醫(yī)療器械銷售合同范本4篇(醫(yī)療器械銷售產(chǎn)品)

時(shí)間：2023-09-20 13:06:00 合同

　　下面是范文網(wǎng)小編整理的醫(yī)療器械銷售合同范本4篇(醫(yī)療器械銷售產(chǎn)品)，供大家參閱。

醫(yī)療器械銷售合同范本1

　　甲方：乙方：

　　一、產(chǎn)品名稱及型號，生產(chǎn)廠家、原產(chǎn)地、金額、附件清單等。

　　合同編號：

　　二、設(shè)備運(yùn)抵醫(yī)院后，乙方委派工程師安裝、調(diào)試，驗(yàn)收、現(xiàn)場培訓(xùn)。

　　三、從通過驗(yàn)收之日起，提供年免費(fèi)保修。四、培訓(xùn)內(nèi)容：

　　五、如有異議詳見投標(biāo)文件及補(bǔ)充協(xié)議，未盡事宜，由雙方協(xié)商解決。

　　六、一式三份，甲方二份，乙方一份，雙方簽字蓋章后生效，附件與本合同具有同等法律效力。

　　七、供應(yīng)商不得在醫(yī)院從事違反法律法規(guī)的行為。

　　八、乙方帳號：

　　公司名稱：銀行名稱：賬號：

　　甲方：乙方：

　　年月日：

醫(yī)療器械銷售合同范本2

　　合同編號：

　　簽約地：上海市楊浦______區(qū)_______

　　甲方（買方）：上海市楊浦區(qū)中心醫(yī)院乙方（賣方）：上海漢雅醫(yī)療儀器有限公司

　　1、甲乙雙方根據(jù)《中華人民共和國合同法》，在平等互利、協(xié)商一致的基礎(chǔ)上，買方同意向賣方購買同時(shí)賣方同意授予買方以下設(shè)備（以下設(shè)備器械均簡稱設(shè)備）：

　　設(shè)備名稱規(guī)格型號品牌原產(chǎn)地數(shù)量單位報(bào)價(jià) 成交金額

　　床邊監(jiān)護(hù)儀 PM-9000Express 邁瑞中國深圳 4

　　合計(jì)成交金額（大寫）：萬仟佰整(RMB)

　　本合同若有詳細(xì)的雙方簽字的配置清單，請?jiān)斠姼郊?/p>

　　2。設(shè)備的交付期乙方在合同生效的____天內(nèi)向甲方交付上述設(shè)備，逾期將按照第7條規(guī)定執(zhí)行。

　　3。設(shè)備運(yùn)輸、安裝和驗(yàn)收

　　3。1乙方確保設(shè)備安全無損地運(yùn)抵甲方指定現(xiàn)場，并承擔(dān)設(shè)備的運(yùn)費(fèi)、保險(xiǎn)費(fèi)等費(fèi)用，裝卸費(fèi)由____乙方___承擔(dān)。

　　3。2甲乙雙方對設(shè)備進(jìn)行開箱清點(diǎn)檢查驗(yàn)收，如果發(fā)現(xiàn)數(shù)量不足或有質(zhì)量、技術(shù)等問題，乙方應(yīng)在______天內(nèi)，按照甲方的要求，采取補(bǔ)足、更換或退貨等處理措施，并承擔(dān)由此發(fā)生的一切損失和費(fèi)用。

　　3。3設(shè)備到貨后，乙方應(yīng)在接到甲方通知后_______天內(nèi)安裝調(diào)試完成。

　　3。4甲、乙雙方在符合國家相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，根據(jù)合同的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)(見附件)進(jìn)行技術(shù)驗(yàn)收，驗(yàn)收合格后，雙方在甲方《驗(yàn)收合格單》上簽字確認(rèn)。

　　4。付款方式

　　甲方在合同生效后_____內(nèi)先以____方式預(yù)付貨款_____%計(jì)_______；安裝調(diào)試驗(yàn)收合格正常使用后以______方式付貨款的______%計(jì)_______，在兩個月后、三個月內(nèi) 付清。

　　5。伴隨服務(wù)

　　5。1乙方應(yīng)提供設(shè)備的技術(shù)文件，包括相應(yīng)的圖紙、操作手冊、維護(hù)手冊、質(zhì)量保證文件、服務(wù)指南等，這些文件應(yīng)隨同設(shè)備一起發(fā)運(yùn)至甲方。

　　5。2乙方還應(yīng)免費(fèi)提供下列服務(wù)：

　　設(shè)備的現(xiàn)場安裝和調(diào)試

　　提供設(shè)備安裝和維修所需的專用工具和輔助材料

　　乙方應(yīng)派專業(yè)技術(shù)人員在項(xiàng)目現(xiàn)場對甲方使用人員進(jìn)行培訓(xùn)或指導(dǎo)，在使用一段時(shí)間后可根據(jù)甲方的要求另行安排培訓(xùn)計(jì)劃。

　　6。質(zhì)量保證及售后服務(wù)

　　6。1乙方應(yīng)保證所供設(shè)備是在__________（年月）后生產(chǎn)的全新的、未使用過的，并符合國家有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、制造廠標(biāo)準(zhǔn)及合同技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)要求。如果設(shè)備的質(zhì)量或規(guī)格與合同不符，或證實(shí)設(shè)備是有缺陷的，包括潛在的缺陷或使用不符合要求的材料等，乙方應(yīng)在接到甲方通知后7天內(nèi)負(fù)責(zé)采用符合合同規(guī)定的規(guī)格、質(zhì)量和性能要求的新零件、部件或設(shè)備來更換有缺陷的部分或修補(bǔ)缺陷部分，其費(fèi)用由乙方負(fù)擔(dān)。同時(shí)，乙方應(yīng)按本合同規(guī)定，相應(yīng)延長修補(bǔ)或更換件的質(zhì)量保證期。

　　6。2乙方應(yīng)提供保修期_______月，保修期的期限應(yīng)以甲乙雙方的驗(yàn)收合格之日起計(jì)算，保修期內(nèi)免費(fèi)更換零配件及工時(shí)費(fèi)。乙方在保修期內(nèi)應(yīng)確保開機(jī)率為95%以上，如達(dá)不到此要求，即相應(yīng)延長保修期。

　　6。3報(bào)修響應(yīng)時(shí)間_______小時(shí)，到場時(shí)間_________小時(shí)（不可抗拒力量下除外）。

　　6。4保修期滿后，人工費(fèi)為單次故障不高于______元，年度定期預(yù)防性維護(hù)保養(yǎng)次數(shù)，不少于_______次。

　　6。5乙方負(fù)責(zé)設(shè)備的終身維修并應(yīng)繼續(xù)提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，儲備足夠的零配件備庫，保修期滿后，以__________的優(yōu)惠價(jià)供應(yīng)維修零配件，消耗品的供應(yīng)應(yīng)由雙方另設(shè)協(xié)議決定。

　　7。索賠條款

　　7。1 如經(jīng)國家食品藥品監(jiān)督管理局檢驗(yàn)確認(rèn)貨物不符合本合同約定，買方有權(quán)選擇下列方式之一要求賣方進(jìn)行補(bǔ)救：

　　7。1。1同意買方退貨，并將全額貨款償還買方，并負(fù)擔(dān)因退貨而發(fā)生的一切直接損失和費(fèi)用。

　　7。1。2按照貨物的疵劣程度、損壞的范圍和買方所遭受的損失，將貨物貶值。

　　7。1。3調(diào)換有瑕疵的貨物，換貨必須全新并符合本合同規(guī)定的規(guī)格，質(zhì)量和性能，賣方并負(fù)責(zé)因此而產(chǎn)生的一切費(fèi)用和買方的一切直接損失。

　　7。2如果乙方?jīng)]有按照合同規(guī)定的時(shí)間交貨和提供服務(wù)，甲方應(yīng)從貨款中扣除誤期賠償費(fèi)而不影響合同項(xiàng)下的其他補(bǔ)救辦法，延期交貨和延期服務(wù)的賠償費(fèi)均按每周遲交儀器的合同價(jià)的百分之零點(diǎn)五（0。5％）計(jì)收，直至交貨或提供服務(wù)為止。但誤期賠償費(fèi)的最高限額不超過合同價(jià)的百分之五（5％）。一周按7天計(jì)算，不足7天按一周計(jì)算。一旦達(dá)到誤期賠償?shù)淖罡呦揞~，甲方有權(quán)終止合同。

　　7。3乙方應(yīng)保證甲方和使用單位在使用該設(shè)備或其任何一部分時(shí)免受第三方提出侵犯其專利權(quán)、商標(biāo)權(quán)或工業(yè)產(chǎn)權(quán)的起訴。

　　8。爭端的解決

　　雙方如在履行合同中發(fā)生糾紛，首先應(yīng)友好協(xié)商，協(xié)商不成，雙方均應(yīng)向合同簽訂地法院起訴。

　　9。合同生效

　　9。1 本合同在甲、乙雙方簽字蓋章后生效。

　　9。2 本合同一式____份，以中文書就，甲方執(zhí)叁份、乙方執(zhí)壹份，具有相同的法律效應(yīng)。

　　10。合同附件合同附件是合同的不可分割的組成部分，與合同具有同等法律效力。

　　10。1配置清單設(shè)備的配置清單

　　10。2技術(shù)標(biāo)準(zhǔn) 投標(biāo)文件的技術(shù)響應(yīng) 設(shè)備技術(shù)說明

　　11。特別約定 _______________________________________________________________________

　　甲方：乙方：

　　（蓋章）（蓋章）

　　甲方法定代表人或授權(quán)委托人乙方法定代表人或授權(quán)委托人

醫(yī)療器械銷售合同范本3

　　合同編號：

　　簽約地：XX市楊浦______區(qū)_______

　　甲方（買方）：XX市XX區(qū)中心醫(yī)院乙方（賣方）：上海漢雅醫(yī)療儀器有限公司

　　設(shè)備名稱規(guī)格型號品牌原產(chǎn)地數(shù)量單位報(bào)價(jià) 成交金額

　　床邊監(jiān)護(hù)儀 pm-9000express 邁瑞中國深圳 4

　　合計(jì)成交金額（大寫）：萬仟佰整(rmb)

　　本合同若有詳細(xì)的雙方簽字的配置清單，請?jiān)斠姼郊?/p>

　　2、設(shè)備的交付期乙方在合同生效的____天內(nèi)向甲方交付上述設(shè)備，逾期將按照第7條規(guī)定執(zhí)行。

　　3、設(shè)備運(yùn)輸、安裝和驗(yàn)收

　　3、1乙方確保設(shè)備安全無損地運(yùn)抵甲方指定現(xiàn)場，并承擔(dān)設(shè)備的運(yùn)費(fèi)、保險(xiǎn)費(fèi)等費(fèi)用，裝卸費(fèi)由____乙方___承擔(dān)。

　　3、2甲乙雙方對設(shè)備進(jìn)行開箱清點(diǎn)檢查驗(yàn)收，如果發(fā)現(xiàn)數(shù)量不足或有質(zhì)量、技術(shù)等問題，乙方應(yīng)在______天內(nèi)，按照甲方的要求，采取補(bǔ)足、更換或退貨等處理措施，并承擔(dān)由此發(fā)生的一切損失和費(fèi)用。

　　3、3設(shè)備到貨后，乙方應(yīng)在接到甲方通知后_______天內(nèi)安裝調(diào)試完成。

　　3、4甲、乙雙方在符合國家相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，根據(jù)合同的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)(見附件)進(jìn)行技術(shù)驗(yàn)收，驗(yàn)收合格后，雙方在甲方《驗(yàn)收合格單》上簽字確認(rèn)。

　　4、付款方式

　　5、伴隨服務(wù)

　　5、1乙方應(yīng)提供設(shè)備的技術(shù)文件，包括相應(yīng)的圖紙、操作手冊、維護(hù)手冊、質(zhì)量保證文件、服務(wù)指南等，這些文件應(yīng)隨同設(shè)備一起發(fā)運(yùn)至甲方。

　　5、2乙方還應(yīng)免費(fèi)提供下列服務(wù)：

　　設(shè)備的現(xiàn)場安裝和調(diào)試

　　提供設(shè)備安裝和維修所需的專用工具和輔助材料

　　6、質(zhì)量保證及售后服務(wù)

　　6、1乙方應(yīng)保證所供設(shè)備是在__________（年月）后生產(chǎn)的全新的、未使用過的，并符合國家有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、制造廠標(biāo)準(zhǔn)及合同技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)要求。如果設(shè)備的質(zhì)量或規(guī)格與合同不符，或證實(shí)設(shè)備是有缺陷的，包括潛在的缺陷或使用不符合要求的材料等，乙方應(yīng)在接到甲方通知后7天內(nèi)負(fù)責(zé)采用符合合同規(guī)定的規(guī)格、質(zhì)量和性能要求的新零件、部件或設(shè)備來更換有缺陷的部分或修補(bǔ)缺陷部分，其費(fèi)用由乙方負(fù)擔(dān)。同時(shí)，乙方應(yīng)按本合同規(guī)定，相應(yīng)延長修補(bǔ)或更換件的質(zhì)量保證期。

　　6、2乙方應(yīng)提供保修期_______月，保修期的期限應(yīng)以甲乙雙方的驗(yàn)收合格之日起計(jì)算，保修期內(nèi)免費(fèi)更換零配件及工時(shí)費(fèi)。乙方在保修期內(nèi)應(yīng)確保開機(jī)率為95%以上，如達(dá)不到此要求，即相應(yīng)延長保修期。

　　6、3報(bào)修響應(yīng)時(shí)間_______小時(shí)，到場時(shí)間_________小時(shí)（不可抗拒力量下除外）。

　　6、4保修期滿后，人工費(fèi)為單次故障不高于______元，年度定期預(yù)防性維護(hù)保養(yǎng)次數(shù)，不少于_______次。

　　6、5乙方負(fù)責(zé)設(shè)備的終身維修并應(yīng)繼續(xù)提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，儲備足夠的零配件備庫，保修期滿后，以__________的優(yōu)惠價(jià)供應(yīng)維修零配件，消耗品的供應(yīng)應(yīng)由雙方另設(shè)協(xié)議決定。

　　7、索賠條款

　　7、1 如經(jīng)國家食品藥品監(jiān)督管理局檢驗(yàn)確認(rèn)貨物不符合本合同約定，買方有權(quán)選擇下列方式之一要求賣方進(jìn)行補(bǔ)救：

　　7、1、1同意買方退貨，并將全額貨款償還買方，并負(fù)擔(dān)因退貨而發(fā)生的一切直接損失和費(fèi)用。

　　7、1、2按照貨物的疵劣程度、損壞的范圍和買方所遭受的損失，將貨物貶值。

　　7、1、3調(diào)換有瑕疵的貨物，換貨必須全新并符合本合同規(guī)定的規(guī)格，質(zhì)量和性能，賣方并負(fù)責(zé)因此而產(chǎn)生的一切費(fèi)用和買方的一切直接損失。

　　7、2如果乙方?jīng)]有按照合同規(guī)定的時(shí)間交貨和提供服務(wù)，甲方應(yīng)從貨款中扣除誤期賠償費(fèi)而不影響合同項(xiàng)下的其他補(bǔ)救辦法，延期交貨和延期服務(wù)的賠償費(fèi)均按每周遲交儀器的合同價(jià)的百分之零點(diǎn)五（0。5％）計(jì)收，直至交貨或提供服務(wù)為止。但誤期賠償費(fèi)的最高限額不超過合同價(jià)的百分之五（5％）。一周按7天計(jì)算，不足7天按一周計(jì)算。一旦達(dá)到誤期賠償?shù)淖罡呦揞~，甲方有權(quán)終止合同。

　　7、3乙方應(yīng)保證甲方和使用單位在使用該設(shè)備或其任何一部分時(shí)免受第三方提出侵犯其專利權(quán)、商標(biāo)權(quán)或工業(yè)產(chǎn)權(quán)的起訴。

　　8、爭端的解決

　　雙方如在履行合同中發(fā)生糾紛，首先應(yīng)友好協(xié)商，協(xié)商不成，雙方均應(yīng)向合同簽訂地法院起訴。

　　9、合同生效

　　9、1 本合同在甲、乙雙方簽字蓋章后生效。

　　9、2 本合同一式____份，以中文書就，甲方執(zhí)叁份、乙方執(zhí)壹份，具有相同的法律效應(yīng)。

　　10、合同附件合同附件是合同的不可分割的組成部分，與合同具有同等法律效力。

　　10、1配置清單設(shè)備的配置清單

　　10、2技術(shù)標(biāo)準(zhǔn) 投標(biāo)文件的技術(shù)響應(yīng) 設(shè)備技術(shù)說明

　　11、特別約定 _______________________________________________________________________

　　甲方：乙方：

　　（蓋章）（蓋章）

　　甲方法定代表人或授權(quán)委托人乙方法定代表人或授權(quán)委托人

醫(yī)療器械銷售合同范本4

　　甲方(買方)：

　　乙方(賣方)：

　　1、甲乙雙方根據(jù)《中華人民共和國合同法》，在平等互利、協(xié)商一致的基礎(chǔ)上，買方同意向賣方購買同時(shí)賣方同意授予買方以下設(shè)備(以下設(shè)備器械均簡稱設(shè)備)：

　　設(shè)備名稱

　　規(guī)格型號

　　品牌

　　原產(chǎn)地

　　數(shù)量

　　單位

　　報(bào)價(jià)

　　成交金額

　　合計(jì)成交金額(大寫)：　萬仟　佰整(rmb)

　　本合同若有詳細(xì)的雙方簽字的配置清單，請?jiān)斠姼郊?/p>

　　2. 設(shè)備的交付期乙方在合同生效的____天內(nèi)向甲方交付上述設(shè)備，逾期將按照第7條規(guī)定執(zhí)行。

　　3. 設(shè)備運(yùn)輸、安裝和驗(yàn)收

　　3.1乙方確保設(shè)備安全無損地運(yùn)抵甲方指定現(xiàn)場,并承擔(dān)設(shè)備的運(yùn)費(fèi)、保險(xiǎn)費(fèi)等費(fèi)用，裝卸費(fèi)由____乙方___承擔(dān)。

　　3.2甲乙雙方對設(shè)備進(jìn)行開箱清點(diǎn)檢查驗(yàn)收，如果發(fā)現(xiàn)數(shù)量不足或有質(zhì)量、技術(shù)等問題，乙方應(yīng)在______天內(nèi)，按照甲方的要求，采取補(bǔ)足、更換或退貨等處理措施，并承擔(dān)由此發(fā)生的一切損失和費(fèi)用。

　　3.3設(shè)備到貨后，乙方應(yīng)在接到甲方通知后_______天內(nèi)安裝調(diào)試完成。

　　3.4甲、乙雙方在符合國家相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，根據(jù)合同的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)(見附件)進(jìn)行技術(shù)驗(yàn)收，驗(yàn)收合格后，雙方在甲方《驗(yàn)收合格單》上簽字確認(rèn)。

　　4.付款方式

　　甲方在合同生效后_____內(nèi)先以____方式預(yù)付貨款_____%計(jì)_______;安裝調(diào)試驗(yàn)收合格正常使用后以______方式付貨款的______%計(jì)_______，在兩個月后、三個月內(nèi) 付清。

　　5.伴隨服務(wù)

　　5.1乙方應(yīng)提供設(shè)備的技術(shù)文件，包括相應(yīng)的圖紙、操作手冊、維護(hù)手冊、質(zhì)量保證文件、服務(wù)指南等，這些文件應(yīng)隨同設(shè)備一起發(fā)運(yùn)至甲方。

　　5.2乙方還應(yīng)免費(fèi)提供下列服務(wù)：

　　設(shè)備的現(xiàn)場安裝和調(diào)試

　　提供設(shè)備安裝和維修所需的專用工具和輔助材料

　　6.質(zhì)量保證及售后服務(wù)

　　6.1乙方應(yīng)保證所供設(shè)備是在__________(年月)后生產(chǎn)的全新的、未使用過的，并符合國家有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、制造廠標(biāo)準(zhǔn)及合同技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)要求。如果設(shè)備的質(zhì)量或規(guī)格與合同不符，或證實(shí)設(shè)備是有缺陷的，包括潛在的缺陷或使用不符合要求的材料等，乙方應(yīng)在接到甲方通知后7天內(nèi)負(fù)責(zé)采用符合合同規(guī)定的規(guī)格、質(zhì)量和性能要求的新零件、部件或設(shè)備來更換有缺陷的部分或修補(bǔ)缺陷部分，其費(fèi)用由乙方負(fù)擔(dān)。同時(shí)，乙方應(yīng)按本合同規(guī)定，相應(yīng)延長修補(bǔ)或更換件的質(zhì)量保證期。

　　6.2乙方應(yīng)提供保修期_______月，保修期的期限應(yīng)以甲乙雙方的驗(yàn)收合格之日起計(jì)算，保修期內(nèi)免費(fèi)更換零配件及工時(shí)費(fèi)。乙方在保修期內(nèi)應(yīng)確保開機(jī)率為95%以上，如達(dá)不到此要求，即相應(yīng)延長保修期。

　　6.3報(bào)修響應(yīng)時(shí)間_______小時(shí)，到場時(shí)間_________小時(shí)(不可抗拒力量下除外)。

　　6.4保修期滿后，人工費(fèi)為單次故障不高于______元，年度定期預(yù)防性維護(hù)保養(yǎng)次數(shù)，不少于_______次。

　　6.5乙方負(fù)責(zé)設(shè)備的終身維修并應(yīng)繼續(xù)提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，儲備足夠的零配件備庫，保修期滿后，以__________的優(yōu)惠價(jià)供應(yīng)維修零配件，消耗品的供應(yīng)應(yīng)由雙方另設(shè)協(xié)議決定。

　　7.索賠條款

　　7.1 如經(jīng)國家食品藥品監(jiān)督管理局檢驗(yàn)確認(rèn)貨物不符合本合同約定，買方有權(quán)選擇下列方式之一要求賣方進(jìn)行補(bǔ)救：

　　7.1.1同意買方退貨，并將全額貨款償還買方，并負(fù)擔(dān)因退貨而發(fā)生的一切直接損失和費(fèi)用。

　　7.1.2按照貨物的疵劣程度、損壞的范圍和買方所遭受的損失，將貨物貶值。

　　7.1.3調(diào)換有瑕疵的貨物，換貨必須全新并符合本合同規(guī)定的規(guī)格，質(zhì)量和性能，賣方并負(fù)責(zé)因此而產(chǎn)生的一切費(fèi)用和買方的一切直接損失。

　　7.2如果乙方?jīng)]有按照合同規(guī)定的時(shí)間交貨和提供服務(wù)，甲方應(yīng)從貨款中扣除誤期賠償費(fèi)而不影響合同項(xiàng)下的其他補(bǔ)救辦法，延期交貨和延期服務(wù)的賠償費(fèi)均按每周遲交儀器的合同價(jià)的百分之零點(diǎn)五(0.5%)計(jì)收，直至交貨或提供服務(wù)為止。但誤期賠償費(fèi)的最高限額不超過合同價(jià)的百分之五(5%)。一周按7天計(jì)算，不足7天按一周計(jì)算。一旦達(dá)到誤期賠償?shù)淖罡呦揞~，甲方有權(quán)終止合同。

　　7.3乙方應(yīng)保證甲方和使用單位在使用該設(shè)備或其任何一部分時(shí)免受第三方提出侵犯其專利權(quán)、商標(biāo)權(quán)或工業(yè)產(chǎn)權(quán)的起訴。

　　8.爭端的解決

　　雙方如在履行合同中發(fā)生糾紛，首先應(yīng)友好協(xié)商，協(xié)商不成，雙方均應(yīng)向合同簽訂地法院起訴。

　　9.合同生效

　　9.1 本合同在甲、乙雙方簽字蓋章后生效。

　　9.2 本合同一式____份，以中文書就，甲方執(zhí)叁份、乙方執(zhí)壹份，具有相同的法律效應(yīng)。

　　10.合同附件合同附件是合同的不可分割的組成部分，與合同具有同等法律效力。

　　甲方(蓋章)：__________________ 　　乙方：_________________________

　　代表人(簽字)：________________ 　　身份證號碼：____________________

　　_________年________月_______日　　 _________年________月_______日

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