下面是范文網(wǎng)小編收集的工傷申請(qǐng)書(shū)范文6篇(工傷個(gè)人申請(qǐng)書(shū)范文)，以供借鑒。
工傷申請(qǐng)書(shū)范文1
申訴人：×××，身份證號(hào)：××××××××××××××××××，住址：××?。ㄊ校痢潦校▍^(qū)）××路（街）××號(hào)。
被訴人：×××××（用人單位全稱），法定代表人：×××，地址：××?。ㄊ校痢潦校▍^(qū)）××路（街）××號(hào)。
請(qǐng)求事項(xiàng)：
一、責(zé)令被訴人支付申訴人×××費(fèi)用（一次性傷殘補(bǔ)助金、生活護(hù)理費(fèi)、治療期間的停工留薪工資、伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、食宿費(fèi)等）共計(jì)×××元（已給足的項(xiàng)目可以不寫(xiě)）。
二、承擔(dān)×××責(zé)任并賠償損失×××元。
………………（其他申訴要求）
N、由被訴人承擔(dān)本案仲裁費(fèi)用。
事實(shí)和理由：
申訴人與被訴人建立勞動(dòng)關(guān)系××年，××年××月××日發(fā)生工傷，因與被訴人就工傷待遇發(fā)生爭(zhēng)議，協(xié)商多次無(wú)果（敘述過(guò)程中應(yīng)引用相關(guān)證據(jù)，如見(jiàn)證據(jù)一、證據(jù)二等），被訴人的作法嚴(yán)重?fù)p害了申訴人的合法權(quán)益，為維護(hù)申訴人的`合法權(quán)益，根據(jù)中華人民共和國(guó)相關(guān)法律法規(guī)（如勞動(dòng)法、勞動(dòng)合同法、勞動(dòng)爭(zhēng)議調(diào)解仲裁法等）特申請(qǐng)?zhí)岢鰟趧?dòng)爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng)，請(qǐng)仲裁委員會(huì)依法支持申訴人之訴請(qǐng)。
此致
××省（市）××市（區(qū)）勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)
申訴人：___________(簽名右手姆指印)
__________年_______月_________日
附：1.副本__________ 份
2.物證__________ 份
3.書(shū)證 _________ 份（包括工傷認(rèn)定、傷殘鑒定等）
申請(qǐng)人：張三，男，生于1968年10月6日，系襄樊市XX公司職工，住襄樊市襄城區(qū)XX路XX號(hào)，電話：
被申請(qǐng)人：襄樊市XX公司(要求寫(xiě)全稱，不可錯(cuò)一字)。
住所地：襄樊市襄城區(qū)XX路XX號(hào)。
法定代表人：XXX，系被申請(qǐng)人董事長(zhǎng)(廠長(zhǎng)，經(jīng)理等)。
郵政編碼：XXXXXX
仲裁請(qǐng)求：
1、請(qǐng)求裁決撤銷被申請(qǐng)人對(duì)申請(qǐng)人作出的解除勞動(dòng)合同決定;
2、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人xxxx年x月至xxxx年x月的工資xxxx元。
3、勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng)書(shū)
事實(shí)和理由：
我從20xx年3月到商場(chǎng)上班，公司沒(méi)給我們?nèi)魏胃＠?。直?7年12月才重新和我們簽訂勞動(dòng)合同從08年開(kāi)始辦理社會(huì)保險(xiǎn)?？芍钡浆F(xiàn)在都沒(méi)有辦理，我只好交了辭呈，理由是未依法辦理社保，可是人事部不接受辭呈說(shuō)我的理由不對(duì)。我只好告訴他們我8月1號(hào)就不去上班。事實(shí)上他們也作好了工作安排。我不知我現(xiàn)在怎樣做了
此致!
襄樊市勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：張三(簽名)
X年X月X日
工傷申請(qǐng)書(shū)范文2
申請(qǐng)人：姓名、民族、出生年月、籍貫，家庭住址，聯(lián)系電話。 請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人傷殘等級(jí)、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。 事實(shí)和理由： 申請(qǐng)人與張千萬(wàn)機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任糾紛一案，申請(qǐng)人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請(qǐng)人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動(dòng)不靈活，無(wú)法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要，申請(qǐng)人現(xiàn)需要對(duì)傷殘等級(jí)、護(hù)理人數(shù)及時(shí)間、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)，請(qǐng)貴院安排鑒定事宜。 此致 申請(qǐng)人： 月日 篇四：
xx勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)： 本人是xxx(用工單位)的員工，xxxx。于x年x月x日因工負(fù)傷。經(jīng)治療并醫(yī)療終結(jié)后，現(xiàn)申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定，請(qǐng)給予辦理。
申請(qǐng)人(簽名)：xxx
工傷申請(qǐng)書(shū)范文3
xxx市人民法院：
你院受理的原告xxxx侵權(quán)一案，你院正在審理中，因被告xx對(duì)結(jié)論有異議，依法對(duì)原告的傷殘要求重新，重新鑒定的依據(jù)是：1xxxx2xxxxxx3xxxxx。
在此，被告xxx請(qǐng)求法院委托xxxxxxxxxxxxx法醫(yī)鑒定所對(duì)張建民傷殘進(jìn)行重新鑒定，望準(zhǔn)許。
申請(qǐng)人：
20xx年xx月xx日
工傷申請(qǐng)書(shū)范文4
市社會(huì)保險(xiǎn)基金結(jié)算中心：
xx市xx建筑工程公司是一家隸屬于鄂州市住建委的二級(jí)建筑施工企業(yè)，目前公司的安全生產(chǎn)許可證于5月23日到期，需辦理延期手續(xù)，延期材料中有一項(xiàng)要求達(dá)到150人工傷保險(xiǎn)的指標(biāo)性條件，如沒(méi)有按期送達(dá)安全生產(chǎn)許可證的延期報(bào)審資料，我公司所屬的全部工程項(xiàng)目將面臨停工停產(chǎn)的局面，特別是20xx年市屬的重點(diǎn)工程，這樣勢(shì)必會(huì)給各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)造成不必要的麻煩和社會(huì)的不安定，為了保證企業(yè)能正常經(jīng)營(yíng)運(yùn)轉(zhuǎn)，確保市屬項(xiàng)目正常交付使用和廣大務(wù)工人員的安定，我公司特向貴中心申請(qǐng)辦理工傷保險(xiǎn)。
請(qǐng)予批準(zhǔn)為感！
xx市xx建筑工程公司
年 月 日
工傷申請(qǐng)書(shū)范文5
申請(qǐng)人：XXX，性別X，XX年XX月X日出生，民族X(qián)，住XXX市XXX街，身份證號(hào)碼：XXX，是XX公司職工。 聯(lián)系電話XXXXX。
被申請(qǐng)人：XX公司，地址：XXXXXXX。
法定代表人：XXX任XX職務(wù)
聯(lián)系電話：XXXXXX
請(qǐng)求事項(xiàng)
請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在XXX(時(shí)間)受傷為工傷。
事實(shí)與理由：
申請(qǐng)人是XXX公司職工，于XXXX年XX月被招入公司，在XX崗位工作。在XX年XX月XX日上班時(shí)間，發(fā)生XX工作事故，致使申請(qǐng)人XX部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在XX市XX醫(yī)院治療，診斷為XX，現(xiàn)已住院治療XX個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)XX元。 據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款之規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
XX縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局
申請(qǐng)人(簽字)：XX
XXXX年XX月XX 日
工傷申請(qǐng)書(shū)范文6
申請(qǐng)人：姓名、民族、出生年月、籍貫，家庭住址，聯(lián)系電話。
請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人傷殘等級(jí)、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。
事實(shí)和理由：
申請(qǐng)人與張千萬(wàn)機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任糾紛一案，申請(qǐng)人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請(qǐng)人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動(dòng)不靈活，無(wú)法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要，申請(qǐng)人現(xiàn)需要對(duì)傷殘等級(jí)、護(hù)理人數(shù)及時(shí)間、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)，請(qǐng)貴院安排鑒定事宜。
此致
申請(qǐng)人：
月日
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