會(huì)診記錄怎么寫3篇(如何寫好會(huì)診記錄)

時(shí)間：2023-02-08 00:13:22 綜合范文

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會(huì)診記錄怎么寫1

　　會(huì)診日期： -01-22 會(huì)診藥師：陳、翁會(huì)診內(nèi)容：復(fù)合傷患者、氣管插管、用藥情況

　　患者姓名：性別：男住院日期：-01-16 住院號(hào)：病區(qū)/床號(hào)：2 床位醫(yī)師：周(ICU) 入院診斷：左側(cè)顳部急性硬膜外血腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱底骨折、多發(fā)性肋骨骨折。

　　當(dāng)前診斷：

　　用藥歷史：羅航(頭孢匹胺)、左克0.4

　　患者現(xiàn)狀：昏迷，雙瞳散大，光反應(yīng)消失，B超示胸腔引流通暢，

　　脾上極液性暗區(qū)

　　建議：

　　患者昏迷，氣管插管，目前合用兩種抗生素(頭孢匹胺、左克)都是廣譜的,注意菌群失調(diào)。機(jī)械通氣、昏迷等危險(xiǎn)因素患者的病原菌可為銅綠甲單胞菌、不動(dòng)桿菌及甲氧西林耐藥金葡菌。應(yīng)選擇針對(duì)以上細(xì)菌的抗生素，如舒普深、泰能等。另可作痰培養(yǎng)、藥敏，以進(jìn)一步選擇合適抗生素。

　　記錄人：陳

會(huì)診記錄怎么寫2

　　會(huì)診內(nèi)容：不明原因發(fā)熱

　　患者姓名：

　　住院號(hào)：335463 性別：男病區(qū)/床號(hào)：18 住院日期：-12-25 床位醫(yī)師：蔣建光、蔣林

　　入院診斷：心功能Ⅲ級(jí)，擴(kuò)心病、高血壓3級(jí)(極高危)、發(fā)熱待查。雙側(cè)上頜竇炎?肺部感染?感染性心內(nèi)膜炎

　　當(dāng)前診斷：

　　用藥歷史：頭孢曲松、替硝唑、左克，阿奇霉素、頭孢米諾鈉、青霉素、萬(wàn)古霉素

　　患者現(xiàn)狀：仍發(fā)熱，血沉111mm/h，4次痰培養(yǎng)陰性，血培養(yǎng)5次均為陰性，

　　痰找霉菌、TB均陰性，骨髓培養(yǎng)1次陰性，增生性貧血，肺部CT示左下肺感染。腫瘤指標(biāo)未見異常，血Rt 14.5×10，Hb 由103降至74.8/L，有些耳背。

　　建議：1、患者先后使用了7種抗生素，患者訴說有聽力下降，可能與用藥有關(guān)，如大環(huán)內(nèi)酯類阿奇霉素使用了8天，阿司匹林使用6天，兩藥重疊了6天，都有使耳聽力下降，所以1月9號(hào)換用萬(wàn)古霉素的時(shí)候，藥師已提醒醫(yī)生注意萬(wàn)古霉素有耳毒性、腎毒性，隨時(shí)監(jiān)測(cè)，調(diào)整劑量。 9

　　2、另左克和海超也有腎毒性，海超和萬(wàn)古霉素重疊使用了2天，注意檢查腎功能。

　　3、患者血紅蛋白呈下降趨勢(shì)，不知是否與用藥有關(guān)。

　　記錄人：陳