下面是熱心會員“gaishi”收集的大病職工困難補助申請書，供大家賞析。
（一）政策依據(jù) 《廣州市慈善醫(yī)院有關城區(qū)特困人員重疾醫(yī)療資助試行辦法》（穗民[XX]123號）（二）資助目標 得到本區(qū)城鄉(xiāng)居民低保政策的援助人員（領到失業(yè)救濟金的失業(yè)者、退休職工和在職人員不在資助范圍內）；（三）資助疾病 能夠得到資助的病癥包含：1、急性心梗；2、腦中風（急性期）；3、慢性腎功能衰竭；4、惡性腫瘤；5、急性壞死性胰腺炎；6、急性重型肝炎；7、嚴重腦挫傷；8、危及生命的良好腦腫瘤；9、血液?。?0、重度精神疾?。?1、消化道出血；12、心力衰竭；13、心力衰竭；14、嚴重意外事故；15、經(jīng)廣州市慈善醫(yī)院審批評定的重疾。（四）資助規(guī)范 1、醫(yī)療資助金的起付標準為500元；2、實行總額限定，資助目標每年享有的醫(yī)療資助金累計不能超過3萬元。對起付標準以上醫(yī)療花費，資助比例是：低保對象的醫(yī)療資助額度最高不超過80%；（五）醫(yī)療資助金申請與審核 1、申請人需填寫《廣州市城區(qū)特困人員重疾醫(yī)療資助申請表》（三份），并附上醫(yī)院的鑒定診斷證明，經(jīng)過戶口所在地的居委會和街道（鎮(zhèn)）審核并加蓋意見后，提交給所在地區(qū)民政局審核。2、申請人應將以下資料帶至居委會或街道（鎮(zhèn)）申請：（1）區(qū)級以上醫(yī)院的鑒定診斷證明（若因急癥住院待診斷，需攜帶住院通知單）；（2）身份證、戶口本及《廣州市城鄉(xiāng)居民最低生活保障金領取證》；（3）患者在取得資助后當初使用情況。3、區(qū)民政局將按照資助申請材料展開調查核查，并與廣州市慈善醫(yī)療管理辦公室溝通，針對符合條件的申請人，在接到醫(yī)療資助申請之日起5個工作日內，按照本辦法的規(guī)定準許醫(yī)療資助額度；針對不符合條件的申請人，將于5個工作日內以書面形式回應申請人。4、申請人憑獲核準的醫(yī)療資助申請表到廣州市慈善醫(yī)院就診，需按照要求付款醫(yī)療資助的起付標準和個人負擔的醫(yī)療花費。
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