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保潔服務(wù)合同6篇

時間:2023-08-01 15:04:50 合同

  【導(dǎo)語】下面是熱心會員“acb4963”分享的保潔服務(wù)合同6篇,歡迎參閱。

保潔服務(wù)合同

保潔服務(wù)合同 篇1

  甲方:(雇主)證件號碼:(附身份證復(fù)印件)

  乙方:(雇員)證件號碼:(附身份證復(fù)印件)

  本合同依據(jù)<勞動合同法>起草,經(jīng)甲、乙雙方方協(xié)商,自愿簽訂,就乙方為甲方進(jìn)行家政服務(wù)達(dá)成以下協(xié)議:(甲方因三代同堂,需聘請一位家政工)

  第一條:甲方與乙方為直接雇傭關(guān)系。雇傭期間的一切勞務(wù)糾紛以及民事、刑事責(zé)任均由甲、乙雙方獨立自行承擔(dān)。

  第二條:乙方服務(wù)范圍:。

  乙方有義務(wù)為甲方提供能力的精心細(xì)致的服務(wù),讓甲方滿意放心。甲方應(yīng)為乙方提供充足的伙食條件,以及休息條件,保證讓乙方吃飽,休息相對充足。甲方不得要求乙方,從事其不能力所能及的工作以及帶有重大危險性的工作(如:在沒有任何安全保護(hù)的情況下擦洗陽臺玻璃等)。因此而造成的一切后果由甲方負(fù)全部責(zé)任。因此而引發(fā)的糾紛由甲方承擔(dān)全部負(fù)責(zé)。如果服務(wù)對象有傳染病或精神類疾病,乙方有權(quán)拒絕服務(wù)。

  第三條:乙方私自外出期間以及為甲方服務(wù)期間因自身突發(fā)疾病而發(fā)生的意外傷亡,甲方不承擔(dān)任何無過錯責(zé)任。

  第四條:乙方與甲方及家庭成員之間人格平等。甲方不得向乙方提出不合理的要求,甲方不得打罵乙方,不得對其進(jìn)行人格污辱,不得進(jìn)行虐待。不得長期單獨讓乙方吃剩菜剩飯,不得完全限制其人身自由等。如有上述情況發(fā)生,乙方有權(quán)隨時單方終止合同,并對甲方永久性終止服務(wù)。

  第五條:乙方為甲方進(jìn)行家政服務(wù)期間,甲方及其家庭成員因本身病情發(fā)生惡化所引起的相關(guān)后果,乙方無任何無過錯責(zé)任。如果因乙方疏忽而造成服務(wù)對象身體受到傷害,乙方應(yīng)負(fù)全部責(zé)任。甲方私有財產(chǎn)如果非乙方損壞、盜竊,所造成的相關(guān)后果與乙方無關(guān)。但是乙方有保護(hù)甲方私有財產(chǎn)不受損失的義務(wù)。

  第六條:合同期限年月日至年月日。每月工資為(大寫:)月,甲方不再為乙方繳納任何保險費用;(國家每年的法定節(jié)日作為休息日,如需加班另付薪酬)。每個星期六為上班時間(薪酬包含工資內(nèi)),星期日照常休假。

  第七條:本合同從簽訂之日起立即生效,到期后自行終止。本合同未盡事宜,甲乙雙方友好協(xié)商解決。

  第八條:合同期滿以后,甲方仍需乙方為其服務(wù),應(yīng)與乙方重新協(xié)商。雙方同意以后,方可續(xù)簽合同。

  第九條;本合同一式兩份,甲、乙雙方各持一份。

  甲方(公章):乙方(公章):

  法定代表人(簽字):法定代表人(簽字):

  年月日年月日

保潔服務(wù)合同 篇2

  第一章訂立合同雙方

  甲方:(以下簡稱甲方)地址:

  乙方:(以下簡稱乙方)地址:

  第一條:就乙方向甲方提供長期保潔服務(wù)達(dá)成如下協(xié)議。

  第二章承包范圍和清掃周期及清潔標(biāo)準(zhǔn)

  第二條:保潔范圍:。

  第三條:保潔周期及清潔標(biāo)準(zhǔn):除按甲方要求清潔外,室內(nèi)所有固定配臵的物品每天擦洗一至二遍;窗明地亮地面無垃圾、無痰跡、物品設(shè)施無灰塵、無污垢、垃圾日產(chǎn)日清。(保潔服務(wù)范圍、周期及標(biāo)準(zhǔn)見附表一)。

  第三章承包方式和期限

  第四條:乙方以包工包料的方式承包。清掃衛(wèi)生所需各種清洗機(jī)械,清掃工具及各種清潔劑等全部由乙方承擔(dān)。

  第五條:乙方應(yīng)自行完成合同規(guī)定的保潔工作,不得轉(zhuǎn)包給其他單位或個人。第六條:本協(xié)議自20年4月1日至20年3月31日止。

  第四章雙方的責(zé)任及義務(wù)

  第七條:甲方承擔(dān)以下責(zé)任和義務(wù)

  1、對乙方清掃保潔工作進(jìn)行監(jiān)督、檢查。2、為乙方無償提供存放清潔衛(wèi)生用品庫房。

  3、教育有關(guān)人員遵守衛(wèi)生制度,自覺維護(hù)室內(nèi)外衛(wèi)生。4、建筑物及內(nèi)外設(shè)施破損時,應(yīng)及時維修或更換。

  5、督促乙方搞好健康檢查和崗位培訓(xùn);協(xié)助辦理出入證、做工證等。6、按時支付承包費用。

  第八條:乙方承擔(dān)以下責(zé)任和義務(wù)

  1、乙方負(fù)責(zé)指派保潔人員從事本合同項下的清潔工作,保潔人員屬于乙方員工,由乙方向其支付工資等相關(guān)勞動報酬。

  2.乙方應(yīng)配備足夠的工作人員,以保障保潔人員休息休假的權(quán)利。必要情況下,為清潔人員提供有效的防護(hù)措施,在合同期內(nèi),保潔人員在從事正常的清潔工作中遭遇任何傷害意外均由乙方負(fù)責(zé),與甲方無關(guān)。

  3、保證清潔質(zhì)量,達(dá)到甲方滿意,隨時接受甲方監(jiān)督檢查(按附表二即衛(wèi)生質(zhì)量檢查表進(jìn)行監(jiān)督檢查)。

  4、負(fù)責(zé)對衛(wèi)生保潔人員進(jìn)行政審,搞好崗位培訓(xùn),提高保潔人員的政治、業(yè)務(wù)素質(zhì)和衛(wèi)生觀念,更換人員時,應(yīng)提前征求甲方意見,保持清潔人員相對穩(wěn)定。

  5、教育清潔人員保守秘密,講究禮貌熱情為工作人員服務(wù),不發(fā)生違紀(jì)行為,不在樓內(nèi)會客,不與工作人員亂拉關(guān)系。

  6、所有清潔人員必須挑選具有初中以上文化程度、健康青年,并統(tǒng)一著裝,儀表端正,衣帽整潔,佩帶胸卡,工作時作到“四輕”(說話輕、走路輕、操作輕、開關(guān)門輕)。

  7、實行崗位責(zé)任制,教育衛(wèi)生保潔人員嚴(yán)格落實衛(wèi)生清潔質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和清潔工具的消毒隔離制度。

  8、愛護(hù)建筑物及室內(nèi)外各種設(shè)施,注意節(jié)水節(jié)電。如因乙方人員過錯造成損壞,或泄密給甲方造成損失的,由乙方負(fù)責(zé)賠償。

  9、乙方保潔人員在業(yè)務(wù)上受乙方領(lǐng)導(dǎo),并受甲方監(jiān)督。10、根據(jù)甲方要求安排工作時間。

  11、乙方提供總裁辦公室洗手液、手紙等。

  第五章違約責(zé)任及合同的變更

  第九條:若乙方的清掃保潔工作不能達(dá)到本合同附表二《衛(wèi)生質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)》90分以上的,甲方有權(quán)發(fā)出衛(wèi)生檢查不合格警告通知書進(jìn)行書面警告,兩次或以上達(dá)不到90分的,甲方可發(fā)出衛(wèi)生檢查不合格處罰書,并視情節(jié)輕重對每次處以月承包經(jīng)費總額的1%-3%罰款。

  第十條:甲乙任何一方若在合同期限內(nèi)有意解除合同,須提前一個月通知對方,任何一方不得隨意終止合同,否則守約方有權(quán)要求違約方賠償相當(dāng)于兩個月承包費用的違約金。

  第十一條:合同期滿即終止,如需繼續(xù)合作,雙方應(yīng)提前一個月商定續(xù)簽合同事宜。

  第十二條:甲乙雙方如遇不可抗力,導(dǎo)致合同無法履行,雙方不負(fù)任何責(zé)任。第十三條:雙方需以書面協(xié)議的形式方能對合同進(jìn)行變更或補(bǔ)充。

  第六章承包經(jīng)費及結(jié)算方式

  第十四條:承包經(jīng)費:每月承包經(jīng)費為元(大寫:壹萬壹仟伍佰元整)。第十五條:付款時間:按季度付款,甲方在每個新季度開始后7日內(nèi)向乙方支付上個季度的承包經(jīng)費元。比如,第一個季度的承包費應(yīng)在合同期內(nèi)第四個月開始的7日內(nèi)支付。

  第十六條:付款方式:甲方在收到乙方開具的等額發(fā)票后,以支票或銀行轉(zhuǎn)帳的`形式向乙方付款。

  乙方開戶行:賬號:

  第七章附則

  第十七條:本協(xié)議未盡事宜及雙方任何爭議,由甲乙雙方協(xié)議解決,協(xié)商不成,任何一方可向合同履行地起訴解決。

  第十八條:本合同自雙方蓋章之日起生效,一式二份,甲乙雙方各持一份。第十九條:本合同附表二份:1、保潔范圍和周期;2、衛(wèi)生質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)。

(此頁無正文)

  甲方公章:乙方公章:

  甲方負(fù)責(zé)人:乙方負(fù)責(zé)人:

  甲方聯(lián)系人:乙方聯(lián)系人:

  附表一

  年月年月日日

  辦公區(qū)保潔范圍周期及標(biāo)準(zhǔn)

  潔保潔服務(wù)中心

  附表二

  辦公區(qū)域衛(wèi)生檢查評分表

  檢查地點:甲方代表:乙方代表:

保潔服務(wù)合同 篇3

  第一章訂立合同雙方

  甲方:(以下簡稱甲方)地址:

  乙方:(以下簡稱乙方)地址:

  第一條:就乙方向甲方提供長期保潔服務(wù)達(dá)成如下協(xié)議。

  第二章承包范圍和清掃周期及清潔標(biāo)準(zhǔn)

  第二條:保潔范圍:。

  第三條:保潔周期及清潔標(biāo)準(zhǔn):除按甲方要求清潔外,室內(nèi)所有固定配臵的物品每天擦洗一至二遍;窗明地亮地面無垃圾、無痰跡、物品設(shè)施無灰塵、無污垢、垃圾日產(chǎn)日清。(保潔服務(wù)范圍、周期及標(biāo)準(zhǔn)見附表一)。

  第三章承包方式和期限

  第四條:乙方以包工包料的方式承包。清掃衛(wèi)生所需各種清洗機(jī)械,清掃工具及各種清潔劑等全部由乙方承擔(dān)。

  第五條:乙方應(yīng)自行完成合同規(guī)定的保潔工作,不得轉(zhuǎn)包給其他單位或個人。第六條:本協(xié)議自20年4月1日至20年3月31日止。

  第四章雙方的責(zé)任及義務(wù)

  第七條:甲方承擔(dān)以下責(zé)任和義務(wù)

  1、對乙方清掃保潔工作進(jìn)行監(jiān)督、檢查。2、為乙方無償提供存放清潔衛(wèi)生用品庫房。

  3、教育有關(guān)人員遵守衛(wèi)生制度,自覺維護(hù)室內(nèi)外衛(wèi)生。4、建筑物及內(nèi)外設(shè)施破損時,應(yīng)及時維修或更換。

  5、督促乙方搞好健康檢查和崗位培訓(xùn);協(xié)助辦理出入證、做工證等。6、按時支付承包費用。

  第八條:乙方承擔(dān)以下責(zé)任和義務(wù)

  1、乙方負(fù)責(zé)指派保潔人員從事本合同項下的清潔工作,保潔人員屬于乙方員工,由乙方向其支付工資等相關(guān)勞動報酬。

  2.乙方應(yīng)配備足夠的工作人員,以保障保潔人員休息休假的權(quán)利。必要情況下,為清潔人員提供有效的防護(hù)措施,在合同期內(nèi),保潔人員在從事正常的清潔工作中遭遇任何傷害意外均由乙方負(fù)責(zé),與甲方無關(guān)。

  3、保證清潔質(zhì)量,達(dá)到甲方滿意,隨時接受甲方監(jiān)督檢查(按附表二即衛(wèi)生質(zhì)量檢查表進(jìn)行監(jiān)督檢查)。

  4、負(fù)責(zé)對衛(wèi)生保潔人員進(jìn)行政審,搞好崗位培訓(xùn),提高保潔人員的政治、業(yè)務(wù)素質(zhì)和衛(wèi)生觀念,更換人員時,應(yīng)提前征求甲方意見,保持清潔人員相對穩(wěn)定。

  5、教育清潔人員保守秘密,講究禮貌熱情為工作人員服務(wù),不發(fā)生違紀(jì)行為,不在樓內(nèi)會客,不與工作人員亂拉關(guān)系。

  6、所有清潔人員必須挑選具有初中以上文化程度、健康青年,并統(tǒng)一著裝,儀表端正,衣帽整潔,佩帶胸卡,工作時作到“四輕”(說話輕、走路輕、操作輕、開關(guān)門輕)。

  7、實行崗位責(zé)任制,教育衛(wèi)生保潔人員嚴(yán)格落實衛(wèi)生清潔質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和清潔工具的消毒隔離制度。

  8、愛護(hù)建筑物及室內(nèi)外各種設(shè)施,注意節(jié)水節(jié)電。如因乙方人員過錯造成損壞,或泄密給甲方造成損失的,由乙方負(fù)責(zé)賠償。

  9、乙方保潔人員在業(yè)務(wù)上受乙方領(lǐng)導(dǎo),并受甲方監(jiān)督。10、根據(jù)甲方要求安排工作時間。

  11、乙方提供總裁辦公室洗手液、手紙等。

  第五章違約責(zé)任及合同的變更

  第九條:若乙方的清掃保潔工作不能達(dá)到本合同附表二《衛(wèi)生質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)》90分以上的,甲方有權(quán)發(fā)出衛(wèi)生檢查不合格警告通知書進(jìn)行書面警告,兩次或以上達(dá)不到90分的,甲方可發(fā)出衛(wèi)生檢查不合格處罰書,并視情節(jié)輕重對每次處以月承包經(jīng)費總額的1%-3%罰款。

  第十條:甲乙任何一方若在合同期限內(nèi)有意解除合同,須提前一個月通知對方,任何一方不得隨意終止合同,否則守約方有權(quán)要求違約方賠償相當(dāng)于兩個月承包費用的違約金。

  第十一條:合同期滿即終止,如需繼續(xù)合作,雙方應(yīng)提前一個月商定續(xù)簽合同事宜。

  第十二條:甲乙雙方如遇不可抗力,導(dǎo)致合同無法履行,雙方不負(fù)任何責(zé)任。第十三條:雙方需以書面協(xié)議的形式方能對合同進(jìn)行變更或補(bǔ)充。

  第六章承包經(jīng)費及結(jié)算方式

  第十四條:承包經(jīng)費:每月承包經(jīng)費為元(大寫:壹萬壹仟伍佰元整)。第十五條:付款時間:按季度付款,甲方在每個新季度開始后7日內(nèi)向乙方支付上個季度的承包經(jīng)費元。比如,第一個季度的承包費應(yīng)在合同期內(nèi)第四個月開始的7日內(nèi)支付。

  第十六條:付款方式:甲方在收到乙方開具的等額發(fā)票后,以支票或銀行轉(zhuǎn)帳的`形式向乙方付款。

  乙方開戶行:賬號:

  第七章附則

  第十七條:本協(xié)議未盡事宜及雙方任何爭議,由甲乙雙方協(xié)議解決,協(xié)商不成,任何一方可向合同履行地起訴解決。

  第十八條:本合同自雙方蓋章之日起生效,一式二份,甲乙雙方各持一份。第十九條:本合同附表二份:1、保潔范圍和周期;2、衛(wèi)生質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)。

(此頁無正文)

  甲方公章:乙方公章:

  甲方負(fù)責(zé)人:乙方負(fù)責(zé)人:

  甲方聯(lián)系人:乙方聯(lián)系人:

  附表一

  年月年月日日

  辦公區(qū)保潔范圍周期及標(biāo)準(zhǔn)

  潔保潔服務(wù)中心

  附表二

  辦公區(qū)域衛(wèi)生檢查評分表

  檢查地點:甲方代表:乙方代表:

保潔服務(wù)合同 篇4

  甲方:

  乙方:

  為明確雙方權(quán)利義務(wù)關(guān)系,甲、乙雙方本著協(xié)商一致、平等互利的原則,簽訂本合同。

  第一條服務(wù)內(nèi)容

  姓名:

  地址:

  第二條服務(wù)期限

  1、根據(jù)云智慧家政合同服務(wù)內(nèi)容,雙方約定服務(wù)為次,自起至止。

  2、如遇不可抗力或不具備現(xiàn)場服務(wù)條件而無法規(guī)定期限內(nèi)履行合同,經(jīng)雙方確定后,無錫家政保潔服務(wù)期可以相應(yīng)縮短或延長。

  第三條云智慧家政收費標(biāo)準(zhǔn)與付款方式

  收費標(biāo)準(zhǔn):

  付款方式:

  本項服務(wù)費用總金額為人民幣元(大寫:元)

  第四條甲方義務(wù)

  1、甲方應(yīng)向乙方提供管理和存放保潔用品、用具的場所,以及乙方作業(yè)所需條件,如水、電和其它支援物品。

  2、甲方對該次服務(wù)的項目,應(yīng)在保潔作業(yè)活動結(jié)束時進(jìn)行驗收,并確認(rèn)。

  3、甲方應(yīng)按本合同規(guī)定的價款和付款方式進(jìn)行結(jié)算。

  第五條乙方義務(wù)

  1、乙方應(yīng)遵守甲方的現(xiàn)場管理規(guī)定。

  2、乙方應(yīng)嚴(yán)格按照本合同相關(guān)條款的規(guī)定進(jìn)行服務(wù)并接受甲方的監(jiān)督檢查。

  3、乙方必須按照本合同規(guī)定,提供作業(yè)所需的清潔設(shè)備、工具、器材及藥劑。

  第六條違約責(zé)任

  1、由于甲方原因造成乙方無法作業(yè)或誤工,由此造成乙方作業(yè)延期完工或誤工損失之責(zé)任由甲方承擔(dān)。

  2、在服務(wù)過程中,乙方因管理不善造成甲方財物損壞等后果,由乙方承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

  第八條合同爭議解決途徑

  甲、乙雙方在履行合同的過程中如發(fā)生爭議,應(yīng)協(xié)商解決。協(xié)商不成的,可以向消費者協(xié)會投訴,由消費者協(xié)會進(jìn)行調(diào)解;調(diào)解不成的,可以向勞動仲裁委員會申請仲裁,也可以直接向法院提請訴訟。

  第九條附則

  1、雙方可通過協(xié)商簽訂補(bǔ)充合同,補(bǔ)充合同與本合同具同等效力。

  2、本合同一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份,具同等法律效力。

  甲方(公章):乙方(公章):

  法定代表人(簽字):法定代表人(簽字):

  年月日年月日

保潔服務(wù)合同 篇5

  甲方:

  地址:

  電話:

  乙方:

  地址:

  電話:

  為了避免甲乙雙方發(fā)生不必要的糾紛,在平等、自愿、協(xié)商一致的基礎(chǔ)上訂立此協(xié)議。

  一、乙方提供的地址為:路號室。服務(wù)項目:。

  二、服務(wù)期自年月日至年月日止。

  三、每日服務(wù)費共計人民幣元(大寫)。每月月底由甲方派人上門收取或由家政服務(wù)員帶回服務(wù)社同時甲方出具收款單據(jù)或正式發(fā)票,在收到票據(jù)之前,乙方不得將任何錢款交給甲方家政服務(wù)員,否則甲方將不予承認(rèn)此收款行為。

  四、未經(jīng)雙方同意不得擅自更改服務(wù)時間和項目,如需更改應(yīng)提前三天通知對方。否則,另一方有權(quán)終止協(xié)議,違約方支付違約金,金額為當(dāng)月服務(wù)費的20%。

  五、家政服務(wù)員出于自身原因造成人身傷害,責(zé)任自負(fù)。如果出于乙方原因造成人身傷害,由乙方負(fù)責(zé),并做出相應(yīng)賠償。

  六、家政服務(wù)員由于違規(guī)操作造成乙方財產(chǎn)損失,由甲方負(fù)責(zé)賠償。

  七、在甲方提供家政服務(wù)期限內(nèi),乙方發(fā)生財物失竊,如確系家政服務(wù)員所為,甲方愿意承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。但是乙方應(yīng)妥善保管現(xiàn)金、首飾、手表等貴重物品。

  八、如乙方在簽約后終止與甲方的協(xié)議并繼續(xù)留用甲方的家政服務(wù)員,視為乙方違約,之后乙方與甲方家政服務(wù)員之間發(fā)生任何糾紛(包括經(jīng)濟(jì)、民事、刑事糾紛)均與甲方無關(guān)。同時甲方一經(jīng)發(fā)現(xiàn)此屬實,立即以法律形式向乙方追繳違約金人民幣元整,以及由此產(chǎn)生的訴訟、代理費。

  九、用戶(乙方)需家政服務(wù)員工作,并以月工資結(jié)算,應(yīng)同意每周不少于休息一天,如遇法定假日(春節(jié)三天,元旦節(jié)一天,五一節(jié)一天,國慶節(jié)一天)休息,工資照付。

  十、法定假日(春節(jié)三天,元旦節(jié)一天,五一節(jié)一天,國慶節(jié)一天)需鐘點工加班服務(wù),除支付鐘點工資外,再另外加一份鐘點工資。

  十一、本協(xié)議一式二份,甲、乙雙方各持一份。如無異議請簽名、蓋章。

  甲方(蓋章):乙方(簽字):

  代表人(簽字):

  年月日年月日

保潔服務(wù)合同 篇6

  甲方:

  乙方:

  甲方因辦公室衛(wèi)生保潔需要,將辦公室全部衛(wèi)生保潔事務(wù)發(fā)包給乙方予以承包,經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致,簽訂如下協(xié)議:

  1、乙方從事辦公室衛(wèi)生保潔工作,服務(wù)范圍為:

  2、勞務(wù)報酬:元/月,自協(xié)議簽訂之日起計算,乙方將第一個月工資作為押金,協(xié)議解除時,甲方無息全額退還。

  3、乙方在服務(wù)期內(nèi)應(yīng)盡職盡責(zé),每周至少保證兩次衛(wèi)生清理工作,保證辦公室和會議室的衛(wèi)生、整潔或應(yīng)甲方要求完成辦公室和會議室的清理工作。

  4、乙方清理辦公室衛(wèi)生事務(wù)時不得打擾甲方日常正常工作。

  5、乙方在工作期間和工作時段應(yīng)注意個人安全,因乙方個人原因?qū)е鹿鹿实呢?zé)任及費用由乙方個人承擔(dān)。

  6、乙方在服務(wù)期間內(nèi)保證不損壞甲方的辦公財產(chǎn)及設(shè)備,因乙方原因造成甲方損失的,應(yīng)負(fù)完全賠償責(zé)任,具體賠償金額由雙方議定。

  7、因甲方辦公性質(zhì)需要,乙方不得私自將陌生人帶入辦公室。

  8、甲方有權(quán)對乙方的工作進(jìn)行檢查,如因乙方原因,導(dǎo)致甲方對乙方工作不滿意,或者不履行本合同規(guī)定的義務(wù),甲方有權(quán)終止協(xié)議。

  9、甲乙雙方無正當(dāng)理由不得無故終止和解除合同,若提前終止合同,需提前15天通知對方。

  10、本協(xié)議一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份,簽字生效,未盡事宜,雙方協(xié)商解決。

  甲方:(簽字)身份證號:

  乙方:(簽字)身份證號:

  年 月 日 年 月 日

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