時間在轉(zhuǎn)瞬中流逝，從來都不等人，我們又將續(xù)寫新的詩篇，展開新的旅程，寫一份計劃，為接下來的工作做準備吧！擬起計劃來就毫無頭緒？下面是范文網(wǎng)小編整理的慢性病工作計劃8篇 2023年慢病工作計劃，供大家閱讀。
慢性病工作計劃1
我院根據(jù)《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（20xx年版）》和《陜西省促進基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化的實施意見》，為做好慢性?。ǜ哐獕?、II型糖尿?。┗颊哚t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)管理工作，特制定慢性病防治工作計劃。
一、具體實施項目和目標
1、應(yīng)用適宜技術(shù)，指導(dǎo)居民控制血壓、血糖水平，實現(xiàn)關(guān)口前移，重心下移的策略。
2、掌握個體和人群高血壓、II型糖尿病狀況。
3、對轄區(qū)內(nèi)高血壓和II型糖尿病患者進行登記管理。
4、在專業(yè)機構(gòu)指導(dǎo)下，對高血壓和II型糖尿病患者進行隨訪和指導(dǎo)服務(wù)。
5、服務(wù)對象為轄區(qū)內(nèi)35歲以上原發(fā)性高血壓和II型糖尿病患者。
二、服務(wù)內(nèi)容：高血壓和II型糖尿病篩查
1、高血壓篩查，對轄區(qū)內(nèi)35歲以上居民（常住），每年在其第一次到我院或村衛(wèi)生室就診時測量血壓。
2、對第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和舒張壓≥90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素，后預(yù)約其復(fù)查，對可疑繼發(fā)性高血壓患者及時轉(zhuǎn)診。
3、建設(shè)高危人群每年至少測量1次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。
4、對原發(fā)性高血壓患者，我們鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室，每年要提供至少4次面對面的隨訪。
三、服務(wù)內(nèi)容中關(guān)于II型糖尿病管理徹底做到：
1、對II型糖尿病人嚴格篩查，絕無遺漏，并對患者每年至少測量二次空腹血糖和二次餐后2小時血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。
2、對確診的II型糖尿病患者，我們醫(yī)院、村衛(wèi)生室，要每年提供面對面至少次隨訪。
3、定期測量空腹血糖和血壓，并評估是否存在危急癥狀如出現(xiàn)血糖16.7mmol/L或血糖＜3.9mmol/L，收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥110mmHg，有意識改變等癥狀時需緊急轉(zhuǎn)診，對于緊急轉(zhuǎn)診者，我們衛(wèi)生院應(yīng)在2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。
4、對所有的`患者進行針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展，先訪患者出現(xiàn)那些情況及異常現(xiàn)象應(yīng)立即就診。
5、立即在轄區(qū)為慢性病患者建立管理檔案，實施隨訪和健康指導(dǎo)的具體實施人，要嚴格按照要求，規(guī)范各項工作并將信息的建立與規(guī)范化管理緊密結(jié)合起來。
慢性病工作計劃2
隨著經(jīng)濟的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血
壓、糖尿病等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率明顯增高，嚴重影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔(dān)。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在基層，慢性病的基層預(yù)防是慢性病防治最有效的手段，基層慢性病的防治工作的好壞直接關(guān)系到慢性病防治的效果。為此我院將慢性病防治工作納入基層衛(wèi)生室的考核目標，創(chuàng)造支持性的環(huán)境，走“防治結(jié)合，預(yù)防為主”的道路。根據(jù)省衛(wèi)生廳、市衛(wèi)生局、縣衛(wèi)生局有關(guān)文件的精神要求和《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)技術(shù)規(guī)范》結(jié)合我院的實際特制定今年慢性病管理工作計劃。
一、工作目標
1、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng)，對本鎮(zhèn)所有≥35歲以上的居民首診測血壓。利用本院現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)（與本院臨床相結(jié)合）對糖尿病和高血壓的新發(fā)的首診病例進行登記建檔工作，制定慢病管理工作制度，由領(lǐng)導(dǎo)分管此項工作，責(zé)任落實到人。
2、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，對本鎮(zhèn)所有≥35歲以上的居民測血壓、測血糖、早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。
3、加強基層高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。
4、以我院為核心，村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)，從群體防治著眼，個體防治入手，探索建立縣疾控中心管理、評價我院協(xié)助診斷、個體化治療、提供技術(shù)支持，各村衛(wèi)生室隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機制。
5、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及基層居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。
6、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病檔案管理系統(tǒng)。
二、建檔工作目標
1、建立基層居民健康檔案，基層服務(wù)人口基線調(diào)查率達到90%以上；
2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應(yīng)有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。
三、實施計劃
建立慢病工作制度；對基層一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預(yù)防控制工作，在基層建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。
１、高血壓、糖尿病的檢出
利用建立基層居民健康檔案、健康體檢、基層衛(wèi)生院的診療、基層免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。
?。病⒏哐獕?、糖尿病患者的登記
將檢出的高血壓、糖尿病患者進行登記建檔并規(guī)范化管理。
?。?、高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診
對檢出的高血壓患者收集詳細的病史，進行必要的體格檢查和實驗室檢查，根據(jù)《高血壓防治基層實用規(guī)范》的要求進行臨床評估，實行分級管理和隨訪，并填寫《基層高血壓患者管理卡》。對高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當(dāng)患者出現(xiàn)《高血壓防治基層實用規(guī)范》中規(guī)定的情形時及時轉(zhuǎn)診到上級綜合性醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室繼續(xù)治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進行自我管理的技術(shù)支持。
?。础⑻悄虿』颊叩碾S訪管理和轉(zhuǎn)診
對檢出的糖尿病患者，根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進行隨訪和管理，并填寫《基層糖尿病患者管理卡》。對糖尿病患者實行藥物和非藥物治療。當(dāng)患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時，（須要求臨床會診并填要會診記錄）及時轉(zhuǎn)診到上級綜合醫(yī)院，并填好轉(zhuǎn)診記錄。待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室繼續(xù)治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃，對糖尿病患者進行自我管理支持。
高血壓、糖尿病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù)
?。?、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出。
按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標準，通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動篩查等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病高危人群。
?。?、高血壓、糖尿病高危人群健康指導(dǎo)和干預(yù)
對高危人群采取群體和個體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法，開展健康教育以改變不良的.生活方式，通過健康教育提高高危人群對高血壓、糖尿病相關(guān)知識及危險因素的了解，給與健康方式的指導(dǎo)，定期測量血壓，血糖。
基層一般人群的健康促進
根據(jù)基層人群的健康需求，在基層廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵基層人群改變不良的生活方式，減少危險因素，預(yù)防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。
?。?、在我院及村衛(wèi)生室建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳櫥窗，每月更換１次內(nèi)容，制作高血壓、糖尿病防治知識宣傳單，通過居委會、村衛(wèi)生室、農(nóng)貿(mào)市場等發(fā)放給基層人群。
?。病⒃谳爡^(qū)每月舉辦一次高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動。
?。?、在轄區(qū)各村、居委會開展免費測血壓、血糖活動。
四、培訓(xùn)
按照《高血壓防治基層實用規(guī)范》、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》對村衛(wèi)生室的醫(yī)生進行培訓(xùn)，以提高對高血壓、糖尿病的管理質(zhì)量。
五、評估
?。?、過程評估
高血壓、糖尿病建檔動態(tài)管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況，雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況，３５歲患者首診測血壓開展情況，就診者的滿意度等。
２、效果評估
高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓、糖尿病相關(guān)危險行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況。
六、督導(dǎo)和考核
１、我院負責(zé)對轄區(qū)內(nèi)的村衛(wèi)生室督導(dǎo)和考核，考核意見及時反饋到被檢單位，以便及時改進工作。
?。病⒏鞔逍l(wèi)生室要制定內(nèi)部的工作制度，工作流程和質(zhì)量控制等規(guī)章制度，加強自我檢查。
慢性病工作計劃3
隨著經(jīng)濟的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔(dān)。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在基本衛(wèi)生服務(wù)，慢性病的預(yù)防是慢性病防治最有效的手段，慢性病的防治工作的好壞直接關(guān)系到慢性病防治的效果。我院充分認識到慢性病防治的重要性，以指派專人管理，成立慢性病工作領(lǐng)導(dǎo)小組等多種方法進行規(guī)范管理，并將高血壓、糖尿病和重性精神病的防治工作納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作的重點。根據(jù)上級有關(guān)慢性病防治相關(guān)文件的要求，特制定今年慢性病防治工作計劃如下：
一、總體工作目標
1、建立慢性病基礎(chǔ)信息系統(tǒng)，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對高血壓、糖尿病、惡性腫瘤和重型精神病的新發(fā)的首診病例進行網(wǎng)絡(luò)直報工作，成立慢性病防治工作領(lǐng)導(dǎo)小組，由領(lǐng)導(dǎo)分管此項工作，責(zé)任落實到人。衛(wèi)生院每季度對慢性病工作進行檢查、督導(dǎo)。
2、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率，并對重性精神病人進行規(guī)范管理、病情評估和康復(fù)指導(dǎo)。
3、通過電話指導(dǎo)、入戶訪視、建立居民健康檔安基本信息、門診35歲以上首診測血壓制度等，加強轄區(qū)高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理的知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。
4、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及社區(qū)居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。
5、以衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)，從群體防治著眼，個體防治入手，探索建立生米中心衛(wèi)生院衛(wèi)生院管理、評價，綜合性醫(yī)院協(xié)助診斷、個體化治療等技術(shù)支持，衛(wèi)生院和衛(wèi)生室工作人員隨訪管理高血壓、糖尿病的管理模式和機制。
6、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病、重性精神病專題知識講座及大眾宣傳，普及人民群眾的慢性病防治知識，控制各種危險因素，提高人民群眾的健康意識。
7、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病、重性精神病計算機檔案管理系統(tǒng)。
8、對全鎮(zhèn)65歲以上居民及高血壓、糖尿病和重性精神病患者進行一年一次的免費體檢，做好體檢表，并將體檢信息錄入慢性病管理軟件系統(tǒng)（高血壓、糖尿病和重性精神病患者的體檢可與隨訪相結(jié)合）。
二、居民健康檔案建檔工作目標
1、建立各村居民健康電子檔案，20xx年居民健康檔案建檔率城市和農(nóng)村分別達到80%、70%。；
2、建立完整的高血壓、糖尿病患者的健康電子檔案，應(yīng)有管理登記、隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。
三、老年人健康管理目標
1、通過實施老年人健康管理服務(wù)項目，對城鄉(xiāng)老年人進行健康危險因素調(diào)查和一般體格檢查，提供疾病預(yù)防、自我保健及傷害預(yù)防、自救等健康指導(dǎo)，減少主要健康危險因素，有效預(yù)防和控制慢性病和傷害，逐步使老年人享有均等化的`基本公共衛(wèi)生服務(wù)。
2、開展老年人保健工作，一年一次定期為65歲以上老年人做健康檢查，到20xx年底，老年人健康登記管理率城鄉(xiāng)分別達90％，規(guī)范化管理率≥95%。
四、高血壓工作目標
1、發(fā)現(xiàn)并積極登記高血壓患者,人群登記管理率城鄉(xiāng)達到90％，
2、為高血壓患者建立健康電子檔案，對患者進行規(guī)范化管理，2個月一次隨訪，規(guī)范化管理率≥95%，并且每年至少進行一次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合；
3、高血壓高危人群每年至少測一次血壓并進行干預(yù)和效果評
價；
4、繼續(xù)施行35歲以上居民首診測血壓制，并做好登記；
5、居民高血壓防治知識知曉率≥80%。
五、糖尿病工作目標
1、發(fā)現(xiàn)并積極登記糖尿病患者,人群登記管理率城鄉(xiāng)達到90％，
2、為糖尿病患者建立健康電子檔案，對患者進行規(guī)范化管理，每年至少提供4次隨訪，規(guī)范化管理率≥95%，并且每年至少進行一次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合；
3、糖尿病高危人群每年至少測一次血糖并進行干預(yù)和效果評價；
4、居民糖尿病防治知識知曉率≥80%。
六、重性精神病工作目標
1、發(fā)現(xiàn)并積極登記重性精神病患者,至20xx年底全鎮(zhèn)納入管理的重性精神病患者占總重性精神病患者人數(shù)的70%
2、為重性精神疾病患者建立健康電子檔案，對患者進行規(guī)范化管理，每年至少提供4次隨訪，規(guī)范化管理率≥95%，并且每年至少進行一次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合；
3、對確診的重性精神疾病患者進行健康教育、行為干預(yù)和康復(fù)指導(dǎo)。
七、實施計劃
建立并健全慢性病工作制度，成立慢性病工作領(lǐng)導(dǎo)小組，對全鎮(zhèn)65歲以上老年人、高血壓、糖尿病和重性精神病患者開展預(yù)防控制工作，建立綜合防治機制。
?。ㄒ唬?、建立慢性病工作報告制度，責(zé)任落實到人。對今年新增的65歲以上老年人，新發(fā)的高血壓、糖尿病及重性精神病患者進行登記建檔和管理。
（二）、高血壓、糖尿病、重性精神病的管理
1、高血壓、糖尿病、重性精神病患者的檢出
利用建立社區(qū)居民電子檔案、健康體檢、衛(wèi)生室工作人員和村衛(wèi)生室的診療、社區(qū)免費測血壓和血糖、主動監(jiān)測、首診測血壓等方式發(fā)現(xiàn)高高血壓、糖尿病和重性精神病患者。
2、高血壓、糖尿病、重性精神病患者的登記
將檢出的高血壓、糖尿病和重性精神病患者納入慢性病管理系統(tǒng)，信息錄入數(shù)據(jù)庫，進行規(guī)范化管理。
3、高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診
4、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診
5、重性精神病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診
?。ㄈ⒏哐獕?、糖尿病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù)
對高危人群采取群體和個體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，提高其對高血壓、糖尿病相關(guān)知識及危險因素的了解，給予健康方式的指導(dǎo)，定期測量血壓、血糖。
（四）、一般人群的健康促進
根據(jù)居民的健康需求，廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵居民改變不良的生活方式，減少危險因素，預(yù)防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。
１、在全鎮(zhèn)建立高血壓、糖尿病、重性精神病健康知識宣傳櫥窗，每２月舉辦一次高血壓、糖尿病和重性精神病健康知識教育并制作宣傳單，通過居委會、醫(yī)療站點等發(fā)放給居民。
２、每月舉辦一次高血壓、糖尿病和重性精神病健康知識和健康生活方式講座。
?。?、利用居民活動室等居民較集中的地方作為高血壓、糖尿病和重性精神病健康知識的宣傳陣地，擺放各種宣傳資料。
４、在全鎮(zhèn)開展免費測血壓、血糖活動。
八、培訓(xùn)
按照《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（20xx年版）》對衛(wèi)生室工作人員和村衛(wèi)生室的醫(yī)生進行培訓(xùn)，以提高對高血壓、糖尿病和重性精神病的管理質(zhì)量。
在紅谷灘衛(wèi)生辦正確領(lǐng)導(dǎo)下和業(yè)務(wù)指導(dǎo)下，我們將努力工作，腳踏實地干好本職工作，為我鎮(zhèn)慢性病工作再上新臺階而奮斗。
慢性病工作計劃4
隨著經(jīng)濟的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔(dān)。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在基層基層，慢性病的基層預(yù)防是慢性病防治最有效的手段，基層慢性病的防治工作的好壞直接關(guān)系到慢性病防治的效果。為此我院將慢性病防治工作納入基層衛(wèi)生室的考核目標，創(chuàng)造支持性的環(huán)境，走“防治結(jié)合，預(yù)防為主”的道路。根據(jù)上級慢性病防治相關(guān)文件的要求，特制定今年慢性病管理工作計劃。
一、工作目標
1、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng)，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對糖尿病和高血壓的新發(fā)的首診病例進行登記建檔工作，制定慢病管理工作制度，由領(lǐng)導(dǎo)分管此項工作，責(zé)任落實到人。
2、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。
3、加強基層高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。
4、以我院為核心，村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)，從群體防治著眼，個體防治入手，探索建立縣疾控中心管理、評價我院協(xié)助診斷、個體化治療、提供技術(shù)支持，各村衛(wèi)生室隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機制。
5、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及基層居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。
6、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病檔案管理系統(tǒng)。
二、建檔工作目標
1、建立基層居民健康檔案，基層服務(wù)人口基線調(diào)查率達到90%以上；
2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應(yīng)有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。
三、實施計劃建立慢病工作制度；對基層一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預(yù)防控制工作，在基層建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。
1、高血壓、糖尿病的檢出利用建立基層居民健康檔案、健康體檢、基層衛(wèi)生院的診療、基層免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。
2、高血壓、糖尿病患者的登記將檢出的高血壓、糖尿病患者進行登記建檔并規(guī)范化管理。
3、高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診對檢出的高血壓患者收集詳細的病史，進行必要的體格檢查和實驗室檢查，根據(jù)《高血壓防治基層實用規(guī)范》的要求進行臨床評估，實行分級管理和隨訪，并填寫《基層高血壓患者管理卡》。對高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當(dāng)患者出現(xiàn)《高血壓防治基層實用規(guī)范》中規(guī)定的情形時及時轉(zhuǎn)診到上級綜合性醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室（站）繼續(xù)治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進行自我管理的技術(shù)支持。
4、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診對檢出的糖尿病患者，根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進行隨訪和管理，并填寫《基層糖尿病患者管理卡》。對糖尿病患者實行藥物和非藥物治療。當(dāng)患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時，及時轉(zhuǎn)診到上級綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室（站）繼續(xù)治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃，對糖尿病患者進行自我管理支持。
高血壓、糖尿病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù)
1、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出。按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標準，通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動篩查等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病高危人群。
2、高血壓、糖尿病高危人群健康指導(dǎo)和干預(yù)對高危人群采取群體和個體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對高血壓、糖尿病相關(guān)知識及危險因素的`了解，給與健康方式的指導(dǎo)，定期測量血壓，血糖。
基層一般人群的健康促進根據(jù)基層人群的健康需求，在基層廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵基層人群改變不良的生活方式，減少危險因素，預(yù)防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。
1、在我院及村衛(wèi)生室建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳櫥窗，每2月更換1次內(nèi)容，制作高血壓、糖尿病防治知識宣傳單，通過居委會、醫(yī)療站點等發(fā)放給基層人群。2、在轄區(qū)每月舉辦一次高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動。3、在轄區(qū)各村開展免費測血壓、血糖活動。
四、培訓(xùn)按照《高血壓防治基層實用規(guī)范》、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》對村衛(wèi)生室醫(yī)生進行培訓(xùn)，以提高對高血壓、糖尿病的管理質(zhì)量。
五、評估
1、過程評估高血壓、糖尿病建檔動態(tài)管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況，雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況，35歲患者首診測血壓開展情況，就診者的滿意度等。
2、效果評估高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓、糖尿病相關(guān)危險行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況。
六、督導(dǎo)和考核
1、我院負責(zé)對轄區(qū)內(nèi)的村衛(wèi)生室（站）督導(dǎo)和考核，考核意見及時反饋到被檢單位，以便及時改進工作。
2、各村衛(wèi)生室（站）要制定內(nèi)部的工作制度，工作流程和質(zhì)量控制等規(guī)章制度，加強自我檢查。
慢性病工作計劃5
隨著經(jīng)濟的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔(dān)。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，為此我院將慢性病防治工作納入我院綜合考核目標，創(chuàng)造支持性的環(huán)境，走“防治結(jié)合，預(yù)防為主”的道路。根據(jù)上級慢性病防治相關(guān)文件的要求，特制定20__年我院慢性病管理工作計劃。
一、工作目標
1、建立慢病基礎(chǔ)信息登記，針對重性精神病、糖尿病和高血壓的首診病例進行登記工作，制定慢病管理工作制度，由分管副院長分管此項工作，醫(yī)教科具體負責(zé)實施，責(zé)任落實到人。
2、加強高血壓、糖尿病患者的初篩工作，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范化管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的早期診斷和早期治療，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。
3、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及住院病人入院宣教，普及居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的.健康意識。
4、創(chuàng)建無煙醫(yī)院，無煙病房，按照我院控?zé)煿ぷ髦贫燃蔼剳头桨笀?zhí)行，醫(yī)院后勤工作人員及病區(qū)設(shè)置控?zé)煻綄?dǎo)員，對進入我院公共場所的人員進行控?zé)熜麄?，對吸煙人員進行勸導(dǎo)，各科室
建立控?zé)煻綄?dǎo)登記本，有記錄可查。
5、對我院健康食堂進行規(guī)范化管理，對職工進行健康生活方式培訓(xùn)，對職工發(fā)放控鹽、控油壺，每年舉行全院職工進行一次健康知識竟賽，有記錄可查。
二、疾病監(jiān)測工作目標
對心腦血管事件及腫瘤病人進行登記，對死亡病人進行死因監(jiān)測并登記上報金山社區(qū)疾婦站，對35歲以上首診病人測血壓、對達到診斷標準高血壓病人進行登記并上報金山疾婦站進行相應(yīng)管理。
三、實施計劃
建立慢病工作制度;對一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預(yù)防控制工作，建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。
1、高血壓、糖尿病、重性精神病的檢出：利用患者就診、健康體檢、門診免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。
2、高血壓、糖尿病患者的登記：將檢出的高血壓、糖尿病患者進行登記并上報金山社區(qū)疾婦站。
3、體檢中心每月上報體檢單位及體檢總?cè)藬?shù)，對達到高血壓、糖尿病診斷標準的進行詳細登記并上報金山疾婦站進行管理。
4、對社區(qū)進行慢性病知識講座，參加市疾控中心的慢性宣教，對基層醫(yī)護人員進行業(yè)務(wù)知識培訓(xùn)，每年對醫(yī)院職工進行慢性病知識培訓(xùn)。
5、不定期邀請上級醫(yī)院專家對我院醫(yī)護人員進行業(yè)務(wù)培訓(xùn)。
四、對高血壓、糖尿病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù)
1、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出：按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標準，通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動篩查等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病高危人群。
2、高血壓、糖尿病高危人群健康指導(dǎo)和干預(yù)：對高危人群采取群體和個體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對高血壓、糖尿病相關(guān)知識及危險因素的了解，給與健康方式的指導(dǎo)，定期測量血壓，血糖。
根據(jù)基層人群的健康需求，廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵群眾改變不良的生活方式，減少危險因素，預(yù)防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。用“精神衛(wèi)生日”“高血壓日”“世界糖尿病人日”等宣傳日，宣傳慢性非傳染性疾病防治知識和防治理念，引導(dǎo)社會對慢性非傳染性疾病的關(guān)注，提高人群慢病防治知識知曉率，不斷增強廣大群眾的自我保健意識，促使人們改良不良的生活習(xí)慣，建立健康的生活和工作方式，消除或減輕相關(guān)危險因素，降低慢病的發(fā)病率傷殘率和死亡率。
4、建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳欄，每1季度更換1次內(nèi)容，在導(dǎo)診臺發(fā)放高血壓、糖尿病等慢性病防治知識宣傳單。
5、在轄區(qū)舉辦高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動。
6、在轄區(qū)開展免費測血壓、血糖活動。
五、培訓(xùn)
按照《高血壓防治基層實用規(guī)范》、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》對我院的醫(yī)務(wù)人員進行培訓(xùn)，以提高對高血壓、糖尿病的管理質(zhì)量。
六、評估
1、過程評估
高血壓、糖尿病建檔動態(tài)管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況，雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況，35歲患者首診測血壓開展情況，就診者的滿意度等。
2、效果評估
高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓、糖尿病相關(guān)危險行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況。
七、督導(dǎo)和考核
我院醫(yī)教科負責(zé)對各臨床科室進行督導(dǎo)和考核，考核意見及時反饋到被檢科室或到個人，以便及時改進工作。
各村相關(guān)科室要制定內(nèi)部的工作制度，工作流程和質(zhì)量控制等規(guī)章制度，加強自我檢查。
慢性病工作計劃6
隨著人們生活水平的不斷提高，慢性病在我國呈不斷上升的`趨勢，嚴重威脅人民身體健康。慢性病在我國主要有心腦血管病、惡性腫瘤、糖尿病、慢性阻塞性肺部疾患、骨質(zhì)疏松等。為加強慢性病管理，制定工作計劃如下：
1、開展社區(qū)疾病調(diào)查工作，了解本轄區(qū)內(nèi)慢病人數(shù)及分布并建立檔案。 2、重點對高血壓、冠心病加強管理，對就醫(yī)的高血壓、冠心病病人隨時建立檔案。
3、為社區(qū)內(nèi)35歲以上人群進行免費查體，進一步篩選高血壓及冠心病病人，并進行微機管理。
4、對高血壓及冠心病病人進行監(jiān)測及治療，及時調(diào)整治療方案，使心電圖及血壓控制在最佳水平，防止并發(fā)癥的發(fā)生，為高血壓病人免費測血壓，對冠心病病人發(fā)放優(yōu)惠卡，實行心電圖檢查半價等措施。
5、定期訪視（包括入戶訪視、電話訪視），對冠心病及高血壓病人隨時了解他們的病情。
6、開展健康教育工作，對就診的病人隨時進行健康教育，發(fā)放健康教育處方，并通過“健康教育專欄”進行宣傳高血壓、冠心病的有關(guān)知識，增進居民防病治病意識。
7、定期開展高血壓、冠心病專題講座，參加對象為高血壓及冠心病病人。
8、通過健康教育等措施對邊區(qū)居民進行行為干預(yù)，使之采納健康生活方式，改變不良生活習(xí)慣。如：宣傳戒煙、少量飲酒、適當(dāng)進行體育鍛煉等。
9、年終對開展的工作進行評估總結(jié)。
慢性病工作計劃7
為進一步做好慢病健康管理服務(wù)項目工作，進步慢病的管理率和規(guī)范管理率，更好地保障人民群眾的身體健康，根據(jù)《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)管理規(guī)范》結(jié)合我中心的實際情況，特制定20xx年慢病工作計劃。
一、工作目標
扎實展開慢性病綜合防控工作。高血壓和糖尿病登記建檔率達70%以上，規(guī)范化管理率達80%以上，控制率30%以上；建立自我管理小組并規(guī)范展開自我管理活動覆蓋率達30%以上；門診35歲以上救治測血壓覆蓋率100%，慢病監(jiān)測報告率達95%以上，納進管理的高血壓和糖尿病患者健康體檢率達95%以上，高危人群主動監(jiān)測和核心指標監(jiān)測覆蓋率100%。
（一）高血壓工作目標
1、發(fā)現(xiàn)并登記高血壓患者800余名；
2、對最少700名以上的患者進行規(guī)范化管理，其血壓控制率≥60%；
3、發(fā)現(xiàn)并最少登記高危人群100名；
4、高危人群每一年最少測血壓1次的比例達50%；
5、高危人群的干預(yù)有記錄及效果評價；
6、35歲以上居民每一年最少測1次血壓的比例達60%；
7、居民高血壓防治知識知曉率達60%。
?。ǘ┨悄虿」ぷ髂繕?/p>
1、發(fā)現(xiàn)并最少登記糖尿病患者240名；
2、最少對其中200名糖尿病患者進行規(guī)范化管理，血糖控制率達60%；
3、發(fā)現(xiàn)并登記高危人群30名，每一年最少測1次血糖的比例達40%；
4、高危人群防治知識知曉率達60%；
5、對高危人群和普通人群進行健康教育有記錄和效果評價；
6、居民糖尿病防治知識知曉率達50%。
二、主要內(nèi)容和工作任務(wù)
1、高危人群發(fā)現(xiàn)和干預(yù)：進一步加強門診35歲以上救治測血壓登記制度，門診測血壓覆蓋率100%，測血壓登記率達100%，測血壓信息和慢病患者救治信息利用率95%以上；以社區(qū)、村衛(wèi)生室為單位，完成轄區(qū)內(nèi)慢病高危人群主動監(jiān)測和核心指標監(jiān)測工作，及時發(fā)現(xiàn)高血壓和糖尿病患者，早管理、早控制。
2、患者管理：高血壓和糖尿病患者登記建檔率達70%以上，建卡率100%；隨訪服務(wù)以門診隨訪為主，進戶隨訪為輔，認真做好已建檔慢病患者的常規(guī)管理，每一年提供很多于4次隨訪服務(wù)，隨訪服務(wù)信息真實；繼續(xù)展開慢病患者自我管理活動，鞏固20xx年慢病自我管理活動成果，規(guī)范展開自我管理活動轄區(qū)覆蓋率達30%以上，自我管理活動信息利用率100%，進步管理質(zhì)量；對納進管理的高血壓和糖尿病患者進行1次較全面的健康體檢，可與65以上老年人健康體檢或隨訪服務(wù)相結(jié)合；做好慢病患者系統(tǒng)化、規(guī)范化、動態(tài)化管理，規(guī)范化管理率達85%以上，血壓和血糖控制率達30%以上。
社區(qū)慢病管理工作計劃：
1、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站應(yīng)設(shè)兼職人員負責(zé)慢性病管理工作，有社區(qū)站—居委會防治網(wǎng)絡(luò)。
2、根據(jù)社區(qū)普查結(jié)果，建立社區(qū)站慢病統(tǒng)計學(xué)資料，制定年度工作計劃和工作總結(jié)。
3、按要求免費為居民建立健康檔案，對于慢性病人實行分類管理，定期入戶訪視，并有詳細的記錄。有條件的可實行微機管理。
4、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站有進行防治慢性病的宣傳場所，應(yīng)有黑板、桌椅、錄音機、電視等必備的'宣教設(shè)備。
5、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站針對不同人群定期舉辦慢病防治知識講座；針對不同人群開展行為危險因素干預(yù)活動；要有詳細的記錄；定期發(fā)放慢性病宣傳材料。
6、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站應(yīng)開設(shè)慢性病咨詢電話熱線。
7、社區(qū)內(nèi)應(yīng)有體育鍛煉場所，針對不同居民制定相應(yīng)的體育鍛煉計劃，組織慢性病人開展相關(guān)的健身活動。
8、建立慢性病各項工作登記記錄，并按要求統(tǒng)計上報。
慢性病工作計劃8
一、工作目標
加大力度推進慢性病自我管理小組建設(shè),開展由專業(yè)機構(gòu)指導(dǎo)的社區(qū)健康自我管理小組活動，建立“醫(yī)患合作、患者互助、自我管理”的慢性病群防群控工作模式。
在20xx年底已建成的一個小組基礎(chǔ)上，20xx年要進一步擴展參與人群，在社區(qū)中建立十個以上慢性病自我管理小組。
二、工作內(nèi)容
?。ㄒ唬┬陆ㄐ〗M，持續(xù)推進已建成小組工作
尚未成立自我管理小組的有些中心，今年要實現(xiàn)“0的突破”。已建成的中心，要創(chuàng)新活動形式，使小組處于運轉(zhuǎn)狀態(tài)。
?。ǘ┡嘤】荡龠M志愿者
以小組組長、指導(dǎo)醫(yī)生為主，培育一批社區(qū)健康促進志愿者，通過他們的帶動指導(dǎo)作用，組織社區(qū)居民參加自我管理活動。
三、工作要求
1、20xx年內(nèi)完成活動的自我管理小組不少于10個，逐年增加；（每個中心成立2個、小拐鄉(xiāng)衛(wèi)生院成立1個）。
2、每個自我管理小組每年至少舉辦6次活動。（每小組活動人數(shù)為1015名患者，年齡3575歲）。
3、社區(qū)患者自我管理小組覆蓋率達到30%及以上。（共覆蓋17個社區(qū)、要求每個中心患者自我管理小組覆蓋3個社區(qū)、小拐鄉(xiāng)衛(wèi)生
院2個）。
自我管理小組活動覆蓋率=開展自我管理小組活動的社區(qū)數(shù)/轄區(qū)社區(qū)總數(shù)×100%。（克區(qū)共計56個社區(qū)）
4、在參加者中確定組長和副組長各1名，是經(jīng)過社區(qū)醫(yī)生培訓(xùn)。組織患者相互交流和學(xué)習(xí)疾病自我管理的`技巧與技能。
5、每次活動有計劃、有記錄、有圖片、有總結(jié)。6、小組活動中要進行問卷調(diào)查、個人健康狀況評價。
四、工作安排
?。ㄒ唬?0xx年3月
參加社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心組織慢性病管理小組工作培訓(xùn)。
（二）20xx年3-12月
1、各中心制定本中心年度工作計劃。
20xx年各季度核心知識點（小組長和指導(dǎo)醫(yī)生負責(zé)收集相關(guān)內(nèi)容）：
第一季度健康自我管理,合理膳食相關(guān)知識。第二季度戒煙限酒相關(guān)知識第三季度適量運動相關(guān)知識第四季度調(diào)適心情相關(guān)知識2、各中心開展上、下半年工作評估3、舉辦經(jīng)驗交流會4、組織評估調(diào)查
5、開展總結(jié)（內(nèi)容包括：具體做法，取得成效，存在問題和不足，下一步工作建議等。管理中心在20xx年11月15前，將全年小組工作總結(jié)上報區(qū)疾控）。
五、總體要求
?。ㄒ唬┙y(tǒng)一認識，加強領(lǐng)導(dǎo)。
各中心要高度重視，加強組織領(lǐng)導(dǎo)，把建立和完善患者自我管理小組作為重點工作加以推進。
（二）加大投入，形成氛圍。
各中心要制定具體的工作計劃，加大宣傳力度，為健康自我管理小組營造良好的氛圍。
?。ㄈ┱腺Y源，部門配合。
各中心要認真做好組織協(xié)調(diào)工作，發(fā)揮相關(guān)部門，尤其是社區(qū)等部門的工作積極性，共同推進。（四）明確重點，加強管理。
各中心要重點指導(dǎo)組員按照個人的健康危險因素制定好個人的行為干預(yù)計劃，并加強對個人計劃的過程實施情況評價，讓居民在參與中真正有所收獲、有所提高。并做好小組活動記錄簿的記錄。
社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心二0一二年三月五日
擴展閱讀：20xx年金口嶺社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站慢病自我管理年度計劃和實施方案
慢性病工作計劃8篇 2023年慢病工作計劃相關(guān)文章：
★ 慢性病工作總結(jié)7篇 慢病工作年終總結(jié)
★ 慢性病工作崗位職責(zé)6篇 職工慢性病要求調(diào)整工作崗位
★ 年度慢性病管理工作總結(jié)范文2篇(年慢病管理工作計劃)