工傷仲裁賠償申請書 篇1
申請人:趙xx,男,xx歲,住開封縣袁坊鄉(xiāng)張吳寨村5組。
委托代理人:王xx,河南遼源律師事務所律師。
被申請人:開封市中發(fā)建筑工程有限公司。
法定代表人:吳xx,公司經(jīng)理。
公司地址:開封市三里堡90號。
申請請求:
1 請求裁決被申請人賠償申請人醫(yī)療費xx元,伙食補助費xx元,交通費xx元,停工留薪期間工資xx元,護理費xx元,后續(xù)治療費xx元,以上共計:xx元。
2 賠償申請人傷殘補助金、傷殘津貼、工傷醫(yī)療補助金,上述具體數(shù)額待鑒定結(jié)果出來后確定。
事實與理由:被申請人于xxx7年承包了正陽小區(qū)1號樓施工工程,申請人自xxx7年10月8日開始為被申請人施工,xxx8年3月19日晚9時許,被申請人強令申請人冒險施工,致申請人從三樓頂墜落,造成申請人趾骨骨折和右根骨骨折。
申請人于xxx8年7月向開封市勞動和社會保障局申請工傷認定,9月被認定為工傷。
從事故發(fā)生至今,被申請人拒絕賠償任何費用,無奈向貴院申請仲裁。
綜上所述,申請人因工受傷,依法應享受公司待遇,請貴院支持申請人的申請請求,以保護農(nóng)民工的合法權益。
此致
開封市勞動仲裁委員會
申請人:趙xx
xxx8年9月24日
工傷仲裁賠償申請書 篇2
申請人:劉,男,1年4月23日出生,漢族,住址:湖南省隆回縣司門前鎮(zhèn)大茅坪村4組20號。
被申請人:物流有限公司
住所地:市區(qū)路號房
法定代表人:羅
仲裁請求:
一、請求裁決解除申請人與被申請人之間的勞動關系,并裁決被申請人向申請人支付經(jīng)濟補償金元(4500元/月×個月);
二、請求裁決被申請人向申請人支付未簽訂勞動合同的11個月(從年9月至年8月)雙倍工資差額元(4500元/月×11個月);
三、請求裁決被申請人向申請人支付停工留薪期工資元(4500元/月×6個月);
四、請求裁決被申請人向申請人支付年1月4日至年7月15日的醫(yī)療費元、交通費1378元、住院伙食補助費5145元(50元/天×70%×147天)、勞動能力鑒定費390元;
五、請求裁決被申請人向申請人支付護理費元(4100元/月×30%×12個月×10年);
六、請求裁決被申請人向申請人支付一次性傷殘補助金元(4500元/月×18個月);
七、請求裁決被申請人向申請人支付傷殘津貼元(4500元/月×75%×12個月×10年);
八、請求裁決被申請人向申請人支付一次性工傷醫(yī)療補助金元(4500元/月×12個月);
以上各項合計元。
事實與理由:
申請人劉于年8月入職被申請人物流有限公司,工作崗位是搬運工,月工資為4500元,但被申請人一直未與申請人簽訂勞動合同。年1月4日上午9點上班時,劉在公司倉庫F1號庫內(nèi)裝卸貨物時從5米高的貨物堆上掉下,當時由120急救車接往中山大學附屬第一醫(yī)院院區(qū)治療,經(jīng)醫(yī)院診斷為:一、重型開放性顱腦損傷1、右側(cè)額顳葉腦挫裂傷硬膜外下積血2、左顳葉腦挫裂傷蛛網(wǎng)膜下腔出血3、顱底骨折鼻漏4、右眼眶內(nèi)側(cè)壁顴突鼻骨骨折5、右側(cè)額部頭皮挫裂傷;二、右中上肺創(chuàng)傷性濕肺、胸腔積血;三、右側(cè)6、7肋骨骨折;四、有肩鎖關節(jié)脫位;五、右側(cè)髖臼撕脫骨折。由于申請人無力負擔繼續(xù)治療的費用,被醫(yī)院強行要求出院。申請人共住院147天,住院期間需要護理。醫(yī)院建議繼續(xù)康復治療,加強營養(yǎng),需專人陪護。年3月1日,申請人的受傷事故已被認定為工傷事故。年7月29日,申請人經(jīng)過市勞動能力鑒定委員會鑒定傷殘等級為四級,護理等級為四級,停工留薪期從年1月4日起至年7月4日止。
基于以上的.事實以及根據(jù)《勞動合同法》、《工傷保險條例》等相關法律規(guī)定,為維護自己的合法權益,申請人特此提出上述仲裁請求,向貴仲裁委員會申請勞動仲裁,請求早日依法裁決。
此致
敬禮
市區(qū)勞動爭議仲裁委員會
申請人:劉
工傷仲裁賠償申請書 篇3
勞動者提起工傷仲裁申請時,需要向勞動爭議仲裁委員會提交仲裁申請書,以此做為提出賠償請求的書面文書。
在書寫工傷賠償仲裁申請書時,做為勞動者一定要清楚的表達和明確以下三項重要的內(nèi)容:
一、雙方的情況。
仲裁申請書的第一個部分,就是要把雙方的以下情況寫清楚:
個人姓名、出生日期、民族、住址、工作單位及職務,電話;
單位名稱、地址、法定代表人或負責人姓名、電話。
在這里說明一點,如果是受害人死亡的工亡賠償案件,在個人情況中,要將受害人的繼承人寫清楚,并表明與受害人的關系,如“系逝者×××妻子”等。
二、想要什么權利寫清楚。
在這個部分,主要是明確在工傷賠償申請中的賠償項目和數(shù)額,常見的賠償項目包括:
醫(yī)療費、住院伙食補助費、住院期間護理費、生活依賴護理費、外地就醫(yī)交通費和住宿費、一次性傷殘補助金、停工留薪期工資、傷殘津貼、殘疾輔助器具費等費用;
如果要求解除或終止勞動關系的,還可以主張一次性傷殘就業(yè)補助金和一次性工傷醫(yī)療補助金等損失。
發(fā)生勞動者死亡的工亡案件,應當寫明一次性工亡補助金、喪葬費、撫恤金等損失項目和數(shù)額。
以上具體的賠償項目和賠償數(shù)額的計算標準需要根據(jù)受害人的具體情況確定,按照《工傷保險條例》和各省區(qū)、直轄市的地方性法規(guī)以及當年度的有關數(shù)據(jù)進行計算。
在賠償費用的計算事宜上,建議受害人或者家屬不要到處咨詢律師,即使你咨詢了多個律師,也無法將專業(yè)性的意見進行系統(tǒng)性的匯總。最佳的辦法是直接委托律師幫寫,并向律師提供諸如病歷、診斷書、醫(yī)療費票據(jù)、勞動合同、工資表等證據(jù),由律師根據(jù)法律、法規(guī)的規(guī)定,結(jié)合相關賠償證據(jù)為你撰寫一份請求具體明確的法律文書,爭取賠償利益的最大化。
三、把事實寫清楚。
在仲裁申請書關于事實與理由這個部分中,要將以下幾個事項寫清楚,便于仲裁委員會在審理時確定案件的基本事實:
?、咫p方建立勞動關系的起始時間、平日的工作時間、從事的具體工作崗位、勞動報酬標準等基本事實寫清楚。特別是勞動報酬是關系到多項賠償費用的重要參考數(shù)據(jù),建議勞動者根據(jù)自身的收入情況如實書寫;
?、鎸⒐l(fā)生的時間、地點、過程和結(jié)果寫清楚,特別是要與工傷認定決定書的`記載結(jié)論相符,事實相符,并注明該文書的文案號和制作日期;
?、鐚⒕歪t(yī)情況寫清楚,主要是寫明事故發(fā)生后住院治療的醫(yī)院、診斷結(jié)果、住院時間和醫(yī)療費產(chǎn)生的數(shù)額等情況;
?、枞绻u定為傷殘等級的,要將等級標準寫清楚,并寫明鑒定意見書的文案號和制作日期等要素;
㈤如果是工亡案件,將繼承人與受害人之間的關系寫清楚,同時也要寫明工傷認定決定書的文案號和制作日期等要素。
?、曜詈缶褪侵貙彵敬问鹿式o受害人或者繼承人造成的傷害,并說明與被申請人即用人單位就賠償事宜協(xié)商未果才提出仲裁申請。
工傷仲裁賠償申請書 篇4
常用申請書?時間:-03-27?我要投稿
.?-?常用申請書
法定代表人:
第二被訴人:武漢XX公司
住所:武漢市經(jīng)濟技術開
法定代表人:
請求事項:
1、解除申訴人與第一被訴人之間的勞動合同;
2、由兩被訴人連帶向申訴人支付經(jīng)濟補償金。8元;
3、由被訴人連帶向申訴人支付加班費及其賠償金。45元;
4、由被訴人連帶向申訴人支付違約金3000元;
5、由被申訴人連帶為申訴人補辦基本醫(yī)療和生育;
6、費用由被訴人連帶承擔。
事實與理由:
申訴人于年進入第一被訴人處工作并與其簽訂了為期3年的勞動合同,年3月19日合同期滿后雙方分別于年3月和年3月又續(xù)簽了為期3年的合同,合同于年3月19日到期。年12月,申訴人被第一被訴人派遣到由其控股的子公司武漢XX公司工作,仍于第一被訴人保持勞動合同關系,申訴人在被申訴人處先后從事精漿、配漿、dcs操作員、行政文員等工作。
在合同履行期間,被申訴人違反合同關于工作時間的規(guī)定,經(jīng)常要求申訴人在節(jié)假日加班加點卻不按照國家的`規(guī)定支付加班加點的工資;申訴人從事危害身體健康的工作,被申訴人從沒按照合同的約定定期對申訴人進行健康檢查,也不為申訴人辦理工傷,醫(yī)療;申訴人作為育齡婦女,被申訴人也不給其辦理生育,繳納費;合同期間,被申訴人還多次擅自調(diào)低申訴人的工資標準。年3月,在沒有辦理任何手續(xù)的情況下,被申訴人口頭通知申訴人,讓申訴人不要再來上班。
此致
武漢市勞動爭議委員會
申請人:
年月日
工傷仲裁賠償申請書 篇5
工傷賠償仲裁申請書
申 請 人:×××,男,漢族,×年×月×日出生
身份證號:×××××××××××××××
工作單位:××××××××××××
住址:××××××××××××
電話:××××××××
被申請人:×××××××××
地址:×××××××××
法定代表人:×××
電話:××××××××
仲裁請求:
裁決被申請人支付工傷待遇共計元。工傷鑒定申請人為×級傷殘,平均工資為×元/月,申請人住院×天,停工留薪×月,×年×月×日入職至×年×月×日受傷,所以工傷賠償具體計算如下:
1.工傷鑒定費用為:
2.一次性傷殘補助金為:×月*×元/月=×元
3.一次性就業(yè)補助金為:×月*×元/月=×元
4.一次性傷殘補助金為:×月*×元/月=×元
5.住院伙食補助為:×天*×元/天=×元
6.住院護理費為:×天*×元/天=×元
7.停工留薪為:×月*×元/月=×元
8.交通費:
9.住宿費:
10.經(jīng)濟補償金為:×月*×元/月=×元
事實與理由:
×年×月×日×分左右,員工×××在××工作時,不慎×××××××××××××。當天送入××××××醫(yī)院進行救治,×年×月×日辦理了,共住院×天。出院診斷為:×××××××××××××××××××××。
×年×月×日長沙市人力資源和社會保障局認定申請人受傷為工傷。
×年×月×日長沙市勞動能力鑒定委員會鑒定申請人工傷級別為玖級傷殘。
綜上所述,申請人因工受傷,依法應享受工傷的相關待遇,請貴勞動仲裁委員會支持申請人的請求。
此致
長沙市勞動仲裁委員會
申請人:
年月日
工傷仲裁賠償申請書 篇6
工傷仲裁申請書范文
申訴人:,身份證號:,住址:省(市)市(區(qū))路(街)號。
被訴人:(用人單位全稱),法定代表人:,地址:省(市)市(區(qū))路(街)號。
請求事項:
一、責令被訴人支付申訴人費用(一次性傷殘補助金、生活護理費、治療期間的停工留薪工資、伙食補助費、交通費、食宿費等)共計元(已給足的項目能夠不寫)。
二、承擔責任并賠償損失元。
(其他申訴要求)
N、由被訴人承擔本案仲裁費用。
事實和理由:
申訴人與被訴人建立勞動關系年,年月日發(fā)生工傷,因與被訴人就工傷待遇發(fā)生爭議,協(xié)商多次無果(敘述過程中應引用相關證據(jù),如見證據(jù)一、證據(jù)二等),被訴人的作法嚴峻損害了申訴人的合法權益,為維護申訴人的合法權益,依照中華人民共和國相關法律法規(guī)(如勞動法、勞動合同法、勞動爭議調(diào)解仲裁法等)特申請?zhí)岢鰟趧訝幾h仲裁申請,請仲裁委員會依法支持申訴人之訴請。
此致
省(市)市(區(qū))勞動爭議仲裁委員會
申訴人:(簽名右手姆指印)年月日
附:1.副本 份
2.物證 份
3.書證 份(包括工傷認定、傷殘鑒定等)
申請人:張三,男,生于1968年10月6日,系襄樊市XX公司職工,住襄樊市襄城區(qū)XX路XX號,電話:
被申請人:襄樊市XX公司(要求寫全稱,不可錯一字)。
住宅地:襄樊市襄城區(qū)XX路XX號。
法定代表人:XXX,系被申請人董事長(廠長,經(jīng)理等)。
郵政編碼:XXXXXX
仲裁請求:
1、請求裁決撤銷被申請人對申請人作出的解除勞動合同決定;
2、請求裁決被申請人支付申請人xxxx年x月至xxxx年x月的工資xxxx元。
3、勞動爭議仲裁申請書
事實和理由:
我從2005年3月到商場上班,公司沒給我們?nèi)魏胃@?。直?7年12月才重新和我們簽訂勞動合同從08年開始辦理社會保險??芍钡浆F(xiàn)在都沒有辦理,我只好交了辭呈,理由是未依法辦理社保,但是人事部不同意辭呈講我的理由不對。我只好告訴他們我8月1號就不去上班。事實上他們也作好了工作安排。我不知我現(xiàn)在如何樣做了
此致!
襄樊市勞動爭議仲裁委員會
申請人:張三(簽名)
X年X月X日
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