建設(shè)工程勞務(wù)合同3篇

時(shí)間：2023-10-14 18:11:00 合同

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建設(shè)工程勞務(wù)合同3篇

建設(shè)工程勞務(wù)合同1

　　工程名稱：祥隆萬象城六區(qū)地下室、住宅工程

　　甲方：煙建集團(tuán)有限公司第三建筑安裝分公司

　　乙

　　甲方（總承包人）：煙建集團(tuán)有限公司第三建筑安裝分公司乙方 (勞務(wù)分包人)：根據(jù)《中華人民共和國(guó)合同法》、《中華人民共和國(guó)建筑法》、《房屋建筑和市政基礎(chǔ)設(shè)施工程施工分包管理辦法》及有關(guān)法律法規(guī)，遵循平等自愿、公平和誠(chéng)實(shí)信用的原則，雙方就工程施工勞務(wù)作業(yè)分包事項(xiàng)，協(xié)商一致，訂立本合同，雙方共同遵照?qǐng)?zhí)行。

　　一、工程概況

　　1、工程名稱：

　　2、工程地點(diǎn)：

　　3、結(jié)構(gòu)類型：

　　4、建筑面積及層數(shù)：約33000㎡，地上18層地下一層

　　二、勞務(wù)作業(yè)分包項(xiàng)目

　　1、分包項(xiàng)目?jī)?nèi)容：工程施工圖紙、圖紙會(huì)審、設(shè)計(jì)變更等設(shè)計(jì)文件涉及的基礎(chǔ)、主體結(jié)構(gòu)(包括二次結(jié)構(gòu))施工的鋼筋（包括所有鋼筋加工、安裝、連接及焊接）、模板、混凝土、腳手架扎拆（包括懸挑腳手架的各種預(yù)埋、安裝及固定、裝飾階段腳手架及立面水平防護(hù)措施的維護(hù)、清理、刷油和最后拆除、鋼管分類堆放）、煙氣道安裝、后澆帶、止水螺栓切割修補(bǔ)打磨、內(nèi)外剪力墻對(duì)拉螺栓PVC管切割封堵、砌體（含鋼絲網(wǎng)、植筋、構(gòu)造柱、過梁、壓頂）、人工輔助回填土、基槽清理、基坑降排水等一切地基基礎(chǔ)、結(jié)構(gòu)主體施工和市級(jí)安全文明示范工地施工(施工范圍內(nèi)的所有場(chǎng)地硬化、場(chǎng)地以及內(nèi)外道路衛(wèi)生、臨建及圍擋搭設(shè)、拆除、臨邊、洞口防護(hù)等)、防護(hù)欄桿安拆、料臺(tái)（包含施工電梯或物料提升機(jī)料臺(tái)及鋼管支撐架體）的安拆、場(chǎng)地平整、周轉(zhuǎn)器材進(jìn)出場(chǎng)裝卸車、各種機(jī)械設(shè)備防護(hù)棚和基礎(chǔ)及臨建設(shè)施基礎(chǔ)的施工、各種鐵件（鋼板止水帶、對(duì)拉螺栓等）的安裝、各種預(yù)埋件的預(yù)埋（包括塔吊及物料電梯的地腳螺栓、附著鐵件、工程施工圖紙、圖紙會(huì)審、設(shè)計(jì)變更等設(shè)計(jì)文件涉及的預(yù)埋）、預(yù)留洞的預(yù)留、預(yù)留洞口的后期封堵、塔機(jī)指揮、電工、門衛(wèi)、協(xié)助現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)取樣（包括鋼筋、砼試塊制作等）、主體結(jié)構(gòu)通過市優(yōu)質(zhì)結(jié)構(gòu)驗(yàn)收、省級(jí)安全文明示范工地驗(yàn)收等。

　　2、施工現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量、安全等不達(dá)標(biāo)需整改的費(fèi)用由勞務(wù)分包方負(fù)責(zé)；如發(fā)生罰款，外部主管部門處罰的款項(xiàng)，勞務(wù)分包方100％負(fù)責(zé)；內(nèi)部相關(guān)部門處罰的款項(xiàng)，勞務(wù)分包方200％負(fù)責(zé)。

　　三、履約擔(dān)保

　　乙方需向甲方提供合同價(jià)款 %的履約保證金。履約保證金從甲方向乙方支付（含中間支付）的合同價(jià)款中按比例扣留。分包工程驗(yàn)收合格后一個(gè)月內(nèi)，甲方將履約保證金轉(zhuǎn)為工程款。

　　若乙方違約或由于乙方原因?qū)е潞贤瑹o法繼續(xù)履行時(shí)，履約保證金不予返還，且甲方有權(quán)重新選擇他人完成合同剩余部分的內(nèi)容，并按照乙方投標(biāo)時(shí)的價(jià)格和當(dāng)?shù)禺?dāng)期實(shí)際市場(chǎng)價(jià)格（二者比較，以高者為準(zhǔn)），將剩余部分的工程款（包括相應(yīng)的管理費(fèi)、稅金、安全文明施工、低值易耗輔材、小型設(shè)備）從結(jié)算中扣除。

　　四、合同價(jià)款與支付

　　1、價(jià)錢一次性包死，不再計(jì)取其它一切費(fèi)用，工程量按現(xiàn)行《建筑工程建筑面積計(jì)算規(guī)范》（GB/T 50353-20xx）計(jì)算建筑面積。

　　金額（大寫）：元（人民幣）￥元（以甲方最終審計(jì)金額為準(zhǔn)）乙方確認(rèn)并同意本建設(shè)工程施工勞務(wù)分包合同約定的一切條款，乙方不得因工程所屬的'材料、供應(yīng)品及設(shè)備價(jià)格的漲跌，或因與本合同施工有關(guān)的工資及其他成本等費(fèi)用的增加或者工程開工時(shí)間延后為由而要求調(diào)整分包價(jià)格。

　　2、合同價(jià)款調(diào)整：

　　當(dāng)發(fā)生合同約定范圍以外的工作內(nèi)容、設(shè)計(jì)變更等需作合同價(jià)款調(diào)整的，其價(jià)款調(diào)整方法如下：

　　變更內(nèi)容增減總費(fèi)用占本項(xiàng)目費(fèi)用±5%以內(nèi)不予調(diào)整，若超過，則超過±5%部分按實(shí)調(diào)整?，F(xiàn)場(chǎng)簽證零工按70元/工日、工程內(nèi)容變更發(fā)生的增減定額工日按03消耗量定額34元/工日計(jì)算。經(jīng)甲方項(xiàng)目部主任工程師和項(xiàng)目經(jīng)理簽字并加蓋項(xiàng)目部技術(shù)專用章確認(rèn)后執(zhí)行，否則視為無效。

　　3、工程量確認(rèn)

　　3.1需現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)的工程量，經(jīng)甲方項(xiàng)目部施工員（或材料員）、主任工程師和項(xiàng)目經(jīng)理簽字并加蓋項(xiàng)目部技術(shù)專用章確認(rèn)后執(zhí)行，否則視為無效。

　　3.2 乙方向甲方提交已完勞務(wù)作業(yè)量報(bào)告的時(shí)間：4、合同價(jià)款支付

　　合同價(jià)款的中間支付：次月10日前，甲方按審定后的月勞務(wù)費(fèi)的支付給乙方（已扣留%的履約保證金和%的質(zhì)量保修金）。

　　5、竣工結(jié)算：分包結(jié)算經(jīng)甲方審核簽章后生效。主體驗(yàn)收合格后一個(gè)月內(nèi)付款不少于分包工程總造價(jià)的70％，工程竣工驗(yàn)收合格后一年內(nèi)支付至分包工程總造價(jià)的90％（其中10%可以物抵頂）；余5%作為質(zhì)量保修金，保修期滿一年內(nèi)付清。

　　五、施工工期

　　1、自年月日止。

　　2、工期延誤

　　2.1 對(duì)于不可抗力、工程變更等原因造成工期延誤，經(jīng)甲方項(xiàng)目經(jīng)理確認(rèn)，工期相應(yīng)順延。

　　2.2 非上述原因造成未按合同工期交工的，施工工期每延誤一天，按合同價(jià)款的 1 %扣減乙方的結(jié)算價(jià)款。

　　3、工期提前

　　施工工期按合同約定期限每提前一天，按合同價(jià)款的 %獎(jiǎng)勵(lì)。

　　六、質(zhì)量與檢驗(yàn)

　　1、按圖紙?jiān)O(shè)計(jì)的要求施工，質(zhì)量、規(guī)格必須達(dá)到合格工程標(biāo)準(zhǔn)，并符合設(shè)計(jì)規(guī)范要求。主體達(dá)到市優(yōu)質(zhì)結(jié)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)。砼墻板達(dá)到清水砼要求，不抹灰。

　　執(zhí)行國(guó)家建筑工程施工質(zhì)量驗(yàn)收統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)（GB50300-20xx）。本項(xiàng)分包工程具體執(zhí)行質(zhì)量驗(yàn)收規(guī)范（名稱、編號(hào)）：建筑地基基礎(chǔ)工程施工質(zhì)量驗(yàn)收規(guī)范（GB50202-20xx）、混凝土結(jié)構(gòu)工程施工質(zhì)量驗(yàn)收規(guī)范（GB50204-20xx）、砌體工程施工質(zhì)量驗(yàn)收規(guī)范（GB50203-20xx）、屋面工程質(zhì)量驗(yàn)收規(guī)范（GB50207-20xx）、建筑地面工程施工質(zhì)量驗(yàn)收規(guī)范（GB50209-20xx）、建筑裝飾裝修工程質(zhì)量驗(yàn)收規(guī)（GB50210-20xx）等國(guó)家、地方現(xiàn)行施工規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)定，工程質(zhì)量經(jīng)有關(guān)部門核驗(yàn)，達(dá)到合格標(biāo)準(zhǔn)。達(dá)不到約定標(biāo)準(zhǔn)的，乙方應(yīng)按甲方的要求返工。因乙方原因達(dá)不到約定標(biāo)準(zhǔn)的，乙方承擔(dān)返工的費(fèi)用，工期不予順延。

　　七、其它

　　1、本合同未盡事宜，由甲、乙雙方另行議定，并簽定補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本合同不一致的，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。

　　2、雙方應(yīng)積極配合辦理房屋租賃登記備案手續(xù)。

　　3、本合同在履行中發(fā)生爭(zhēng)議，由甲、乙雙方協(xié)商解決。協(xié)商不成時(shí)，甲、乙雙方均可向該房屋所在地人民法院提起訴訟。

　　4、本合同自雙方簽字之日起生效，本合同一式伍份，甲方執(zhí)肆份，乙方執(zhí)壹份，均具有同等效力。本合同生效之日，之前雙方就房屋簽訂的《租賃合同》、補(bǔ)充協(xié)議自動(dòng)終止。

　　5、本合同之附件均為本合同不可分割之一部分。

　　附件：以下無正文。

　　甲方（簽章）：_____________乙方（簽章）___________

　　授權(quán)代表（簽字）：_________ 授權(quán)代表（簽字）__________

　　_____年_____月____日 _____年_____月____日

建設(shè)工程勞務(wù)合同2

　　一、房屋建筑和市政基礎(chǔ)設(shè)施施工工程必須將勞務(wù)作業(yè)全部分包給有資質(zhì)的建筑勞務(wù)分包企業(yè)；建筑施工企業(yè)在取得建設(shè)工程《中標(biāo)通知書》或《發(fā)承包審核通知書》后進(jìn)入建筑勞務(wù)市場(chǎng)，從建筑勞務(wù)市場(chǎng)準(zhǔn)入名錄中選擇具有相應(yīng)資質(zhì)的建筑勞務(wù)分包企業(yè)進(jìn)行建筑勞務(wù)發(fā)包并簽訂勞務(wù)分包合同；在辦理建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督登記手續(xù)之前，建筑施工企業(yè)攜有關(guān)資料到xx市建筑勞務(wù)市場(chǎng)管理站辦理建筑工程勞務(wù)分包合同備案登記手續(xù)。

　　二、建筑施工企業(yè)向登記管理員提交中標(biāo)通知書，同時(shí)領(lǐng)取《xx市建筑工程勞務(wù)分包合同備案登記書》或登錄xx市建筑管理信息網(wǎng)下載表格填寫。

　　三、建筑施工企業(yè)填好《xx市建筑工程勞務(wù)分包合同備案登記書》后，向登記管理員提交以下的文件資料作為審核依據(jù)：

　　1、建設(shè)工程中標(biāo)（或發(fā)承包）通知書（復(fù)印件）；

　　2、《xx市建筑工程勞務(wù)分包合同備案登記書》（電腦打印一式五份）；

　　3、建筑施工企業(yè)與建筑勞務(wù)分包企業(yè)簽訂的.勞務(wù)分包合同（原件一式二份，其中一份蓋章后退還）；

　　4、xx市建筑勞務(wù)市場(chǎng)管理站出具的《xx市建筑勞務(wù)分包企業(yè)市場(chǎng)準(zhǔn)入登記書》（復(fù)印件）；

　　5、建筑勞務(wù)分包企業(yè)營(yíng)業(yè)執(zhí)照、資質(zhì)等級(jí)證書（副本）、安全生產(chǎn)許可證（復(fù)印件）；

　　6、建筑勞務(wù)分包企業(yè)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人或作業(yè)隊(duì)長(zhǎng)的任命文件及法定代表人授權(quán)委托書（原件）；

　　7、該工程項(xiàng)目勞務(wù)人員的花名冊(cè)附當(dāng)事人身份證復(fù)印件（電腦打印一式五份）。

　　四、凡未辦理完建筑勞務(wù)分包合同備案登記手續(xù)的工程項(xiàng)目，xx市建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督站將不予辦理建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督登記手續(xù)，任何單位和個(gè)人不得進(jìn)行施工。

　　注：

　　1、勞務(wù)人員花名冊(cè)必須是勞務(wù)企業(yè)市場(chǎng)準(zhǔn)入登記里的人員，如人員變更須辦理變更登記手續(xù)；

　　2、以上提供的復(fù)印件需加蓋單位公章并審核原件。

　　3、《xx市建筑工程勞務(wù)分包合同備案登記書》與該工程項(xiàng)目勞務(wù)人員的花名冊(cè)必須使用專用表格填寫。

建設(shè)工程勞務(wù)合同3

　　甲方：______________建設(shè)工程有限責(zé)任公司（____________）工程項(xiàng)目部

　　乙方：(勞務(wù)公司)______________

　　根據(jù)本工程具體特點(diǎn)，根據(jù)《中華人民共和國(guó)合同法》、《中華人民共和國(guó)建筑法》及其他有關(guān)法律、行政法規(guī)，遵循平等、自愿、公平和誠(chéng)實(shí)信用的原則，雙方就XX縣通江·麗都尚城建筑工程勞務(wù)的人工費(fèi)、文明施工、施工管理、設(shè)備機(jī)械費(fèi)用等事項(xiàng)協(xié)商一致，訂立本協(xié)議事書。

　　一、工程概況：

　　工程名稱：__________________________________________。

　　工程地點(diǎn)：__________________________________________。

　　工程規(guī)模：a#：_________層，b#：_________層，c#：_________層，_________，總建筑面積：約_________㎡。

　　承包內(nèi)容：施工圖(含散水溝)以內(nèi)勞務(wù)的人工費(fèi)、機(jī)具、文明施工、施工管理、設(shè)備機(jī)械、架料模具及其輔助材料等一切費(fèi)用。

　　二、合同工期：

　　施工工期：_________年，即：__________________

　　開工日期：20_________年____月____日。

　　竣工日期：20_________年____月____日。

　　除基礎(chǔ)超深，重大設(shè)計(jì)修改，人力不可抗因素及室外附屬工程外，雙方不得更改工期，若有發(fā)生事況所有必須甲方主管負(fù)責(zé)人簽字認(rèn)，否則無效。

　　三、工程質(zhì)量：

　　必須達(dá)到現(xiàn)行國(guó)家規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，質(zhì)量等級(jí)為：力創(chuàng)優(yōu)良，必須合格。并保證達(dá)到：

　　(1)按設(shè)計(jì)施工圖和甲方以及業(yè)主要求施工，施工行標(biāo)準(zhǔn)按《建筑工程施工質(zhì)量統(tǒng)一驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)》gb50300—xx以及相關(guān)配套的現(xiàn)行國(guó)家規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)；

　　(2)分戶檢測(cè)合格：即房間幾何尺寸、層高均符合設(shè)計(jì)，偏差值小于規(guī)定誤差值；

　　(3)實(shí)體檢測(cè)合格：即設(shè)計(jì)梁板柱幾何尺寸、鋼筋位置、砼保護(hù)層厚度，偏差值小于規(guī)定誤差值。

　　所完成工程質(zhì)量不合格，以及由于乙方使用材料引起后續(xù)施工出現(xiàn)質(zhì)量問題的返工等，所有損失均由乙方承擔(dān)。

　　四、承包內(nèi)容：

　　1、甲方職責(zé)：

　?、儇?fù)責(zé)提供本程材料；

　?、谪?fù)責(zé)監(jiān)督管理乙方施工，以及業(yè)主、監(jiān)理等上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)部門檢查驗(yàn)收工作；

　?、圬?fù)責(zé)審查支付乙方申報(bào)進(jìn)度款所有工作；

　　2、乙方職責(zé)：

　　負(fù)責(zé)本工程設(shè)計(jì)施工圖范圍和圖紙會(huì)審記錄內(nèi)勞務(wù)費(fèi)用，除門窗、水電安裝、保溫層、防水層外，其余所有人工費(fèi)、機(jī)械、文明施工、施工管理等費(fèi)用，即含以下列內(nèi)容：

　　(1)施工圖范圍內(nèi)所有設(shè)計(jì)內(nèi)容施工人工勞務(wù)費(fèi)用(含水電安裝預(yù)埋費(fèi)用)；

　　(2)完成施工圖所有設(shè)計(jì)內(nèi)容的一切機(jī)械設(shè)備、施工用具和機(jī)具、模具架料及其鋪助材料模具架料及其鋪助材料自備，(機(jī)械設(shè)備如塔吊、提升機(jī)、攪拌機(jī)等；施工用具如鋼筋、模工、水電工、砼工機(jī)具等；模具架料及其鋪助材料如鋼管及扣件、模板、安全網(wǎng)以及釘子、鐵絲、綁扎絲、電線和燈(施工操作工作面內(nèi))等)；

　　(3)完成施工圖范圍內(nèi)所有設(shè)計(jì)內(nèi)容的安全文明施工管理和投入此項(xiàng)材料設(shè)備費(fèi)用，即：

　?、侔踩拿魇┕す芾砉ぷ鳎绨踩逃?、專職安全員管理等；

　?、诎踩ＷC措施的人工、安全設(shè)施：如安全帽、安全帶、安全網(wǎng)以及勞保用品等，其他項(xiàng)目施工涉及的安全設(shè)施、材料(如外架和架板高凳等)應(yīng)無償使用；

　　(4)負(fù)責(zé)本工程臨設(shè)搭拆人工費(fèi)用；

　　(5)負(fù)責(zé)本工程承包范圍內(nèi)的施工管理費(fèi)用，即：

　?、偈┕そM織工作安排；

　　②指導(dǎo)工人按圖施工，并檢查其質(zhì)量合格，交驗(yàn)甲方以及監(jiān)理或業(yè)主；

　　③本工程按圖施工抄平放線；

　?、鼙臼┕?nèi)容以及相關(guān)安全文明施工管理，工程材料管理及保衛(wèi)工作費(fèi)用；

　　(6)負(fù)責(zé)本工程承包范圍內(nèi)的人員施工安全保險(xiǎn)費(fèi)用，應(yīng)達(dá)到不記名_________萬元保險(xiǎn)金額，承包范圍內(nèi)直接的、間接的(含提供安全設(shè)施所引起的`)一切安全事故均由乙方負(fù)責(zé)；

　　(7)負(fù)責(zé)配合有關(guān)施工項(xiàng)目的配合費(fèi)用；

　　(8)負(fù)責(zé)本工程承包范圍內(nèi)的以及相關(guān)成品保護(hù)等費(fèi)用；

　　(9)負(fù)責(zé)相應(yīng)工程的進(jìn)場(chǎng)材料及使用臨時(shí)設(shè)施材料的御貨。

　　五、工程單價(jià)：

　　1、乙方所完成工程量計(jì)算方式：以施工圖設(shè)計(jì)建筑面積計(jì)算一次性包干，單價(jià)按設(shè)計(jì)建筑面積計(jì)算_________元／㎡。

　　2、所有粘貼(指內(nèi)外墻磚、地磚)安設(shè)計(jì)圖收方計(jì)價(jià)：外墻：_________元／㎡；內(nèi)墻：_________元／㎡；地面：_________元／㎡。

　　3、施工圖和圖紙會(huì)審記錄以外和_________元從以上變更另行按實(shí)計(jì)算(但所有變更應(yīng)無條件按甲方要求執(zhí)行)。

　　六、工程款支付：

　　1、為了保證本工程質(zhì)量信譽(yù)，乙方必須交納100萬元質(zhì)保金，簽訂本協(xié)議時(shí)繳納。若乙方單方違約，甲方有權(quán)拒退作違約金。

　　2、工程款

　　先由乙方自行墊支，完成主體第八層框架后，支付已完工程量巡工程款；完成主體第十六層框架后，支付已完工程量60％工程款；完成主體驗(yàn)收合格后，支付已完工程量75％工程款；裝飾工程按主體工程的施工節(jié)點(diǎn)支付方式進(jìn)行工程款支付；初驗(yàn)前支付至總價(jià)75％；竣工經(jīng)驗(yàn)收合格后四月內(nèi)支付至總價(jià)95％；其余5％，1年保修期滿。

　　3、無承包范圍內(nèi)的質(zhì)量事故由甲方一次支付給乙方，若有發(fā)生的應(yīng)當(dāng)扣除發(fā)生費(fèi)用一并扣減。

　　七、其他事項(xiàng)：

　　1、施工期乙方必須遵守甲方一切管理制度，服從甲方監(jiān)督管理，否則甲方有權(quán)對(duì)乙方進(jìn)行處罰。

　　2、乙方必須加強(qiáng)安全管理，全體職工自覺按安全管理制度施工，在施工前要進(jìn)行質(zhì)量安全交底，堅(jiān)持班前教肓，嚴(yán)禁酒后作業(yè)，嚴(yán)禁違章施工，保證達(dá)到安全文明施工檢查(現(xiàn)場(chǎng)部分)合格，否則所出現(xiàn)一切后果均由乙方自行負(fù)責(zé)，甲方有權(quán)對(duì)乙方人員予以處罰。上班不戴安全帽罰款_________元／人次，高空不系安全帶罰款_________元／人次。

　　3、乙方在施工期間應(yīng)按月支付工人工資，并上報(bào)甲方一份證明，禁出現(xiàn)拖欠工人工資鬧事，否則甲方有權(quán)對(duì)乙方罰款_________元／次。

　　4、乙方應(yīng)愛惜甲方材料，嚴(yán)禁浪費(fèi)材料，注意成品保護(hù)，否則甲方有權(quán)對(duì)乙方罰款_________元／次。

　　5、乙方必須文明施工，嚴(yán)禁出現(xiàn)打架斗毆，否則甲方有權(quán)對(duì)乙方罰款_________元／人次。

　　6、乙方應(yīng)抓緊時(shí)間施工，因乙方原因造成工期延誤或影響其他工序施工，造成業(yè)主和公司對(duì)甲方處罰，以及給予第三人的賠償，乙方必須賠償甲方相應(yīng)損失

　　7、若因業(yè)主方資金不到位給乙方造成損失按業(yè)主方給甲方勞務(wù)部分的賠償額度直接支付給乙方

　　8、本協(xié)議雙方自覺遵守，否則違約方應(yīng)承擔(dān)合同部分5％違約金。

　　9、其它未盡事宜，雙方協(xié)商解決。

　　八、本協(xié)議書甲乙雙方簽字或蓋章后生效，一式四份，甲乙雙方各持二份，具有同等法律效力。

　　甲方：__________________建設(shè)工程有限責(zé)任公司(____________)工程項(xiàng)目部

　　負(fù)責(zé)人(簽章)：__________________

　　電話：__________________

　　委托代理人(簽章)：__________________