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作品版權(quán)轉(zhuǎn)讓合同5篇

時間:2024-11-22 11:02:00 合同

  下面是范文網(wǎng)小編收集的作品版權(quán)轉(zhuǎn)讓合同5篇,供大家賞析。

作品版權(quán)轉(zhuǎn)讓合同5篇

作品版權(quán)轉(zhuǎn)讓合同1

  甲方:_________(以下簡稱甲方)

  地址:_________

  電話:_________

  郵編:_________

  乙方:_________(以下簡稱乙方)

  地址:_________

  電話:_________

  郵編:_________

  開戶銀行:_________

  卡號:_________

  戶名:_________

  為了繁榮文化市場,促進(jìn)優(yōu)秀音樂作品與表演者迅速走向市場。甲乙雙方根據(jù)中華人民共和國法律、法規(guī),在平等、互利的基礎(chǔ)上,經(jīng)相互協(xié)商就乙方創(chuàng)作(作詞/作曲)歌曲作品(以下簡稱“該作品”)轉(zhuǎn)讓甲方專有事宜,特簽署合同如下:

  一、乙方以專有許可的方式轉(zhuǎn)讓甲方獨家在全球永久專有乙方創(chuàng)作(作詞/作曲)的附件作品詞曲的全部著作權(quán)/鄰接權(quán)及其相關(guān)權(quán)利。如果出現(xiàn)詞曲版權(quán)糾紛,由乙方一人承擔(dān)。

  二、乙方保證對其向甲方提供該作品享有完整、有效的著作權(quán)。該作品乃未公開發(fā)表、發(fā)行之全新原創(chuàng)音樂作品,絕未侵犯任何第三人之權(quán)利。

  三、乙方先前不曾、本合同簽署后也保證不會就本合同作品另對他人作與本合同相同或相似之授權(quán),乙方不得再以任何形式自行使用該些作品,否則視為違約。違約金_________元。如有違約,違約方需賠償守約方一切經(jīng)濟(jì)損失并附帶違約金_________元。

  四、除甲方外,乙方此后除享有該作品的署名權(quán)外不再享有任何權(quán)利并且不得再授權(quán)任何第三方以同樣的方式使用該作品。甲方除自己按照本合同項下的方式使用合同作品外,還有權(quán)自行決定許可第三方按照與本合同相同的方式使用合同作品,甲方有權(quán)根椐市場需求對作品的歌名及詞曲內(nèi)容作適當(dāng)修改。

  五、甲方發(fā)表該作品時,乙方享有作詞/作曲署名權(quán)。

  六、甲方有權(quán)根據(jù)著作權(quán)法規(guī)定之全部使用方式使用該作品,包括但不限于:錄音、錄像、演唱、公開表演、制作并匯編錄音錄像制品權(quán)。改編權(quán)。授權(quán)他人或自行出版、復(fù)制、發(fā)行、出租該錄音錄像制品權(quán)。使用該作品攝制電影及音樂電視片并授權(quán)他人放映權(quán)。使用該作品制作電視及廣播節(jié)目并授權(quán)他人廣播權(quán)。使用該作品制作廣告節(jié)目并授權(quán)他人發(fā)布權(quán)。授權(quán)他人用于信息網(wǎng)絡(luò)傳播、移動數(shù)據(jù)業(yè)務(wù)、新媒體業(yè)務(wù)以及隨著未來科技的`發(fā)展所產(chǎn)生的新的使用作品的種類使用合同作品。

  八、甲方有權(quán)以自己的名義追究任何侵犯《本合同》項下權(quán)利的行為。所發(fā)生的費用由甲方承擔(dān),所獲得的收益和補償由甲方享有。乙方應(yīng)提供必要的協(xié)助。

  九、作品版權(quán)費及支付方式:

  1、甲方支付乙方該作品(作詞/作曲)著作權(quán)費人民幣_________元整(_________元)。

  2、甲方在_________年_________月_________日一次性支付乙方_________元整

  3、_________年_________月_________日合同生效。

  十、雙方均應(yīng)維護(hù)合約內(nèi)容的保密,不得公開給第三者知道。

  十一、雙方均不得違約,否則違約方應(yīng)賠償守約方相關(guān)的經(jīng)濟(jì)損失。

  十二、雙方因履行本合同或與本合同有關(guān)的一切爭議,應(yīng)由雙方通過友好協(xié)商解決。如經(jīng)雙方協(xié)商不成,任何一方可在甲方所在地人民法院提起訴訟。

  十三、本合同一式兩份。兩份合同具有同等法律效力。

  甲方:_________

  乙方(簽名/手?。篲________

  身份證號:_________

  身份證號碼:_________

  代表人:_________

  日期:_________

  _________年_________月_________日

  附:合同作品《代表人:_________日期:_________》的歌詞和歌譜。

  _________年_________月_________日

作品版權(quán)轉(zhuǎn)讓合同2

  甲方(作者):____________

  乙方: _________

  甲、乙雙方就論文版權(quán)轉(zhuǎn)讓事宜達(dá)成如下協(xié)議:

  1、甲方是論文(以下簡稱“該論文”)

  (1)的作者; ( ) (2)作者之一以及其他作者指定的代表人。( )

  2、甲方保證該論文為其原創(chuàng)作品并且不涉及泄密問題。若發(fā)生侵權(quán)或泄密問題,一切責(zé)任由甲方承擔(dān)。

  3、甲方自愿將其擁有的對該論文的以下權(quán)利轉(zhuǎn)讓給乙方:

  (1)匯編權(quán)(論文的部分或全部);

  (2)翻譯權(quán);

  (3)印刷版和電子版的復(fù)制權(quán);

  (4)網(wǎng)絡(luò)傳播權(quán);(5)發(fā)行權(quán)。

  4、該論文版權(quán)轉(zhuǎn)讓期限:自本合同生效之日起到乙方正式出版該論文后第5年的12月31日。適用地域:世界各地。

  5、除《中華人民共和國著作權(quán)法》第二十二條規(guī)定的情況外,在本合同第3條中轉(zhuǎn)讓的.'權(quán)利,甲方不得再許可他人以任何形式使用,但甲方本人可以在其后繼的作品中引用(或翻譯)該論文中部分內(nèi)容或?qū)⑵鋮R編在甲方非期刊類的文集中。

  6、該論文在乙方編輯出版的《中國心理衛(wèi)生雜志》(不論以何種形式)首次發(fā)表后,乙方將向甲方收取一次性版面費,數(shù)額為人民幣 元。

  7、該論文在乙方編編輯出版的《中國心理衛(wèi)生雜志》(不論以何種形式)首次發(fā)表后,乙方將向甲方支付一次性稿酬(付酬金額另行通知)并贈送樣刊。

  8、本合同一式兩份,甲、乙雙方各持一份。本合同自雙方簽字之日起生效,有效期限同本合同第4條規(guī)定_的該論文版權(quán)轉(zhuǎn)讓期限。

  9、其他未及事宜,若發(fā)生問題,雙方將協(xié)商解決;若協(xié)商不成,則按照《中華人民共和國著作權(quán)法》和_有關(guān)的法律法規(guī)處理。

  甲方(代表):_________

  乙方(代表):_________

  日期:

  日期:

作品版權(quán)轉(zhuǎn)讓合同3

  受讓方:________有限公司(以下簡稱“甲方”)

  法定代表人:________

  地址:________

  轉(zhuǎn)讓方:________,筆名________(以下簡稱“乙方”)

  身份證號:________

  地址:________

  鑒于:

  1、甲方系在________市依法注冊的有限責(zé)任公司,愿意購買本合同約定作品版權(quán)。

  2、乙方系本合同約定作品的作者且完整、獨立擁有作品的版權(quán)。

  3、本合同構(gòu)成甲乙雙方之間就約定作品版權(quán)的轉(zhuǎn)讓與受讓合同關(guān)系。為此,甲乙雙方于________年________月________日在________市________區(qū)訂立條款如下:

  一、轉(zhuǎn)讓作品

 ?。ㄒ唬┟Q:《________》,又名:《________》、英文名稱《________》(以下簡稱“本作品”)。

 ?。ǘ┳髌烽L度:共________部分,共________字。

 ?。ㄈ┳髌返男问綖椋篲_______。

  1、小說。

  2、散文。

  3、連環(huán)畫。

  4、傳記文學(xué)。

  (四)本作品系由乙方單獨直接創(chuàng)作,而非依其他原著進(jìn)行改編或來源于其他作品。

  (五)創(chuàng)作時間與地點:本作品由乙方于________年________月________日在中國大陸創(chuàng)作完成。

  (六)版權(quán)歸屬:乙方承諾,本作品的全部版權(quán)歸乙方單獨所有,不存在權(quán)屬爭議,且未設(shè)定質(zhì)押等負(fù)擔(dān)。

 ?。ㄆ撸┍咀髌返墓_性:屬下列第________種情形。

  1、乙方承諾,在本作品轉(zhuǎn)讓給甲方前,自己未曾、也未曾授權(quán)他人對本作品的全部或部分在任何公開發(fā)表、內(nèi)部交流的期刊、報紙、網(wǎng)絡(luò)等媒體上發(fā)表,且在本作品轉(zhuǎn)讓給甲方后,也不進(jìn)行此類公開或發(fā)表本作品的行為,除非本合同另有約定。

  2、雙方確認(rèn),本作品已由乙方公開發(fā)表或出版。

  3、雙方確認(rèn),本作品已由乙方參加________學(xué)術(shù)交流活動/申報________評獎活動,但未公開發(fā)表或出版。

  二、轉(zhuǎn)讓與受讓方式

 ?。ㄒ唬┙桓缎问剑阂曳匠兄Z于本合同簽署后________個日歷天內(nèi),將本作品最終稿交付給甲方。

  1、打印版、電子版本作品各一份,長度、字?jǐn)?shù)等符合本合同約定。

  2、對交付本作品版權(quán)的承諾書一式________份。

  (二)交付條件:乙方交付的本作品應(yīng)符合下列各項條件。

  1、本作品系由乙方單獨完成作品創(chuàng)作,并保證所改編和創(chuàng)作的劇本的版權(quán)完整且在轉(zhuǎn)讓時全部歸甲方單獨享有,不存在任何法律瑕疵,不會就此產(chǎn)生任何法律糾紛。

  2、本合同約定的其他各項前提條件、保證與承諾等。

 ?。ㄈ?quán)利轉(zhuǎn)移:

  1、本作品的版權(quán)在乙方交付甲方并經(jīng)甲方確認(rèn)時轉(zhuǎn)移。

  2、甲方在受讓本作品版權(quán)后,如決定對本作品進(jìn)行版權(quán)登記或處置時,乙方應(yīng)予配合。

  三、轉(zhuǎn)讓價款

 ?。ㄒ唬┘滓译p方同意,本作品的全部轉(zhuǎn)讓價款為:(稅前/稅后)人民幣________元,前述價款已經(jīng)包括乙方履行本合同約定全部義務(wù)的全部對價和費用,除此之外,甲方再無其他款項或費用支付義務(wù)。

 ?。ǘ┺D(zhuǎn)讓價款支付進(jìn)度為:

  1、在本合同簽署后________日內(nèi)支付轉(zhuǎn)讓價款的________%,作為定金。

  2、在本作品交付后________日內(nèi)支付轉(zhuǎn)讓價款的________%。

  3、在本作品交付且經(jīng)甲方確認(rèn)后________日內(nèi)支付剩余款項。

  4、乙方收到上述各筆款項時,須向甲方出具同等金額收據(jù)。

  四、其他事項

 ?。ㄒ唬┨貏e約定:

  1、本合同簽署后,未經(jīng)甲方同意,乙方不得對本作品以任何形式公開、參加學(xué)術(shù)交流活動。

  2、雙方確認(rèn),本作品轉(zhuǎn)讓屬于整體性買斷,甲方取得本作品版權(quán)后,可自行進(jìn)行經(jīng)營、處置,并可根據(jù)需要進(jìn)行調(diào)整、修改、改編和演化為其他形式的知識產(chǎn)權(quán)作品。

  3、乙方保證:其創(chuàng)作本作品時不存在抄襲、剽竊他人作品或侵犯任何其他第三人知識產(chǎn)權(quán)或智力成果的情形;同時,本作品中的內(nèi)容應(yīng)為超出真實生活的藝術(shù)創(chuàng)作,不損害他人姓名或名稱、名譽或聲譽,不引起他人對本作品或甲方提出侵權(quán)主張。否則,乙方須向甲方支付違約金________元整,并承擔(dān)由此引起的'一切法律后果,包括但不限于賠償給甲方帶來的一切經(jīng)濟(jì)和名譽損失。

  (二)評獎:

  1、甲方可以本作品申報參加國內(nèi)外相關(guān)文學(xué)藝術(shù)評獎活動,所獲全部獎項均歸甲方,但其中所獲“作者”類別榮譽獎項可歸甲乙雙方共同享有。

  2、如甲方?jīng)Q定不參加評獎活動,經(jīng)甲方同意,可由乙方申報參加“作者”類別的評獎活動,但參加評獎的費用由乙方承擔(dān),參加評獎所獲榮譽歸甲乙雙方共同享有,所獲物質(zhì)獎勵則在扣除雙方或單方承擔(dān)的申報費用后按照甲方________%、乙方________%的比例分配。

 ?。ㄈ┻`約責(zé)任:

  1、甲乙雙方在本合同執(zhí)行過程中,任何一方違反本合同條約內(nèi)容,將視為違約;任何一方每項違約或/及每次違約時,違約方均應(yīng)一次性向守約方支付違約金________元(本合同其他條款對違約金另有特別約定的,則以特別約定執(zhí)行)。

  2、乙方違反本合同中的義務(wù)或保證義務(wù),導(dǎo)致乙方不能按約向甲方交付本作品或甲方對本作品的著作權(quán)存在瑕疵,或者因乙方的原因、行為導(dǎo)致甲方遭受第三人權(quán)利主張或有關(guān)主管機關(guān)處罰,乙方除承擔(dān)本合同約定的違約責(zé)任外,還須賠償甲方向第三人支付的賠償金、違約金和甲方的其他全部損失(包括經(jīng)濟(jì)損失和名譽損害)。在本合同履行過程中,如發(fā)生前述情形,甲方還可立即解除本合同。

 ?。ㄋ模幾h解決:

  雙方因合同的解釋或履行發(fā)生爭議,應(yīng)先由雙方協(xié)商解決。如協(xié)商不成,雙方均可向________地(如:甲方所在地或乙方所在地或本合同簽署地)有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。

 ?。ㄎ澹┍竞贤皇絖___份,雙方各執(zhí)____份。自雙方簽署后生效。

  (六)本合同雙方的聯(lián)絡(luò)方式如下,任何一方改變其聯(lián)絡(luò)方式,均須書面提前通知另一方,否則送達(dá)至原授權(quán)代表或以原聯(lián)絡(luò)方式送達(dá)即視為有效送達(dá):

  1、甲方指定聯(lián)系人:________,電話________,傳真________,手機________,電子信箱________,通信地址________,郵編________。

  2、乙方指定聯(lián)系人:________,電話________,傳真________,手機________,電子信箱________,通信地址________,郵編________。

  甲方:

  法定代表人:

  簽訂時間:____年____月____日

  乙方:

  開戶銀行:

  賬戶:

  簽訂時間:____年____月____日

作品版權(quán)轉(zhuǎn)讓合同4

  甲方:______________________ 乙方:______________________

  法定代表人:________________ 身份證號碼:________________

  簽訂地址:________________ 簽訂地址:________________

  簽訂日期:_____年___月___日 簽訂日期:_____年___月___日

  丙方:_____________________________

  身份證號碼:_______________________

  簽訂地址:________________

  簽訂日期:_____年___月___日

  根據(jù)我國著作權(quán)法的有關(guān)規(guī)定,甲乙雙方經(jīng)平等協(xié)商,于__________年__________月__________日簽訂如下協(xié)議。

  第一條 協(xié)議標(biāo)的

  在協(xié)議有效期內(nèi),乙方以每種作品人民幣________________元的價格一次性買斷下列作品在__________地區(qū)的出版發(fā)行專有權(quán)利。具體作品名稱如下:

  1、______________________________

  2、______________________________

  3、______________________________

  甲方同意乙方將下述作品圖書及CD版之專有出版權(quán)授予__________文化事業(yè)有限公司(丙方)。

  第二條 協(xié)議有效期

  自________年______月______日至________年______月______日

  第三條 價款支付

  本協(xié)議簽訂后__________個月內(nèi),乙方共向甲方支付人民幣________________萬元(________________元)。

  第四條 甲方的義務(wù)

  甲方應(yīng)在自本協(xié)議簽訂起__________日內(nèi),履行相關(guān)授權(quán)手續(xù)。

  第五條 乙方的義務(wù)

  乙方不得將上述作品的著作權(quán)轉(zhuǎn)讓其他任何一方出版、發(fā)行、使用(第六條 規(guī)定除外)。

  第六條 丙方的義務(wù)

  丙方不得再行授權(quán)他人使用上述作品。如丙方在__________年內(nèi)未出版上述作品或__________年內(nèi)停止出版上述作品,乙方有權(quán)將上述作品授予__________地區(qū)另一方出版發(fā)行。

  第七條 違約

  本協(xié)議生效后,對甲、乙雙方均具有法律約束力,雙方均應(yīng)當(dāng)按照本協(xié)議約定履行各自的義務(wù)。若違反本協(xié)議約定,除按照本協(xié)議有關(guān)條款承擔(dān)違約責(zé)任外,違約方還應(yīng)當(dāng)賠償由此給另一方造成的一切經(jīng)濟(jì)損失。

  第八條 保密

  一方對因本次協(xié)議而獲知的另一方的商業(yè)機密負(fù)有保密義務(wù),不得向有關(guān)其他第三方泄露,但中國現(xiàn)行法律、法規(guī)另有規(guī)定的或經(jīng)另一方書面同意的除外。

  第九條 補充與變更

  本協(xié)議可根據(jù)各方意見進(jìn)行書面修改或補充,由此形成的補充協(xié)議,與協(xié)議具有相同法律效力。

  第十條 協(xié)議附件

  1、本協(xié)議附件包括但不限于:

 ?。?)各方簽署的與履行本協(xié)議有關(guān)的修改、補充、變更協(xié)議;

 ?。?)各方的.營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件、房產(chǎn)證的各種法律文件;

  2、任何一方違反本協(xié)議附件的有關(guān)規(guī)定,應(yīng)按照本協(xié)議的違約責(zé)任條款承擔(dān)法律責(zé)任。

  第十一條 不可抗力

  任何一方因有不可抗力致使全部或部分不能履行本協(xié)議或遲延履行本協(xié)議,應(yīng)自不可抗力事件發(fā)生之日起三日內(nèi),將事件情況以書面形式通知另一方,并自事件發(fā)生之日起三十日內(nèi),向另一方提交導(dǎo)致其全部或部分不能履行或遲延履行的證明。

  第十二條 法律適用與糾紛解決方式

  1、本協(xié)議適用中華人民共和國有關(guān)法律,受中華人民共和國法律管轄。

  2、本協(xié)議執(zhí)行期間,如遇不可抗力致使協(xié)議無法履行的,雙方應(yīng)按有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定及時協(xié)商處理。

  3、本協(xié)議各方當(dāng)事人對本協(xié)議有關(guān)條款的解釋或履行發(fā)生爭議時,應(yīng)通過友好協(xié)商的方式予以解決。雙方約定,凡因本協(xié)議發(fā)生的一切爭議,當(dāng)和解或調(diào)解不成時,選擇下列第__________種方式解決:

 ?。?)將爭議提交__________仲裁委員會仲裁;

 ?。?)依法向__________人民法院提起訴訟。

  第十三條 權(quán)利的保留

  任何一方?jīng)]有行使其權(quán)利或沒有就對方的違約行為采取任何行動,不應(yīng)被視為對權(quán)利的放棄或?qū)ψ肪窟`約責(zé)任的放棄。任何一方放棄針對對方的任何權(quán)利或放棄追究對方的任何責(zé)任,不應(yīng)視為放棄對對方任何其他權(quán)利或任何其他責(zé)任的追究。所有放棄應(yīng)書面做出。

  第十四條 后繼立法

  除法律本身有明確規(guī)定外,后繼立法(本協(xié)議生效后的立法)或法律變更對本協(xié)議不應(yīng)構(gòu)成影響。各方應(yīng)根據(jù)后繼立法或法律變更,經(jīng)協(xié)商一致對本協(xié)議進(jìn)行修改或補充,但應(yīng)采取書面形式。

  第十五條 通知:

  1、本協(xié)議要求或允許的通知或通訊,不論以何種方式傳遞均自被通知一方實際收到時生效。

  2、前款中的“實際收到”是指通知或通訊內(nèi)容到達(dá)被通訊人(在本協(xié)議中列_的住所)的法定地址或住所或指定的通訊地址范圍。

  3、因本協(xié)議而致締約雙方相互之間所必須之正式聯(lián)系、通知與信息傳遞等事宜,均須以書面方式知會對方。緊急情況下,通知方可先以口頭形式通知被通知方,并在合理期限內(nèi)向其發(fā)出書面通知。

  4、本協(xié)議確定的書面方式包括但不限于:信件、數(shù)據(jù)電文、包括電報、電傳、傳真和電子郵件等可以有形地表現(xiàn)所載內(nèi)容形式。

  5、各項書面通知應(yīng)送達(dá)對方下列地址:

 ?、偌追降刂罚篲_________________

  __編碼:________________________

  聯(lián)系人:________________________

  電話:________________________

  傳真:________________________

  電子信箱:________________________

 ?、谝曳降刂罚篲_________________

  __編碼:________________________

  聯(lián)系人:________________________

  電話:________________________

  傳真:________________________

  電子信箱:__________________

  6、一方變更通知或通訊地址,應(yīng)自變更之日起三日內(nèi),將變更后的地址通知另一方,否則變更方應(yīng)對此造成的一切后果承擔(dān)法律責(zé)任。

  第十六條 協(xié)議的解釋

  本協(xié)議各條款的標(biāo)題僅為方便而設(shè),不影響標(biāo)題所屬條款的意思。

  第十七條 生效條件

  本協(xié)議自各方的法定代表人或其授權(quán)代理人在本協(xié)議上簽字并加蓋公章之日起生效。各方應(yīng)在協(xié)議正本上加蓋騎縫章。

  本協(xié)議—式__________份,具有相同法律效力。各方當(dāng)事人各執(zhí)__________份,其他用于履行相關(guān)法律手續(xù)。

  甲方(蓋章):______________ 乙方(蓋章):________________

  法定代表人:(簽字)________ 法定代表人:(簽字)_________

  開戶銀行:__________________ 開戶銀行:_________________

  賬號:_____________________ 賬號:______________________

  丙方:____________________________

  法定代表人:(簽字)______________

  開戶銀行:________________________

  賬號:____________________________

作品版權(quán)轉(zhuǎn)讓合同5

  甲方:____________

  乙方:____________

  甲、乙雙方就參加第_________屆_________包裝設(shè)計大賽的_________包裝設(shè)計作品版權(quán)轉(zhuǎn)讓事宜達(dá)成如下協(xié)議:

  1.甲方確認(rèn)是______包裝設(shè)計作品________________(以下簡稱“_________包裝設(shè)計作品”)唯一的合法版權(quán)所有人。

  2.甲方保證該______包裝設(shè)計作品為其合法擁有并且不涉及侵權(quán)或泄密問題。若發(fā)生侵權(quán)或泄密問題,一切責(zé)任由甲方承擔(dān)。

  3.甲方自愿將其擁有的對該______包裝設(shè)計作品的以下權(quán)利轉(zhuǎn)讓給乙方:

  (1)匯編權(quán);

  (2)印刷版和電子版的.復(fù)制權(quán);

  (3)網(wǎng)絡(luò)傳播權(quán);

  (4)發(fā)行權(quán)。

  4.該包裝設(shè)計作品版權(quán)歸_______包裝設(shè)計大賽組委會所有。

  5.除《中華人民共和國著作權(quán)法》第二十二條規(guī)定的情況外,在本合同第3條中轉(zhuǎn)讓的權(quán)利,甲方不得再許可他人以任何形式使用,但甲方可以在其非商業(yè)盈利用途中,引用該______包裝設(shè)計作品的部分內(nèi)容或?qū)⑵鋮R編在甲方非期刊類的文集中。

  6.本協(xié)議一式兩份,甲、乙雙方各持一份。本協(xié)議自雙方簽字之日起生效。

  7.其他未及事宜,雙方將協(xié)商解決;若協(xié)商不成,則按照《中華人民共和國著作權(quán)法》和有關(guān)的法律法規(guī)處理。

  8.本協(xié)議自甲乙雙方方簽字、蓋章之日起生效。

  甲方:_________________

  乙方:_________________

  甲方代表:_________

  乙方代表:_______________

  日期: 年 月 日

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