下面是范文網(wǎng)小編整理的有關工傷申請書范文3篇(工傷申請書范文完整版),供大家賞析。

有關工傷申請書范文1
申請人:xxxx
被申請人:xxx.
法定代表人:xxx
委托代理人:xxx
請求事項:
依法認定申請人xx的受傷為工傷。
事實及理由:
xxx縣土地征用整理儲備中心于20xx年二月二十八日將xx村土地整理工程發(fā)包給xxx建筑有限公司,在整理過程中,xx建筑有限公司于20xx年五月十日聘用申請人xx到其工地上做工。20xx年五月二十八日申請人xx在抬石塊上車過程中,因踏板翻滾導致xx從跳板上翻落下來,造成申請人xx受傷,經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為:1腹部外傷,腹腔內出血;2外傷性脾破裂;3失血性貧血。由于申請人在上班時間因工作原因受傷,根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規(guī)定,現(xiàn)特向貴局申請認定為工傷。
xxx縣勞動和社會保障局
申請人:xx
有關工傷申請書范文2
申請人:
受傷害職工:
申請人與受傷害職工關系:
填表日期:年 月 日
職工姓名
性別
出生日期 年 月 日
身份證號碼
聯(lián)系電話
家庭地址
郵政編碼
工作單位
聯(lián)系電話
單位地址
郵政編碼
職業(yè)、工種或工作崗位
參加工作時間事故時間、地點及主要原因
診斷時間
受傷害部位
職業(yè)病名稱
接觸職業(yè)病
危害崗位
接觸職業(yè)病
危害時間
受傷害經(jīng)過簡述(可附頁)申請事項:
申請人簽字:
年月日
用人單位意見:
經(jīng)辦人簽字(公章)年 月日
社會保險行政部門審查資料和受理意見經(jīng)辦人簽字:
年月日負責人簽字:
(公章)年月日備注:
填表說明:
1、用鋼筆或簽字筆填寫,字體工整清楚。
2、申請人為用人單位的,在首頁申請人處加蓋單位公章。
3、受傷害部位一欄填寫受傷害的具體部位。
4、診斷時間一欄,職業(yè)病者,按職業(yè)病確診時間填寫;受傷或死亡的,按初診時間填寫。
5、受傷害經(jīng)過簡述,應寫明事故發(fā)生的時間、地點,當時所從事的工作,受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業(yè)病患者應寫明在何單位從事何種有害作業(yè),起止時間,確診結果。
6、申請人提出工傷認定申請時,應當提交受傷害職工的居民身份證;醫(yī)療機構出具的'職工受傷害時初診診斷證明書,或者依法承擔職業(yè)病診斷的醫(yī)療機構出具的職業(yè)病診斷證明書(或者職業(yè)病診斷鑒定書);職工受傷害或者診斷患職業(yè)病時與用人單位之間的勞動、聘用合同或者其他存在勞動、人事關系的證明。
有關工傷申請書范文3
尊敬的×××教委:
×××,女,出生于×××× 年×× 月,于×××× 年× 月 到暨華中學工作,現(xiàn)為中學一級教師。×××× 年×× 月×× 日×× 點左右,我在前往教室上課時,途經(jīng)新修教學樓二樓 女廁所門口外時,因地面濕滑,摔倒在地,當時感覺左膝疼 痛,左腿不能彎曲,便立即送往 ×× 醫(yī)院就診,×× 點左右 經(jīng)醫(yī)生診斷為 ××,未做處理,后前往 ×× 醫(yī)院骨科住院部 經(jīng)專家會診后做石膏固定治療。于×× 月×× 日× 片復查顯 示無明顯骨縫并拆除石膏,醫(yī)生囑咐在家進行恢復練習。
鑒于此,特申請工傷。
申請人:×××
×××× 年×× 月×× 日
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