下面是范文網(wǎng)小編收集的傷殘鑒定的申請書最新通用模板3篇(申請傷殘鑒定表)，供大家閱讀。
傷殘鑒定的申請書最新通用模板1
__交警支(大、中)隊(duì)(根據(jù)處理的機(jī)關(guān)書寫):
我叫___，男、__歲，住:_________。
今年_月_日_時(shí)_分許，我在__街__處被一輛__車碰撞受傷(敘述事故發(fā)生的經(jīng)過，可摘抄事故認(rèn)定書)，經(jīng)__市人民醫(yī)院診斷為:1、____;2、____(按醫(yī)院診斷書書寫)，通過__天治療，現(xiàn)在__處仍然__(所留下的殘疾)，該殘疾將在__年內(nèi)無法恢復(fù)，特向__交警支(大、中)隊(duì)提起傷殘鑒定申請。
申請內(nèi)容:1、___傷殘等級(如有兩處以上傷，應(yīng)考濾相加計(jì)算)。
2、護(hù)理依賴程度(如傷殘等級高，調(diào)解或訴訟時(shí)，要求護(hù)理費(fèi)的依據(jù))。
申請人:___(本人親筆簽名)
____年_月_日
傷殘鑒定的申請書最新通用模板2
申請人：劉志兵，性別，男，出生年月：19__年9月16日，民族漢，籍貫襄陽市，住址：湖北省襄陽市長征路春風(fēng)巷47號，身份證號碼： 4206018 ，是襄陽市動(dòng)物衛(wèi)生監(jiān)督所職工。 聯(lián)系電話。 被申請人：襄陽市動(dòng)物衛(wèi)生監(jiān)督所，地址：襄陽市襄城區(qū)虎頭山路5號。
法定代表人：胡玉兵，任黨總支書記、所長職務(wù) 聯(lián)系電話：3605147
請求事項(xiàng)：
請求依法認(rèn)定申請人在20__年11月3日受傷為工傷。 事實(shí)與理由：
申請人劉志兵是襄陽市動(dòng)物衛(wèi)生監(jiān)督所職工，于20__年7月進(jìn)入該單位，在七里河檢疫分所從事動(dòng)物衛(wèi)生監(jiān)督工作。申請人劉志兵于20__年11月3日上班時(shí)間，在執(zhí)法工作中遭到經(jīng)營戶暴力，致使申請人劉志兵頭部左額部一長約。5厘米皮膚裂傷，縫合四針。右手小指、示指、中指，手掌尺側(cè)Ⅱ度燒傷，松節(jié)油附著，全身多處松節(jié)油附著，申請人受傷后，在襄陽市第一人民醫(yī)院治療。診斷為1、頭皮裂傷。2、右手Ⅱ度燒傷。3、全身多處軟組織傷。4、腦外傷反應(yīng)。住院治療54天，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)19253元。后因腦外傷反應(yīng)強(qiáng)烈于20__年2月27日再次到襄陽市第一人民醫(yī)院就診。診斷為腦外傷后綜合癥?；ㄙM(fèi)醫(yī)藥費(fèi)291.8元，以上兩次治療合計(jì)花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)：19544.8元。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第三款的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動(dòng)提出工傷認(rèn)定申請，特依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請勞動(dòng)部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
為此，特向襄陽市勞動(dòng)和社會(huì)保障局申請，請予以核實(shí)認(rèn)定，深表感謝!
此致
申請人(簽字)：劉志兵
年 月 日
傷殘鑒定的申請書最新通用模板3
申請人：___有限公司，住所：___。聯(lián)系人：___,聯(lián)系電話：區(qū)號-66666666。
被申請人(受傷害職工)：___，女，20__年_月_日出生，漢族，住址___，身份證號碼：___，是__有限公司__車間__崗位操作工，聯(lián)系電話___。
請求事項(xiàng)
請求依法認(rèn)定被申請人___在20__年_月_日右手拇指壓傷為工傷。
事實(shí)與理由
被申請人___是___有限公司職工，于20__年_月_日進(jìn)入公司，在__車間操作工崗位工作。在20__年_月_日上晚班22時(shí)左右，因DPB-250FS鋁塑機(jī)壓力大異?；瑒?dòng)未停止到有效位置，造成申請人___右手拇指壓傷工作事故，致使申請人右手拇指指頭部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在__省人民醫(yī)院治療，診斷為右手拇指頭挫裂傷，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)___元。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條的規(guī)定，被申請人的受傷屬于工傷，現(xiàn)向__省人力資源和社會(huì)保障廳對被申請人___右手拇指指頭壓傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定此次受傷為工傷。
此致
__省人力資源和社會(huì)保障廳
__年__月__日
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