為：xx平方米。（具體內(nèi)容詳見附件1）。
2、甲、乙雙方確認，抵押典當房地產(chǎn)評估價值為：￥xx，人民幣xx（大寫）。
3、抵押范圍：全部抵押
二、當金數(shù)額和當期
1、甲、乙雙方共同確定當金為：￥xxx，人民幣（大寫），即房產(chǎn)評估價格的xxx%。
2、雙方商定，本合同項下抵押典當期限為（大寫）個月/天，自起至止。自甲方收到乙方支付的當金之日起計算。如續(xù)當，典當期限相應的延續(xù)，以雙方簽署的續(xù)當憑證約定的為準。
3、典當期限的計算：30天為一個月，超過5天按一個月計算，不足5天的，按5天計算。
三、當金的支付
以下各項條件必須全部滿足后，乙方有義務向甲方支付本合同項下的當金：
1、甲方已向乙方提供房屋買賣合同書原件、房屋產(chǎn)權證原件及/或能夠證明甲方對該房屋享有完全處置權的證明文件，證明甲方有權將該房屋進行抵押典當；
2、甲方已向乙方出示其身份證明原件，包括但不限于營業(yè)執(zhí)照、組織結(jié)構代碼證、身份證、戶口薄、結(jié)婚證等；
3、甲、乙雙方已共同向房屋所在地的房地產(chǎn)抵押登記管理部門辦理完畢該房屋的抵押登記手續(xù)，乙方并已取得《房屋他項權證》和《土地他項權利證書》及/或由該部門出具的其它合法證明房屋已抵押登記的文件；
4、甲方已按本合同約定辦理了保險并將保單原件交付乙方保管；
5、甲方支付并已繳清辦理房屋評估、抵押登記、房屋保險、公證等手續(xù)時所發(fā)生的一切費用。
四、當金利息及綜合費用
本合同項下的當金利率為月利率%，由甲方按月足額支付給乙方；典當綜合費用為每月%，由甲方按月足額預先支付給乙方。
五、續(xù)當、贖當、絕當
1、典當期內(nèi)及典當期限屆滿后5日內(nèi)，甲方結(jié)清當期內(nèi)利息、典當綜合費用和違約金（如有），書面提出申請并經(jīng)乙方同意后，甲方可以續(xù)當，雙方簽訂續(xù)當憑證。在此期限（5日）內(nèi)，甲方也可以贖當。
2、甲方于典當期限屆滿5日后申請續(xù)當并經(jīng)乙方同意續(xù)當?shù)?，除向乙方結(jié)清典當綜合費用、利息外，還應根據(jù)實際天數(shù)每日按當金數(shù)額的0、5%支付違約金及相關費用；如贖當，須經(jīng)乙方同意，除應支付上述費用外還應全額償還乙方當金。續(xù)當期自典當期限或者前一次續(xù)當期限屆滿日起算。
4、在出現(xiàn)續(xù)當后，除當期發(fā)生變化外，本合同其它條款不變，雙方應繼續(xù)履行。
5、甲方于典當期限屆滿5日后既不贖當也不續(xù)當?shù)囊暈榻^當。
六、絕當物處理
甲、乙雙方約定，在發(fā)生絕當后，乙方除有權依照本合同第八條的有關規(guī)定處分抵押物以外，乙方同時有權自行委托拍賣行對抵押典當物公開拍賣。當物拍賣收入在扣除拍賣費用及已償還甲方所欠乙方之債后，剩余部分退還甲方或辦理提存（提存費由甲方承擔），不足部分甲方應繼續(xù)清償。
雙方同意，由乙方根據(jù)實際情況處分絕當房產(chǎn)。
七、抵押房產(chǎn)的處分
1、經(jīng)乙方認可，甲方在典當期內(nèi)可以委托第三人代為贖當；甲方須向乙方提供對該第三人的書面授權委托文書，乙方要求公證的，甲方應當提交公證后的授權委托書。乙方承諾，在甲方或甲方委托的第三人依本合同約定辦理完畢房地產(chǎn)贖當手續(xù)后，應當協(xié)助辦理解除抵押手續(xù)。
2、甲方如不按本合同約定償還當金和支付應付的任何款項或不遵守本合同的任何條款或發(fā)生任何違約事件時，乙方有權行使法律或本合同所授予的.全部權利而無需經(jīng)過甲方許可，包括但不限于：
?。?）以抵押房產(chǎn)折價或拍賣、變賣抵押房產(chǎn)，并以所得價款受償；
?。?）以乙方認為合適的租金、年期及條件，出租該抵押房產(chǎn)的全部或部分并以收取的租金和收益受償；
?。?）以本合同第十二條所約定的處置方式進行處置。
3、乙方依照本合同約定，按有關法律規(guī)定依法出售、出租或以任何其他方式處分抵押房產(chǎn)時，有權簽署有關該抵押房產(chǎn)的買賣、出租或以其他方式處分的文件及契約，也有權取消該筆買賣或出租，并簽署有關文件，以及收取有關款項，而一切因此而引起的損失，乙方均不負責。
4、乙方可于下列任何情況下有處分抵押房產(chǎn)的權利：
?。?）出現(xiàn)絕當情形時；
（2）甲方不繳納有關土地使用費或有關政府所征收的費用或款項（如果存在）；
?。?）甲方舍棄該抵押房產(chǎn)；
?。?）出現(xiàn)本合同第十條第二款規(guī)定的情形；
?。?）甲方不遵守本合同的任何條款。
5、乙方按本合同出租或出售或處分該抵押房產(chǎn)所得的款項，依下列次序處理：
?。?）用以繳付因出租或出售或處分該抵押房產(chǎn)而支出的一切費用（包括但不限于繳付代理人、中介的費用、報酬）；
?。?）用于扣繳所欠的一切稅款及甲方根據(jù)本合同應付的一切費用及雜費（包括但不限于保險費及修補該抵押房產(chǎn)的費用）；
?。?）用以清償本合同項下甲方所欠乙方的當金本息、典當綜合費用、違約金（如有）、實現(xiàn)抵押權所支付的相關費用（包括但不限于訴訟費、律師費、公證費、執(zhí)行費、拍賣費等）以及所有其它應付款項。
扣除上述款項后，如有余款，乙方須將余款退還甲方。出售該抵押房產(chǎn)所得款項，如不足以清償甲方所欠乙方的一切款項，甲方應繼續(xù)清償。
八、甲方的保證
甲方作為本合同項下抵押典當房地產(chǎn)的抵押人保證如下：
1、甲方保證按本合同的約定，按期全額歸還以償還當金、利息及其他費用；
2、甲方保證其向乙方提供的一切資料均真實完整，無任何偽造和隱瞞之處；也未在本合同簽訂前將本合同項下的抵押房產(chǎn)抵押予他人或設立權利限制；
3、甲方將合理占管及使用該抵押房產(chǎn)，不得將該抵押房產(chǎn)用于任何法律或保險條款所禁止或排除的任何方式或目的；
4、甲方只可將抵押房產(chǎn)用于自住，未經(jīng)乙方書面同意，甲方不得將本合同項下的抵押房產(chǎn)的全部或部分出售、出租、轉(zhuǎn)讓、再抵押、抵償債務、舍棄或以其他任何方式處分；
5、甲方準許乙方經(jīng)預先通知甲方后在合理時間內(nèi)依法進入該房產(chǎn)，以便查驗；
6、甲方在更改住所或通訊地址時須立即通知乙方，否則乙方的任何通知發(fā)送至原住所或通訊地址均視為甲方已收到；
7、如有任何訴訟、仲裁，可能對甲方及其任何財產(chǎn)有不利影響時，甲方應及時書面通知乙方；
8、甲方將按照乙方合理的要求，采取一切措施及簽署一切相關文件，不可撤銷地授權乙方全權辦理房產(chǎn)保險、抵押登記、拍賣、過戶等手續(xù)，以確保乙方在本合同項下的抵押權益；
9、如該抵押房產(chǎn)貶值，以致明顯地不能或不足以作為其履行債務的擔保，乙方有權要求甲方提供新的擔保，否則甲方有權提前實現(xiàn)抵押權并向甲方繼續(xù)追償。
九、乙方的權利和義務
1、在本合同第三條所列各項條件全部滿足后，乙方將根據(jù)本合同的約定，將當金支付予甲方。
2、在甲方清償完本合同項下甲方所欠乙方之債后，若甲方同時已全部履行本合同各項義務，乙方應解除其在本合同項下的抵押權，并將有關該抵押房產(chǎn)所有權證明文件歸還甲方。
3、在本合同有效期間，乙方對甲方的任何違約或延誤行為給予任何寬容、寬限或延緩行使權利均不損害、影響或限制乙方依本合同和有關法律規(guī)定作為債權人應享有一切權利，亦不能解釋為乙方對任何違反本合同行為的許可，更不能視為乙方放棄對現(xiàn)有或?qū)磉`約行為采取行動的權利。
4、乙方無須征求甲方同意，可將乙方在本合同項下的全部或部分權益轉(zhuǎn)讓他人，在轉(zhuǎn)讓后書面通知甲方即可，甲方須繼續(xù)向乙方的受讓人履行其本合同項下的責任；但甲方未經(jīng)乙方書面同意，不得將其在本合同項下的任何還款及其他責任或義務轉(zhuǎn)讓予第三者；甲方的繼承人或受讓人，仍須向乙方的受讓人繼續(xù)承擔本合同項下的還款及其他責任。
十、違約責任
1、自本合同生效之日起，各方當事人均應履行本合同所約定的義務。任何一方不履行或不完全履行本合同所規(guī)定義務致他方遭受損失的，應當依法承擔違約責任。
2、除非下列事項已在乙方感到滿意情況下獲得圓滿解決，否則乙方可在以下任何一項或多項情形發(fā)生時，有權單方提出解除本合同，要求甲方立即提前償還所欠乙方之債，或以合法的程序處分本合同項下的抵押房產(chǎn)以清償全部款項。本合同自乙方解除合同的通知到達甲方之時解除。
?。?）甲方?jīng)]有按本合同約定支付乙方當金、利息和典當綜合費用或其他費用的；
?。?）甲方的任何其它借款、擔保、賠償、承諾或其他償債責任因違約被司法部門勒令提前履行，或到期不能履行，致使乙方認為甲方履行本合同項下任何條款的能力已受到影響；
?。?）甲方因死亡或被宣告死亡或被宣告失蹤或喪失民事行為能力后，其繼承人、受遺贈人、監(jiān)護人、財產(chǎn)代管人拒絕代其履行合同義務清償債務或無人代其履行合同義務清償債務；
?。?）甲方的不動產(chǎn)、物業(yè)或財產(chǎn)等受到查封、凍結(jié)或扣押、沒收等影響或威脅，引致乙方認為甲方履行本合同項下義務的能力已受到影響；
（5）不論任何原因，如該抵押房產(chǎn)不能在有關的房地產(chǎn)管理機關辦理抵押登記手續(xù)，或有關房地產(chǎn)管理機關拒絕予以辦理抵押登記手續(xù)，或不能向乙方提供保證乙方在本合同項下抵押權益的證明文件；
（6）甲方未得到乙方書面同意而擅自將本合同項下抵押房產(chǎn)出售、出租、贈與、轉(zhuǎn)借、托管、設定收益權質(zhì)押等或以其他方式處分；
?。?）甲方卷入或即將卷入重大的訴訟或仲裁程序及其他法律糾紛，足以影響其償債能力；
?。?）甲方其他可能影響歸還乙方當金的行為。
如發(fā)現(xiàn)本條前款所述的任何事項或有可能導致上述事項的事故已經(jīng)發(fā)生，甲方應立即書面通知乙方。
十一、糾紛的解決
雙方因履行本合同產(chǎn)生的爭議應協(xié)商解決，協(xié)商不成的，乙方除有權采用本合同約定的公證強制執(zhí)行的方式向乙方所在地的法院申請強制執(zhí)行外，乙方還有權提交乙方所在地人民法院訴訟解決。在爭議未解決期間，除爭議事項外，各方應繼續(xù)履行本合同規(guī)定的其他條款。
十二、強制執(zhí)行
1、本合同雙方同意向XX市處申請對本合同辦理具有強制執(zhí)行效力公證。
2、當甲方或借款人有違約事件發(fā)生或出現(xiàn)本合同第十一條情景的，乙方有權向XX市公證處申請執(zhí)行證書并憑本合同的公證書和執(zhí)行證書向有管轄權的人民法院申請執(zhí)行，而甲方愿意接受人民法院的依法強制執(zhí)行（包括但不限于對甲方的財產(chǎn)進行拍賣、變賣等強制執(zhí)行），并自愿接受強制執(zhí)行的范圍為本合同項下的擔保金額、利息、綜合管理費、違約金、實現(xiàn)抵押權所支付的相關費用（包括但不限于律師費、公證費、執(zhí)行費、拍賣費等）以及所有其它應付款項。接受強制執(zhí)行的對象為包括不限于甲方房屋在內(nèi)的甲方所有的財產(chǎn)，通過拍賣、變賣有關財產(chǎn)等方式償還應償之債。
十三、附則
1、本合同自甲、乙雙方簽字、蓋章并辦理房地產(chǎn)抵押登記后生效，至本合同項下當金本息和相關費用全部清償完畢后終止。
2、與本合同相關的文件，包括但不限于當票、續(xù)當憑證、附件1當物清單、甲方提交的各有關文件資料以及各方就本合同未盡事項可能簽訂的任何修改、補充協(xié)議、乙方向甲方發(fā)出的任何書面文件等，均構成本合同不可分割的組成部分。
3、本合同中約定的通知，以電報、傳真方式送達的，一經(jīng)發(fā)出即視為已送達，以郵寄方式送達的，在投郵三日后，即視為已送達。
4、本合同中的公證強制執(zhí)行和抵押條款獨立于本合同的其他條款，本合同的其他條款無效，不影響該公證強制執(zhí)行和抵押條款的效力。
5、本合同中所約定的當金數(shù)額、當期與當票或續(xù)當憑證上所約定的不一致者，以當票或續(xù)當憑證上所約定的當金數(shù)額和當期為準。
6、雙方約定，如雙方經(jīng)協(xié)商一致，可以變更或解除本合同，但應簽訂書面協(xié)議。書面協(xié)議達成之前，本合同條款依然有效。
7、本合同正本一式四份，甲方、乙方、XX市公證處及抵押登記機關等各執(zhí)一份，具有同等法律效力。
8、本合同項下抵押房產(chǎn)的共有權人同意將本合同項下的抵押房產(chǎn)作抵押，并同意接受本合同條款。
9、本合同于由甲、乙兩方在乙方營業(yè)地簽訂。
甲方：乙方：
法定代表人/授權代理人法定代表人/授權代理人
證件名稱：，證件號碼：
共有人（簽字）：
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