患者授權(quán)委托書精品10篇(醫(yī)院患者授權(quán)委托書)

時間：2023-11-17 09:34:00 委托書

　　下面是范文網(wǎng)小編整理的患者授權(quán)委托書精品10篇(醫(yī)院患者授權(quán)委托書)，供大家參考。

患者授權(quán)委托書精品1

　　委托人：_____________________

　　受托人：_____________________

　　我委托_____________________作為我在_____________________醫(yī)院診療期間的代理人,代我行使在貴院診療期間涉及病情、診斷、治療措施、醫(yī)療風(fēng)險、醫(yī)療費用等事宜的知情同意權(quán)利。

　　委托人：_____________________

　　受托人：_____________________

　　日期：_____________________

患者授權(quán)委托書精品2

梓潼縣中醫(yī)院：

　　根據(jù)我本人的診療情況和健康狀況，我同意接受醫(yī)生關(guān)于“住院進一步診治”的建議。住院期間，我委托負(fù)責(zé)我的一切診療事宜及相關(guān)事宜，授權(quán)范圍如下：

　　1、如實向貴院提供有關(guān)我病情的'全部資料，協(xié)助配合診療，接受醫(yī)方的詢問，簽署相關(guān)文件。

　　2、代我了解病情、選擇同意診治方案。

　　3、代我處理其他與我的診治有關(guān)的事務(wù)。

　　代理人在授權(quán)范圍內(nèi)所辦理的事務(wù)以及因代理人不履行或延誤履行代理事務(wù)而發(fā)生的醫(yī)療風(fēng)隊等后果，由我本人和代理人承擔(dān)，與醫(yī)院無關(guān)。

　　本委托授權(quán)書有效期為入院之日起至出院之日止。

　　委托授權(quán)人（患者）：

　　20xx年xx月xx日

　　我已明白我的權(quán)利和義務(wù)和授權(quán)范圍，同意接受委托。

　　被授權(quán)人：

　　姓名：

　　年齡：

　　性別：

　　身份證號：

　　家庭住址：

　　電話：

　　與委托人關(guān)系：

　　20xx年xx月xx日

患者授權(quán)委托書精品3

　　患者姓名：_____________________，性別：____，年齡：____，科別：____，病案號：_____________________。

　　本人于____年____月____日因病入住北方醫(yī)院。依據(jù)有關(guān)法律規(guī)定，我委托作為我的代理人，在我本次住院期間，代理我行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)。

　　我委托此人的理由為。

　　委托人：_____________________

　　受托人：_____________________

　　____年____月____日

患者授權(quán)委托書精品4

　　患者姓名xx性別xx年齡xx科別病案號xx

　　依據(jù)有關(guān)法律規(guī)定，我委托xx作為我的代理人，在我本次住院期間，代理我行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)。

　　委托人（患者本人）：xx

　　受委托人：xxxx

　　xx年xx月xx日

患者授權(quán)委托書精品5

　　茲委托____________作為我在____________醫(yī)院診療期間的代理人，代我行使診療中涉及病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險等事宜的知情同意權(quán)。

　　委托人姓名：____________

　　委托人簽名：____________

　　時間：________年_______月_______日

患者授權(quán)委托書精品6

　　委托人：_____________________

　　受托人：_____________________

　　患者姓名_______性別_____年齡____科別______病案號___________本人于________年____月____日因病入___________醫(yī)院。依據(jù)有關(guān)法律規(guī)定，我委托___________作為我的代理人，在我本次住院期間，代理我行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)。我委托此人的理由為__________。

　　委托人：_____________________

　　受托人：_____________________

　　日期：_____________________