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調(diào)解申請書11篇

時間:2024-04-23 12:18:00 申請書

  下面是范文網(wǎng)小編分享的調(diào)解申請書11篇,以供借鑒。

調(diào)解申請書11篇

調(diào)解申請書1

  請人:姓名(或用人單位名稱)性別

  地址職務(wù)(崗位)

  法定代表人職務(wù)

  委托代理人

  被申請人:姓名性別

  地址職務(wù)(崗位)

  法定代表人職務(wù)

  委托代理人

  事由:因xx(事由)產(chǎn)生爭議,申請調(diào)解。

  調(diào)解請求:

  事實與理由:

  為此,向x法院申請調(diào)解,請依法調(diào)解

  (申請人簽名或蓋章)

  x年x月日

調(diào)解申請書2

  編號:_______________(______)______調(diào)______號

  申請人:_______________

  被申請人:_______________

  糾紛簡要情況:___________年______月______日晚______時左右,申請人________________在被申請人________________開辦的________________拉絲廠工作時,因操作不慎被鋼絲將手拉傷,造成其右手小指、無名指及中指被截去的嚴(yán)重后果,并因此花去醫(yī)療費共計________________余元。_______________拒絕為其支付醫(yī)療費用。________________在多次于其交涉未果的情況下,向本調(diào)委會提出申請,要求對此事進(jìn)行調(diào)解。

  經(jīng)調(diào)解,自愿達(dá)成如下協(xié)議:

  1.由________________承擔(dān)所有的`醫(yī)療費用_____________元;

  2.________________與________________即日起終止勞動關(guān)系及工傷保險關(guān)系。

  履行協(xié)議的方式、地點、期限:_______________

  1.本協(xié)議簽定之時,由_______________一次性支付________________現(xiàn)金________________元;

  2.在________________年______月______日前,由________________為________________付清所有的醫(yī)療費用。

  本工傷糾紛調(diào)解協(xié)議書一式三份,當(dāng)事人、人民調(diào)解委員會各持一份。

  當(dāng)事人(簽名)_____________

  調(diào)解員(簽名)_____________

  ________________年__________月___________日

調(diào)解申請書3

  勞動爭議調(diào)解申請書

  申請人:_________

  性別:_____

  地址:________________________

  職務(wù)(崗位):_______________

  法定代表人:____________

  職務(wù):_______________

  委托代理人:_______________

  被申請人:____________

  性別:____________

  地址:_________________

  職務(wù)(崗位):_______________

  法定代表人:_______________

  職務(wù):_______________

  委托代理人:__________________

  事由:________________________________________(事由)產(chǎn)生爭議,申請調(diào)解。

  調(diào)解請求:__________________________________________

  事實與理由:__________________________________________

  為此,向______勞動爭議調(diào)解委員會申請調(diào)解,請依法調(diào)解。

  申請人:____________

  (簽名或蓋章)

  ___年___月___日

  說明_______________

調(diào)解申請書4

  申請人:姓名:______,性別:______,民族:______,出生:______,日:______,聯(lián)系方式:______,單位或住址:______

  被申請人:______單位名稱:______法定代表人職務(wù):______,聯(lián)系方式:______,委托代理人職務(wù)聯(lián)系方式:______,單位地址______

  糾紛簡要情況:______

  當(dāng)事人申請事項:

  行政調(diào)解人員已將調(diào)解的相關(guān)規(guī)定告知我,現(xiàn)自愿申請醫(yī)療糾紛行政調(diào)解。

  申請人:______

  日期:______

調(diào)解申請書5

  申請人:xxx 姓名(或用人單位名稱)xxx 性別xx 地址職務(wù)(崗位):xxxx

  法定代表人職務(wù):xxx

  委托代理人:xxx

  被申請人:xxx姓名xxx 性別xx

  地址職務(wù)(崗位)

  法定代表人職務(wù):xxxxx

  委托代理人:xxx

  事由:因××××(事由)產(chǎn)生爭議,申請調(diào)解。

  調(diào)解請求:xxx

  事實與理由:xxxxx

  為此,向××勞動爭議調(diào)解委員會申請調(diào)解,請依法調(diào)解

  申請人(簽名蓋章或按指?。﹛xx

  20xx年xx月xx日

調(diào)解申請書6

  甲方:xxxx醫(yī)院

  聯(lián)系電話:xxxxxxxxxx

  乙方:xxx性別:xx 年齡:xxx身份證號碼:xxxxxxxxxxxxxx

  住址:xxxxxxxxxx聯(lián)系電話:xxxxxxxxxx

  與患者關(guān)系:郵政編碼

  □患者本人、□法定監(jiān)護(hù)人、□委托代理人、□其他直系親屬:

 ?。ㄈ绻皇腔颊弑救吮仨毟缴矸蓐P(guān)系證明材料、授權(quán)文件;如患者已經(jīng)死亡,乙方必須為死者的全部合法繼承人。)甲乙雙方就患者(身份證號碼:)于20xx年xx月xx日至20xx年xx月xx日因診斷在甲方門診或住院治療(住院病案號或門診病歷號)期間發(fā)生的醫(yī)療糾紛,乙方認(rèn)為甲方造成xxx醫(yī)療損害,現(xiàn)經(jīng)雙方友好協(xié)商一致,自愿達(dá)成如下協(xié)議,以便共同遵守。

  一、甲方同意一次性賠償(或補償)乙方人民幣元,并減免乙方所欠的人民幣元醫(yī)療費用。賠償(或補償)乙方人民幣元的費用中包括住院伙食補助費、陪護(hù)費、誤工費、交通費、被撫養(yǎng)人生活費、喪葬費、及死亡賠償金、精神損害撫慰金等與此次醫(yī)療糾紛相關(guān)的所有費用。

  二、甲方在調(diào)解書生效后(法院下達(dá)調(diào)解書后)十日內(nèi),根據(jù)本協(xié)議向乙方一次性支付解決本糾紛的'全部賠償(或補償)費用,乙方收到甲方給付賠償費(或補償費)后應(yīng)向甲方出具書面收款憑證。此醫(yī)療糾紛即告終結(jié)。

  三、乙方承諾本協(xié)議生效后十日內(nèi)火化尸體,自收到甲方所給付的-------人民幣賠償(或補償)款之后,此糾紛即告終結(jié)。乙方不會再以任何理由向甲方提出任何要求。

申請人(簽名蓋章或按指?。﹛xx

  20xx年xx月xx日

調(diào)解申請書7

  一、醫(yī)方當(dāng)事人基本情況

  醫(yī)方當(dāng)事人單位名稱地址

  法定代表人姓名職務(wù)電話

  委托代理人姓名職務(wù)電話

  二、申請調(diào)解的糾紛事實:

  三、申請調(diào)解的爭議要點及理由:

  四、申請調(diào)解的賠償金額:

  特申請某某醫(yī)療糾紛調(diào)解委員會予以調(diào)解。

  擴(kuò)展

  醫(yī)療事故調(diào)解如何進(jìn)行?

  當(dāng)今社會醫(yī)療事故頻發(fā),醫(yī)患關(guān)系也更加緊張。當(dāng)醫(yī)療事故發(fā)生后,我們要正確處理好醫(yī)患關(guān)系,緩和醫(yī)患之間的沖突,那么醫(yī)療事故調(diào)解如何進(jìn)行呢?將在下文中為大家講解。

  醫(yī)患雙方和解過程中應(yīng)注意的問題

  (一)注意區(qū)分醫(yī)療事故技術(shù)鑒定前的調(diào)解和醫(yī)療事故技術(shù)鑒定后的調(diào)解

  《醫(yī)療事故處理條例》第47條規(guī)定,醫(yī)患雙方制作的協(xié)議書,應(yīng)當(dāng)載明雙方當(dāng)事人的基本情

  況和醫(yī)療事故的原因、雙方當(dāng)事人共同認(rèn)定的醫(yī)療事故等級以及協(xié)商確定的賠償數(shù)額等,并由雙方當(dāng)事人在協(xié)議書上簽名。但是在實際工作中,協(xié)議書基本上無法載明這些事項,尤其是“醫(yī)療事故的原因”、“雙方當(dāng)事人共同認(rèn)定的醫(yī)療事故等級”兩項內(nèi)容。因為按照條例規(guī)定,只有醫(yī)學(xué)會才是醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的合法組織,其他任何個人和組織均無權(quán)鑒定或者認(rèn)定醫(yī)療事故。如果醫(yī)患雙方發(fā)生醫(yī)療事故爭議糾紛,在沒有提交醫(yī)學(xué)會進(jìn)行鑒定之前,顯然無法確定是否屬于醫(yī)療事故,此時雙方協(xié)商解決,無法在協(xié)議書上載明事故的原因和事故等級,否則就只能理解成當(dāng)事人協(xié)商解決醫(yī)療糾紛必須在醫(yī)療事故技術(shù)鑒定之后進(jìn)行,這樣理解,既不符合法律規(guī)定,也不利于糾紛便捷處理。因此,作者理解,這項規(guī)定只能適用于已經(jīng)進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的案件。

  (二)在協(xié)商過程中最好要求患方有懂醫(yī)的人員參與

  雙方自行和解成功之后,一方反悔再次起訴,往往導(dǎo)致糾紛久拖不決,不利于民事爭議的處理。其中患方提起訴訟的最常見理由就是雙方和解中,患方對有關(guān)內(nèi)容存在重大誤解,協(xié)議內(nèi)容顯失公平,因而要求對協(xié)議撤銷或者變更協(xié)議內(nèi)容。為了避免這種結(jié)果出現(xiàn),在協(xié)商中,最好要求患方有懂醫(yī)的人員參與,如果患方有懂法的`人員參與更好。這樣可以最大限度地保證調(diào)解協(xié)議的效力。

  (三)調(diào)解協(xié)議附加條款——排除一方當(dāng)事人再次主張協(xié)議,否則協(xié)議無效

  在實踐工作中,經(jīng)常遇到調(diào)解協(xié)議生效后,患方拿到醫(yī)方的“補償”后,再次向法院提起訴訟,要求醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。在訴訟中,他們常常主張,患方此前給予的“經(jīng)濟(jì)補償”,與事故爭議無關(guān),調(diào)解協(xié)議屬于醫(yī)療機構(gòu)自愿贈與,不能計算在法院的判決額內(nèi)。對此,如果調(diào)解協(xié)議中有排除訴訟的約定,即使法院認(rèn)定雙方當(dāng)事人的調(diào)解協(xié)議是醫(yī)療機構(gòu)的自愿贈與,也應(yīng)屬于附條件的贈與,根據(jù)《中華人民共和國合同法》第190條的規(guī)定,附條件的贈與,如果接受贈與的一方不能滿足贈與方提出的條件和要求,贈與行為可以撤銷。這樣可以為醫(yī)療機構(gòu)減少不必要的損失。

申請人(簽名蓋章或按指?。﹛xx

  20xx年xx月xx日

調(diào)解申請書8

  申請人:

  地址:

  申請事項

  請求被申請人依法支付裝飾工程欠款148000元。

  事實與理由

  20xx年2月20日,申請人與被申請人簽訂建筑裝飾工程施工合同。20xx年2月22日申請人派施工人員進(jìn)駐微山西部熱點歌廳裝飾工程工地開始施工,于20xx年5月1日按期竣工,由被申請人驗收合格。按照合同約定:合同價款總計:86萬元,應(yīng)分三次付清,但被申請人沒有按約履行。微山西部熱點歌廳20xx年5月15日開業(yè)后,申請人多次派人要求被申請人結(jié)清余款,截止20xx年8月4日,被申請人累計支付712000元,至今尚欠申請人148000元未付。

  因此,為了維護(hù)申請人的'合法權(quán)益,根據(jù)我國《民法通則》、《民事訴訟法》及其他法律、法規(guī)的相關(guān)規(guī)定,特申請依法調(diào)解。

  呈致

  xx縣付村鎮(zhèn)人民的政府(人民調(diào)解委員會)

  申請人:

  20xx年3月2日

調(diào)解申請書9

  在填寫下面的`申請表前,本人保證已認(rèn)真閱讀并理解了《東莞市人民法院庭外和解制度告知書》的內(nèi)容,并對自己的申請承擔(dān)責(zé)任。

  我申請第xx種和解方式(1、法官助理庭前調(diào)解;2、特邀調(diào)解員調(diào)解;3、商會調(diào)解;4、律師和解;5、保險公司和解)。

  申請人:

  20xx年xx月xx日

調(diào)解申請書10

****交警隊:

  (當(dāng)事人姓名)***,性別**,年齡****,身份證號****************,聯(lián)系電話**********,住址或單位****************

  于****年****月***日***時***分,在************發(fā)生交通事故,未向人民法院提起民事訴訟,現(xiàn)請求貴隊對交通事故損害賠償進(jìn)行調(diào)解。

  請 求 事 項

  1......................................................

  2......................................................

  3.......................................................

  申請人****

  年***月***日***

調(diào)解申請書11

xx縣公安局xx派出所:

  本人李xx,系永建轄區(qū)xx村委會xxx村村民,20xx年xx月x日21時許,本村村民楊xx及家人因口角和我發(fā)生爭吵,隨后,楊xx及家人用木棒將我打傷,導(dǎo)致我受傷。受傷后我被送到巍山民康醫(yī)院和大理州人民醫(yī)院住院治療,花去醫(yī)療費87911.04元,還產(chǎn)生了其他相關(guān)費用。經(jīng)大理滇西司法鑒定中心(20xx)臨床鑒字第339號鑒定意見書及臨床鑒字第340號鑒定意見書鑒定,我的傷情為輕傷,后續(xù)治療費4500――5000元。

  鑒于對方的'犯罪行為給我的身心健康造成嚴(yán)重侵害,導(dǎo)致我產(chǎn)生了巨額醫(yī)藥費,對方至今也未積極墊付或賠償任何相關(guān)費用。為定紛止?fàn)?,順?yīng)目前我國的“大調(diào)解”居民,構(gòu)建和諧社會,我懇請你們幫助,對本案的醫(yī)療費及其他費用及相關(guān)賠償問題進(jìn)行調(diào)解。

  特此申請。

  申請人:

  日期:

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