醫(yī)療糾紛協(xié)議書5篇(醫(yī)療糾紛協(xié)議書范文)

時間：2023-03-02 00:00:00 協(xié)議書

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醫(yī)療糾紛協(xié)議書1

　　甲方：_____醫(yī)院地址：_____聯(lián)系電話：_____郵政編碼：_____

　　乙方：_____性別：_____年齡：__________身份證號碼：__________住址：_____聯(lián)系電話：_____郵政編碼：_____與患者關(guān)系：□患者本人、□法定監(jiān)護(hù)人、□委托代理人、□其他直系親屬

　　(若非患者本人，必須附授權(quán)文件、身份關(guān)系證明材料，并出具相關(guān)身份證明材料或委托授權(quán)文件。)

　　甲、乙雙方就患者_(dá)_________(身份證號碼：_____)

　　于_____年_____月_____日至_____年_____月_____日因診治_____在甲方住院/門診治療(住院/門診病案號__________)期間發(fā)生的醫(yī)療爭議，經(jīng)雙方友好協(xié)商一致，自愿達(dá)成如下協(xié)議，以便共同遵守。

　　1、(簡述治療經(jīng)過)______________________________。

　　2、(患者的現(xiàn)狀)___________________________________

　　3、(是否需要繼續(xù)治療以及如何治療)______________________________。

　　4、本協(xié)議一式_____份，甲乙雙方各執(zhí)一份，_____，附件一份，為乙方與患者的身份關(guān)系證明材料或授權(quán)文件。

　　5、本協(xié)議自雙方簽字、蓋章之日起生效。

　　甲方：___________________(蓋章)乙方：___________________(簽字)(患者本人)

　　(患者父母)___________________

　　(患者配偶)___________________

　　(患者所有子女)___________________

　　(委托代理人)___________________

　　_____________年 ______月 ______日

醫(yī)療糾紛協(xié)議書2

　　甲方(醫(yī)療機(jī)構(gòu))：_______________

　　乙方(患方)：_______________

　　代理人：_______________

　　乙方基本情況：_______________

　　甲乙雙方在平等、自愿的情況下，經(jīng)協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議：

　　一、乙方自愿放棄上訴、申訴、起訴、醫(yī)療事故鑒定等權(quán)利，無需通過醫(yī)療鑒定明確責(zé)任，通過第三方調(diào)解，甲方一次性補(bǔ)償乙方一切費(fèi)用共計人民幣_______________萬元整(包括簽訂醫(yī)療糾紛協(xié)議書中已墊付的醫(yī)療費(fèi)用)。

　　二、補(bǔ)償款給付時間：

　　乙方憑身份證并交身份證復(fù)印件領(lǐng)取補(bǔ)償費(fèi)余款人民幣_______________，并簽寫領(lǐng)條。

　　三、違約責(zé)任：本協(xié)議一次性處理終結(jié)，任何一方不得反悔，在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結(jié)。從簽本協(xié)議之日起，乙方的病情及一切問題都與甲方無關(guān)，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方提出任何要求，否則甲方有權(quán)追責(zé)乙方在此糾紛中給甲方造成的一切經(jīng)濟(jì)損失和甲方付給乙方的所有賠償(包括支付乙方的_______________萬元及其他費(fèi)用)，并且甲方有權(quán)追究乙方的相關(guān)法律責(zé)任。

　　四、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結(jié)果，是雙方真實意思的表示，并且公平、合理。本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。

　　五、本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，衛(wèi)生局留存一份。協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。

　　甲方簽章：_______________

　　乙方代理人簽章：_______________

　　日期：_______________

醫(yī)療糾紛協(xié)議書3

　　甲方：_____醫(yī)院

　　地址：_____聯(lián)系電話：_____ 郵政編碼：_____ 乙方：_____ 性別：_____ 年齡：__________身份證號碼：__________ 住址：_____聯(lián)系電話：_____ 郵政編碼：_____ 與患者關(guān)系：□患者本人、□法定監(jiān)護(hù)人、□委托代理人、□其他直系親屬

　　(若非患者本人，必須附授權(quán)文件、身份關(guān)系證明材料;如患者已經(jīng)死亡，乙方必須為死者的合法第一順序繼承人或其委托代理人，并出具相關(guān)身份證明材料或委托授權(quán)文件。)

　　甲、乙雙方就患者_(dá)_________ (身份證號碼：_____)

　　于_____ 年_____ 月_____ 日至_____ 年_____ 月_____ 日因診治_____ 在甲方住院/門診治療(住院/門診病案號__________)期間發(fā)生的醫(yī)療爭議，經(jīng)雙方友好協(xié)商一致，自愿達(dá)成如下協(xié)議，以便共同遵守。

　　1、(簡述治療經(jīng)過)______________________________ 。

　　2、(患者的現(xiàn)狀)___________________________________

　　3、(是否需要繼續(xù)治療以及如何治療)______________________________ 。

　　4、如患者已經(jīng)死亡，乙方是否同意做尸檢：□同意;□不同意。

　　6、補(bǔ)償數(shù)額和給付方式：

　　甲方就本次醫(yī)療糾紛向乙方一次性支付人民幣_____ 元。

　　7、乙方自甲方給付補(bǔ)償款后，不再以任何理由就本次醫(yī)療糾紛向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方責(zé)任。

　　8、違約責(zé)任：甲乙雙方如一方違反本協(xié)議，則向?qū)Ψ街Ц哆`約金_____元。

　　9、本協(xié)議一式_____份，甲乙雙方各執(zhí)一份，_____，附件一份，為乙方與患者的身份關(guān)系證明材料或授權(quán)文件。

　　10、本協(xié)議自雙方簽字、蓋章之日起生效。

　　甲方： ___________

　　乙方： ___________

　　____ 年 _____ 月 _____ 日

醫(yī)療糾紛協(xié)議書4

　　最新醫(yī)療糾紛協(xié)議書范本：

　　甲方：______________(法定代表人：______________,職務(wù)：______________)

　　乙方：______________(住址：______________,身份證號：______________)

　　鑒于患者曾于__ 年 ___ 月 ___ 日至__ 年 ___ 月 ___ 日在甲方處診治疾病，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生糾紛，但均愿通過協(xié)商解決;甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則，根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》、《民法典》以及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)充分協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議。

　　一、甲方同意于本協(xié)議生效后三日內(nèi)向乙方一次性(或分期)支付補(bǔ)償費(fèi)折合人民幣______元;乙方收到甲方給付的補(bǔ)償費(fèi)后,向甲方出具書面收款憑證。

　　二、在甲方支付補(bǔ)償費(fèi)后，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有糾紛即告終結(jié)。乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利，或要求任何第三方追究甲方的責(zé)任，不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù);乙方并承諾不會從事或者散布任何可能影響甲方名譽(yù)的行為,否則乙方應(yīng)無條件返還甲方支付的補(bǔ)償費(fèi)，并向甲方支付補(bǔ)償費(fèi)一倍的違約金。

　　三、本協(xié)議一式三份，甲、乙雙方和人民調(diào)解委員會各持一份，自雙方授權(quán)代表簽字蓋章之日起生效。

　　甲方：__________

　　乙方：__________

　　__ 年 ___ 月 ___ 日

醫(yī)療糾紛協(xié)議書5

　　甲方：________________ 身份證號：________________

　　乙方：________________ 身份證號：________________

　　甲、乙雙方在平等自愿、協(xié)商一致的基礎(chǔ)上，就________年________月________日甲方駕駛摩托車意外致傷乙方一事達(dá)成如下協(xié)議：

　　一、甲方致乙方腿部之損傷，經(jīng)______醫(yī)院治療，現(xiàn)已出院。甲方須承擔(dān)截止________年________月________日前的全部住院治療費(fèi)、醫(yī)藥費(fèi)，合計為________________元(大寫：________________)。

　　二、甲方在本協(xié)議簽訂之日，須一次性向乙方支付醫(yī)療費(fèi)等________________元(大寫：________________ )。

　　三、乙方自行承擔(dān)________年________月________日出院后的醫(yī)療費(fèi)等一切費(fèi)用。

　　四、雙方如有違約，違約方須向?qū)Ψ街Ц哆`約金________________元(大寫：________________)。

　　六、本協(xié)議自簽訂之日起生效。本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。

　　甲方(簽字)：________________

　　乙方(簽字)：________________

　　證明人(簽字)：________________

　　________年________月________日

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