下面是范文網(wǎng)小編整理的有關(guān)裝修合同范文6篇(裝修合同簡單范本),供大家參考。

有關(guān)裝修合同范文1
業(yè)主 (以下簡稱甲方): 聯(lián)系電話:
施工隊(以下簡稱乙方): 聯(lián)系電話:
甲乙雙方本著友好合作的態(tài)度,按照《合同法》等相關(guān)法律,在平等公正的情況下簽定如下合同
一、 工程概況工程地址:
二、 價格清包工費: ¥ 元,大寫:
其中 水電工 元木工 元瓦工 元油漆工 元垃圾清運費 元
三、 付款方式
1、施工隊進場,預(yù)支生活費: 1000元
2、木工完成,付1000 元3、瓦工完成,付1000元
4、工程竣工,付1800 元
5、保修金 400元,從竣工之日起1年后支付
四、 設(shè)計
1、 甲方若有圖紙須向乙方提供圖紙一套,并負責交底工作。
2、 甲方若無圖紙,須向乙方交代清楚要求,乙方施工前須畫草圖讓甲方認可。
五、 材料
1、 乙方應(yīng)提前3天向甲方提供需購材料清單,甲方應(yīng)在4天內(nèi)及時采購材料供施工隊使用,雙方應(yīng)各自承擔各自拖延工期的責任和經(jīng)濟損失。
2、 未經(jīng)甲方同意,乙方不得自行采購材料,若已采購,甲方有權(quán)無條件拒絕使用并可拒絕支付該材料的費用。
3、 乙方應(yīng)在甲方指定的建材供應(yīng)點購買材料,并開具正式發(fā)票。
4、 乙方應(yīng)驗收甲方所購建材的質(zhì)量,發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題應(yīng)向甲方及時提出并有權(quán)拒絕使用。若甲方堅持使用,應(yīng)書面要求乙方,并承擔因材料質(zhì)量引起的損失。
5、 乙方應(yīng)幫甲方收貨,核對數(shù)量和配件的準確性。
6、 乙方應(yīng)做好材料的保管工作,禁止閑雜人等進入工地現(xiàn)場。
7、 乙方應(yīng)保證在本小區(qū)內(nèi)沒有雙包和半包的工程。
8、 乙方應(yīng)做好對施工完成的成品保護工作。
9、 未經(jīng)甲方許可,乙方不得攜帶任何建材出門,若發(fā)現(xiàn)此類現(xiàn)象,按材料價格加倍從人工費中扣除。
六、 工期從 20xx年 月 日起至 20xx年 月 日止,工期為 天,因甲方因素拖延,工期順延,因乙方因素拖延工期,甲方可扣除乙方人工費50元/天
七、 材料搬運甲方材料送至工程所在地的樓下,乙方任何施工人員應(yīng)無條件搬運。
八、 垃圾清
運1、 垃圾袋裝化
2、 垃圾應(yīng)日日清
3、 垃圾應(yīng)由乙方清運至物業(yè)指定的垃圾堆放場所
九、 勞動力管理
1、 開工前乙方應(yīng)向甲方提供所有施工人員的身份證復印件。
2、 未經(jīng)甲方許可,非工地施工人員不得在工地過夜。
3、 甲方應(yīng)及時替乙方辦理小區(qū)出入證件并支付相關(guān)費用。
4、 乙方應(yīng)具備在上海市暫住的一切證件,因證件不全引起的相關(guān)損失由乙方自行承擔。
5、 乙方指定由 為工地現(xiàn)場負責人, 為替補負責人。
6、 在合同價內(nèi),乙方應(yīng)提供 人次跟隨甲方挑選材料。
7、 乙方未經(jīng)甲方同意不得任意調(diào)換施工人員,每天工地現(xiàn)場必須保持2(1人)人以上的施工人員。
8、 未經(jīng)甲方同意,任何情況下乙方不得停工或殆工。
十、 施工機具
1、 乙方自帶施工所需工具,并保證工具的安全性和良好使用性,乙方自行承擔工具維修費。
2、 因工具所產(chǎn)生的易耗品(如鉆頭、鋸片等)由甲乙雙方各自承擔一半,甲方代購,在工程完工后結(jié)算。
十一、工地現(xiàn)場管理
1、 現(xiàn)場禁止使用明火。
2、 現(xiàn)場禁止吸煙。
3、 油漆材料必須和其他材料分開放置。
十二、維修
1、 因乙方施工原因?qū)е碌馁|(zhì)量問題,乙方應(yīng)在兩年內(nèi)無償維修。
2、 普通維修乙方應(yīng)在甲方通知乙方后三天內(nèi)及時維修,特殊情況(水、電問題)乙方必須在24小時內(nèi)趕到并維修。
3、 若因乙方未能按合同及時完成維修,甲方可以安排其他施工隊進行維修工作,所發(fā)生的人工費用按實從保修金中扣除。
十三、合同附件
1、 施工項目清單。
2、 雙方認可的報價單。
3、 乙方開出的材料采購清單。
十四、合同爭議
1、 出現(xiàn)爭議甲乙雙方先協(xié)商。
2、 協(xié)商不成可向爭議所在地法院提起訴訟。
十五、裝修要求
a.裝修工藝“電路安裝工藝要求:
1、 電路安裝時,必須用有合格證書的產(chǎn)品材料。
2、 三線制安裝必須用三種不同色標。原則上,紅色、黃色、蘭色、為火線色標。蘭色、綠色、白色為零線色標,黑色,黃綠彩線為接地色標。
3、 所有導線安裝時,必須用相應(yīng)的pvc管子穿起來,埋在事先鑿好的深寬為4×3cm的槽子里,如遇并排線路槽子鑿寬時,不能影響其他工種施工,必要時可和木、瓦工協(xié)商解決施工中的難題,不得有只顧自己,而不顧大局的施工作風。
4、 所有線路必須按橫平豎直的方向分布,嚴禁蛛網(wǎng)式分布。pvc管一頭要穿進總開關(guān)箱約3cm左右,然后沿墻壁,順地面 垂直分布,轉(zhuǎn)彎處用90度彎頭或軟管聯(lián)接好,并用管卡固定好。所有導線在pvc管子里不能有接頭。
5、 預(yù)埋導線的線徑大小是按電器的功率來測算的,空調(diào),浴霸,電熱水器,冰箱的線路必須從開關(guān)箱單放到位。
6、 所有預(yù)埋導線留在接線盒處的長度為20cm,按線盒必須用水泥砂漿封裝牢固,并使其保持端正,不得歪斜,其合口要略低于墻面0.5cm左右??傞_關(guān)箱大小可視客戶用電線多少來確定。
有關(guān)裝修合同范文2
發(fā)包方(甲方):
承包方(乙方):
資質(zhì)等級:
甲乙雙方根據(jù)我國法律規(guī)定,在審核乙方的裝修資質(zhì)后,簽訂本裝修合同,具體條款如下:
1、工程概況
2、工程名稱
地點
承包范圍
承包方式
承包內(nèi)容
3、工期
4、工程質(zhì)量標準
5、工程造價
6、付款方式:合同生效后,甲方下列方式直接向乙方支付工程款:
7、工程驗收合格后,乙方應(yīng)向甲方提出工程結(jié)算,并將有關(guān)資料送交甲方。甲方接到資料后________日后如未有異議,即視為同意,雙方應(yīng)填寫工程結(jié)算單(見附表九:工程結(jié)算單)并簽字,甲方應(yīng)在簽字時向乙方結(jié)清工程尾款。
8、工程款全部結(jié)清后,乙方應(yīng)向甲方開具正式統(tǒng)一發(fā)票。
9、違約責任
1)、合同雙方當事人中的任一方因未履行合同的約定或違反國家法律、法規(guī)及有關(guān)政策規(guī)定,受到罰款或給對方造成經(jīng)濟損失均由責任方承擔責任,并賠償給對方造成的經(jīng)濟損失,未造成損失的,應(yīng)支付合同總價的5%為違約金。;
2)、未辦理驗收手續(xù),甲方提前使用或擅自動用工程成品而造成損失的,由甲方負責;
3)、因一方原因,造成合同無法繼續(xù)履行時,該方應(yīng)及時通知另一方,辦理合同終止手續(xù),并由責任方賠償對方相應(yīng)的經(jīng)濟損失;
4)、甲方未按期支付第二(三)次工程款的,每延誤一天向?qū)Ψ街Ц逗贤們r的1%為違約金;
5)、由于乙方原因,工程質(zhì)量達不到雙方約定的質(zhì)量標準,乙方負責修理,工期不予順延;
6)、由于乙方原因致使工期延誤,每延誤一天向?qū)Ψ街Ц逗贤們r的1%為違約金;
10、合同爭議的解決方式
雙方發(fā)生爭議協(xié)商解決不成時,按下列第__________種方式解決:
1)、向甲方所在地仲裁委員會申請仲裁;
2)、向合同簽訂地人民法院起訴。
11、其他具體規(guī)定
1)、因工程施工而產(chǎn)生的垃圾,由乙方負責運出施工現(xiàn)場,并負責將垃圾運到指定的________________地點,甲方負責支付垃圾清運費用(人民幣)__________ 元(此費用不在工程價款內(nèi));
2)、施工期間,甲方將外屋門鑰匙________把,交給乙方施工隊負責人________負責保管。工程竣工驗收后,甲方負責提供新鎖_____把,由乙方當場負責安裝交付使用。
3)、施工期間,乙方每天的工作時間為:上午_________點_______分至______點_______分;下午_________點_______分至______點_______分。
12、附則
1)、本合同由甲、乙雙方直拉簽訂,合同一式兩份,甲、乙雙方各執(zhí)一份。本合同經(jīng)甲、乙雙方簽字(蓋章)后生效。
2)、本合同簽訂后工程不得轉(zhuǎn)包。
3)、合同履行完后自動終止。
4)、本合同的附件為本合同不可分割的一部分,與本合同具有同等法律效力。
甲方(簽字)
乙方:
代表(簽字):
簽約日期:年 月 日
簽約地點:
合同附件:
附件一:裝飾裝修工程施工項目確認表
附件二:家庭居室裝飾裝修工程內(nèi)容和做法一覽表
附件三:家庭居室裝飾裝修工程報價表
附件四:甲方提供裝飾裝修材料明細表
附件五:乙方提供裝飾裝修材料明細表
附件六:家庭居室裝飾裝修工程設(shè)計圖紙
附件七:裝飾裝修工程變更單
附件八:工程驗收單
附件九:工程結(jié)算單
附件十:工程保修單
有關(guān)裝修合同范文3
發(fā)包方(甲方):建工街道辦事處
承包方(乙方):××房地產(chǎn)開發(fā)有限公司
甲、乙雙方就甲方的裝飾工程的有關(guān)事宜,依照《合同法》及相關(guān)的法律、法規(guī)的規(guī)定,結(jié)合本工程的具體情況,在平等、自愿的基礎(chǔ)上,經(jīng)協(xié)議一致,達成如下協(xié)議:
第一條 工程概況
1、 工程名稱:建工街道社區(qū)服務(wù)中心
2、 工程地點:建工街道辦事處南側(cè)辦公樓
3、 房屋結(jié)構(gòu):地下一層,地上兩層
4、 承包方式:大包
5、 工期:本工程 自20xx年7月28日開工,至20xx年9月3日竣工,工期36天。(地下室部分根據(jù)施工條件建筑裝飾工程施工合同再定)
6、 工程總造價:壹佰肆拾陸萬壹仟柒佰陸拾伍元,1,461,765元
7、 工程質(zhì)量:執(zhí)行國家、省現(xiàn)行的工程施工、質(zhì)量和驗收規(guī)范標準。符合《建筑安裝工程質(zhì)量檢驗評定統(tǒng)一標準》,《建筑裝飾裝修工程質(zhì)量檢驗驗收規(guī)范》達到甲方設(shè)計圖紙和具體說明要求。
第二條 甲方義務(wù)
1、 開工前7天向乙方提供經(jīng)確認的施工圖紙或具體做法說明書一份,并向乙方進行現(xiàn)場交底,向乙方提供施工所需的水、電、氣及通訊等設(shè)備,并說明使用注意事項。
2、 指派 為甲方駐工地代表,負責合同履行,對工程質(zhì)量進行監(jiān)督檢查辦理驗收、變更施工事項,登記手續(xù)和其他事宜的協(xié)調(diào)工作。
3、協(xié)助乙方做好現(xiàn)場保衛(wèi)、消防、安全及施工垃圾的處理。
第三條 乙方義務(wù)
1、參加甲方組織的施工圖紙或具體施工要求說明的現(xiàn)場交底,擬定施工方案和施工進度計劃,交甲方審定。
2、指派 莊周為乙方駐工地代表,負責合同履行,按要求組織施工保質(zhì)、保量、按期完成施工任務(wù),解決由乙方負責的各項事宜。
3、嚴格執(zhí)行施工規(guī)范,安全操作規(guī)程,安全防火規(guī)定。嚴格按照圖紙或作法說明進行施工,做好各項施工質(zhì)量檢查記錄,為竣工驗收做好準備。
4、在施工中未經(jīng)甲方同意,不得隨意拆改原建筑結(jié)構(gòu)及各種設(shè)備管線。
5、工程竣工未移交甲方之前,負責對現(xiàn)場的一切設(shè)施和工程成品進行保護。
第四條 工期約定
1、 因甲方未按約定完成工作,影響工期,工期順延。因乙方責任,不能按期開工或中途無故停工,影響工期,工期不順延。
2、 因設(shè)計變更或非乙方原因造成的停水、停電等致停工,工期相應(yīng)順延。
第五條 工程質(zhì)量及驗收約定
1、甲、乙雙方應(yīng)當及時辦理隱蔽工程和中間工程的檢查與驗收手續(xù),甲方不能按預(yù)約日期參加驗收,經(jīng)甲方同意,可由乙方組織人員進行驗收并做好記錄,甲方應(yīng)予承認。若甲方要求復驗,乙方應(yīng)按要求辦理復驗。若復驗合格,由此造成停工,工期順延得驗費用由甲方承擔;若復驗不合格,其復驗費及返工費用由乙方承擔,但工期不順延。
2、工程竣工后乙方應(yīng)提前3天通知甲方整體驗收,甲方自接到通知之日起應(yīng)在3日內(nèi)組織驗收并辦理驗收移交手續(xù)(詳見附件《工程質(zhì)量驗收單》)。如甲方在規(guī)定的時間內(nèi)未組織驗收,應(yīng)及時通知乙方另定驗收日期,如驗收合格,甲方應(yīng)承認原竣工日期并承擔乙方的看管費用(相應(yīng)的勞務(wù)費);如驗收不合格,由乙方繼續(xù)施工,工期不順延。
第六條 安全生產(chǎn)和防火約定
1、 甲方提供的圖紙和施工說明,施工場地應(yīng)符合防火防事故的要求,主要包括電器線路,煤氣管道,自來水等管線合格。
2、 由于甲方確認的圖紙或作法說明,違反有關(guān)安全操作規(guī)程和防火設(shè)計規(guī)范,導致發(fā)生安全或火災(zāi)事故,由甲方承擔修復和賠償責任。
3、 乙方在施工中應(yīng)采取必要的安全防護和消防措施,由于乙方在施工過程中違反有關(guān)安全操作規(guī)程,導致人身安全或火災(zāi)事故,由乙方承擔修復和賠償責任。
第七條 工程款結(jié)算約定
1、 結(jié)算方式:(1)以20xx年7月25日上報的預(yù)算審批價格進行結(jié)算。
(2)審批預(yù)算內(nèi)容以外的變更項目,按實際發(fā)生量進行結(jié)算。
2、 付款方式:工程結(jié)算后,按工程價款,甲方辦理沖抵東珠房地產(chǎn)開發(fā)公司的前期手續(xù)費。(配套費、人防費、供熱入網(wǎng)費等)
第八條 保修時間
1、甲方接管之日起,乙方保修二年,甲方使用不當除外。
第九條 違約責任
1、因一方原因,造成合同無法履行時,由違約方賠償合同價款10%的違約金,對已完成的工程量(合格部分)據(jù)實結(jié)算。
2、乙方在施工中,達不到雙方約定設(shè)計圖紙和施工現(xiàn)場交底說明的質(zhì)量要求,拒不按甲方要求整改甲方有權(quán)終止合同,由此產(chǎn)生的損失由乙方自行承擔,并承擔不能履行合同的違約責任和違約金。
3、如乙方使用不合格產(chǎn)品或假冒產(chǎn)品,被甲發(fā)現(xiàn)時按產(chǎn)品價格雙倍賠償給甲方。
4、雙方協(xié)商一致解除合同時,不承擔違約責任。
第十條 合同爭議的解決方式
1、本合同在履行過程中發(fā)生爭議時由雙方當事人協(xié)商解決,可以變更,補充合同約定事項。達成一致的應(yīng)簽訂補充協(xié)議;達不成一致的可請有關(guān)部門調(diào)解。協(xié)商或調(diào)解不成的',雙方均可通過訴訟程序解決??上蛑俨梦瘑T會申請仲裁,也可向法院起訴。
第十一條 其他約定
1、因施工而產(chǎn)生的垃圾,由乙方負責運出施工現(xiàn)場,并負責將垃圾運到甲方指定的場地存放,清運費由乙方承擔。
2、在施工期間雙方往來事項,如:預(yù)算以外增加的裝飾項目或因甲方要求更改原設(shè)計要求等,均由雙方駐工地代表人簽訂現(xiàn)場簽證,雙方各留存一份,以防雙方約定事項不清產(chǎn)生誤會和糾紛。
第十二條 附則
1、本合同經(jīng)雙方簽字蓋章后生效,一式兩份,雙方各持一份。
2、本合同生效后乙方不得將工程轉(zhuǎn)包。
3、本合同的附件與本合同具有同等效力。
附件:1、裝飾裝修標準(甲方提供)
2、裝修過程中需注意的幾個問題(甲方提供)
甲方: 乙方:
法定代表人: 法定代表人:
代理人: 代理人:
聯(lián)系電話: 聯(lián)系電話:
20xx年8月26日
有關(guān)裝修合同范文4
委托方(甲方): 承接方(乙方):
甲、乙雙方經(jīng)友好洽談和協(xié)商,甲方?jīng)Q定委托乙方房屋進行地磚、墻磚鋪設(shè),訂立本協(xié)議,以共同恪守。
一、工程地點:____區(qū)____街____單元____室
二、形式結(jié)構(gòu):____層式 ____室____廳____廚____衛(wèi)
三、工程項目:
1、四個房間(兩臥室、兩客廳)地面鋪設(shè)80*80瓷磚,打地角線,要求平整;一個廚房,一個衛(wèi)生間墻面25*40鋪瓷到頂,留出吊頂空間,邊角打磨,地面鋪30*30瓷磚,要求平整;兩個陽臺地面鋪設(shè)30*30瓷磚,要求平整。
2、未盡細節(jié)的之處,由甲方提出方案,商量確定。
四、承包方式:甲方按乙方要求必須保證裝修期間的所需材料(乙方需提前通知甲方),和施工期間的午餐供應(yīng),乙方負責施工。
五、質(zhì)量標準:施工質(zhì)量要符合安全要求,裝修質(zhì)量不得低于同一施工類型的裝修標準,雙方認可。工程竣工驗收合格后,3個月內(nèi)因乙方施工出現(xiàn)質(zhì)量問題,乙方負責無償返工維修。
六、工程造價:材料由甲方提供,甲方支付乙方裝修人工費_____ ____元人民幣。
七、付款方式:為確保工程質(zhì)量,暫扣500元押金,XX 年 4 月_ _日至 XX 年 7 月 日內(nèi)無任何問題,將全額返還乙方。工程完工后,經(jīng)甲方驗收,如符合以上施工項目和設(shè)計要求,三天內(nèi)付清乙方人工費,
八、本協(xié)議一式兩份,甲乙方各執(zhí)一份,具有相同效應(yīng)。本協(xié)議自雙方簽字之日起生效。
甲方: 乙方:
簽字(蓋章): 簽字(蓋章):
聯(lián)系電話: 聯(lián)系電話:
年 月 日 年 月 日
有關(guān)裝修合同范文5
立書人: (以下簡稱甲方)
立書人: (以下簡稱乙方),
雙方就甲方向乙方訂購服務(wù)事宜,商定甲方付款給乙方條件如下:
一、雙方同意付款方式為每一季度結(jié)算一次。
二、雙方同意每年3月10日、6月10日、9月10日、12月10日為結(jié)算日。
三、雙方同意付款型態(tài)為匯款,附開戶銀行資料。
1、采現(xiàn)金付款者,甲方同意於貨到收現(xiàn)。
2、采支票付款者,甲方同意於貨到付票期_____日之票據(jù)予乙方。
3、采匯款付款者,甲方同意於貨到____日內(nèi),匯入乙方指定之帳戶。
4、采月結(jié)付款者,甲方同意於當月____日支付票期____日之票據(jù)予乙方。
四、甲方給付乙方款項之方式為 乙方派員收取?回郵寄回?匯入帳戶。
由乙方派員收取時,需攜帶證件 無?收款章?發(fā)票章。
五、是否需要乙方按月郵寄對帳單 YES NO。
六、其他約定事項:
一、甲方同意於付款時同時交付乙方付款明細。
二、若甲方支付客票(非甲方本人所開立之支票),需由甲方於支票背面背書。 柒、特別付款方式說明:
甲方(公章):_________ 乙方(公章):_________
法定代表人(簽字):_________ 法定代表人(簽字):_________
_________年____月____日 _________年____月____日
有關(guān)裝修合同范文6
經(jīng)甲乙雙方磋商,甲方同意將自已的建筑裝修分項工程承包給乙方,現(xiàn)將雙方有關(guān)事且宣訂以下合同。
一、工程名稱及地點:
1、 工程名稱及地點:
二、工程概況及質(zhì)量要求。
1、 裝修標準:
住宅樓室內(nèi)裝修:
2、 工程質(zhì)量:乙方按圖紙和甲方的要求進行施工。各工程施工程序嚴格按國家建筑規(guī)范進行及做好有關(guān)保養(yǎng)工作,凡隱蔽工程均需甲方有關(guān)人員驗收合格后方可進行隱蔽,施工各項工作質(zhì)量必須達到合格,努力爭取優(yōu)良。
三、工程承包方式及施工內(nèi)容:
1、 工程承包方式,乙方包工不包料,一切施工程序均按單包方式進行施工及管理。
2、 工程施工承包內(nèi)容:
住宅樓室內(nèi)外裝修:
四、雙方職責:
1、 甲方職責,甲方負責征地、折遷、用地規(guī)劃、建筑設(shè)計、報建等有關(guān)建房的行政手續(xù)和三通一平工作,按時保量將工程所需施工材料運到工地50米以內(nèi),適時裝配所需施工機械備,按規(guī)定做好甲方本職內(nèi)各項工作,確保工作順利進展。
2、 乙方職責,乙方依據(jù)承包施工內(nèi)容,認真組織好工程施工所需達標人員,按規(guī)范要求做好技術(shù)交底和制訂施工計劃等施工前期的相關(guān)工作,各項工作必須做到“安全第一。質(zhì)量第一,時間第一”,成信合作,文明施工的管理宗旨。按時保質(zhì)完成不同時期的各項工作任務(wù)。
五、施工單價及結(jié)算付款方式。
1、施工單價:
?。病⒔Y(jié)付方工式:
六、工程有關(guān)事項:
1、 乙方必須遵守國家法律、法規(guī)、嚴格執(zhí)行甲方的各項制度,服從甲方分工和指揮,實行層級管理,如有違約和乙方人為造成的一切民事、刑事、經(jīng)濟等一切責任,均由乙方自負,甲方有權(quán)取消乙方合同并追究其所造成的一切損失。
2、 安全生產(chǎn):乙方必須嚴格遵守安全的規(guī)章制度,加強安全生產(chǎn)專項思想教育,認真做好安全生產(chǎn)的各項工作,如有違反和不符合要求的人員,一律不準上崗并按有關(guān)規(guī)定從嚴處理。如有出現(xiàn)任何人為事故,均由乙方自負,與甲方無關(guān)。
3、 工程材料、用具、設(shè)備等一切用料,均由甲方依據(jù)工程所進行分配并按規(guī)定存放在指定的場所內(nèi)。每道工序完成后必須清理場地并經(jīng)甲方有關(guān)人員驗收合格后,方可進行下道工序。
4、 甲方提供地切機械、用具和領(lǐng)原料,乙方要妥善保管好,并按規(guī)范保養(yǎng)好,否則造成一切損失,均由乙方按價賠償或加倍處罰。
5、 任何員工不得在工地吵架、斗毆、洶酒、賭博、鬧事等一切違規(guī)行為,做到尊上愛下,文明施工,如有違法亂紀行為者,均送有關(guān)執(zhí)法部門依法嚴懲。
6、 未盡事宜欄:
甲方: 乙方:承包施工負責人
代表(簽章) 代表(簽章)
年 月 日
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