下面是范文網小編分享的工傷申請書范文6篇 工傷申請書范文完整版，供大家參閱。
工傷申請書范文1
申請人：張XX，系陜西省寧強縣人。
20xx年元月，我來到離石區(qū)西屬xx煤礦做煤礦內液壓支柱頂柱工作。20xx年2月7日，由于液壓住傾斜壓斷右手小指，環(huán)指皮膚裂傷。后送太原長城醫(yī)院手術治療10天，按醫(yī)囑在家養(yǎng)傷5個月。事故發(fā)生后，煤礦包工隊陳安均隊長只支付了全部醫(yī)藥費用，但沒有解決我傷前勞動20天的工資、我工傷期間的工資，以及一次性傷殘補助金。
根據我和包工隊陳xx的口頭協議，勞工一天工資水平為80元。那么，陳現欠我20天工資1600元。我受傷治療共5個月，陳應當支付我工傷期間工資12000元。事故給我個人及其家庭帶來了很大痛苦，現我小指不能彎曲，環(huán)指不能伸直，形成了功能性障礙。按照勞動部、衛(wèi)生部、中華全國總工會關于頒發(fā)《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定標準（試行）》，“器官部分缺損，形態(tài)異常，輕度功能障礙，無醫(yī)療依賴，生活能自理者為九級傷殘?！本偶墏麣埖馁r償標準為8個月的本人工資。因此，陳還應當支付我一次性傷殘補助金19600元。
維護勞動者的合法權益是黨和國家領導一貫重視的民心工程。我作為一個外出打工人員，身處異地，舉目無親，事故已給我身體和心理造成重大傷害。我懇請貴部門能體諒出門人的困難和無助，給我及時解決問題為盼！
申請人：張XX
20xx年XX月XX日
工傷申請書范文2
書記：
你好
我叫xxx，現年67歲。我是在1988年以勒鎮(zhèn)工商所招聘的合同工，我對工作認真敬業(yè)，出差途中摩托翻車，身負重傷，由于傷勢嚴重，所領導送以勒鎮(zhèn)衛(wèi)生院搶救，在即時轉縣人民醫(yī)院治療（附傷檢證明）我為以勒鎮(zhèn)工商所工作因工傷事故傷殘，如今落下后遺癥，天陰下雨疼痛難耐加之年老體衰難抗傷痛的折磨，兒女們又在外打工謀生在外。我為工商所打拼十年，如今落得困難重重無人照顧，生活困難到萬般無奈，特此才申請困難補助。且有以勒工商所的請示書和以勒醫(yī)院和縣人民醫(yī)院的傷檢證明。我為國家因工傷殘，敬望各位領導依照法律解決因工傷殘的困難補助，我曾多次找相關領導反映，未得妥善解決，我因工傷殘，我對國家是有功的，傷殘情況的性質，按《中華人民共和國勞動合同法》之相關規(guī)定，也產生法律效力的關聯，請依法解決為謝！
此致
申請人：xxx
20xx年6月22日
工傷申請書范文3
申請人：X，男，漢族，初中文化，1970年4月
工作單位：宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達樂煤礦
住址：宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會
電話：
被申請人：宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達樂煤
地址：宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會
法定代表人：
電話：
業(yè)務人員：
仲裁請求：
一、請求裁決申請人與被申請人解除事實勞動關系；
二、請求裁決被申請人依法支付140811元因工受傷的相關費用，合計元（拾肆萬零捌佰壹拾壹元整）具體如下：
1、住院期間生活補助：4480元（35元x2/人x80天）；
2、住院期間工資：57810元（2710/30x80）；
3、住院期間家人的護理費：3840元（45x80天）；
4、一次性醫(yī)療補助：5420元（2710元x2月）；
5、一次性傷殘就業(yè)補助：32520元（2710元x12月）；
6、一次性傷殘補助金：24390元（2710元x9月）；
7、鑒定費：300元；
8、第二次手續(xù)費4800元。
9、煤礦企業(yè)傷殘賠償（131號令）：65040元（271元x12月x2）；
事實及理由：
20xx年8月15日，申請人X在煤礦井下砌碹時被矸石砸傷左腳，被送往宣威市中醫(yī)院醫(yī)治，經醫(yī)院初步診斷為：1、右足背挫裂傷；2、左第五指骨開放性骨折；3、左足背異物殘留；4、左第二趾骨撕脫性骨折。曲靖市人力資源和社會保障局于20xx年12月26日會議討論定予以認定為工傷（曲人工認字「20xx」第30440號）。20xx年月日經曲靖市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘（曲人鑒委字〔20xx〕第號）。
綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受工傷的相關待遇，請貴委支持申請人的請求為謝。
此致
宣威市勞動仲裁委員會
申訴人：
日期：年 月 日
附件：
1、《工傷認定通知書》復印件一份；
2、《曲靖市勞動能力等級鑒定通知書》一份；
3、勞動能力鑒定費用發(fā)票復印件一份；
4、《工傷賠償仲裁申請書》兩份。
5、《身份證》復印件一份
工傷申請書范文4
申請人：尹XX，男、漢族、干部，1963年1月27日出生，在五寨縣地稅局三岔稅務所工作，現住五寨縣地稅局家屬樓2棟東單元401室。
請求事項：
1、懇請給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。
2、賠償受害人尹卯文醫(yī)藥費、住院期間生活費、一次性醫(yī)療補助金等共66136.51元。
事實和理由：
在xx年9月28日下午3時30分左右，劉文兵所長駕駛晉 HW6699轎車帶領尹卯文、徐世峰去新寨鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶，途中由于長時間堵車，當走到殷家灣大橋大約5時30分左右，不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車發(fā)生車禍，造成劉文兵死亡;尹卯文、徐世峰受重傷。事故發(fā)生后，經五寨縣公安局交警大隊認定，韓文軍負事故的全部責任。申請人尹卯文受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫(yī)院骨科治療。診斷為：
1、左肩部、胸部軟組織損傷。
2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。
3、右側胸腔積液。
4、腦外傷綜合癥。
于同年10月14日出院。
受傷給本人帶來了莫大的傷害，導致本人身體和心里受到嚴重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈腦悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時常還有失控現象，后又經多方醫(yī)院檢查，醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療，直到恢復正常為止?，F經忻州人力資源和社會保障局于xx年12月8日作出(xx)第0012號WZ忻人社工認字《工傷認定決定書》，申請人受傷系工傷。
綜上所述，懇請給予申請人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹卯文醫(yī)藥費15366.81元;陪侍費1800元;住院期間生活費、營養(yǎng)費2500元;交通費2670元;一次工傷性醫(yī)療補助金27800元;精神損害撫慰金16000元，共合計66136.51元。
此致
申請人：尹XX
20xx年x月x日
工傷申請書范文5
申請人：楊某，男，漢族，xxx年2月2日出生，駕駛員，身份證號：XXXX，住連云區(qū)宿城鄉(xiāng)寶山村寶山組X號，
被申請人：連云港寧海XX建材有限公司，住連云港市宋跳工業(yè)區(qū)振興路X號 。
法定代表人：徐XX。
請求事項：
1、請求被申請人為申請人補辦xxx9年3月至勞動終止日的社會保險。
2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補助金、一次性醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、醫(yī)療費、鑒定費、護理費、營養(yǎng)費、住院伙食補助費、交通費、停工留薪工資、欠發(fā)工資、二次手術等費用共計xx元。
事實與理由：
申請人于xxx9年3月1日到被申請人處從事駕駛員工作，并于上班當天雙方簽訂了勞動合同，但兩份合同都被被申請人拿走，工作至合同解除，被申請人都沒按法律規(guī)定為申請人辦理社會保險事宜，xxx0年4月10日中午時分，申請人在駕駛被申請人的蘇G82509號貨車往開發(fā)區(qū)中糧直屬庫送貨途中，行至黃海大道與242省道路交叉路口處時，被一輛蘇G86331號重型自卸貨車撞到，并經交通巡邏支隊開發(fā)區(qū)大隊作出了道路交通事故證xx。致申請人受傷，后申請人被送到解放軍一四九醫(yī)院治療，期間花費醫(yī)療費等費用近xx元，被一四九醫(yī)院診斷為：右股骨干骨折，右脛骨開放性粉碎性骨折。導致申請人不能獨立正常生活，需要專人照料日常生活，至今腿腳還行動不便，病情穩(wěn)定后申請人到市人力資源和社會保障局工傷認定處申請了工傷認定，市人力資源和社會保障局工傷認定處依法作出了連人社工認字[xxx0]第499號工傷認定決定書，認定申請人受傷部位及傷情為工傷，xxx2年5月17日連云港市勞動能力鑒定委員會作出連勞鑒通【xxx2】578號勞動能力鑒定結論通知書，認定申請人為八級傷殘。由于被申請人沒有為申請人辦理社會保險事宜，致使申請人在受傷后不能得到相關保險待遇，為此申請人找被申請人多次協商具體賠償事宜，可惜至今申請人仍沒有得到被申請人一點應有的賠償。綜上，被申請人的行為已經嚴重侵犯了申請人的合法權益，為了維護申請人的合法權益，依據我國法律的相關規(guī)定，特向貴委提起仲裁申請，請求支持申請人的全部請求
此致
連云港市勞動人事爭議仲裁委員會
申請人：楊某
xxx2年 9月 12日
工傷申請書范文6
申請人：XXX 性別：女 年齡： 歲
單位： 職業(yè)：
住址：XXXXX市XXX區(qū)XXX小區(qū) 120 幢 35號
被申請人：XXXXX市勞動和社會保障局
地址：XXXXX 市 XXX 路 X 號
法定代表人：XXX 職務：
申請人因不服被申請人XXX年X月XX日作出的《工傷
認定結論通知書》（20xxX勞工傷認326號）具體行政行為，向XXXXX市**提出復議申請，要求撤銷該具體行政行為。
事實及理由：
我丈夫王XX系XXXXX市XX公司職工，X年X月被借調至XXXXX市XXX區(qū)XXXX單位，從事xx崗位工作。20xx年3月13日上午10時30分許，在XXXX單位辦公室突發(fā)病，同事當即撥打120急求電話，XXXXX市人民醫(yī)院現場搶救，并以“呼吸心跳驟停”收住院，住院后診斷為：多發(fā)腦干出血、蛛網膜下腔出血；深度昏迷，提示腦死亡。在搶救治療過程中，XXXX單位、XX公司領導十分關心，聘請專家，醫(yī)院也是本著人道主義精神積極采取措施救，最終王XX于20xx年3月19日呼吸心跳停止，3月28日醫(yī)院出具死亡醫(yī)學證明書，死亡原因系：多發(fā)腦干大量出血。
XX公司于20xx年3月30日向XXXXX市勞動和社會保障局提出工傷申請，勞動和社會保障局核實，認為王XX在工作中突發(fā)疾病，經搶救155小時后死亡的情形，不屬于視同 認定工傷范圍。
我認為XXXXX市勞動和社會保障局作出的結論不正確。理由：一是王XX系在XXXX單位工作崗位發(fā)病，屬于工作時間工作崗位上突發(fā)疾病，有4名同事證人證言為證；二、王XX突發(fā)疾病沒有當場死亡，但病情嚴重，呼吸心跳驟停，送往醫(yī)院后，經醫(yī)院評定，達深度昏迷7分，診斷為腦死亡。后經醫(yī)院的積極救治，延遲了呼吸心跳停止的時間，有醫(yī)院的診斷證明書及搶救經過為證。因此我認為：王XX符合《工傷保險條例》第三章第十五條第（一）項的規(guī)定，在工作時間，工作崗位，突發(fā)疾病死亡的情形，應該認定因工死亡。
王XX的死亡給家庭造成了極大的損失，使本來生活拮據的家更加貧困，70多歲的母親年邁體弱無收入；做為妻子的我無正式工作，收入極低，孩子年幼僅5歲。如果王XX在48小時內不經積極救治呼吸心跳停止，我們的待遇就可以得到補償。但是王XX沒有在48小時搶救之內死亡的原因是醫(yī)療機構的救死扶傷的積極救治、是家人不放棄不拋棄的努力、是單位領導的全力關心才延緩了生命、延遲了呼吸心跳停止的時間，勞動保障局認為的王XX發(fā)病155小時之后死亡，不屬于因為死亡的情形，我們就得不到應有的待遇，對此我們不能理解。
勞動法律規(guī)范所體現的是傾斜立法、保護弱者的原則。工傷保險實行無過失補償，勞動者只要在工作時間工作場2
所、因工作原因受到傷害就應該獲得工傷保險補償，享受工傷待遇。做為王XX的.妻子，我申請XXXXX市**撤銷XXXXX市X年X月X日作出的（20xx）X勞工傷認字量（236）號《工傷認定結論通知書》，以保障我的合法權益。
XXXXX市**
此致
敬禮
申請人：
年 月 日
附：證據10份。
需準備的材料：
一、申請復議書一式3份。
二、附件材料：10份（全部復印2份）
1、工傷認定申請書（1份）
2、工傷認定結論通知書（1份）
3、死亡醫(yī)學證明書（1份）
4、診斷書（1份）
5、醫(yī)院搶救經過（1份）（需準備）
6、證人證言（4份）
7、工作所在的單位出具的事故報告（1份）
另需準備：
申請人XXX的身份證復印件及與王XX夫妻關系證明（結婚證復印件）
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