下面是范文網小編收集的會診記錄8篇(醫(yī)生會診記錄)，以供參考。
會診記錄1
，女，45歲，30床，診斷：1、高位截癱;2、肺部感染;3、胸腔引流術后;4、橈骨遠端骨折;5、胸5、6椎體骨折術后;6、多發(fā)肋骨骨折;7、氣管切開術后。
會診目的：1、治療方案2、轉科治療
參加人員：*院長，醫(yī)務科長，骨二科主任，內科主任，外二科*大夫，本科室、醫(yī)師，主任。
主任發(fā)言：長期臥床容易形成墜積性肺炎，引起全身感染炎癥，形成感染綜合癥，雙肺濕性羅音，右肺呼吸音弱，右肺感染輕，左肺感染較重，以后引起高燒，病人隨時死于呼吸衰竭，賈主任指示：1、加強護理，勤吸痰，保持呼吸道暢通，賈主任要求轉內科治療，病人家屬不同意轉內科治療，如出現(xiàn)呼吸衰竭，在我科死亡，病人家屬無話可說，決不鬧事，病人家屬簽字為證。
骨二科主任：高位截癱，并發(fā)癥多，泌尿系感染，雙下肢血栓形成，給治療帶來很多困難，如栓子脫落，至腦、心、肺，家屬做好準備。
?。簹夤茏o理很重要，霧化吸入，用濕紗布改氣管。
主任醫(yī)師：手術是造成病人恢復的條件，病人一旦發(fā)燒，墜積性肺炎形成，很難治愈，要和病人講清楚，內固定已完成，應轉內科治療。
主任：病人病情很重，要幫助其勤翻身，指導家屬，并配合其自主排痰，并保證吸痰，保持呼吸道通暢。
*院長：血栓形成，預防血栓，預防肺部感染，如出現(xiàn)高燒，很難控制，最后死于呼吸衰竭。家屬要有充分準備，如果向好的方面發(fā)展更好，向壞的方面發(fā)展而死亡，望病人家屬理解，讓病人愛人簽字。
*醫(yī)院
*年*月*日
會診記錄2
會診日期： -01-22 會診藥師：陳、翁 會診內容：復合傷患者、氣管插管、用藥情況
患者姓名： 性別： 男 住院日期：-01-16 住院號： 病區(qū)/床號：2 床位醫(yī)師：周(ICU) 入院診斷：左側顳部急性硬膜外血腫、蛛網膜下腔出血、顱底骨折、多發(fā)性肋骨骨折。
當前診斷：
用藥歷史：羅航(頭孢匹胺)、左克0.4
患者現(xiàn)狀：昏迷，雙瞳散大，光反應消失，B超示胸腔引流通暢，
脾上極液性暗區(qū)
建議：
患者昏迷，氣管插管，目前合用兩種抗生素(頭孢匹胺、左克)都是廣譜的,注意菌群失調。機械通氣、昏迷等危險因素患者的病原菌可為銅綠甲單胞菌、不動桿菌及甲氧西林耐藥金葡菌。應選擇針對以上細菌的抗生素，如舒普深、泰能等。另可作痰培養(yǎng)、藥敏，以進一步選擇合適抗生素。
記錄人：陳
會診記錄3
. 5.24. 3:15Pm
，男，20歲，昨日上午11時3。分墜落于n米深的礦井中，致L2推體粉碎性骨折，L2下關節(jié)突骨折合并截癱，傷后即出現(xiàn)腹脹，腸鳴音低弱，本科檢查未發(fā)現(xiàn)腹部壓痛及反跳痛，肝、脾未觸及。傷后至現(xiàn)在腸鳴音仍低弱，血、尿、糞常規(guī)化驗無特殊陽性發(fā)現(xiàn)。血壓126/84mmFfg，脈搏92次/分，腹式呼吸微弱，本科考慮腹部情況可能系腹膜后血腫所致，但不能排除腹腔內臟器損傷可能，特邀請普外科當班醫(yī)師會診，以協(xié)助診斷.
醫(yī)師簽名:
相關知識
病人在住院期間，懷疑病人有他科情況或對診斷、治療不能做出正確判斷時，由本科醫(yī)師提出會診原因、目的及時間，請求有關科室或有關醫(yī)師會診。
1.會診申請單由病人所在科室的醫(yī)生填寫，內容包括病人的姓名、性別、年齡、科別、病區(qū)號、床號、人院日期、住院號等一般項目及病史摘要、本科診斷、會診目的、要求解決的問題等，若點名某醫(yī)師會診者，應寫明醫(yī)師姓名等，經上級醫(yī)師審閱簽名后方可送出。填寫、送出及收到會診單時，均應注明時間并簽名，以便稽查。
2.病人情況分甚急、急、平三類.申請醫(yī)師應按具體情況圈出，會診醫(yī)師按圈定的情況應在規(guī)定的時間前去會診，不得延遲;甚急會診應立即前去，不得超過5分鐘;急會診必須在15分鐘內到場;平會診不超過24小時。
3.會診醫(yī)師會診后要認真填寫會診記錄單，然后按順序置病歷之中，會診單上要填寫檢查情況、診斷及診療意見或建議等，并要簽署姓名及會診時間。
4.院外會診，應先由主管醫(yī)師寫好病情摘要，經科主任同意后交醫(yī)務科報業(yè)務院長同意后向有關單位送(寄)出，會診時由本院或?？浦付▽Ｈ擞涗?，內容與要求同臨床病例討論，編人病程記錄之中，記錄者應簽名，其前若有未用完的空白頁時應用藍色水筆斜線劃去。
5.病人所在料室將會診過程及會診情況按時間順序在病程記錄中詳細記載。
會診記錄4
會診內容： 不明原因發(fā)熱
患者姓名：
住院號：335463 性別：男 病區(qū)/床號：18 住院日期：-12-25 床位醫(yī)師：蔣建光、蔣林
入院診斷： 心功能Ⅲ級，擴心病、高血壓3級(極高危)、發(fā)熱待查。雙側上頜竇炎?肺部感染?感染性心內膜炎
當前診斷：
用藥歷史：頭孢曲松、替硝唑、左克，阿奇霉素、頭孢米諾鈉、青霉素、萬古霉素
患者現(xiàn)狀：仍發(fā)熱，血沉111mm/h，4次痰培養(yǎng)陰性，血培養(yǎng)5次均為陰性，
痰找霉菌、TB均陰性，骨髓培養(yǎng)1次陰性，增生性貧血，肺部CT示左下肺感染。腫瘤指標未見異常，血Rt 14.5×10，Hb 由103降至74.8/L，有些耳背。
建議：1、患者先后使用了7種抗生素，患者訴說有聽力下降，可能與用藥有關，如大環(huán)內酯類阿奇霉素使用了8天，阿司匹林使用6天，兩藥重疊了6天，都有使耳聽力下降，所以1月9號換用萬古霉素的時候，藥師已提醒醫(yī)生注意萬古霉素有耳毒性、腎毒性，隨時監(jiān)測，調整劑量。 9
2、另左克和海超也有腎毒性，海超和萬古霉素重疊使用了2天，注意檢查腎功能。
3、患者血紅蛋白呈下降趨勢，不知是否與用藥有關。
記錄人：陳
會診記錄5
會診內容：車禍病人黃疸不減，保肝治療不理想，黃疸原因不明
患者姓名：
住院號： 性別：男，38歲 住院日期： 病區(qū)/床號：21 床位醫(yī)師： 入院診斷： 肺挫傷、肝脾挫傷、右股骨干骨折
當前診斷：現(xiàn)患者AST、ALT明顯下降，但黃疸明顯加重，總膽紅素和直
用藥歷史：凱舒特(頭孢哌酮/他唑巴坦)
患者現(xiàn)狀： 腹部CT示：肝挫傷、腹腔少量積液;1/18 WBC 15↑
建議：
凱舒特(頭孢哌酮/他唑巴坦)①系肝膽排泄的藥物，腎功能不全病人可以首選，但肝損病人，代謝會影響，會加重肝臟負擔，排泄減慢，ADR會增加，所以肝損病人不是首選，應選其他途徑排泄(如腎臟)的藥物為妥。
記錄人：陳
會診記錄6
會診日期： -01-22 會診藥師：陳、翁 會診內容：復合傷患者、氣管插管、用藥情況
患者姓名： 性別： 男 住院日期：-01-16 住院號： 病區(qū)/床號：2 床位醫(yī)師：周(ICU) 入院診斷：左側顳部急性硬膜外血腫、蛛網膜下腔出血、顱底骨
當前診斷：
用藥歷史：羅航(頭孢匹胺)、左克0.4
患者現(xiàn)狀：昏迷，雙瞳散大，光反應消失，B超示胸腔引流通暢，
建議：
患者昏迷，氣管插管，目前合用兩種抗生素(頭孢匹胺、左克)都是廣譜的,注意菌群失調。機械通氣、昏迷等危險因素患者的病原菌可為銅綠甲單胞菌、不動桿菌及甲氧西林耐藥金葡菌。應選擇針對以上細菌的抗生素，如舒普深、泰能等。另可作痰培養(yǎng)、藥敏，以進一步選擇合適抗生素。
記錄人：陳
會診記錄7
一3 -7骨病科
病史敬悉?；颊哐?年余，曾有腰扭傷史，呈隱痛，時有發(fā)作，陰雨天腰痛加重，雙下肢無明顯不適體檢:步態(tài)正常，腰部脊椎生理彎曲消失，腰肌輕度緊張，IA一5棘突雙側有輕壓痛，不放射。彎腰僅80。雙下肢肌力正常，踩關節(jié)活動范圍正常，雙膝、跟鍵反射正常，病理反射未引出。X線片顯示腰椎變直，IA前緣有唇樣變，其間隙均勻一致變窄，無滑脫，無破壞。腰大肌陰影正常。診斷:肥大除腰椎炎。
建議:①如強腰背肌鍛煉;②廷動時使用腰圍保護;③局部理療;④可選用舒筋活血藥物。以上會診意見供參考。謝邀。
醫(yī)師:王某某
會診記錄8
. 5.24. 3:15Pm
，男，20歲，昨日上午11時3。分墜落于n米深的礦井中，致L2推體粉碎性骨折，L2下關節(jié)突骨折合并截癱，傷后即出現(xiàn)腹脹，腸鳴音低弱，本科檢查未發(fā)現(xiàn)腹部壓痛及反跳痛，肝、脾未觸及。傷后至現(xiàn)在腸鳴音仍低弱，血、尿、糞常規(guī)化驗無特殊陽性發(fā)現(xiàn)。血壓126/84mmFfg，脈搏92次/分，腹式呼吸微弱，本科考慮腹部情況可能系腹膜后血腫所致，但不能排除腹腔內臟器損傷可能，特邀請普外科當班醫(yī)師會診，以協(xié)助診斷.
醫(yī)師簽名:
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