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保潔合同范文6篇(保潔合同范文怎么寫)

時間:2023-04-01 10:16:00 合同

  下面是范文網(wǎng)小編收集的保潔合同范文6篇(保潔合同范文怎么寫),供大家賞析。

保潔合同范文6篇(保潔合同范文怎么寫)

保潔合同范文1

  一、衛(wèi)生保潔人員名單:

  二、工作責任書

  1、按時上班,有事必須請假,經(jīng)相關領導同意后,方可離開。走前應把保潔工作交待清楚。

  2、每天及時打掃各自負責的衛(wèi)生清潔工作,盡職盡責,不留死角。

  3、保持生活辦公區(qū)環(huán)境整潔。上班期間檢查,巡視生活辦公區(qū)環(huán)境是否保持整潔,負責將生活辦公區(qū)環(huán)境的紙屑、食品袋等垃圾清掃干凈。

  4、及時處理好當天垃圾及廢棄物。職工生活產(chǎn)生的垃圾及廚房產(chǎn)生的廢棄物,殘留的食品等各種垃圾應存放在帶蓋的垃圾桶內,并及時清理運走。

  5、保潔人員應自覺愛護衛(wèi)生打掃工具,若有損壞,及時上報后,補充完備。

  6、保潔人員的工作情況與工資、獎金掛勾。

  衛(wèi)生保潔人員要做到以下幾點

  一、道德面貌

  1、聽從領導管理,工作態(tài)度主動、積極。

  2、言行舉止要文明,精神面貌要做好。

  3、有較強的服務質量意識。職位服務滿意率達90%以上。

  4、節(jié)約使用清潔用品和工具,認真保管負責。

  二、日常工作

  1、每天至少一次拖掃會議室、活動室等會議場所;每次會議后及時打掃清理。平時每天檢查保潔,保持整潔衛(wèi)生。

  2、每天做一次檢查宣傳欄并擦洗,做到潔凈,無灰塵,及時進行清理。

  3、每天上下午各打掃職工餐廳衛(wèi)生一次,職工餐廳里拖把每天清洗干凈,掛放整齊;做到地面干燥干凈,餐桌整潔無菜渣油滓。

  4、每天上下午各打掃廁所衛(wèi)生一次,廁所里拖把每天清洗干凈,掛放整齊;廁所墻頂、水管上做到無蜘蛛網(wǎng)和灰塵,并做到地面干燥,無明顯臭味。

  5、每天至少兩次檢查打掃生活辦公區(qū)內院子,保持地面潔凈,物品擺放整齊。

  6、隨時巡視生活辦公區(qū),發(fā)現(xiàn)垃圾及時揀拾,發(fā)現(xiàn)職工有不保潔、不愛護公物等行為,要及時提醒并指正。

  XXX

  XXXX年XX月XX日

保潔合同范文2

  根據(jù)《中華人民共和國勞動法》,甲乙雙方經(jīng)平等協(xié)商,自愿簽訂本合同,共同遵守本合同所列條款。

  一、合同期限

  甲方聘用乙方在甲方 學生公寓保潔 (部門)擔任臨時崗位工作。合同期限自 20xx年 11月 22日至 20xx年8月 31日。

  二、乙方工作內容:

  1、每天(周一至周五)按時上、下班,不遲到、不早退;每天保證在規(guī)定的清潔范圍內搞衛(wèi)生;不串崗、不離崗;周六、周日、節(jié)假日因工作需要須服從學校安排。

  2、負責學生公寓樓樓梯、門廳及走廊、衛(wèi)生間、洗涮間的各項清潔工作。

  3、保持樓梯清潔無垃圾、無果殼、無紙屑,走廊無垃圾,墻面地面瓷磚無污垢。

  4、每星期五大掃除,打掃墻面、天花板,做到無積塵、無蛛網(wǎng)。

  5、隨時檢查自來水管道是否暢通,一旦發(fā)現(xiàn)阻塞和破漏隱患應及時報告公寓管理辦公室。

  6、保潔員應注意自身形象,維護學校形象,增強職業(yè)道德;自覺養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習慣,上班穿戴整潔,不隨地吐痰,不亂扔雜物。服從學校工作安排。

  7、保潔員應將衛(wèi)生工具保持干凈,擺放整齊,每天清理寢室樓前垃圾桶,并擺放規(guī)范。

  8、無學生住宿的寢室走廊、欄桿衛(wèi)生也由保潔員負責打掃。

  9、保潔員必須按工作流程安全工作。

  三、甲方的權利與義務

  (一)負責乙方的日常管理、工作指導和驗收;

  (二)負責支付乙方工資,每月支付 800元,次月15日發(fā)放工資。寒暑假不享受工資待遇。

  (三)為乙方的勞動提供必要的衛(wèi)生工具和工作服裝。

  四、乙方的權利與義務

  (一)接受甲方的管理,并按合同要求認真履行崗位職責,服從工作崗位安排或調整,遵紀守法,圓滿完成工作任務;

  (二)享受合同規(guī)定的工資待遇;

  (三)與學生的作息時間一致,享受周六周日和節(jié)假日;

  (四)若因甲方工作需要,乙方在休息時間、寒暑假上班工作的,則另計加班費,按實際工作時間發(fā)放;

  (五)在簽訂本合同時自愿遵守甲方的有關規(guī)定;

  (六)若因個人原因臨時不能工作的,必須自己找人代替;

  (七)工作期間若因個人失誤造成的后果,乙方自行承擔相關責任。

  五、聘用合同的變更、解除、終止

  (一)乙方有下列情況之一,甲方可以解除合同,須提前30天以書面形式通知:

  1.履行合同差、完不成工作任務、考核不合格;

  2.甲方撤并或減縮編制需要減員,經(jīng)雙方協(xié)商就調整崗位達不成協(xié)議的;

  3.患病或非因工負傷按國家規(guī)定的醫(yī)療期滿后,經(jīng)有關機關鑒定,乙方不能從事原工作,或醫(yī)療期滿尚未痊愈的;

  4.訂立合同的客觀情況發(fā)生重大變化,經(jīng)當事人協(xié)商不能就變更合同達成協(xié)議的。

  1.嚴重違反勞動紀律或甲方規(guī)章制度,損害甲方利益,危害甲方聲譽,造成嚴重后果,給甲方造成極壞影響的;

  2.頻繁無故缺崗,甚至曠工;

  3.無理取鬧、搬弄是非、不服從管理、嚴重影響工作秩序和甲方秩序的;

  4、其它違反國家、甲方規(guī)定的。

  (三)合同期內,乙方要求違約解除合同的,應提前3 0天以書面形式向甲方提出申請。解除合同時間從甲方同意之日計算。

  (四) 有下列情況之一的,乙方可以隨時通知甲方解除合同:

  1.甲方未按規(guī)定支付勞動報酬的;

  2.甲方以非法手段強迫乙方工作的。

  (五) 有下列情況之一,本合同自行終止:

  1.合同期限屆滿;

  2.法律、法規(guī)規(guī)定的其它情況。

  六、違反合同的責任和爭議解決

  合同一經(jīng)簽訂具有法律效力。合同期未滿,又不符合解除合同條件單方解除合同的,要承擔違約責任。因解除合同甲、乙雙方發(fā)生爭議,應先由雙方協(xié)商解決。協(xié)商無效的,可以向有關仲裁機構申訴。

  七、其 他

  本合同經(jīng)雙方簽字后生效,本合同一式二份,甲、乙雙方各執(zhí)一份。

  甲方:

保潔合同范文3

保潔合同范文4

  甲 方:

  住所:

  負責人:

  聯(lián)系電話:

  乙 方:

  住所:

  法定代表人:

  聯(lián)系電話:

  甲、乙雙方在自愿平等的基礎上,根據(jù)《中華人民共和國合同法》等有關規(guī)定,就乙方向甲方提供保潔服務事宜協(xié)商一致,訂立合同如下:

  一、服務內容

  乙方向甲方提供保沽服務,依據(jù)雙方確認的《保潔范圍和標準》,承擔相應的保潔服務責任?!侗嵎秶蜆藴省纷鳛楹贤郊?。

  二、服務地點、范圍、合同期限、保潔人員數(shù)量及服務時間 l、乙方向甲方提供保浩服務的地點:齊魯證券有限公司昆明拓東路證券營業(yè)部

  具體服務范圍包括:詳見附件二《保潔范圍和標準》

  2、本合同期限自年月日 止。

  3、乙方保證在上述范圍內為甲方提供每周天,每天小時保潔服務,并保證每天安排 2 名保潔人員在上述范圍內按本合同約定標準完成保潔服務。

  三、甲乙雙方的權利義務

 ?。ㄒ唬┘追綑嗬x務

  1、按合同約定向乙方支付保潔服務費。

  2、無償為乙方提供用水、用電。

  3、積極配合乙方的清潔作業(yè)。

  4、對乙方保潔質量進行監(jiān)督檢查,發(fā)現(xiàn)不符合清潔范圍和標準的,有權要求乙方返工,直至達到質量標準。

  5、積極采納乙方在保沽方面的提出的書面合理化建議。

  6、因甲方要求乙方保潔人員實施本合同規(guī)定的服務范圍以外的行為造成的事故或者損失,乙方不承擔責任。

  (二)乙方權利義務

  1、乙方應切實履行對保潔人員的管理義務,確保保潔人員認真完成《保潔范圍和標準》規(guī)定的作業(yè)項目和標準,確保工作質量。

  2、乙方在提供服務時不能妨礙甲方正常的經(jīng)營管理秩序,乙方不得在甲方服務區(qū)域內未經(jīng)甲方同意擅自承攬業(yè)務。

  3、乙方保潔服務過程中,因故意或過失造成甲方或第三人財產(chǎn)或人身損害的,乙方應承擔相應的責任。

  4、保潔人員屬于乙方員工,由乙方按照國家勞動法律法規(guī)的相關規(guī)定承擔用人單位責任。在乙方提供保潔服務過程中,乙方人員出現(xiàn)的工傷事故,由乙方承擔責任。

  5、乙方保潔工作中未達到保潔的質量標準(但通過限期整改可以達到保潔質量標準的),經(jīng)甲方兩次口頭通知,仍未達到標準,將以書面形式通知乙方,每發(fā)出一次書面通知,甲方將扣除乙方當月保潔服務費的0.5%—1%。

  四、保潔服務費及支付方式

  1、保潔服務費每月為。

  合同總金額為 元(大寫:人民幣元正)。甲方需要乙方超出本合同約定的時間提供服務的,其費 用由甲方另行支付給乙方。

  2、乙方每月初為甲方提供正規(guī)發(fā)票,甲方自收到發(fā)票后10日

  內向乙方付款。

  五、違約、賠償責任

  l、在合同有效期內,任何一方無正當理由單方解除合同,應承擔違約責任,向對方支付違約金。違約金數(shù)額為 的服務費 元(大寫:人民幣)。

  2、在合同有效期內,任何一方無正當理由違反合同約定,應承擔違約責任。乙方提供的保潔服務嚴重違反合同約定,致使不能實現(xiàn)

  合同目的,甲方有權解除合同,并要求乙方承擔違約責任,支付違約金,并承擔賠償甲方損失。

  3、甲方無正當理由未按本合同規(guī)定履行向乙方支付保潔服務費的,每逾期一日,按逾期金額的萬分之一向乙方支付違約金;若無正當理由甲方累計逾期3個月未支付保潔服務費,乙方有權終止解除合同,甲方結清所拖欠乙方的保潔服務費及違約金。

  六、保密責任

  甲乙雙方在履行本合同中可能被乙方或其保潔人員知曉的關于甲方業(yè)務、客戶等信息,在本合同中都應被認為是甲方的商業(yè)秘密,除非是為了甲方的更大利益,未經(jīng)甲方事先的書面同意,乙方不能使用它們,也不能在本合同履行期間或終止之后的任何時候將它們泄露給第三方。

  七、合同變更、解除及續(xù)訂

  l、本合同的訂立、效力、解釋、履行和爭議的解決均適用中華人民共和國法律。

  2、本合同有效期內,除本合同另有規(guī)定外,任何一方不得單方面更改或終止解除本合同。

  3、合同未盡事宜雙方可以協(xié)商解決,經(jīng)雙方協(xié)商一致后,可對本合同原條款進行補充及變更。

  4、合同到期,雙方若無異議,合同自動順延1年,順延次數(shù)不限;如有異議,任何一方須于合同到期前一個月書面通知對方。

  八、爭議的解決

  本合同履行中如發(fā)生爭議.由雙方協(xié)商解決;協(xié)商不成,可以向甲方住所地人民法院提起訴訟。

  九、附則

  l、本合同自雙方加蓋公章并經(jīng)法定代表人或授權代表人簽字后生效:

  2、本合同一式四份,雙方各執(zhí)二份,各份合同具有同等法律效力。

  附件:

  一、乙方營業(yè)執(zhí)照復印件

  二、《保潔范圍和標準》

  甲方: 乙 方:

  法定代表人(或授權代表人):法定代表人(或授權代表人):

  日期: 日 期:

保潔合同范文5

  甲方:

  乙方:

  為了使市 保潔工作更加規(guī)范化,創(chuàng)造一個清潔、舒適的工作環(huán)境。根據(jù)法律、法規(guī)和有關規(guī)定,在自愿、平等、協(xié)商一致的基礎上,雙方就滕州市人民檢察院物業(yè),實行物業(yè)管理有關問題達成一致意見,特訂立本合同,雙方共同遵守。

  一、本物業(yè)基礎情況

  物業(yè)名稱:

  物業(yè)類型:物業(yè)管理

  物業(yè)管理范圍:報價文件范圍內的保潔。

  二、合同期限

  本合同期限為一年,自20xx年1月1日起至20xx年12月31日止。

  三、物業(yè)保潔費每年為:人民幣 元。

  四、物業(yè)保潔費結算方式:

  合同簽訂之日預付一季度服務費,以后每季度結算一次,以此類推。

  五、委托服務項目及管理標準:

  服務標準如下,但不限于以下內容:

  1、委托服務的范圍及服務要求質量:

  1)有健全的保潔制度,清潔衛(wèi)生實行責任制,有明確的分工和責任范圍;

  2)房屋共用部位保持清潔,無亂張貼,無擅自占用和堆放雜物現(xiàn)象;

  3)設定垃圾集納地點,并每日將服務范圍內的垃圾歸集到垃圾房、池,對垃圾(專用)房、池、箱、道、桶及垃圾進行管理;

  4)按政府有關規(guī)定在服務范圍區(qū)域內定期進行衛(wèi)生消毒滅殺;

  5)在雨季應及時對區(qū)內主路、干路積水進行清掃;

  6)每日對保潔服務范圍內的區(qū)域進行清掃,做到服務范圍內無廢棄雜物;

  7)公共衛(wèi)生間每天實時清潔,保證潔凈;

  8)對樓梯間、門廳、電梯間、走廊等的門、窗、樓梯扶手、欄桿、墻壁等,保證清潔;

  2、衛(wèi)生保潔要求:

  保潔人員要按照有關行業(yè)衛(wèi)生標準搞好樓內大廳、各樓層辦公區(qū)、會議室、停車場、樓梯、走廊、衛(wèi)生間、標牌、墻面(不含玻璃幕墻)、地面、公共部分的門窗、玻璃及辦公區(qū)內的各部位的環(huán)境衛(wèi)生,應保持內外環(huán)境的整潔。使用清潔、環(huán)保高效的清潔試劑進行日常的清掃、擦洗、吸塵、消殺,以保證房間內外、樓宇內外清潔衛(wèi)生,給工作人

  員創(chuàng)造一個舒適、整潔的工作環(huán)境。

  1、室外衛(wèi)生標準:室外衛(wèi)生包括公共環(huán)境的道路、綠化、廣場、停車場、公廁等所有各個部位的環(huán)境衛(wèi)生。要求:地面無雜物,無紙屑,無污跡,清潔干凈。要定時清運垃圾,對辦公樓的垃圾每天不少于兩次清運。特殊情況隨時清運。對辦公樓前地磚、石制地面每天清掃一次。對綠化區(qū)每天清理一次,對檢查井、閥門每月清理一次,定期對辦公區(qū)內的蚊蟲、鼠害進行消殺,確保無“四害”。

  2、室內衛(wèi)生:室內衛(wèi)生包括:大廳、走廊、衛(wèi)生間、電梯間、樓梯間、會議室、活動室、回廊等所有公共部門的環(huán)境衛(wèi)生。衛(wèi)生要求按相關行業(yè)衛(wèi)生標準要求。

 ?。?)對各種地面要用正確保潔方式保潔,要求無雜物、無紙屑、清潔干凈。

  (2)公共衛(wèi)生間:大樓每有一個公共男女衛(wèi)生間,要求紙簍、垃圾桶每天清運垃圾二次,保持無積物、無臭味,外表干凈。大小便池保持內外光潔,無污垢,無尿堿,無水垢,無臟物,無積塵,無異味,無積水,定期消毒,放衛(wèi)生球,清新劑,保持地面干燥。洗手盆、鏡臺、鏡面保持內外光潔、無污垢、無積水、無斑垢、無斑點、無積塵。地面、墻面保持光潔、無污跡,無臟物,無積塵,頂棚無蜘蛛網(wǎng),對各樓層指示燈、壁燈、各種標牌等保持表面干凈,無灰塵、污漬。

 ?。?)樓梯間衛(wèi)生:要求樓梯、扶手每天上班前清掃擦干凈,平時

  隨時清掃。定期上不銹鋼油,欄桿及門窗、樓梯走廊保持無雜物、無蜘蛛網(wǎng)、無污跡、無堆放物品。

 ?。?)電梯間:電梯間內的衛(wèi)生保持轎箱外表及轎箱內壁干凈,無污跡,無手印、無積塵、無雜物,定期清理電梯隙縫間的積塵,使用專用清潔不銹鋼油,電梯間內的踏墊每日列換一次。

 ?。?)會議室:會議室包括各樓層會議室,每月進行一次保潔;會議室桌面、椅子、電器、窗臺、玻璃、煙灰缸、燈具等保持整潔、干凈,要求無積塵,無污垢,地面無雜物、無紙屑、無痰漬、無煙頭;對地毯應定期吸塵;玻璃窗要保持明凈、光潔、無積塵、無污跡。無斑點;會議室的桌、椅、煙灰缸等擺放有序整齊;對各個會議室的窗簾應定期清洗,保持干凈。

  六、甲方的權利和義務:

  1、對乙方清潔工作隨時進行監(jiān)督、檢查。經(jīng)甲方檢查不合格后,甲方有權對乙方員工作出口頭警告或經(jīng)濟處罰。

  2、為乙方提供水電以及清潔用品庫房。

  3、乙方若達不到委托服務項目的工作量及服務質量,影響甲方環(huán)境衛(wèi)生,甲方有權提前中止本合同。

  4、管理期間出現(xiàn)任何安全管理事故均由乙方負責。

  七、乙方的權利和義務:

  1、根據(jù)有關法律法規(guī)及本合同規(guī)定,制定物業(yè)和各項管理辦法、

  規(guī)章制度、實施細節(jié),開展各項活動,不得損害甲方的合法權益,獲取不正當利益。

  2、要求甲方支付本合同約定的物業(yè)管理費。

  3、乙方有權要求甲方工作人員遵守有關物業(yè)管理制度。

  4、乙方有權根據(jù)甲方的要求檢查大樓內進出物品、人員來訪、車輛出入。

  5、乙方有權對安全、消防的突發(fā)事件進行處理,并及時報告甲方。

  6、愛護辦公樓內外設施,注意節(jié)約用水電。

  7、加強乙方員工職業(yè)道德和法律教育,做好保密工作。

  8、在履行合同過程中,因乙方原因給甲方造成損失,乙方應給甲方賠償,并承擔一切責任。

  9、本合同終止時,乙方必須從合同終止日起10日內向甲方移交原委托管理的全部物業(yè)、管理用房及各類管理檔案等資料。

  10、法律法規(guī)規(guī)定乙方應承擔的其他責任。

  甲方: 乙方:

  代表人:代表人:

  20xx年1月1日

保潔合同范文6

  甲方:__________________________________________ (以下簡稱甲方)

  乙方:__________________________________________ (以下簡稱乙方)

  為了搞好泰興市銀泰購物中心內外衛(wèi)生,創(chuàng)造潔凈、優(yōu)美的環(huán)境,經(jīng)甲乙雙方代表共同研究、協(xié)商,甲方同意由乙方承包甲方有關保潔工作,訂立本合同,雙方遵照執(zhí)行。

  一、承包方式:采用包工、包料、包設備的方式。

  二、清潔范圍及形式:

  1、泰興市銀泰購物中心內、外公共區(qū)域及甲方提出合理的范圍內(地下室、一層外圍廣場、一至六層所有衛(wèi)生間、樓梯間、觀光電梯、垂直電梯、三至五層扶手電梯、玻璃門窗)。

  2、清潔形式為日常保潔,時間為甲方的每個工作日

  春冬(7:30—————打烊)

  夏秋(7:00—————打烊)

  3、保潔標準按三星級賓館標準執(zhí)行。

  三、承包價款:

  保潔費暫定每月______元(大寫)______。

  四、乙方承諾:

  盡職盡責的清潔服務,創(chuàng)造潔凈、優(yōu)美、舒適的生活環(huán)境,維護泰興市銀泰購物中心的良好形象。

  五、甲方責任:

  1、甲方對乙方清潔情況進行監(jiān)督檢查。如發(fā)現(xiàn)有不符合標準之處,應責令乙方保潔人員隨時進行整改。若不及時整改,可以書面通知乙方并視情況對保潔人員給予經(jīng)濟處罰,直至終止合同。

  2、甲方負責為乙方免費提供用水、用電、及放置清潔用具、用品的倉庫一間。

  3、甲方及其員工應尊重乙方工作人員及其勞動成果,不得鄙視或譏諷清潔人員,并教育本公司員工自覺維護甲方的清潔衛(wèi)生。

  4、甲方在公共場所設置適量的垃圾桶。

  六、乙方責任:

  1、乙方須確保合同執(zhí)行有效,向甲方提供熟練清潔工,并遵守甲方、乙方公司的規(guī)章制度,保持甲方良好的環(huán)境,愛護甲方的財物,注意言行舉止以維護甲方的良好形象。

  2、乙方派駐甲方的員工,其中含一名主管,具體安排及全面督導每日清潔綜合服務工作,巡檢現(xiàn)場清潔情況;即時處理甲方投訴,并做好與甲方負責人的聯(lián)系工作。

  3、在一個月內若甲方投訴兩次以上(特別是服務質量問題)而乙方又沒有解決的,甲方有權提出警告直至在當月清潔服務費中扣除_________清潔服務費,若因乙方承包清潔工作達不到甲方要求標準,而被有關部門罰款,罰金則由乙方負責。

  4、乙方將定期清潔作業(yè)計劃情況告知甲方,并經(jīng)常將清潔作業(yè)計劃實施情況以書面形式報告。

  5、乙方負責購買員工保險和支付工資、勞保福利、住房等一切待遇,維護甲方一切公共設施,損壞東西照價賠償,決不允許有挪用或偷竊行為。

  6、所有在甲方工作的清潔員工,乙方提供統(tǒng)一工作服并佩戴乙方公司的企業(yè)牌。

  7、如甲方要求乙方撤換不合適的'清潔工,乙方無條件接受。

  8、根據(jù)衛(wèi)生檢查標準每月大檢一次,未達標扣除當月清潔服務費______,因衛(wèi)生影響創(chuàng)優(yōu),乙方按年總清潔服務費的______給予甲方補償。

  9、乙方應遵循安全生產(chǎn)規(guī)定,在上下班、工作過程中,所發(fā)生的人身事故、責任與費用由乙方自行承擔。

  七、付款方式:

  甲方須在每月___日前以銀行轉賬的形式付清乙方上月清潔綜合服務費,乙方開戶行及賬號以合同規(guī)定為準(注:乙方開戶行:____________,銀行帳號:____________。若有變更,乙方須提前___天以書面形式通知甲方。若因乙方提供的賬號及開戶行有誤導致服務費無法進賬,責任由乙方自行承擔)。

  八、合同期限及續(xù)延:

  1、本合同自___年___月___日起生效至___年___月___日止,合同期滿前___個月雙方可根據(jù)實際情況另行協(xié)商續(xù)期或簽訂新合同。

  2、甲方至少應在合同期滿前___個月書面通知乙方是否延續(xù)合約,乙方至少在合同期滿前___個月書面通知甲方是否延續(xù)合約。

  九、違約責任:

  甲乙雙方無正當理由不得無故終止和解除合同,如有特殊情況需提前___個月通知,否則違約方應向對方支付___個月費用違約金。

  十、本合同未盡事宜,由甲乙雙方協(xié)商解決。

  十一、簽署

  本合同一式兩份,甲方、乙方各執(zhí)壹份,雙方簽字蓋章生效。

  甲 方: 乙 方:

  代表(簽字): 代表(簽字):

  日期: 日期:

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