下面是范文網(wǎng)小編整理的關(guān)于施工合同范文4篇(施工合同中墊資款范本)，供大家參考。
關(guān)于施工合同范文1
發(fā)包單位(甲方)：_________承包單位(乙方)：_________
為確保拆除工程在施工中人身、設備的安全，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《建筑法》等法律、法規(guī)、規(guī)定，明確發(fā)、承包方安全責任，確保施工安全，保證員工和其他所有職工在工程建設過程中人身健康安全，預防發(fā)生各類施工安全事故，經(jīng)雙方協(xié)商，甲乙雙方自愿簽訂本協(xié)議。
工程項目名稱：金力公司原水泥粉磨車間拆除工程
工程地址：金力公司廠區(qū)
工程范圍：源水泥粉磨車間拆除
協(xié)議期限：至本工程完工
本協(xié)議與工程施工合同同步有效;發(fā)包方的安全責任：工程項目發(fā)包前，發(fā)包方必須對承包方資質(zhì)和條件進行審查，合格后方可進行工程施工。對乙方的資質(zhì)進行審查，確認其符合且具備下列條件：持有有相關(guān)部門頒發(fā)的營業(yè)執(zhí)照和資質(zhì)證書：持有法定代表人身份證明書、授權(quán)委托書。相關(guān)負責人、工程技術(shù)人員和特種作業(yè)人員的配置及持證符合安全生產(chǎn)要求。配備的機械、及安全防護設施、安全用具滿足安全生產(chǎn)需要。應有的安全管理制度齊全。保括各工種的安全操作規(guī)程、特種作業(yè)人員的審證考核制度、各級安全生產(chǎn)崗位責任制和定期安全檢查、安全教育等制度。具有兩級機構(gòu)的承包單位設有專職安全管理機構(gòu)：施工隊伍超過30人的配有專職安全員：30人以下者設有兼專職安全員。在有危險性的電力生產(chǎn)區(qū)域內(nèi)作業(yè)，開工前發(fā)包方必須對承包方項目負責人等，進行全面的安全技術(shù)及文明施工交底，應有完整的交底資料和交底記錄，并經(jīng)雙方交底人員簽字。并要求承包方事先制定施工方案，明確“三措”(組織措施、安全措施、技術(shù)措施)，經(jīng)發(fā)包方工程項目主管機構(gòu)、技術(shù)和安全部門審查合格后方可施工。
一、發(fā)包方安全責任：不定期檢查承包方施工現(xiàn)場，對承包方人員在生產(chǎn)工作中違反有關(guān)安全生產(chǎn)規(guī)章制度的行為予以制止和糾正，并發(fā)出有存底聯(lián)的書面整改通知書;對嚴整違章的行為立即勒令停止其工作。所有發(fā)包工程在竣工移交前，必須按標準逐項嚴格驗收合格。圖紙資料、試驗報告、現(xiàn)場測試數(shù)據(jù)和試驗項目不全，不得驗收;驗收不合格的不準投入使用。
二、承包方的安全責任：
1、承包方對所承擔的施工項目，必須制訂施工方案，并結(jié)合工程實際制定好保證安全的“三大措施”(組織、技術(shù)、安全措施)，經(jīng)發(fā)包方工程項目主管部門、技術(shù)、安全審查合格后監(jiān)督實施。
2、承包方必須貫徹執(zhí)行國家有關(guān)安全生產(chǎn)的方針、政策、法令、法規(guī)，遵守國家、行業(yè)及公司有關(guān)安全施工、文明施工的規(guī)定。遵守現(xiàn)場的各項規(guī)章制度。
3、工程開工前，承包方必須組織全體施工人員分工種進行安全教育、技能和安規(guī)考試，合格后方可進入現(xiàn)場施工。需調(diào)換工種、增補或調(diào)動人員者，在上崗前均必須進行安全教育和技能安規(guī)考試，并報給發(fā)包方安全部門備案。特種作業(yè)人員，必須持有有效的《特種作業(yè)證》。
4、承包方工作人員必須無妨礙工作的病癥，否則不得參與工作。凡已登記的工程施工人員不得隨意更換，不得冒名頂替。
5、工程開工前，必須向施工人員進行安全技術(shù)交底，讓全體施工人員掌握工程特點及施工安全措施。
6、承包方進行特殊作業(yè)、危險作業(yè)的項目施工時，必須事先編制安全施工措施，填寫安全施工作業(yè)票;從事電氣上的工作，一切施工活動都要辦理安全施工作業(yè)票(或工作票)，并派員監(jiān)督。
7、承包方應自覺接受發(fā)包方安全部門的監(jiān)督和指導。對發(fā)包方安監(jiān)部門檢查提出的安全整改通知，必須及時整改。施工中一旦發(fā)生人身事故或危及生產(chǎn)運行的不安全情況，必須立即報告發(fā)包方安全監(jiān)察部門。
8、承包方必須按國家有關(guān)規(guī)定，為施工人員配備合格的勞動防護用品及安全用具，并保證施工工具、器械使用安全。
9、開工前應對施工機械、工器具及安全防護設施進行一次檢查，確保符合安全規(guī)定并不超過檢驗周期。承包方施工人員應對所在的施工區(qū)域、作業(yè)環(huán)境、操作設施、設備、工器具等進行認真檢查，發(fā)現(xiàn)隱患立即停止施工，并經(jīng)落實整改后方準繼續(xù)施工。在施工期間所使用的各種設備及工用具等均應符合施工要求。對施工現(xiàn)場管網(wǎng)每天開工前須派專人進行檢查，發(fā)現(xiàn)隱患應及時整改。各類安全防護設施、遮欄、安全標志牌、警告牌和接地線等承包方不得擅自拆除、更改。
10、承包方承建的項目，禁止再行轉(zhuǎn)包，非主體工程需要分包的，必須報發(fā)包方工程項目主管部門、安全部門批準。發(fā)包方必須對承包方進行安全管理與監(jiān)督。
11、承包方應按《中華人民共和國勞動法》等法律、法規(guī)、規(guī)定用工，嚴禁使用未成年工和有職業(yè)禁忌的人員進行施工作業(yè)。
12、承包方應對工作地段采取的安全技術(shù)措施、工作班人員狀態(tài)以及施工中的安全責任負責;如因承包方采取的安全措施不當、違反有關(guān)安全操作規(guī)程、規(guī)定及本協(xié)議所列安全事項而造成的一切事故或?qū)Φ谌皆斐蓳p失的，均由承包方承擔所造成的經(jīng)濟損失及法律責任。
三、承包方必須嚴格控制工程項目的施工范圍。
四、承包方施工人員違反有關(guān)安全生產(chǎn)規(guī)程制度時，發(fā)包方安全部門有權(quán)予以糾正制止，有權(quán)通知承包方并給予經(jīng)濟處罰，直至停止承包方的工作。
五、因承包方責任造成的發(fā)包方安全事故，由發(fā)包方按事故調(diào)查規(guī)程處理，承包方安全部門參與調(diào)查。根據(jù)《中華人民共和國建筑法》第四十五條的規(guī)定：“施工現(xiàn)場安全由建筑施工企業(yè)負責”，因承包方的責任造成的人身傷亡、設備損壞事故及其造成的經(jīng)濟損失，一切責任由承包方承擔，并通知有關(guān)政府部門調(diào)查處理、統(tǒng)計上報。
發(fā)包單位(章)：承包單位(章)：
法人代表：_________法人代表：_________
法人委托代理人：_________法人委托代理人：_________
簽定日期：_________年_________月_________日
注：本責任書一式肆份，由發(fā)包方、承包方各執(zhí)兩份。
關(guān)于施工合同范文2
承建單位(甲方)：
承包單位(乙方)：
按照《中華人民共和國合同法》和《建筑裝飾裝修合同示范文本》的規(guī)范，結(jié)合工程具體情況，雙方本著平等誠信、互惠互利的原則達成如下協(xié)議：
第一條 工程概況
1、工程名稱：
2、建筑面積：
2、工程地點：
3、結(jié)構(gòu)類型：
第二條 施工方式及范圍
4、施工方式：
5、施工范圍：
第三條 合同工期
6、合同工期：自 年 月 日起進廠做施工準備工作，從 年 月 日開工至 年 月 日止竣工，共計 天，保溫系統(tǒng)施工的合同范本。工程竣工按主體施工單位的施工計劃進行，但不得影響主體施工單位的工程進度。設計變更引起的工期按規(guī)定進行調(diào)整。具體每棟樓的開工日期按工程部出具開工令為準。
第四條 質(zhì)量標準
8、工程質(zhì)量：按照主體施工單位工程質(zhì)量驗收標準等級標準。
9、結(jié)算方式：按保溫面積 ㎡估算，最終以實際保溫面積展開結(jié)算。
10、合同施工價款：本外墻保溫以單價 元(不含稅金)計算。外墻真實漆以單價 元(不含稅金)計算。
11、本工程包工包料。雙方如對工程量存在爭議，以審計為準。(按后期實測實量的面積計算)。
第五條 甲方工作
1、開工前五天，向乙方提供經(jīng)甲方確認的施工圖紙及做法說明一份，并向乙方進行現(xiàn)場交底。主體交接，需修整另行計算，為乙方無償提供臨時設施、施工中所需的水、電及材料堆放簡易場地。施工用腳手架由 方承擔。
2、指派 為甲方駐工地代表，負責監(jiān)督合同履行，對工程質(zhì)量、進度進行監(jiān)督檢查，辦理驗收、變更、簽證手續(xù)(變更必須經(jīng)公司蓋章生效)和其他事宜。
第六條 乙方工作
1、參加甲方組織的施工圖紙或做法說明的現(xiàn)場交底。
2、指派 為乙方駐工地代表，負責合同履行。按照要求組織施工，保質(zhì)、保量、按期完成施工任務，解決乙方負責的各項事宜。
3、遵守國家或地方政府及有關(guān)部門對施工現(xiàn)場管理的規(guī)定，確保施工現(xiàn)場周圍建筑物、設備管線、古樹名木不受損壞。做好施工現(xiàn)場保衛(wèi)和垃圾清運等工作，處理好由于施工帶來的擾民問題與周圍單位(住戶)的關(guān)系。
4、施工中未經(jīng)甲方書面同意或有關(guān)部門批準，不得隨意拆改原建筑物結(jié)構(gòu)及各種設備管線。需要變更的部分及圖紙以外的簽證必須經(jīng)甲方認可蓋章，否則無效。
5、工程竣工未移交甲方之前，乙方負責對所完成的.工程成品進行保護(乙方竣工后甲方應及時組織驗收，原則上從竣工之日起不超過10天)。
6、乙方服從甲方和監(jiān)理監(jiān)督，施工質(zhì)量應符合甲方設計要求。
第七條 關(guān)于工期變更及逾期竣工的約定
1、如因甲方未按約定完成前期工作，影響工期，工期順延。
2、如因乙方責任，不能按工期開工或中途無故停工，影響工期，工期不順延。
3、因設計變更或非乙方原因造成的停電、停水及不可抗力因素影響，導致連續(xù)停工12小時以上工期相應順延。
4、因大風、下雨不良天氣影響施工質(zhì)量的情況下，不能施工;室外溫度低于5℃的時間段不允許施工，工期相應順延。
第八條 關(guān)于工程質(zhì)量及驗收的約定
1、乙方承諾確保用于工程的所有材料符合國家及當?shù)亟ㄔO主管部門規(guī)定的標準要求，承諾聚苯板厚度不小于 cm，單位容重不小于 kg/m3。(按工程設計要求)。
關(guān)于施工合同范文3
?。?本）
工程名稱：
發(fā) 包 人：
承 包 人：
黑龍江省住房和城鄉(xiāng)建設廳
監(jiān)制 黑龍江省工商行政管理局
第一部分 協(xié)議書
發(fā)包人：（全稱）
承包人：（全稱）
依照《中華人民共和國黑龍江省施工合同范本法》、《中華人民共和國建筑法》及其他有關(guān)法律、行政法規(guī)，遵循平等、自愿、公平和誠實信用的原則，雙方就本建設工程施工事項協(xié)商一致，訂立本黑龍江省施工合同范本。
1 工程名稱：
2 工程地點：
3 工程承包范圍
承包范圍：
4 計劃工期
開工日期：年月日
竣工日期：年月日
工期總?cè)諝v天數(shù)天。
5 質(zhì)量標準
工程質(zhì)量標準：
6 計價方式與簽約黑龍江省施工合同范本價格
本黑龍江省施工合同范本采用計價方式為
金額：（大寫） 元（人民幣）
（小寫）￥： 元（人民幣）
7 組成黑龍江省施工合同范本的文件
7.1 組成本黑龍江省施工合同范本的文件包括：
?。?）黑龍江省施工合同范本協(xié)議書及黑龍江省施工合同范本附件；
?。?）中標通知書（如果有）；
?。?）投標函及投標函附錄（如果有）；
?。?）專用黑龍江省施工合同范本條款；
（5）通用黑龍江省施工合同范本條款；
（6）技術(shù)標準和要求；
?。?）圖紙；
?。?）已標價工程量清單（如果有）；
（9）其他黑龍江省施工合同范本文件。
7.2 雙方有關(guān)工程的變更等書面文件視為本黑龍江省施工合同范本的組成部分。
8 承包人向發(fā)包人承諾按照黑龍江省施工合同范本約定施工、竣工并在質(zhì)量保修期內(nèi)承擔工程質(zhì)量保修責任。
9 發(fā)包人向承包人承諾按照黑龍江省施工合同范本約定的期限和方式支付黑龍江省施工合同范本價款。
10 黑龍江省施工合同范本生效
10.1 黑龍江省施工合同范本訂立時間：年月日
10.2 黑龍江省施工合同范本訂立地點： 。
10.3 本黑龍江省施工合同范本雙方約定 后生效。
發(fā) 包 人： (公章) 承 包 人： (公章)
地 址：地 址：
法定代表人：(簽字) 法定代表人：(簽字)
委托代理人：(簽字) 委托代理人：(簽字)
合 同 員： (簽字、蓋章) 合 同 員： (簽字、蓋章)
電 話：電 話：
傳 真：傳 真：
開戶銀行：開戶銀行：
賬 號：賬 號：
郵政編碼：郵政編碼：
電子郵箱：電子郵箱：
第二部分 通用條款
1 一般約定
1.1 詞語定義
黑龍江省施工合同范本通用條款、專用條款中的下列詞語具有本款所賦予的含義。
1.1.1 黑龍江省施工合同范本
1.1.1.1 黑龍江省施工合同范本文件（或稱黑龍江省施工合同范本）：指黑龍江省施工合同范本協(xié)議書、中標通知書、投標函及投標函附錄、專用條款、通用條款、技術(shù)標準和要求、圖紙、已標價工程量清單，以及其他黑龍江省施工合同范本文件。
1.1.1.2 黑龍江省施工合同范本協(xié)議書：指構(gòu)成黑龍江省施工合同范本文件組成部分的由黑龍江省施工合同范本當事人共同簽署的，約定黑龍江省施工合同范本主要內(nèi)容的書面文件。
1.1.1.3 中標通知書：指發(fā)包人通知承包人中標的函件。
1.1.1.4 投標函：指構(gòu)成黑龍江省施工合同范本文件組成部分的由承包人填寫并簽署的用于投標的，稱為“投標函”的文件。
1.1.1.5 投標函附錄：指附在投標函后構(gòu)成黑龍江省施工合同范本文件的，用以對投標函解釋說明的，稱為“投標函附錄”的文件。
1.1.1.6 技術(shù)標準和要求：指黑龍江省施工合同范本文件中約定的用于指導施工的國家、行業(yè)或地方技術(shù)標準和黑龍江省施工合同范本中約定的專門針對某工程部位的技術(shù)要求。
1.1.1.7 圖紙：指包含在黑龍江省施工合同范本中的工程圖紙、由發(fā)包人按黑龍江省施工合同范本約定提供的任何補充和修改的圖紙，以及承包人按照第1.5款【圖紙和承包人文件】提供的圖紙，包括配套的說明。
1.1.1.8 已標價工程量清單：指以招標方式發(fā)包的工程中構(gòu)成黑龍江省施工合同范本文件組成部分的已標明價格、經(jīng)算術(shù)性錯誤修正及其他錯誤修正（如有）且承包人已確認的最終的工程量清單，包括工程量清單說明、投標報價說明、計日工說明、其他說明及工程量清單各項表格。
1.1.2 黑龍江省施工合同范本當事人和人員
1.1.2.1 黑龍江省施工合同范本當事人:指發(fā)包人和(或)承包人。
1.1.2.2 發(fā)包人：指與承包人簽訂黑龍江省施工合同范本協(xié)議書的當事人以及取得該當事人資格的合法繼承人。
1.1.2.3 發(fā)包人代表：指在專用黑龍江省施工合同范本條款中指明的，由發(fā)包人任命并派駐施工場地行使發(fā)包人權(quán)利的代表。
1.1.2.4 承包人：指與發(fā)包人簽訂黑龍江省施工合同范本協(xié)議書的當事人以及取得該當事人資格的合法繼承人。
1.1.2.5 項目經(jīng)理：指在專用黑龍江省施工合同范本條款中指明的，由承包人任命并派駐施工場地行使承包人權(quán)利的代表。
1.1.2.6 項目經(jīng)理部：由項目經(jīng)理在企業(yè)法定代表人授權(quán)和職能部門的支持下按照企業(yè)的相關(guān)規(guī)定組建的、進行項目管理的現(xiàn)場組織機構(gòu)。
1.1.2.7 專業(yè)承包人：是指承接承包人分包的專業(yè)工程或者發(fā)包人按照規(guī)定發(fā)包的專業(yè)工程的具有專業(yè)承包資質(zhì)的企業(yè)。
1.1.2.8 勞務分包人：是指承接承包人或者專業(yè)承包人分包的勞務作業(yè)的具有勞務分包資質(zhì)的企業(yè)。
1.1.2.9 監(jiān)理人：指在專用條款中指明的，與發(fā)包人簽訂監(jiān)理委托黑龍江省施工合同范本，受發(fā)包人委托對黑龍江省施工合同范本履行實施管理的法人或其他組織。
1.1.2.10 總監(jiān)理工程師：指在專用條款中指明的，由監(jiān)理人任命并派駐本項目對監(jiān)理人派駐本項目的其他人員行使管理權(quán)，代表監(jiān)理人行使權(quán)利、履行義務的注冊監(jiān)理工程師。
1.1.2.11 造價咨詢?nèi)耍褐甘馨l(fā)包人委托負責本工程造價控制和管理并取得相應工程造價咨詢資質(zhì)等級證書的組織，以及取得該組織資格的合法繼承人。
1.1.3 工程和設備
1.1.3.1 工程：指永久工程或臨時工程。
1.1.3.2 永久工程：指按黑龍江省施工合同范本約定建造并移交給發(fā)包人的工程，包括工程設備。
1.1.3.3 臨時工程：指為完成黑龍江省施工合同范本約定的永久工程所修建的各類臨時性工程，不包括施工設備。
1.1.3.4 單位工程：指有獨立的設計圖紙，能單獨組織施工，竣工后不能獨立發(fā)揮效益的工程。
1.1.3.5 工程設備：指構(gòu)成或計劃構(gòu)成永久工程一部分的機電設備、金屬結(jié)構(gòu)設備、儀器裝置及其他類似的設備和裝置。
1.1.3.6 施工設備：指為完成黑龍江省施工合同范本約定的各項工作所需的設備、器具和其他物品，不包括臨時工程和材料。
1.1.3.7 施工現(xiàn)場：指用于黑龍江省施工合同范本工程施工的場所，以及在黑龍江省施工合同范本中指定作為施工現(xiàn)場組成部分的其他場所，包括永久占地和臨時占地。
1.1.4 日期
1.1.4.1 開工通知：指監(jiān)理人按照第6.1款【開工通知】通知承包人開工的函件。
1.1.4.2 開工日期：指監(jiān)理人按照第6.1款【開工通知】發(fā)出的開工通知中寫明的開工日期。
1.1.4.3 工期：指承包人在投標函中承諾的完成黑龍江省施工合同范本工程所需的期限，包括按照第
9.5款【變更引起的工期調(diào)整】和（或）第18.1款【承包人索賠程序】所作的工期調(diào)整。
1.1.4.4 竣工日期：指第13.3款【竣工日期 】確定的日期。
1.1.4.5 缺陷責任期：指按照第14.1款【缺陷責任期】承包人承擔修復工程缺陷責任的期限。自工程竣工驗收合格之日起計算，具體期限由當事人自行約定，但不得超過24個月。
1.1.4.6 基準日期：指投標截止時間前第28天的日期。
1.1.4.7 天：除特別指明外，指日歷天。黑龍江省施工合同范本中按天計算時間的，開始當天不計入，從次日開始計算。期限最后一天的截止時間為當天24時。
1.1.4.8 保修期：指按照第14.3款【保修責任】對工程竣工驗收后出現(xiàn)的質(zhì)量缺陷承擔保修責任的期限。從全部工程竣工驗收合格之日起計算，具體時間長度由當事人自行約定，但不得違反我國法律關(guān)于最低保修期限的規(guī)定。
1.1.5 黑龍江省施工合同范本價格和費用
1.1.5.1 簽約黑龍江省施工合同范本價格：指發(fā)包人和承包人在黑龍江省施工合同范本協(xié)議書中確定的工程承包交易價格。采用招標發(fā)包的工程，其黑龍江省施工合同范本價應為投標人的中標價。
1.1.5.2 黑龍江省施工合同范本價格：指承包人按黑龍江省施工合同范本約定完成了包括缺陷責任期內(nèi)的全部承包工作后，發(fā)包人應付給承包人的金額，包括在履行黑龍江省施工合同范本過程中按黑龍江省施工合同范本約定進行的變更和調(diào)整。
1.1.5.3 費用：指為履行黑龍江省施工合同范本所發(fā)生的或?qū)⒁l(fā)生的所有合理開支，包括管理費和應分攤的其他費用，但不包括利潤。
1.1.5.4 暫列金額：招標人在工程量清單中暫定并包括在黑龍江省施工合同范本價格中的一筆款項，用于施工黑龍江省施工合同范本簽訂時尚未確定或者不可預見的所需材料、設備、服務的采購，包括以計日工方式支付的金額。
黑龍江省施工合同范本訂立時間：________ 年__________ 月__________ 日
黑龍江省施工合同范本訂立地點：
_______________________________________________________________________
本黑龍江省施工合同范本雙方約定___________________________________后生效。
發(fā) 包 人：（公章）： 承包人：（公章）
住所： 住所：
法定代表人： 法定代表人：
委托代表人： 委托代表人：
電話： 電話：
傳真： 傳真：
開 戶 銀 行：開 戶 銀 行：
賬號： 賬號：
郵 政 編 碼：郵 政 編 碼：
關(guān)于施工合同范文4
甲方(發(fā)包方)：
乙方(承包方)：
甲乙雙方根據(jù)《中華人民共和國合同法》的有關(guān)規(guī)定，按照平等互利的原則，經(jīng)雙方充分協(xié)商，訂立本合同。
第一條.工程地點及工作內(nèi)容：
1、 工作地點：范縣楊集鄉(xiāng)。
2、 工作內(nèi)容：圍堤修筑、格堤修筑、修坡和堤坡清基等土方工程。按實際工作量計價結(jié)算。
第二條.工程質(zhì)量：按甲方要求施工，保證工程質(zhì)量。
第三條. 雙方的義務和責任。
(一)甲方的義務和責任。
1、 負責技術(shù)交底，指揮乙方施工，監(jiān)督工程質(zhì)量;
2、 丈量工程量，計量和支付工程款;
3、 積極要求項目經(jīng)理部協(xié)調(diào)處理地方關(guān)系。
(二)乙方的義務和責任。
1100%;
2、乙方每臺車配備兩名熟練的操作手，持證上崗;
3、乙方人員聽從甲方現(xiàn)場指揮人員的指揮，按施工要求施工;
4、乙方維修和保養(yǎng)好設備，不得誤工;
5、負責機械施工人員的安全，一切事故有乙方負責;
6、負責設備的進退場費(包括設備運輸費);
7、負責所屬施工人員的食宿;
8、結(jié)算工程款時向甲方提供部分發(fā)票;
第四條.工程款的計量和支付。
1、260.00元計價。
2、 甲方以現(xiàn)金或轉(zhuǎn)賬的方式支付乙方工程價款。工程全部竣工后及時計價，計價
第五條. 因不可抗力原因和汛期造成停工雙方均都不承擔責任。
第六條.其它
1. 本協(xié)議一式四份，甲、乙雙方各執(zhí)二份。
2. 本協(xié)議未盡事宜，甲、乙雙方協(xié)商解決。
3. 本協(xié)議自簽字之日起生效。
4. 本協(xié)議工程款結(jié)清后自行失效。
甲方(公章)：_________乙方(公章)：_________
法定代表人(簽字)：_________法定代表人(簽字)：_________
_________年____月____日_________年____月____日
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