下面是范文網(wǎng)小編整理的醫(yī)院院感自查自糾整改報告5篇 門診院感自查自糾報告,供大家參考。

醫(yī)院院感自查自糾整改報告1
我科在院領導和感染管理委員會的領導下,根據(jù)《醫(yī)院感染管理規(guī)范》、《消毒技術規(guī)范》和《傳染病防治法》等有關文件與規(guī)定,制定相應的院內感染控制計劃,并組織實施,及時監(jiān)測效果,及時修訂措施,使我院院內感染發(fā)生率控制在較好的范圍內,無院內感染的暴發(fā)流行。現(xiàn)將自查情況匯報如下:
一、完善管理體系,發(fā)揮體系作用
1、為進一步加強醫(yī)院感染管理工作,明確職責,落實任務,今年年初重新調整充實了醫(yī)院感染管理委員會、臨床科室感染監(jiān)控小組,完善了三級網(wǎng)絡管理體系。在工作中,遇到需要多科室協(xié)調和配合時,及時匯報主管領導解決問題。
2、在感染管理委員會和院領導的支持下,醫(yī)院感染管理部分加入了我院的醫(yī)療護理質量督察中,制訂了相應的獎懲辦法。
二、醫(yī)院感染監(jiān)測方面
我科負責全院醫(yī)院感染發(fā)病情況的監(jiān)測,定期對醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學、消毒、滅菌效果進行監(jiān)督、監(jiān)測,及時匯總、分析監(jiān)測結果,發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染存在的危險因素,尋找有效的預防和控制辦法。通過監(jiān)測―控制―監(jiān)測,最終減少和控制醫(yī)院感染的發(fā)生,提高醫(yī)療護理質量。
1、病歷監(jiān)測
對院感病例采取隨機調查模式(在院病歷,防止漏報),真實了解我院的醫(yī)院感染率的基線,密切觀察院內感染發(fā)生情況,既做到對病
人的過程管理,同時也是對管床醫(yī)生的持續(xù)培訓,能及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例,防止醫(yī)院感染的暴發(fā)流行。
2、環(huán)境監(jiān)測方面
?、偌哟罅吮O(jiān)測范圍和內容,去年轉念對全院環(huán)境采樣223份,合格211份,合格率為94.6%。重點科室手衛(wèi)生采樣34份,合格32份,合格率為94%。對于不合格的者,及時查找原因并重新采樣。
3、對我院使用的`消毒劑及一次性醫(yī)療器械和物品進行了備案。
三、加強醫(yī)療廢棄物管理,規(guī)范相關制度
按照近期相關衛(wèi)生部門對我院醫(yī)療廢物的專項檢查結果,我院認真對照條例、管理辦法開展了自查、自糾、整改。
1、組織制度的建設。有健全的醫(yī)療廢物管理組織,有規(guī)章制度,工作職責,工作流程,有醫(yī)療廢物流失,泄漏,擴散,意外事故時的應急預案,責任分工明確,有專人負責日常醫(yī)療廢物的監(jiān)管。
2、硬件的配備,基本上符合醫(yī)療廢物的安全管理要求。有密閉的收集容器,有專用的運送工具,修建了新的醫(yī)廢暫存間,有紫外線消毒及上下水,能夠有效的防止?jié)B漏和遺漏。按照執(zhí)法大隊的要求,對于部分不明確及不規(guī)范的指示與標識已經(jīng)做了更換和調整。
3、分類收集,能夠嚴格區(qū)分損傷性,感染性,病理性,藥物性,化學性醫(yī)療廢物,已更換檢驗科的消毒高壓蒸鍋,對需要消毒滅菌處理的醫(yī)廢做到先消后轉。已經(jīng)制作新的封口用標簽,封口有注明產(chǎn)生地名稱,類別,時間等。
4、人員的培訓,能夠定期對全院的醫(yī)務人員,包括隸屬的下屬單
位進行醫(yī)療廢物相關的法律法規(guī),專業(yè)技術,安全防護,緊急處理等相關知識的培訓和考核。有培訓資料和考核試卷。
5、院內各科室能夠每天按照規(guī)定的時間及路線及時將醫(yī)療廢物收集,運送至暫存地,對于暫存處管理,有專人負責,有明顯的各種警示標志,要養(yǎng)成隨手關門的習慣。
6、能夠按照醫(yī)療廢物的安全管理要求,將醫(yī)療廢物交與有資質的成都骨科醫(yī)院進行集中處置,并簽署了委托處置協(xié)議書,建立和規(guī)范了醫(yī)療廢物的轉移聯(lián)單,有記錄,有資料。
7、嚴格按照衛(wèi)生、環(huán)保等部門的相關規(guī)定,高度重視污水的排放工作。認真按照國家相關標準規(guī)劃、設置污水處理系統(tǒng)。
四、加強傳染病報送管理
建立完善醫(yī)院直報系統(tǒng),做到報送及時、準確、規(guī)范。健全了相關組織機構及規(guī)章制度,成立了由院長任組長的預防突發(fā)公共衛(wèi)生事件領導小組及傳染病防治領導小組,從院領導到傳染病管理的相關人員,進行了具體的分工,做到了分工明確,相互配合,職責分明。
為規(guī)范傳染病的管理,規(guī)定了全體醫(yī)務人員必須進行傳染病相關知識培訓,對全院醫(yī)務人員進行傳染病相關知識定期培訓。
嚴格執(zhí)行了傳染病疫情報告制度,報告疫情有專人負責。對于突發(fā)公共衛(wèi)生事件制訂了處置予案,一旦發(fā)生突發(fā)公共衛(wèi)生事件,由相關人員立即報告院傳染病防治領導小組并采取相應的措施
1、人員學習不夠,決定以后在每年定期培訓學習的基礎上適當增加;
2、制度還需進一步落實;
3、有關傳染病管理的硬件條件還需進一步改善;
4、門診日志項目不齊,現(xiàn)已按排重新印制
五、多渠道開展培訓,提高醫(yī)務人員院感意識。
1、對在崗醫(yī)務職工進行了醫(yī)院感染概論、醫(yī)療廢物管理知識培訓與考核,考核合格率為97%;對醫(yī)院護工及相關工作人員進行了醫(yī)院感染知識培訓。
2、采取多種形式的感染知識的培訓,定期進行無菌操作考核及院感知識考核,增加了臨床醫(yī)務人員的醫(yī)院感染知識,提高院感意識。
六、存在問題
1、臨床感染管理小組沒有充分發(fā)揮其作用,科室院感管理工作落實不夠。
2、感染監(jiān)測結果沒有定期向臨床科室反饋
3、部分臨床科室醫(yī)生對院內感染重視程度不夠,對病人的有關院內感染的診斷以及病情分析方面存在欠缺,醫(yī)院感染登記表不能及時報送。
4、醫(yī)療廢棄物未做好有效封口,并貼上標簽,標簽內容有廢物類別、生產(chǎn)日期、科室。
5、部分醫(yī)務人員對醫(yī)療廢物的知識了解不夠全面,未能引起重視,還需要繼續(xù)加強相關的知識普及與培訓。
6、出入院登記本項目不齊,現(xiàn)已按相關要求實施電子化管理,完善相關項目。
醫(yī)院院感自查自糾整改報告2
根據(jù)衛(wèi)生局開展感染管理專項檢查精神,進一步加強醫(yī)院感染管理,增強醫(yī)院感染防控能力,保障人民群眾的健康。院領導高度重視,院長親自組織,抓好落實,從建立組織,完善制度,職責,到一線督察,有重點,有部位,有措施,全面規(guī)范科學的開展了院內感染管理,于20xx年xx月對我院醫(yī)院感染工作進行了自查,現(xiàn)將自查結果匯報如下:
一、醫(yī)院感染組織機構
1、領導掛帥,一把手親自抓,分管院長具體抓。成立了醫(yī)院感染管理委員會,醫(yī)院感染管理小組,領導重視、機構建全、職責明確、分工負責,每季度召開專項工作會議,每月下科室進行檢查督促醫(yī)院感染工作,日常隨時深入科室進行監(jiān)督檢查,由于領導重視,各級職責明確,運轉良好。
2、醫(yī)院感染管理小組負責日常醫(yī)院感染工作。
3、經(jīng)常查看病歷,做好醫(yī)院感染病例漏報檢查工作。
4、制定和執(zhí)行醫(yī)院感染管理各項規(guī)章制度,如:消毒隔離制度、醫(yī)院感染病例登記制度、無菌操作制度、傳染病報告制度等。
5、抓好宣傳教育、培訓工作,每月對全院醫(yī)務人員進行院內感染管理及傳染病知識培訓,每年考核2次。
6、醫(yī)院感染方面每月、每季有資料報表及分析,至今傳染病漏報率為0。
二、完善監(jiān)測制度,醫(yī)院感染監(jiān)測得到有效落實:
1、各科室每月監(jiān)測空氣、物體表面、工作人員手一次。
2、對使用中的消毒劑(灑精、碘灑、戌二醛等)每月監(jiān)測一次,含氯消毒劑每天監(jiān)測。
3、對紫外線燈的強度每2月監(jiān)測一次。
4、壓力蒸氣爐(每個滅菌包有化學指示卡)。
5、一次性物品(注射器、輸液器等)用后毀型統(tǒng)一回收。
6、藥劑科對抗菌藥物的使用有嚴格的監(jiān)測制度。
7、醫(yī)院感染管理小組對重點科室采取定期監(jiān)測與不定期抽查相結合。
8、全院各重點科室手術室、產(chǎn)房、供應室的細菌監(jiān)測都能基本達標。
9、加強對醫(yī)院感染防控重點環(huán)節(jié)的管理,手術部位感染率為0,留置導尿等有創(chuàng)操作感染率1%。
10、醫(yī)務人員嚴格落實手衛(wèi)生規(guī)范,嚴格執(zhí)行無菌技術操作和醫(yī)院隔離技術。
三、合理使用抗菌藥物。
四、存在問題:
1、有個別科室對院內感染工作不重視,院感文字記錄不全。
2、無菌溶媒、消毒液未寫開啟日期。
3、利器盒使用不規(guī)范,無菌缸未及時更換。
4、個別護士無菌操作執(zhí)行不夠嚴格,如:治療時未戴口罩等。
五、整改措施:
1、消毒、滅菌觀念有待加強。
2、院感記錄及時記錄。
3、加強醫(yī)務人員職業(yè)安全防護,進一步加強無菌技術操作及無菌物品的使用。
4、嚴格落實《醫(yī)療廢物管理條例》,規(guī)范管理醫(yī)療廢物。
5、對醫(yī)護人員進一步加強培訓和學習。
醫(yī)院院感自查自糾整改報告3
根據(jù)衛(wèi)生局浮衛(wèi)字【xxxx】111號文件精神,我院開展了醫(yī)院感染和醫(yī)療廢物處置檢查工作,為了加強醫(yī)院感染與醫(yī)療廢物的安全管理,進一步完善本單位醫(yī)療廢物的收集、運送、儲存位置的管理規(guī)范,防止疾病傳播,保護環(huán)境安全,切實維護群眾健康,我院重新組織學習了《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)療廢物管理條例》,對自身存在的問題進行了剖析及自查。
一、主要發(fā)現(xiàn)的問題有以下幾點:
1、醫(yī)務人員普遍對院內感染知識與控制意識淺薄。
2、院領導對醫(yī)院感染管理重視不夠。
3、院內相關消毒硬件配備不全。
4、醫(yī)療廢物處理存在亂放、亂丟、登記不及時和遺漏登記等,醫(yī)療廢物處置時無雙方簽字。
5、治療室及處置室紫外線消毒登記不健全。
二、鑒于以上幾點問題,我院做出了以下幾項整改:
1、健全組織,完善制度。
成立了醫(yī)院醫(yī)療廢物管理領導組,由院長司東紅任組長,副院長劉杰、宋安強任副組長,成員由各相關科室負責人組成,領導組明確了職責任務,制定了醫(yī)療廢物制度,專用運送工具及銷毀制度。
2、組織全員培訓,重新學習了《醫(yī)院感染管理辦法》,《醫(yī)療廢物管理條例》,并做出了考核。
3、新添加了紫外線消毒燈及醫(yī)療廢物存放桶,并貼好了相關標識。
4、細化醫(yī)療廢物分類收集管理。
?。?)、將醫(yī)療垃圾及生活垃圾分類收集,杜絕醫(yī)療垃圾與生活垃圾混裝,統(tǒng)一規(guī)定醫(yī)療廢物使用黃色塑料袋盛裝,生活垃圾用黑色塑料袋盛裝,禁止將醫(yī)療廢物混入其它廢物和生活垃圾中。
(2)、將醫(yī)療廢物分別扎口密閉,針頭、穿刺針、刀片等毀形后放防滲漏耐穿刺的利器內3/4滿時閉鎖,不得再取出,貼上標簽。
(3)、病原體培養(yǎng)基、標本、菌種和毒種保存液應先高壓滅菌后再按感染性廢物處理。
?。?)、隔離傳染病人或疑似傳染病人產(chǎn)生的醫(yī)療廢物及生活垃圾廢物,應用雙層專用包裝物及時密封,貼上標簽。
5、加強對一次性使用的醫(yī)療器械、器具的管理。
一次性使用的醫(yī)療用品用后,按醫(yī)療廢物處理,禁止重復使用和回流市場,并做好登記工作,使用過的一次性使用醫(yī)療用品如:一次性注射器、輸液器、和輸血器等物品必須就地進行消毒、毀形,無回收價值的可放入專用收集袋、直接焚燒。
6、加強資料登記及管理。
相關科室建立醫(yī)療廢物管理情況登記表,登記核對來源、種類、或數(shù)量,以及經(jīng)辦人簽名等項目,要求登記資料保存齊全。
7、制定了醫(yī)療廢物處置應急預案。
建立了發(fā)生醫(yī)療廢物意外事故的《應急預案》,對轉運途中發(fā)生醫(yī)療廢物泄露必須采取相應的安全應急處理措施,嚴防發(fā)生二次感染、確保安全。
通過這次對我院的醫(yī)療廢物管理工作的自檢自查,對存在的問題提出了具體的整改意見,各科室也逐步規(guī)范了醫(yī)療操作行為,在今后我院要加強對各相關科室的檢查力度。我們在醫(yī)療廢物的管理上有了很大的提高,但因單位客觀條件限制,在醫(yī)療廢物轉運工作還不能完全規(guī)范,我們將在以后的工作中逐步加大資金投入、規(guī)范操作,徹底杜絕因醫(yī)療廢物管理不當而造成的對廣大人民身心健康的損害。
醫(yī)院院感自查自糾整改報告4
我院歷來高度重視醫(yī)院感染管理工作,并高度重視醫(yī)院感染管理的自查工作,在區(qū)衛(wèi)生和計劃生育局的領導下,于xx年1月26日至xx年1月31日期間在全院范圍內開展自查工作,自查工作要求:邊自查、邊整改,力求做到全面自查,不留死角,以醫(yī)院感染管理的重點部門和重點科室為重點,全力創(chuàng)造良好的就醫(yī)環(huán)境,維護正常的醫(yī)療秩序,為患者提供優(yōu)質、安全、便捷、價廉的醫(yī)療服務。現(xiàn)將此次我院醫(yī)院感染管理工作自查情況匯報如下:
一、自查結果:
醫(yī)院感染工作的目的在于有效預防和控制醫(yī)院感染,提高醫(yī)療質量,保證醫(yī)療安全。我院醫(yī)院感染管理工作,主要措施和已做到位的工作如下:
1.成立了廈門天濟醫(yī)院感染管理科,全面負責全院的醫(yī)院感染監(jiān)控管理工作,完善了醫(yī)院感染科到各科室醫(yī)院感染管理負責人(醫(yī)師)和環(huán)境消毒監(jiān)測護士建設。
2.醫(yī)院感染管理委員會切實搞好以下工作:制定醫(yī)院感染監(jiān)控計劃、制度和監(jiān)控措施及醫(yī)院感染在職培訓工作,組織落實醫(yī)院感染監(jiān)控措施,定期在全院范圍內進行醫(yī)院感染監(jiān)測。完善了每月一次的感控監(jiān)測以及各科室感控檢查的登記。
3.加強對重點部門、重點科室,如:治療室、注射室、換藥室、產(chǎn)房、手術室、口腔科、檢驗科等部門、科室的感染監(jiān)控、質評、漏報追查工作。
4.嚴格按照消毒、滅菌操作規(guī)范,對各種物品進行消毒、滅菌。并認真定期開展消毒、滅菌效果監(jiān)測工作,督促相關科室做好消毒液更換、紫外線燈管擦拭、紫外線消毒等工作的登記、記錄工作,收集好相應的痕跡資料。
5.按照醫(yī)療廢物處置規(guī)范,抓好醫(yī)療廢物處置工作,從源頭上杜絕了醫(yī)源性廢物流入社會。
6.抓好了法定傳染病疫情報告、管理工作,由專人負責收集《中華人民共和國傳染病報告卡》,并實現(xiàn)網(wǎng)絡直報。
通過以上工作,全院未發(fā)生一例醫(yī)院感染事件。
二、我院醫(yī)院感染管理工作存在的主要問題和原因分析:
1.醫(yī)院感染病例監(jiān)測方面,病例報告少,對醫(yī)院感染登記表填寫不重視。確診的醫(yī)院感染臨床沒有針對性處置及記錄。
原因分析:醫(yī)院感染管理專職人員未經(jīng)專業(yè)培訓,臨床醫(yī)生對醫(yī)院感染認識不足。
2.傳染科未獨立設置,傳染病人的收治由內一科負責,有發(fā)生院內感染和交叉感染的潛在隱患。
原因分析:醫(yī)院規(guī)模較小,人員緊湊。
3.細菌培養(yǎng)標本送檢率低,導致抗菌藥物出現(xiàn)亂用、濫用。
原因分析:檢驗科人員過少,沒有專職微生物人員;臨床醫(yī)生對細菌培養(yǎng)和藥敏試驗檢查認識不足。
三、醫(yī)院感染管理下步工作計劃及整改措施:
1.醫(yī)院感染科進一步搞好以下工作:制定醫(yī)院感染監(jiān)控計劃、制度和監(jiān)控措施及醫(yī)院感染在職培訓工作,組織落實醫(yī)院感染監(jiān)控措施,定期在全院范圍內進行醫(yī)院感染監(jiān)測。完善每月一次的感控監(jiān)測以及各科室感控檢查的登記。
2.進一步加強對重點部門、重點科室,如:治療室、注射室、換藥室、產(chǎn)房、手術室、口腔科、檢驗科等部門、科室的感染監(jiān)控、質評、漏報追查工作。
3.進一步嚴格按照消毒、滅菌操作規(guī)范,對各種物品進行消毒、滅菌。并認真定期開展消毒、滅菌效果監(jiān)測工作,督促相關科室做好消毒液更換、紫外線燈管更換、紫外線消毒等工作的登記、記錄工作,進一步收集好相應的痕跡資料。
4.進一步按照醫(yī)療廢物處置規(guī)范,抓好醫(yī)療廢物處置工作。
5.進一步抓好好法定傳染病疫情監(jiān)控、報告工作,完善責任追究制度,確保漏報率為零;嚴格掌握診斷標準,有效控制法定傳染病報病率和誤診率。
6.進一步抓好宣傳教育、培訓工作,尤其是醫(yī)院感染的基礎知識及手衛(wèi)生知識。
醫(yī)院院感自查自糾整改報告5
按照《縣衛(wèi)生局關于轉發(fā)的通知》文件指示精神和《醫(yī)院感染管理辦法》,認真查找我院在醫(yī)療活動過程中醫(yī)院感染和處置方面存在的問題,進一步加強醫(yī)院感染管理,有效預防和控制感染事件的滋生,增強醫(yī)院防治能力,保障人民群眾的健康和生命安全。院領導班高度重視,院長親自組織,抓好落實,從建立組織,完善制度、職責,到一線督察,有重點,有部位,有措施,全面規(guī)范科學的開展了院內感染管理,開展自查自糾工作,現(xiàn)將情況匯報如下:
一、加強組織領導
我院成立了院內感染管理小組,以一把院長為首的院感組,指定專人負責全院的控制工作,并對科室進行指導。認真抓好日常工作,定期、不定期對各科室的院內感染工作進行督促、檢查。各臨床科室有專人負責本科室的監(jiān)控工作,按時向院感組匯報有關情況。
二、認真開展自查自糾
通過幾天的自查我們發(fā)現(xiàn)存在以下問題:
1、個別醫(yī)務人員院內感染知識與控制意識淺?。?/p>
2、部分科室消毒設施不全;
3、院內感染控制制度不全面;
4、院內感染細節(jié)做得不夠。
針對我院存在的問題,院內感染管理小組逐一進行分析,想辦法,找措施,解決存在的實際問題:
一、進一步完善制度并落實,管理制度是搞好醫(yī)院感染的基礎和主要保證。制定一套科學實用的管理制度,健全完善院內感染管理、科室消毒隔離、院內感染報告、危重病例討論、死亡病歷討論、轉診制度、醫(yī)療廢棄物處理等制度,來規(guī)范有關人員行為。加強制度的建設和學習,并認真貫徹落實執(zhí)行,對于提高防范意識,降低醫(yī)院感染的發(fā)病率極為重要。
二、加強消毒供應室的消毒管理工作,院領導非常重視供應室的建設,為改善消毒條件,在資金緊張情況下,又規(guī)范了供應室的流程布局,并重新裝飾,使其整潔、美觀、合理。堅持做到“三區(qū)”、“三分開”。三區(qū):污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)。三分開:污物回收物與發(fā)放凈物分開;初洗與精洗分開;未滅菌與已滅菌物品分開。
三、醫(yī)院認真搞好環(huán)境衛(wèi)生、室內衛(wèi)生、個人衛(wèi)生和飲食衛(wèi)生,加強對病人的衛(wèi)生宣傳教育,為病人創(chuàng)造一個整潔、肅靜、舒適、安全的醫(yī)療環(huán)境。
四、加強感染知識培訓,提高全院職工控制院內感染意識,結合本院實際,組織開展預防院內感染的專題講座,增強大家預防、控制醫(yī)院感染意識,進一步提高我院預防、控制醫(yī)院感染水平。
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