一段時(shí)間的工作已經(jīng)結(jié)束了，這段時(shí)間里，相信大家面臨著許多挑戰(zhàn)，也收獲了許多成長，好好地做個(gè)梳理并寫一份工作總結(jié)吧。下面是范文網(wǎng)小編分享的三級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審工作總結(jié)共4篇，供大家賞析。

三級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審工作總結(jié)共1

　　三級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審材料

　　科室科教材料

　　外科

　　目錄

　　一.三級(jí)醫(yī)師的?？评^續(xù)教育相關(guān)文件、證書等材料。----------------------

　　3二.科室的論文、科研、論著等相關(guān)材料。

　　（一）論文26篇---------------------4-

　　5（二）科研項(xiàng)目4項(xiàng)-------------------6

　　外科三級(jí)醫(yī)師?？评^續(xù)教育材料

　?。ㄏ嚓P(guān)證書及資料見附件5）。

　　科室論文著作

　?。?）符開倫．《熒光原位雜交技術(shù)的檢測(cè)肺癌第9號(hào)染色體畸變研究》

　?。?）符開倫,顧海潮等.改良疝囊切除高位結(jié)扎術(shù)對(duì)腹股溝斜疝的手術(shù)治療.中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論與臨床,1999,30(1):123-124.（3）金維捷、符開倫.中西醫(yī)結(jié)合非手術(shù)治療重癥急性胰腺炎26例臨床療效觀察。云南中醫(yī)中藥雜志,2002,5:17.

　?。?）符開倫、金維捷．肺癌與HSVⅡ感染關(guān)系的研究．醫(yī)學(xué)研究通訊，2005，34（5）：31－33．

　?。?）符開倫、金維捷．肺癌與CT、UU感染關(guān)系的研究．醫(yī)學(xué)研究通訊，2005，34（6）：41－42．

　　(6) 符開倫、金維捷．基因芯片檢測(cè)肺癌與HPV感染關(guān)系的研究．國外醫(yī)學(xué)臨床生物化學(xué)與檢驗(yàn)分冊(cè)，2005，26：28－30．

　?。?）符開倫．熒光原位雜交技術(shù)的檢測(cè)肺癌第9號(hào)染色體畸變研究．衛(wèi)生軟科學(xué)，2006，149：297-298．

　　（8）符開倫．熒光原位雜交技術(shù)的檢測(cè)肺癌第6號(hào)染色體畸變．醫(yī)學(xué)研究雜志，2006，35（6）：23-24．

　　（9）趙志明．球囊導(dǎo)尿管在留置導(dǎo)尿中應(yīng)注意的問題．中國實(shí)用護(hù)理雜志，，22（7）：85．

　?。?0）趙志明、孫雪麗．1例藥物性靜脈炎病人的護(hù)理．家庭護(hù)士，2008，3：746-747．

　?。?1）趙志明、鄒俊．激光治療大隱靜脈曲張病人的護(hù)理．全科護(hù)理，2009，3：716-717．

　?。?2）趙志明、孫雪麗、鄒俊．淺議慢性前列腺炎的心理護(hù)理．中國實(shí)用醫(yī)藥，2009，4（13）：189-190．

　?。?3）趙志明、趙秀萍．深靜脈留置針導(dǎo)管在膽漏引流中的應(yīng)用．中國實(shí)用醫(yī)藥，2010，5（10）：234-235．

　?。?4）趙志明．產(chǎn)后抑郁相關(guān)因素調(diào)查與早期心理護(hù)理干預(yù)．中國社區(qū)醫(yī)師，2011，13（272）：253．

　　（15）金維捷．綜合治療慢性前列腺炎20例．江蘇中醫(yī)．1999：51-52.（16）金維捷．慢性前列腺炎的辯證及綜合治療．云南中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)2001，24（2）：23-25．

　?。?7）金維捷、符開倫．中西醫(yī)結(jié)合非手術(shù)治療重癥急性胰腺炎26例臨床療效觀察．云南中醫(yī)中藥雜志2002，5：17．

　?。?8）金維捷、黃敏．中西醫(yī)結(jié)合治療膽道蛔蟲癥24例療效觀察．云南中醫(yī)中藥雜志2005，3：19．

　?。?9）符開倫、金維捷．肺癌與HSVⅡ感染關(guān)系的研究．醫(yī)學(xué)研究通訊，2005，34（5）：31－33．

　?。?0）符開倫、金維捷．肺癌與CT、UU感染關(guān)系的研究．醫(yī)學(xué)研究通訊，2005，34（6）：41－42．

　　（21）金維捷．腦卒中后腸內(nèi)營養(yǎng)支持結(jié)合枳術(shù)丸湯劑的1例臨床觀察．云南醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會(huì)成立大會(huì)資料匯編106-107．

　?。?2）黃敏．中西醫(yī)結(jié)合治療急性重癥胰腺炎12例體會(huì)．云南中醫(yī)中藥雜志2005，26（6）：4．

　　（23）黃敏．自擬固津通絡(luò)湯對(duì)腹部手術(shù)后早期胃腸功能恢復(fù)40例臨床觀察．中國醫(yī)藥衛(wèi)生2005，6（23）：116-117．

　　（24）黃敏．中西醫(yī)結(jié)合治療男性乳腺發(fā)育60例體會(huì)．醫(yī)學(xué)創(chuàng)新研究2006，1（1）：57-58．

　　（25）黃敏．氣管切開術(shù)致吸入窒息死亡1例報(bào)道．醫(yī)學(xué)創(chuàng)新研究2006，9

　　（9）：137．

　?。?6）黃敏．中醫(yī)治療難治性多發(fā)性潰瘍1例．云南中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)2008，31（6：58-59．

　?。ㄔ斠姼郊?）

　　科室科研項(xiàng)目

　?。?）《肺癌與染色體畸變及HPV、HSVⅡ、CT、UU感染關(guān)系的臨床研究》；課題負(fù)責(zé)人：符開倫。

　?。?）《多媒體案例教學(xué)法在西醫(yī)外科教學(xué)中的應(yīng)用研究》；課題負(fù)責(zé)人：黃敏。

　　（3）《醫(yī)學(xué)生臨床模擬施訓(xùn)研究》；課題負(fù)責(zé)人：黃敏。

　?。?）《前列通瘀膠囊對(duì)前列腺增生大鼠逼尿肌細(xì)胞凋亡及相關(guān)基因表達(dá)的影響》；課題負(fù)責(zé)人：黃敏。

　?。ㄔ斠姼郊?）

三級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審工作總結(jié)共2

　　三級(jí)甲等醫(yī)院

　　醫(yī)院分為一.二.三個(gè)級(jí)別。每個(gè)級(jí)別分甲.乙.丙三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。一級(jí)的甲.乙.丙由市衛(wèi)生局評(píng)。二.三級(jí)由省評(píng)。一級(jí)都是一些鄉(xiāng)，鎮(zhèn)衛(wèi)生院。二級(jí)是有能力自行研究病情的醫(yī)院。三級(jí)就是常規(guī)化數(shù)學(xué)，科學(xué)，研究為主的醫(yī)院。

　　三級(jí)甲等醫(yī)院：

　　醫(yī)院建設(shè)成績顯著，科室設(shè)置、人員配備、管理水平、技術(shù)水平、工作質(zhì)量和技術(shù)設(shè)施等，按分等標(biāo)準(zhǔn)綜合考核檢查達(dá)900分及以上。

三級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審工作總結(jié)共3

　　（六）預(yù)約診療管理 考核與評(píng)價(jià)要點(diǎn)

　　1 ．考核醫(yī)院以多種形式為病人提供預(yù)約診療服務(wù)。 2 ．考核醫(yī)院是否確定專門機(jī)構(gòu)并指定專人負(fù)責(zé)預(yù)約診療工作，為開展預(yù)約診療服務(wù)工作提供必要的條件。 3 ．考核醫(yī)院制定行之有效的預(yù)約門診服務(wù)操作方案和工作流程，加強(qiáng)號(hào)源分配管理。4 ．考核醫(yī)院預(yù)約診療登記信息完整、詳實(shí)。

　　（七）患者評(píng)佑 考核與評(píng)價(jià)要點(diǎn)

　　1 ．考核醫(yī)院職能部門是否制定患者病情評(píng)估管理制度，并組織實(shí)施。 2 ．考核醫(yī)院對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估工作是否由注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和護(hù)士，或是經(jīng)醫(yī)院授權(quán)的其他崗位衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)施的。 3 ．考核醫(yī)院是否由多個(gè)部門聯(lián)合制定患者評(píng)估的重點(diǎn)范圍、評(píng)估操作規(guī)范與程序。4 ．考核醫(yī)院是否把患者評(píng)估的結(jié)果記錄在住院病歷中，用于指導(dǎo)對(duì)患者的診療活動(dòng)。

　　四、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

　　【 概述】

　　質(zhì)量管理與改進(jìn)（Quality Management and Improvement , QMI ）是指在質(zhì)量方面指揮和控制組織的協(xié)調(diào)活動(dòng)。

　　堅(jiān)持質(zhì)量為本是醫(yī)院工作永恒的主題，加強(qiáng)質(zhì)量管理與改進(jìn)是為患者提供良好的醫(yī)療服務(wù)與就醫(yī)環(huán)境的根本保障。質(zhì)量管理與改進(jìn)的主要內(nèi)容包括：( l ）設(shè)計(jì)管理程序；( 2 ）監(jiān)測(cè)管理過程；( 3 ）分析相關(guān)資料；( 4 ）持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

　　質(zhì)量管理與改進(jìn)涉及到醫(yī)院工作的方方面面，必須引起管理者與全體員工高度重視，強(qiáng)調(diào)持續(xù)的質(zhì)量監(jiān)測(cè)、分析與改進(jìn)，需要醫(yī)院各部門及員工的合作與協(xié)調(diào)，其管理過程必須統(tǒng)籌安排。

　　本標(biāo)準(zhǔn)著重闡述質(zhì)量管理與改進(jìn)的全過程活動(dòng)，其作用與效果，體現(xiàn)在如下幾方面：

　　1 ．建立良好的醫(yī)院質(zhì)量管理與改進(jìn)體系；

　　2 ．確立清晰的質(zhì)量管理與改進(jìn)的優(yōu)先原則與次序；

　　3 ．提升全體職工質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和能力；

　　4 ．保障較佳的質(zhì)量管理與改進(jìn)運(yùn)行狀態(tài)。

　　【 評(píng)價(jià)指標(biāo)】

　　（一）醫(yī)療質(zhì)童管理組織

　　考核與評(píng)價(jià)要點(diǎn)

　　1 ．考核醫(yī)院是否建立醫(yī)院、科室兩級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理組織，院長為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作，科主任全面負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

　　2 ．考核醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門組織實(shí)施全面醫(yī)療質(zhì)量管理，指導(dǎo)、監(jiān)督、檢查、考核和評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量管理工作，嚴(yán)格監(jiān)管記錄，定期分析，及時(shí)反饋，落實(shí)整改。建立多部門醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制。

　　3 ．考核醫(yī)院建立的醫(yī)療質(zhì)量管理組織，包括醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、倫理委員會(huì)、藥事管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)、輸血管理委員

　　會(huì)和護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)等，是否定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題，記錄質(zhì)量管理活動(dòng)過程，為院長決策提供支持。

　　（二）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理

　　考核與評(píng)價(jià)要點(diǎn)

　　1 ．考核醫(yī)院建立切實(shí)可行的醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案，并組織實(shí)施。

　　2 ．考核醫(yī)院建立醫(yī)療質(zhì)量管理制度、操作規(guī)程、診療規(guī)范和指南，強(qiáng)化“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”培訓(xùn)。

　　3 ．考核醫(yī)院建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范、控制和追溯機(jī)制，按規(guī)定報(bào)告醫(yī)療不良事件，不隱瞞和漏報(bào)。

　　4 ．考核醫(yī)院管理層能夠應(yīng)用全面質(zhì)量管理的原理，結(jié)合工作實(shí)際，通過適宜方法及質(zhì)量管理技術(shù)工具開展持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)。 5 ．考核醫(yī)院定期進(jìn)行全員醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，牢固樹立醫(yī)療質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員醫(yī)療質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力。 6 ．考核醫(yī)院建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫。

　　（三）醫(yī)療技術(shù)管理

　　考核與評(píng)價(jià)要點(diǎn)

　　1 ．考核醫(yī)院提供與功能和任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，是否符合《 醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》 的要求，符合診療科目范圍，符合醫(yī)學(xué)倫理原則，技術(shù)應(yīng)用保障安全、有效。

　　2 ．考核醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)管理符合規(guī)定，建立健全醫(yī)療技術(shù)和人員資質(zhì)準(zhǔn)人、分級(jí)管理、監(jiān)督評(píng)價(jià)和檔案管理制度。 3 ．考核醫(yī)院是否建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，制定和完善醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實(shí)施。對(duì)新開展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，采取相應(yīng)措施，降低風(fēng)險(xiǎn)。 4 ．考核醫(yī)院科研項(xiàng)目的醫(yī)療技術(shù)符合法律、法規(guī)和醫(yī)學(xué)倫理原則，按規(guī)定審批。在科研過程中，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，簽署知情同意書，保護(hù)患者安全。

　　5 ．考核醫(yī)院不應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)。

　　（四）住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)

　　考核與評(píng)價(jià)要點(diǎn)

　　1 ．考核醫(yī)院是否由具備執(zhí)業(yè)資質(zhì)的醫(yī)師、護(hù)士，按照制度、程序與病情評(píng)估結(jié)果為患者提供規(guī)范的服務(wù)。 2 ．考核醫(yī)院由上級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)住院診療（藥物、手術(shù)價(jià)人、康復(fù)）計(jì)劃／方案的適宜性，并記人病歷。

　　3 ．考核醫(yī)院應(yīng)用診療指南、常規(guī)和臨床路徑指導(dǎo)臨床診療工作，使診療流程標(biāo)準(zhǔn)化；實(shí)施單病種質(zhì)量指標(biāo)管理和監(jiān)控臨床診療質(zhì)量。

　　4 ．考核醫(yī)院是否建立規(guī)范的院內(nèi)會(huì)診管理制度，明確會(huì)診責(zé)任，提高會(huì)診質(zhì)量和效率。

　　5 ．考核醫(yī)院能否為出院病人提供詳細(xì)的出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)意見。

　　（五）手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)

　　考核與評(píng)價(jià)要點(diǎn) 1 ．考核醫(yī)院施行手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與規(guī)范，責(zé)任到每一位醫(yī)師，有定期能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制。

　　2 ．考核醫(yī)院實(shí)行患者病情評(píng)估與術(shù)前討論制度，遵循診療規(guī)范，制定手術(shù)

　　方案，依據(jù)患者病情變化和再評(píng)估結(jié)果調(diào)整診療方案，均應(yīng)記錄在病歷中。 3 ．考核醫(yī)院患者手術(shù)的知情同意內(nèi)容，包括手術(shù)目的、風(fēng)險(xiǎn)以及其他可能選擇的治療方案等。 4 ．考核醫(yī)院完成患者的手術(shù)前評(píng)估與術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備后，方可不達(dá)擇期手術(shù)與介人醫(yī)囑（急診搶救手術(shù)除外）o 5 ．考核醫(yī)院手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物的選擇與使用時(shí)機(jī)是否符合規(guī)范。 6 ．考核醫(yī)院手術(shù)的全過程，應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄在病歷中。 7 ．考核醫(yī)院做好患者手術(shù)后治療與護(hù)理計(jì)劃工作，并記錄在病歷中。8 ．考核醫(yī)院加強(qiáng)“二次手術(shù)”管理，是否建立“非計(jì)劃再次手術(shù)”的監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋和控制體系。

　　9 ．考核醫(yī)院建立重大手術(shù)報(bào)告審批制度，有急診手術(shù)管理措施。

　　（六）麻醉與鎮(zhèn)痛治療管理與持續(xù)改進(jìn)

　　考核與評(píng)價(jià)要點(diǎn) 1 ．考核醫(yī)院實(shí)行麻醉與鎮(zhèn)痛醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與規(guī)范，責(zé)任到每一位醫(yī)師，有定期能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制。

　　2 ．考核醫(yī)院實(shí)行患者麻醉與鎮(zhèn)痛前病情評(píng)估制度，制定治療計(jì)劃仿案，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估紅果記錄在病歷中。

　　3 ．考核醫(yī)院患者麻醉與鎮(zhèn)痛前的知情同意，包括治療風(fēng)險(xiǎn)、優(yōu)點(diǎn)及其他可能的選擇

　　4 ．考核醫(yī)院實(shí)施麻醉與鎮(zhèn)痛操作的全過程必須記錄于病歷嘛醉單中。 5 ．考核醫(yī)院麻醉后復(fù)蘇管理措施是否到位，監(jiān)測(cè)、記錄麻醉后病人的恢復(fù)狀態(tài)。

　　6 ．考核醫(yī)院是否建立術(shù)后鎮(zhèn)痛管理的規(guī)范與程序，能有效地執(zhí)行。

　　7 ．考核醫(yī)院麻醉管理團(tuán)隊(duì)與鎮(zhèn)痛工作質(zhì)量和安全管理規(guī)章、崗位職責(zé)、各類麻醉術(shù)操作規(guī)程、質(zhì)量指標(biāo)來確?；颊呗樽戆踩?/p>

　　8 ．考核醫(yī)院針對(duì)術(shù)中輸血適應(yīng)癥，開展自體血回輸、提高成分輸血比例、節(jié)約用血；建立麻醉科與輸血科的有效溝通，輸血量與輸血種類科學(xué)合理，確保輸血安全。

　　（七）門診管理與持續(xù)改進(jìn)

　　考核與評(píng)價(jià)要點(diǎn)

　　1 ．考核醫(yī)院門診布局合理，符合醫(yī)院感染控制要求，服務(wù)環(huán)境和就診的程序，以及保障患者能夠獲得門診范圍內(nèi)連貫的可及的服務(wù)。

　　2 ．考核醫(yī)院依據(jù)工作量及需求，合理配置專業(yè)技術(shù)人員，落實(shí)普通門診、專科門診、專家門診職責(zé)，提高門診診治能力。 3 ．考核醫(yī)院是否制定門診質(zhì)量管理制度與質(zhì)量控制指標(biāo)，定期對(duì)門診診療質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估。

　　4 ．考核醫(yī)院對(duì)每一位就診的門診患者均應(yīng)寫好診療記錄，書寫規(guī)范，符合質(zhì)量控制要求。

　　5 ．考核醫(yī)院是否制定突發(fā)事件預(yù)警機(jī)制和處理預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。 6 ．考核醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行傳染病預(yù)檢分診制度和報(bào)告制度的落實(shí)。

　　（八）重癥醫(yī)學(xué)管理與持續(xù)改進(jìn)

　　考核與評(píng)價(jià)要點(diǎn)

　　1 ．考核醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科布局、設(shè)備設(shè)施、專業(yè)人員設(shè)置及醫(yī)院感染控制符合《 重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》 的要求。

　　2 ．考核醫(yī)院對(duì)重癥監(jiān)護(hù)病人人住、出科實(shí)行“危重程度評(píng)分”，定期評(píng)價(jià)收住患者的適宜性及臨床診療質(zhì)量，并能以此評(píng)價(jià)改進(jìn)措施的有效性。 3 ．考核醫(yī)院醫(yī)師與護(hù)士實(shí)行資格、技術(shù)能力準(zhǔn)人管理。

　　4 ．考核重癥醫(yī)學(xué)科各項(xiàng)質(zhì)量管理與改進(jìn)制度、措施落實(shí)情況，以及對(duì)緊急事件處理的反應(yīng)性。

　　5 ．考核醫(yī)院感染監(jiān)控管理對(duì)重點(diǎn)項(xiàng)目（如呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、留置導(dǎo)尿管所致感染、氣管插管徹開置管操作后肺炎、血液灌流隨析相關(guān)感染）有預(yù)防與監(jiān)控方案、有質(zhì)量控制指標(biāo)，并能得到切實(shí)執(zhí)行。

　　（九）急診管理與持續(xù)改進(jìn)

　　考核與評(píng)價(jià)要點(diǎn)

　　1 ．考核醫(yī)院急診科布局、設(shè)備設(shè)施、急診專業(yè)人員設(shè)置及醫(yī)院感染控制符合衛(wèi)生行政部門規(guī)章制度的要求。

　　2 ．考核醫(yī)院急診醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過專業(yè)訓(xùn)練，能夠勝任急診工作，急診搶救工作由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）主持或負(fù)責(zé)。

　　3 ．考核醫(yī)院急救設(shè)備、藥品處于備用狀態(tài)，急診醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備，熟練掌握心肺復(fù)蘇急救技術(shù)。

　　4 ．考核醫(yī)院加強(qiáng)急診質(zhì)量全程監(jiān)控與管理，落實(shí)核心制度，尤其是首診負(fù)責(zé)制和會(huì)診制度，急診服務(wù)及時(shí)、安全、便捷、有效，提高急診分診能力，建立急診緊急救治“綠色通道”，科室緊密協(xié)作。建立與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)的重點(diǎn)病種（創(chuàng)傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中等）急診服務(wù)流程與規(guī)范，保障患者獲得連貫性醫(yī)療服務(wù)。 5 ．考核醫(yī)院加強(qiáng)急診留觀患者的管理，提高需要住院治療急診患者的住院率，急診留觀時(shí)間平均不超過48 小時(shí)。 6 ．考核醫(yī)院對(duì)每一位就診的急診患者均有完整的急診治療艙救記錄，書寫規(guī)范，符合質(zhì)量控制要求。

　　（十）感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)

　　考核與評(píng)價(jià)要點(diǎn) 1 ．考核醫(yī)院感染性疾病科建設(shè)符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行門診患者預(yù)檢分診制度。

　　2 ．考核醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行《 傳染病防治法》 及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范。建立健全規(guī)章制度并組織實(shí)施，有效預(yù)防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染。 3 ．考核醫(yī)院是否有專門部門或人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告工作，并按照規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。

　　4 ．考核醫(yī)院是否定期對(duì)工作人員進(jìn)行傳染病防治知識(shí)和技能的培訓(xùn)。

　　（十一）康復(fù)治療管理與持續(xù)改進(jìn) 考核與評(píng)價(jià)要點(diǎn)

　　1 ．考核醫(yī)院根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行康復(fù)治療的適應(yīng)癥評(píng)估。 2 ．考核醫(yī)院選擇適宜的康復(fù)療法。 3 ．考核醫(yī)院正確評(píng)估康復(fù)治療效果。

　　（十二）藥事和藥物使用安全管理與持續(xù)改進(jìn)

　　考核與評(píng)價(jià)要點(diǎn) 1 ．考核醫(yī)院所有藥事管理工作均符合現(xiàn)行的國家法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章標(biāo)準(zhǔn)的要求；建立醫(yī)院藥物治療（臨床藥學(xué)）組織。

　　2 ．考核醫(yī)院是否建立藥品使用管理制度，特別是特殊藥品的管理。

　　3 ．考核經(jīng)合理遴選的本機(jī)構(gòu)基本藥物目錄藥品的貯備，能保障臨床診療需要，制定有效控制藥品質(zhì)量的制度和措施。

　　4 ．考核藥劑科正確、安全的貯備藥品；藥品的調(diào)劑和制劑都要在安全、清潔的環(huán)境中進(jìn)行。 5 ．考核醫(yī)院所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)都應(yīng)有嚴(yán)格核對(duì)程序，并簽字。

　　6 ．考核醫(yī)院在開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑或處方時(shí)要注意藥物配伍禁忌。 7 ．考核臨床醫(yī)師、藥師、護(hù)士遵照（抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》 等治療指南，合理使用藥品。做到使用正確的藥品和劑量，正確的給藥途徑、方法及合理的治療方案，并有可行的監(jiān)督機(jī)制。 8 ．考核醫(yī)院是否建立安全輸液操作規(guī)范及預(yù)防輸液反應(yīng)預(yù)案，提倡輸液藥品集中配制。

　　9 ．考核醫(yī)院是否建立藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)、報(bào)告制度和程序，發(fā)生的藥品不良反應(yīng)要在病程記錄中記載。

　　l0 ．考核醫(yī)院臨床藥師能否為醫(yī)護(hù)人員、患者提供合理用藥信息及相關(guān)技術(shù)服務(wù)。

　　（十三）臨床檢臉質(zhì)童管理與持續(xù)改進(jìn)

　　考核與評(píng)價(jià)要點(diǎn) 1 ．考核醫(yī)院為患者提供滿足臨床診療需求的臨床檢驗(yàn)服務(wù)，且所有服務(wù)項(xiàng)目均符合現(xiàn)行的國家法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章標(biāo)準(zhǔn)的要求。

　　2 ．考核醫(yī)院有實(shí)驗(yàn)室安全程序、制度及相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)操作程序，遵照實(shí)施并記錄。 3 ．考核醫(yī)院由具備臨床檢驗(yàn)專業(yè)資質(zhì)的人員進(jìn)行檢驗(yàn)質(zhì)量控制活動(dòng)解釋檢查結(jié)果。

　　4 ．考核醫(yī)院檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，制定嚴(yán)格審核制度。 5 ．考核醫(yī)院臨床檢驗(yàn)醫(yī)師能解釋臨床檢查檢驗(yàn)結(jié)果，為臨床醫(yī)師提供合理使用實(shí)驗(yàn)室信息的服務(wù)。

　　6 ．考核醫(yī)院落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按照規(guī)定開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)控；對(duì)床旁檢驗(yàn)項(xiàng)目按規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)格比對(duì)和質(zhì)量控制。

　　（十四）病理質(zhì)童管理與持續(xù)改進(jìn)

　　考核與評(píng)價(jià)要點(diǎn)

　　1 ．考核醫(yī)院病理科設(shè)置符合《 病理科建設(shè)與管理指南（試行）》 的要求，為患者提供滿足臨床工作需要的病理診斷服務(wù)，且所有服務(wù)項(xiàng)目均符合現(xiàn)行的國家法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章標(biāo)準(zhǔn)的要求。 2 ．考核醫(yī)院制定并遵守醫(yī)院感染控制與環(huán)境安全管理與措施、遵照實(shí)施并記錄。環(huán)境保護(hù)及人員防護(hù)符合規(guī)定。

　　3 ．考核醫(yī)院由具備病理專業(yè)資質(zhì)的人員制作冰凍、石蠟切片，其質(zhì)量與時(shí)限符合相關(guān)規(guī)定。

　　4 ．考核醫(yī)院落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，并按照規(guī)定開展活動(dòng)。 5 ．考核醫(yī)院病理醫(yī)師是否按照有關(guān)規(guī)定及時(shí)提供病理診斷報(bào)告，有嚴(yán)格審核制度。 6 ．考核醫(yī)院臨床病理醫(yī)師能夠解釋病理檢查結(jié)果，為臨床診斷提供支持服務(wù)。

　　（十五）醫(yī)學(xué)影像質(zhì)童管理與持續(xù)改進(jìn)

　　考核與評(píng)價(jià)要點(diǎn) 1 ．考核醫(yī)院提供的醫(yī)學(xué)影像所有服務(wù)項(xiàng)目均符合現(xiàn)行的國家法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章標(biāo)準(zhǔn)的要求，滿足臨床診療需要，能否提供24 小時(shí)急診檢查服務(wù)。

　　2 ．考核醫(yī)院執(zhí)行操作規(guī)范，實(shí)行質(zhì)量控制，定期進(jìn)行圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)。 3 ．考核醫(yī)院是否按照有關(guān)規(guī)定及時(shí)提供放射和影像診斷報(bào)告，有嚴(yán)格審核制度。 4 ．考核醫(yī)院落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，由具備影像診斷專業(yè)資質(zhì)的人員進(jìn)行質(zhì)量控制活動(dòng)，解釋檢查結(jié)果。

　　5 ．考核醫(yī)院有放射安全管理程序，遵照實(shí)施并記錄。

　　（十六）愉血質(zhì)童管理與持續(xù)改進(jìn)

　　考核與評(píng)價(jià)要點(diǎn)

　　1 ．考核醫(yī)院落實(shí)《 獻(xiàn)血法》、衛(wèi)生部（醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》 和（臨床輸血技術(shù)規(guī)范》 等有關(guān)法律法規(guī)。

　　2 ．考核醫(yī)院是否設(shè)立輸血科，具備為臨床提供24 小時(shí)配血、供血服務(wù)的能力，滿足臨床需要，無非法采供血。 3 ．考核醫(yī)院嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，開展自體血回輸?shù)呐R床應(yīng)用，合理用血。 4 ．考核醫(yī)院是否建立輸血質(zhì)量全程監(jiān)控，制定、實(shí)施控制輸血感染的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。

　　5 ．考核醫(yī)院落實(shí)臨床用血申請(qǐng)、登記制度，履行用血報(bào)批手續(xù)，執(zhí)行輸血前檢驗(yàn)和核對(duì)制度。完善輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記、報(bào)告和調(diào)查處理制度。 6 ．考核醫(yī)院簽署“輸血治療同意書”，要求病人與法定代理人知情同意，告知輸血目的和風(fēng)險(xiǎn)。

　　7 ．考核醫(yī)院是否建立手術(shù)用血前評(píng)估和用血后療效評(píng)估、記錄制度，并組織進(jìn)行評(píng)價(jià)。

　　（十七）醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)

　　考核與評(píng)價(jià)要點(diǎn)

　　1 ．考核醫(yī)院是否嚴(yán)格執(zhí)行《 醫(yī)院感染管理辦法》 的規(guī)定，建立醫(yī)院感染管理組織，所開展醫(yī)院感染控制活動(dòng)與醫(yī)院的功能任務(wù)與臨床工作相匹配，且所有的控制活動(dòng)均符合現(xiàn)行的國家法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章標(biāo)準(zhǔn)的要求。 2 ．考核醫(yī)院對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員提供醫(yī)院感染防控知識(shí)的培訓(xùn)與教育。

　　3 ．考核醫(yī)院應(yīng)用《 醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》 的要求，監(jiān)測(cè)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素，并采用監(jiān)控指標(biāo)來管理、控制、降低醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)院感染暴發(fā)。 4 ．考核醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制度與規(guī)范，有效地實(shí)施依從性的監(jiān)管與改進(jìn)活動(dòng)。

　　5 ．考核醫(yī)院正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手部衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。 6 ．考核醫(yī)護(hù)人員在任何臨床操作過程中都應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)范，確保臨床操作的安全性。

　　7 ．考核醫(yī)院有多重耐藥菌（MDRO ）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，并有效地實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)活動(dòng)。

　　8 ．考核醫(yī)院應(yīng)用感染管理的信息與指標(biāo)來指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物。 9 ．考核醫(yī)院的消毒工作符合《 醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》 等要求；隔離工作符

　　合《 醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》 的要求；醫(yī)務(wù)人員在需要時(shí)能獲得及正確使用消毒與防護(hù)用品。10 ．醫(yī)院感染指標(biāo)監(jiān)測(cè)是全院質(zhì)量改進(jìn)和患者安全的組成部分；監(jiān)測(cè)醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素、醫(yī)院感染率及其變化趨勢(shì)；根據(jù)醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)院感染率及其變化趨勢(shì)的信息改進(jìn)診療流程；要將醫(yī)院感染情況與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行比較；定期向院領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)護(hù)人員通報(bào)醫(yī)院感染的監(jiān)測(cè)結(jié)果；向衛(wèi)生行政主管部門和公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)報(bào)告醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)結(jié)果。

　　（十）病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

　　考核與評(píng)價(jià)要點(diǎn)

　　1 ．考核醫(yī)院貫徹落實(shí)（醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《 病歷書寫基本規(guī)范（試行）》 和（醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》 等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范。

　　2 ．考核為門診、急診、住院患者建立并保存就診記錄準(zhǔn)院病案；保持病案的可獲得性。

　　3 ．考核醫(yī)院保護(hù)病案及信息的安全性，防止丟失、損毀、篡改、非法借閱和使用以及對(duì)患者隱私的泄露。

　　4 ．考核醫(yī)院應(yīng)用病案書寫質(zhì)量的評(píng)估系統(tǒng)，定期提供質(zhì)量評(píng)估報(bào)告。 5 ．考核醫(yī)院是否采用國際疾病分類ICD-10 與手術(shù)操作分類ICD-9 –CM-3 對(duì)出院病案進(jìn)行分類編碼，建立科學(xué)的病案庫房管理體系，包括病案編號(hào)及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。

　　6 ．考核醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行借閱、復(fù)印病歷資料制度。

　　（十九）介入診療質(zhì)全管理與持續(xù)改進(jìn)

　　考核與評(píng)價(jià)要點(diǎn)

　　1 ．考核醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行《 心血管疾病介人診療技術(shù)管理規(guī)范》 ，依法取得相應(yīng)資質(zhì)。

　　2 ．考核醫(yī)院專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合醫(yī)院功能任務(wù)要求，滿足臨床需要，能提供24 小時(shí)診療服務(wù)

　　3 ．考核醫(yī)院是否嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實(shí)行科學(xué)的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，開展臨床隨訪，定期進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。

　　4 ．考核醫(yī)院是否因病施治，合理治療，嚴(yán)格掌握介人診療技術(shù)的適應(yīng)癥。 5 ．考核醫(yī)院是否建立介人診療器材登記制度，保證器材來源可追溯。不違規(guī)重復(fù)使用一次性介人診療器材。

　　6 ．考核醫(yī)院環(huán)境保護(hù)與個(gè)人防護(hù)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。

　　（二十）血液凈化質(zhì)童管理與持續(xù)改進(jìn)

　　考核與評(píng)價(jià)要點(diǎn)

　　1 ．考核醫(yī)院專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施、布局合理符合醫(yī)院功能任務(wù)要求，符合現(xiàn)行的國家法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章標(biāo)準(zhǔn)的要求。

　　2 ．考核醫(yī)院是否有質(zhì)量管理制度、措施，并保障安全，有相關(guān)資料。 3 ．考核醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度與程序，有完整的監(jiān)測(cè)記錄與應(yīng)急管理預(yù)案。

　　4 ．考核醫(yī)院血液透析機(jī)與水處理設(shè)備是否符合要求。

　　5 ．考核醫(yī)院透析液的配置符合要求，透析用水化學(xué)污染物、透析液細(xì)菌及內(nèi)毒素監(jiān)測(cè)達(dá)標(biāo)。

　　（二十一）臨床營養(yǎng)質(zhì)童管理與持續(xù)改進(jìn)

　　考核與評(píng)價(jià)要點(diǎn)

　　1 ．考核醫(yī)院營養(yǎng)專業(yè)設(shè)置、人員配置及其設(shè)備、設(shè)施、布局合理符合醫(yī)院

　　功能任務(wù)要求，符合現(xiàn)行的國家法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章標(biāo)準(zhǔn)的要求。 2 ．考核醫(yī)院是否由具備營養(yǎng)專業(yè)技術(shù)資格的人員，為治療需要的患者提供營養(yǎng)評(píng)估與營養(yǎng)治療方案，并記錄在病歷之中。 3 ．考核醫(yī)院提供符合要求的治療飲食。

　　（二十二）醫(yī)用氧艙質(zhì)童管理與持續(xù)改進(jìn)

　　考核與評(píng)價(jià)要點(diǎn) 1 ．考核醫(yī)院具有《 醫(yī)用氧艙設(shè)置批準(zhǔn)書》、《 醫(yī)用氧艙使用證》 及《 醫(yī)用氧艙備案表》 。并嚴(yán)格執(zhí)行《 醫(yī)用氧艙安全管理規(guī)定》、（醫(yī)用氧氣加壓艙》、《 醫(yī)用空氣加壓氧艙》 等相關(guān)法律法規(guī)、技術(shù)規(guī)范。 2 ．考核醫(yī)院制定與執(zhí)行醫(yī)用氧艙安全管理、安全操作和各級(jí)各類人員崗位職責(zé)等制度。

　　3 ．考核醫(yī)院嚴(yán)格掌握高壓氧治療的適應(yīng)證、禁忌癥，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)師的診療方案與醫(yī)囑，有完整的工作流程及記錄。

　　4 ．考核醫(yī)院醫(yī)用氧艙由具備相應(yīng)資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師負(fù)責(zé)，操作人員、維護(hù)人員必須取得相應(yīng)資格證書后，方可上崗操作。 5 ．考核醫(yī)院按規(guī)定定期檢驗(yàn)醫(yī)用氧艙，制定緊急情況時(shí)的處理措施和方案，并應(yīng)定期（至少6 個(gè)月1 次）進(jìn)行演練。

　　（二十三）放射治療質(zhì)童管理與持續(xù)改進(jìn)

　　考核與評(píng)價(jià)要點(diǎn) 1 ．考核醫(yī)院適宜配置必要的人員，專門的放射治療?？漆t(yī)師是經(jīng)過授權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師。 2 ．考核醫(yī)院開展腫瘤治療至少擁有符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的直線加速器（或鉆一印治療機(jī)）、模擬定位機(jī)、治療計(jì)劃系統(tǒng)。開展腔內(nèi)或組織照射治療的，至少擁有近距離后半治療機(jī)等放射治療設(shè)備，獲得《 放射診療許可證》 與《 大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證》 后方可使用。 3 ．考核醫(yī)院有醫(yī)學(xué)物理人員參與制定治療計(jì)劃，保證放射治療定位精確與計(jì)量準(zhǔn)確。 4 ．考核醫(yī)院對(duì)放射治療實(shí)施及其效果評(píng)價(jià)有明確的規(guī)范與流程，要定期進(jìn)行病例討論。

　　5 ．考核醫(yī)院病人的防護(hù)措施必須要有制度保證能夠得到執(zhí)行。 6 ．考核醫(yī)院放射治療意外的應(yīng)急措施必須要有能夠執(zhí)行的機(jī)制。 7 ．考核醫(yī)院有專人定期對(duì)放療設(shè)備進(jìn)行維修并負(fù)責(zé)設(shè)備質(zhì)量控制。

　　（二十四）其他特殊診療管理與持續(xù)改進(jìn)

　　考核與評(píng)價(jià)要點(diǎn) 1 ．考核醫(yī)院為患者提供滿足臨床診療需求的其他特殊診療服務(wù)項(xiàng)目均符合現(xiàn)行的國家法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章標(biāo)準(zhǔn)的要求。 2 ．考核醫(yī)院是否由被授權(quán)的、具備法定資格的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)施其他特殊診療服務(wù)。 3 ．考核醫(yī)院是否建立質(zhì)量管理與患者安全制度，由具備專業(yè)資質(zhì)的人員進(jìn)行質(zhì)量控制活動(dòng)，解釋檢查結(jié)果。

　　4 ．考核醫(yī)院是否符合環(huán)境保護(hù)、醫(yī)院感染管理規(guī)范的要求。

　　五、護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

　　【 概述】

　　護(hù)理質(zhì)量管理（coniinuous quality improvement , CQI ）是指按照護(hù)理質(zhì)量形成的過程和規(guī)律，對(duì)構(gòu)成護(hù)理質(zhì)量的各要素進(jìn)行計(jì)劃、組織、協(xié)調(diào)和控制，以保證護(hù)理工作達(dá)到規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)和滿足服務(wù)對(duì)象需要的活動(dòng)過程。護(hù)理質(zhì)量管理要求醫(yī)院護(hù)理人員層層負(fù)責(zé)，用現(xiàn)代科學(xué)管理方法，建立完整的質(zhì)量管理體系，一切從病人出發(fā)，保證質(zhì)量的服務(wù)過程和工作過程。對(duì)護(hù)理質(zhì)量實(shí)行控制的目的，旨在使護(hù)理人員的業(yè)務(wù)行為活動(dòng)、職業(yè)道德規(guī)范各方面都符合質(zhì)量的客觀要求和病人的合理需要。通過質(zhì)量控制，阻斷和改變某些不良狀態(tài)，使其始終能處于對(duì)工作，對(duì)病人有利的、良好的符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)要求的狀態(tài)，用最佳參數(shù)、最短時(shí)間、最好的技術(shù)、最低的成本，達(dá)到最優(yōu)化的合理效果，使病人得到康復(fù)。

　　任何一個(gè)質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)都要遵循的基本過程是PDCA 循環(huán)過程。即：策劃一實(shí)施－檢查一處置四個(gè)階段，這四個(gè)階段一個(gè)也不能少，大環(huán)套小環(huán)不斷上升的循環(huán)。護(hù)理工作作為醫(yī)療工作的重要組成部分，在維護(hù)和促進(jìn)患者健康、構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系中擔(dān)負(fù)著重要責(zé)任，發(fā)揮著不可替代的作用。在當(dāng)今日益變化的醫(yī)療環(huán)境中，護(hù)理質(zhì)量的好壞直接反映了醫(yī)療水平的高低，“三分治療，七分護(hù)理”，說明了護(hù)理工作在醫(yī)療工作中的重要地位和作用。 【 評(píng)價(jià)指標(biāo)】

　　（一）護(hù)理管理組織 考核與評(píng)價(jià)要點(diǎn)

　　1 ．考核醫(yī)院是否嚴(yán)格按照（護(hù)士條例》 規(guī)定實(shí)施護(hù)理管理工作，制定健全的護(hù)理管

三級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審工作總結(jié)共4

　　三級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審細(xì)則

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　　三級(jí)甲等醫(yī)院（簡稱“三甲醫(yī)院”），是依照中國現(xiàn)行《醫(yī)院分級(jí)管理辦法》等的規(guī)定而劃分的醫(yī)院等級(jí)之一。三級(jí)甲等醫(yī)院是中國除國家特殊醫(yī)院以外的最高等級(jí)的醫(yī)院。是中國內(nèi)地對(duì)醫(yī)院實(shí)行“三級(jí)六等”的劃分等級(jí)中最高的一級(jí)。考核的主要項(xiàng)目包括醫(yī)療服務(wù)與管理、醫(yī)療質(zhì)量與安全、技術(shù)水平與效率，民營醫(yī)院也可以參與等級(jí)評(píng)定。

　　三級(jí)醫(yī)院：（病床數(shù)在501張以上）是向幾個(gè)地區(qū)提供高水平?？菩葬t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和執(zhí)行高等教育、科研任務(wù)的區(qū)域性以上的醫(yī)院。

　　甲等：按分等評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)獲得超過900分為甲等。 中文名 ：三級(jí)甲等醫(yī)院 簡 稱 ：三甲醫(yī)院 類 別 ：醫(yī)院等級(jí)之一

　　三級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn) ：病床數(shù)在501張以上、面向多地區(qū) 甲等標(biāo)準(zhǔn) ：按分等評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)獲得超過900分

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　　三級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審細(xì)則 ...................................................................................................................1

　　基本資質(zhì) ...................................................................................................................................4

　　基本條件 ...........................................................................................................................4 配備要求 ...........................................................................................................................4 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) ...................................................................................................................................5

　　一、醫(yī)院功能與任務(wù)(50分) ..........................................................................................6

　　二、科室設(shè)置(30分) ......................................................................................................6

　　三、人員配備(30 分) .....................................................................................................7

　　四、醫(yī)院管理(140分) ....................................................................................................7

　　五、醫(yī)療管理與技術(shù)水平(480分) ................................................................................9

　　六、教學(xué)、科研管理與水平 (105分) ........................................................................12

　　七、思想政治工作與醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)(65分) .................................................................13

　　八、統(tǒng)計(jì)指標(biāo)(100分) ..................................................................................................13

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　　基本資質(zhì)

　　基本條件

　　三級(jí)甲等醫(yī)院標(biāo)識(shí)

　　三級(jí)醫(yī)院：（病床數(shù)在501張以上）是向幾個(gè)地區(qū)提供高水平?？菩葬t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和執(zhí)行高等教育、科研任務(wù)的區(qū)域性以上的醫(yī)院。甲等：按千分制，分等評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)獲得超過900分為甲等。[1]

　　具體條件如下：

　　1． 醫(yī)院應(yīng)有正式的病房和一定數(shù)量的病床設(shè)施。以實(shí)施住院診療為主，一般設(shè)有相應(yīng)的門診部；

　　2． 應(yīng)有基本的醫(yī)療設(shè)備，設(shè)立藥劑、檢驗(yàn)、放射、手術(shù)及消毒供應(yīng)等醫(yī)技診療部門；

　　3． 應(yīng)有能力對(duì)住院病人提供合格與合理的診療、護(hù)理和基本生活服務(wù)； 4． 應(yīng)有相應(yīng)的、系統(tǒng)的人員編配； 5． 應(yīng)有相應(yīng)的工作制度與規(guī)章制度； 6． 應(yīng)有相應(yīng)的醫(yī)院文化。

　　配備要求

　　床位

　　住院床位總數(shù)501張以上。

　　科室設(shè)置

　　(一)臨床科室：至少設(shè)有急診科、內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、中醫(yī)科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮膚科、麻醉科、康復(fù)科、預(yù)防保健科; (二)醫(yī)技科室：至少設(shè)有藥劑科、檢驗(yàn)科、放射科、手術(shù)室、病理科、輸血科、核醫(yī)學(xué)科、理療科(可與康復(fù)科合設(shè))、消毒供應(yīng)室、病案室、營養(yǎng)部和相應(yīng)的臨床功能檢查室。

　　人員

　　(一)每床至少配備名衛(wèi)生技術(shù)人員；

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　　(二)每床至少配備名護(hù)士；

　　(三)各專業(yè)科室的主任應(yīng)具有副主任醫(yī)師以上職稱； (四)臨床營養(yǎng)師不少于2人； (五)工程技術(shù)人員(技師、助理工程師及以上人員)占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)的比例不低于1%。

　　房屋

　　(一)每床建筑面積不少于60平方米；

　　(二)病房每床凈使用面積不少于6平方米；

　　(三)日平均每門診人次占門診建筑面積不少于4平方米。 設(shè)備

　　(一)基本設(shè)備： 給氧裝置呼吸機(jī)、電動(dòng)吸引器 自動(dòng)洗胃機(jī)、心電圖機(jī)心臟除顫器、心電監(jiān)護(hù)儀 多功能搶救床、萬能手術(shù)床無影燈、麻醉機(jī) 麻醉監(jiān)護(hù)儀、高頻電刀移動(dòng)式X光機(jī)、X光機(jī) B超、多普勒成像儀動(dòng)態(tài)心電圖機(jī)、腦電圖機(jī)腦血流圖機(jī)、血液透析器肺功能儀。

　　支氣管鏡食道鏡、胃鏡 十二指腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡結(jié)腸鏡、直腸鏡 腹腔鏡、膀胱鏡宮腔鏡、婦科檢查床產(chǎn)程監(jiān)護(hù)儀、萬能產(chǎn)床 胎兒監(jiān)護(hù)儀、嬰兒保溫箱骨科牽引床、裂隙燈牙科治療椅、渦輪機(jī)牙鉆機(jī)、銀汞攪拌機(jī) 顯微鏡、生化分析儀紫外線分光光度計(jì)、酶標(biāo)分析儀 尿分析儀、分析天平細(xì)胞自動(dòng)篩選器、沖洗車 電冰箱、恒溫箱離心機(jī)敷料柜、器械柜冷凍切片機(jī)、石蠟切片機(jī)高壓滅菌設(shè)備、蒸餾器 紫外線燈、手套烘干上粉機(jī)洗衣機(jī)、沖洗工具 下收下送密閉車、常水、熱水、凈化過濾系統(tǒng)凈物存放、消毒滅菌密閉柜、通風(fēng)降溫、烘干設(shè)備熱源監(jiān)測(cè)設(shè)備(恒溫箱、凈化臺(tái)、干燥箱)。

　　(二) 病房每床單元設(shè)備與二級(jí)綜合醫(yī)院相同； (三) 有與開展的診療科目相應(yīng)的其他設(shè)備。

　　六、制定各項(xiàng)規(guī)章制度、人員崗位責(zé)任制，有國家制定或認(rèn)可的醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，并成冊(cè)可用。

　　七、注冊(cè)資金到位，數(shù)額由各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生行政部門確定。

　　評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)

　　醫(yī)院等級(jí)評(píng)定重新啟動(dòng)后還采用三級(jí)六等劃分等級(jí)，評(píng)審堅(jiān)持“六重三不”原則，即重服務(wù)、重管理、重質(zhì)量、重安全、重基礎(chǔ)、重保障、不搞運(yùn)動(dòng)、不搞形式、不弄虛作假，民營醫(yī)院可以與公立醫(yī)院平等的參與等級(jí)評(píng)定?？己说闹饕?xiàng)目包括醫(yī)療服務(wù)與管理、醫(yī)療質(zhì)量與安全、技術(shù)水平與效率。實(shí)行1000分制，900分以上評(píng)為三級(jí)甲等，750分－900分評(píng)為三級(jí)乙等，600分－750分評(píng)為三級(jí)丙等。醫(yī)院等級(jí)不搞終身制，實(shí)行動(dòng)態(tài)管理。此外，此次醫(yī)療質(zhì)量綜合考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)突出了“以病人為中心”的服務(wù)理念，要求醫(yī)院必須定期征集病人意見，每季度開一次病人意見座談會(huì)。醫(yī)院還須設(shè)立免費(fèi)飲水供應(yīng)、公用電話、實(shí)行電子電

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　　話預(yù)約診療等，要求化驗(yàn)室檢查報(bào)告在24小時(shí)內(nèi)出結(jié)果，還要有收費(fèi)價(jià)格公示，提供費(fèi)用查詢，實(shí)行費(fèi)用清單制度。

　　《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》

　　一、醫(yī)院功能與任務(wù)(50分) (一)醫(yī)療服務(wù)(20分) 能提供全面連續(xù)的醫(yī)療護(hù)理、預(yù)防保健和康復(fù)醫(yī)療服務(wù)。

　　1．在高質(zhì)量綜合性醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)上，提供高水平的?？品?wù)。承擔(dān)危急重癥和疑難病診治任務(wù)，開展雙向轉(zhuǎn)診。

　　2．有足夠的醫(yī)療服務(wù)輻射能力，年出院病人中應(yīng)有一定比例來自醫(yī)院所在地以外的地區(qū)或省。

　　3．按國家有關(guān)規(guī)定，參加當(dāng)?shù)丶痹\醫(yī)療網(wǎng)，在衛(wèi)生行政部門領(lǐng)導(dǎo)下，能配合急救中心迅速做出應(yīng)急反應(yīng)，承擔(dān)災(zāi)害事故的緊急救援任務(wù)，并能接受成批傷病員進(jìn)行院內(nèi)急救。

　　4．開展心理衛(wèi)生、遺傳找尋門診服務(wù)和支持、指導(dǎo)社區(qū)醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)醫(yī)療服務(wù)。

　　(二)教學(xué)科研(15分) 1．承擔(dān)高等醫(yī)學(xué)院的臨床教學(xué)和實(shí)習(xí)，能培養(yǎng)高級(jí)臨床醫(yī)學(xué)人才。并承擔(dān)二級(jí)醫(yī)院技術(shù)骨干的臨床專業(yè)進(jìn)修任務(wù)。

　　2．承擔(dān)國家、省(自治區(qū)、直轄市)科研課題。 (三)業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)(10分) 履行對(duì)下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)技術(shù)指導(dǎo)是醫(yī)院的職責(zé)和義務(wù)，建立經(jīng)常性技術(shù)指導(dǎo)與合作關(guān)系，幫助開展新技術(shù)、新項(xiàng)目，解決疑難問題，培養(yǎng)衛(wèi)生技術(shù)和管理人才。完成當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門的衛(wèi)生或支農(nóng)工作。

　　(四)預(yù)防保健(5分) 1．開展健康教育

　　2．承擔(dān)當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門交辦的預(yù)防保健，主要慢性非傳染性疾病(心、腦血管疾病、惡性腫瘤)的臨床流行病學(xué)調(diào)查和防治工作。

　　3．參與城市初級(jí)衛(wèi)生保健工作。

　　二、科室設(shè)置(30分) 醫(yī)院科室設(shè)置應(yīng)與其功能、任務(wù)和規(guī)模相適應(yīng)。職能科室的設(shè)置應(yīng)符合精簡、高效的原則，適應(yīng)管理工作的需要。業(yè)務(wù)科室應(yīng)在《醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃》的指導(dǎo)下和整體發(fā)展的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)?？平ㄔO(shè)，部分一級(jí)科室實(shí)行二級(jí)分科，突出?？苾?yōu)勢(shì)。

　　（一）臨床科室(20分)

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　　1．一級(jí)專業(yè)科室

　　應(yīng)符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》及當(dāng)?shù)亍夺t(yī)療設(shè)置規(guī)劃》的規(guī)定。 2．二級(jí)專業(yè)科室

　　內(nèi)科：應(yīng)至少設(shè)7個(gè)科室，下列科室中地個(gè)為必設(shè)科室 :心血管、消化、呼吸、血液、神經(jīng)內(nèi)科、腎內(nèi)、內(nèi)分泌等專業(yè)科室。

　　外科：應(yīng)設(shè)普外、心胸外科、神經(jīng)外科、泌尿外科、骨科等專業(yè)科室。 婦產(chǎn)科:應(yīng)婦科、產(chǎn)科、計(jì)劃生育等專業(yè)科室。 兒科：應(yīng)設(shè)兒內(nèi)、新生兒等專業(yè)科室。 3．重點(diǎn)專科

　　重點(diǎn)?？茟?yīng)依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃》設(shè)立。 全院應(yīng)有3個(gè)以上的重點(diǎn)?？?。 每重點(diǎn)?？朴?0張病床。

　　4 應(yīng)設(shè)綜合重癥加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房(ICU或稱綜合加強(qiáng)醫(yī)療病房)或?qū)？浦匕Y加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房(或稱專科加強(qiáng)醫(yī)療病房)

　　（二）醫(yī)技科室及其他業(yè)務(wù)科室(10分) 除符合外,還應(yīng)設(shè)信息統(tǒng)計(jì)室圖書館(室)

　　三、人員配備(30 分)

　　醫(yī)院應(yīng)配備與其功能、任務(wù)和規(guī)模相適應(yīng)的衛(wèi)生技術(shù)人員及其他專業(yè)技術(shù)人員，除引應(yīng)符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》外，還應(yīng)滿足下列條件:

　　（一）實(shí)際從事臨床護(hù)理工作的在編護(hù)理人數(shù)不少于衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)的50%，病床床位與病房護(hù)士之比不少于1:，具有大專以上護(hù)理專業(yè)畢業(yè)文憑者不少于護(hù)士總數(shù)的20%，護(hù)理部正、副主任，內(nèi)、外、婦、兒、急診科、手術(shù)室及重點(diǎn)科室護(hù)士長應(yīng)具有副主任護(hù)師以上技術(shù)職務(wù)，主管護(hù)師、護(hù)士結(jié)構(gòu)合理(10分)

　　（二）主任、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師機(jī)構(gòu)合理。(6分)

　　（三）各一級(jí)科室和重點(diǎn)二級(jí)科室主任應(yīng)具有主任醫(yī)師技術(shù)職務(wù)，一般二級(jí)科室主任應(yīng)具有副主任醫(yī)師以上技術(shù)職務(wù)。(7分)

　　（四）營養(yǎng)人員(具有營養(yǎng)士以上技術(shù)職務(wù)的人員)與床位比為1:200 (4分)

　　（五）輸血科專業(yè)人員根據(jù)醫(yī)院床位數(shù)、手術(shù)例數(shù)、用血量及工作實(shí)際情況確定。(3分) 醫(yī)學(xué)院校附屬醫(yī)院以及教學(xué)醫(yī)院，適當(dāng)增加人員比例

　　四、醫(yī)院管理(140分)

　　（一）組織管理(25分) 1．醫(yī)院應(yīng)有健全的科學(xué)管理體系，各項(xiàng)管理工作均有專職或兼職人員負(fù)責(zé)。

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　　2．認(rèn)真貫徹執(zhí)行國家有關(guān)法律、法規(guī)和國務(wù)院發(fā)布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》及衛(wèi)生部發(fā)布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》、《全國醫(yī)院工作條例》、《醫(yī)院工作制度》與《醫(yī)院工作人員職責(zé)》，并結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，認(rèn)真制定和不斷

　　完善醫(yī)院工作制度，各級(jí)務(wù)類人員崗位職責(zé)和崗前教育制度，并組織實(shí)施，加強(qiáng)標(biāo)準(zhǔn)化管理。

　　3．醫(yī)院實(shí)行目標(biāo)管理，應(yīng)制定中、長期發(fā)展規(guī)劃和年度計(jì)劃。作好執(zhí)行進(jìn)度發(fā)協(xié)調(diào)，檢查、考核與評(píng)價(jià)。

　　4．建立健全院內(nèi)、外的監(jiān)督制度，定期對(duì)醫(yī)院工作和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。

　　5．院長應(yīng)全面掌握醫(yī)院管理的知識(shí)和技能，了解國內(nèi)醫(yī)院管理動(dòng)態(tài)，強(qiáng)化科學(xué)管理意識(shí)；醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)必須接受國家、省(自治區(qū)直轄市)衛(wèi)生行政部門的管理專業(yè)崗位培訓(xùn)并獲得培訓(xùn)證書。只能科室的領(lǐng)導(dǎo)也要接受崗位培訓(xùn)

　　6．有在職人員培訓(xùn)計(jì)劃和經(jīng)費(fèi)

　　7．醫(yī)院職工對(duì)院領(lǐng)導(dǎo)班子結(jié)構(gòu)、合作和工作滿意度≥80%。

　　（二）信息管理(22分)

　　1．有健全的信息管理組織和有關(guān)工作制度

　　2．圖書館的中、外文醫(yī)學(xué)圖書和期刊能滿足醫(yī)教研需要

　　3．檔案管理按《科技事業(yè)單位檔案管理升級(jí)辦法》(國家二級(jí))標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。 4．對(duì)醫(yī)療、病案統(tǒng)計(jì)、財(cái)務(wù)、人事、藥庫、和圖書情報(bào)等信息實(shí)行電子計(jì)算機(jī)管理。

　　5．各種統(tǒng)計(jì)、分析、編碼及信息都必須擦卻國家和部頒標(biāo)準(zhǔn)。

　　6．醫(yī)院的各項(xiàng)信息必須真實(shí)、完整、準(zhǔn)確并及時(shí)分析、反饋與利用。

　　（三）財(cái)務(wù)管理 (15分)

　　1．嚴(yán)格執(zhí)行國家的有關(guān)財(cái)會(huì)制度,加強(qiáng)財(cái)經(jīng)律。

　　2．嚴(yán)格執(zhí)行收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)行主要服務(wù)項(xiàng)目明碼標(biāo)價(jià)。

　　3．貫徹“勤儉辦院”的方針，加強(qiáng)經(jīng)營管理逐步開展成本核算。

　　（四）設(shè)備管理(19分)

　　1．有健全的設(shè)備管理和維修組織，配備一定的工程技術(shù)人員。

　　2．醫(yī)院設(shè)備實(shí)行計(jì)劃管理，建立健全醫(yī)療設(shè)備定期采購、保養(yǎng)、維修與更新制度。保證醫(yī)療工作需要。保證設(shè)備處于完好狀態(tài)，提高使用效率，避免重復(fù)購置。

　　3．醫(yī)院應(yīng)重點(diǎn)保證《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定達(dá)到的設(shè)備和其他基本要裝備、急救設(shè)備、監(jiān)護(hù)設(shè)備的配備，購置貴重儀器設(shè)備要經(jīng)過論證。有關(guān)大型設(shè)備按衛(wèi)生部有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　4．貴重設(shè)備要建立檔案，專人管理。

　　（五）總務(wù)管理 (19分)

　　1、健全的總務(wù)管理制度崗位職責(zé)和工作制度

　　2．般物質(zhì)實(shí)行定額管理 有健全的采購驗(yàn)收 入庫發(fā)放 報(bào)廢等制度

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　　3．主動(dòng)、及時(shí)為醫(yī)教研和職工生活服務(wù)。做倒三下(下收、下送、下修)，保證三通(水通、電通、氣通)，及時(shí)處理三漏(漏水、漏電、漏氣)，做倒兩滿意(職工、病人)。

　　4．有意外情況下的供電措施確保應(yīng)急需要

　　（六）建筑管理(8分)

　　1．醫(yī)院建設(shè)要有總體規(guī)劃，新建、改建、擴(kuò)建要進(jìn)行可行性論證、資料保存完整，符合衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院建筑標(biāo)準(zhǔn)》等建筑規(guī)范。

　　2．醫(yī)院的門診部、住院部、醫(yī)技科室、手術(shù)室、消毒供應(yīng)室、急診科等部門的建筑布局及人、物流向合理。室內(nèi)采光、色彩設(shè)計(jì)符合衛(wèi)生學(xué)要求。

　　3．醫(yī)院舊建筑有定期維修計(jì)劃，不得在危房中從事醫(yī)療活動(dòng)。

　　（七）安全管理 (15分) 1．有健全的醫(yī)院安全保衛(wèi)管理組織。

　　2．有健全的醫(yī)院安全保衛(wèi)管理制度、措施及實(shí)施記錄并定期對(duì)安全管理進(jìn)行評(píng)價(jià)。

　　3、對(duì)易發(fā)生危險(xiǎn)的設(shè)備及部門有特殊的管理措施，如高壓力系統(tǒng)、高壓氧艙氧氣供應(yīng)室 危險(xiǎn)品倉庫同位素室 配電室手術(shù)室 細(xì)菌室等

　　消防設(shè)備齊全，標(biāo)志醒目，定期檢查更換，使用方便。 嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療用毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品管理制度。

　　（八）環(huán)境管理 (17分) 1、保持醫(yī)院清潔衛(wèi)生] 2、門診、病房等醫(yī)療去禁止吸煙；保持整潔、安靜。 3、搞好院內(nèi)綠化、美化和道路硬化。

　　4、污水污物 放射性物質(zhì)等處理,有毒氣體排放及消煙均應(yīng)符合有關(guān)規(guī)定

　　五、醫(yī)療管理與技術(shù)水平(480分)

　　(一)、醫(yī)療管理 (105分)

　　1．建立健全醫(yī)療管理組織，人員配備合理，有相應(yīng)的工作制度。有一位副院長分管業(yè)務(wù)工作。

　　2．制定切實(shí)可行的全院醫(yī)療業(yè)務(wù)建設(shè)規(guī)劃和工作計(jì)劃，并組織實(shí)施。 3．建立健全醫(yī)療工作制度診療技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程和醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，并組織實(shí)施

　　4．建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理組織，制定質(zhì)量管理方案，完善質(zhì)量管理內(nèi)部約束機(jī)制，進(jìn)行全員質(zhì)量教育，提高質(zhì)量意識(shí)，定期對(duì)醫(yī)療護(hù)理、醫(yī)技、藥品病案質(zhì)量管理進(jìn)行監(jiān)督、檢查、評(píng)價(jià)，提出改進(jìn)意見。必備的醫(yī)療質(zhì)量管理組織有：醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)(可以與醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)合并)、藥事管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)。

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　　5．堅(jiān)持三級(jí)醫(yī)師查房及各種病例討論制度。建立健全病歷質(zhì)量檢查考核制度加強(qiáng)院、科、主治醫(yī)師三級(jí)的檢查考核。病歷書寫要求清晰、規(guī)范、完整、正確、及時(shí)、有要點(diǎn)、有分析、注重內(nèi)涵質(zhì)量，完整地記錄各級(jí)醫(yī)師查房、搶救 會(huì)診、討論意見不得弄虛作假。

　　6．高度重視醫(yī)療安全，增強(qiáng)全院人員醫(yī)療安全意識(shí)。加強(qiáng)醫(yī)療缺陷管理，制定措施加以防范，及時(shí)發(fā)生和糾正差錯(cuò)事故苗頭。對(duì)已發(fā)現(xiàn)的差錯(cuò)、事故要及時(shí)上報(bào)，正確處理，吸取教訓(xùn)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，改進(jìn)工作。

　　管人員的技術(shù)培訓(xùn)、考核，建立醫(yī)務(wù)人員技術(shù)檔案。 門診管理，改善服務(wù)態(tài)度，簡化手續(xù)、方便群眾，努力消除“三長一短”(掛號(hào)、收費(fèi)、取藥時(shí)間長、就診時(shí)間短)現(xiàn)象，并有相應(yīng)措施，內(nèi)外婦兒科每天應(yīng)有副主任醫(yī)師以上人員出門診，其中內(nèi)科和外科門診應(yīng)每天保證二名副主任醫(yī)師以上人員在崗，承擔(dān)指導(dǎo)低年資醫(yī)師幫助解決疑難問題的任務(wù)。本院醫(yī)師出門診人數(shù)應(yīng)占在崗門診醫(yī)師總?cè)藬?shù)的65%以上。

　　加強(qiáng)急診科建設(shè)，執(zhí)行急診首診負(fù)責(zé)制，按衛(wèi)生部和各省、自治區(qū)、直轄市規(guī)定，在組織領(lǐng)導(dǎo)、布局和人員、床位、設(shè)備、藥品、器械、通訊設(shè)備以及車輛配備等方面進(jìn)行落實(shí)，保證醫(yī)療、搶救和轉(zhuǎn)送病人的需要。

　　10．堅(jiān)持危重?fù)尵炔∪舜才越话嘀贫龋瑖?yán)密觀察病情變化,堅(jiān)守崗位。

　　11．醫(yī)技科室樹立和堅(jiān)持為臨床第一線服務(wù)的思想，加強(qiáng)管理，保證質(zhì)量，提高工作效率?？s短預(yù)約和發(fā)報(bào)告的時(shí)間。檢驗(yàn)科必須建立室內(nèi)質(zhì)量控制系統(tǒng)，并參加衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心或本地區(qū)臨床檢驗(yàn)中心的室間質(zhì)評(píng)活動(dòng)(甲等醫(yī)院必須參加衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心的室間質(zhì)評(píng)活動(dòng)).床學(xué)研究和臨床用藥的監(jiān)督與指導(dǎo)。

　　（二）、護(hù)理管理(75分) 1、貫徹衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)護(hù)理工作管理的有關(guān)規(guī)定，建立健全護(hù)理管理體制。 2、醫(yī)院護(hù)理工作實(shí)行院長領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理部主任負(fù)責(zé)制。藥積極創(chuàng)造條件設(shè)護(hù)理副院長，實(shí)行三級(jí)或二級(jí)管理。

　　3．切實(shí)落實(shí)衛(wèi)生部《醫(yī)院工作人員職責(zé)》的有關(guān)規(guī)定，充分發(fā)揮中級(jí)以上技術(shù)職務(wù)人員在護(hù)理工作中的作用，各級(jí)人員按技術(shù)職務(wù)上崗。

　　4、開展整體護(hù)理，有整體護(hù)理實(shí)施方案，通過模式病房逐步向全院推廣。 5．建立整體護(hù)理病歷，并不斷完善。 6、完善各科疾病護(hù)理常規(guī)和護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，并認(rèn)真執(zhí)行。 7、指定并完善護(hù)理質(zhì)量管理方案，加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量管理。 8、護(hù)理部應(yīng)有專門負(fù)責(zé)教育和繼續(xù)教育的副主任，各病房應(yīng)有負(fù)責(zé)教學(xué)的護(hù)理人員。

　　9、加強(qiáng)護(hù)理人員的培訓(xùn)，考核，建立業(yè)務(wù)技術(shù)檔案，年培訓(xùn)率不低于15%；有分級(jí)培養(yǎng)目標(biāo)、培養(yǎng)計(jì)劃，并組織實(shí)施；對(duì)護(hù)理專業(yè)大專以上畢業(yè)生的培養(yǎng)，使用計(jì)劃藥落實(shí)到個(gè)人。

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　　10、加強(qiáng)護(hù)理管理人員的培訓(xùn)。護(hù)士長以上的管理人員必須接受國家和省(自治區(qū)、直轄市)衛(wèi)生行政部門組織的管理專業(yè)崗位培訓(xùn)并獲得結(jié)業(yè)證書。

　　(三)、“三基”、“三嚴(yán)”培訓(xùn)與管理(45分)

　　1、醫(yī)院要堅(jiān)持對(duì)衛(wèi)生技術(shù)人員進(jìn)行基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能(簡稱“三基”)訓(xùn)練，培養(yǎng)嚴(yán)格要求、嚴(yán)格組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度(簡稱“三嚴(yán)”)。

　　2、“三基”培訓(xùn)必須全員參與，“三基”考核必須人人達(dá)標(biāo)。 3、要把“三嚴(yán)”作風(fēng)貫徹到各項(xiàng)醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)和管理工作的始終。 4．醫(yī)護(hù)人員人人掌握手心復(fù)蘇急救術(shù)。 (四)、醫(yī)院感染管理(40分)

　　1、貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院感染的有關(guān)規(guī)定，健全醫(yī)院感染管理組織，嚴(yán)格控制醫(yī)院感染。

　　2．有醫(yī)院感染控制方案及管理制度，關(guān)有監(jiān)測(cè)記錄、效果、評(píng)價(jià)及改進(jìn)設(shè)施。

　　3．建立嚴(yán)格的消毒、隔離和法定報(bào)告?zhèn)魅静〉怯泩?bào)告制度。

　　4．有醫(yī)院感染的教育培訓(xùn)制度，醫(yī)護(hù)人員必須樹立無菌觀念，嚴(yán)格進(jìn)行正確的無菌技術(shù)操作。

　　5．有合理使用抗生素的管理辦法。

　　6、特殊區(qū)域的管理應(yīng)達(dá)到衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理規(guī)范》的要求。

　　7、消毒供應(yīng)室應(yīng)達(dá)到衛(wèi)生部《醫(yī)院消毒供應(yīng)室驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)(試行)的要求》。 8、消毒物品、物體表面、手、空氣現(xiàn)場(chǎng)采樣檢驗(yàn)要達(dá)到規(guī)定的要求。 (五)、輸血管理 (15分)

　　1．嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《采供血機(jī)構(gòu)和血液管理辦法》及有關(guān)規(guī)定，輸血工作納入本地區(qū)血液三統(tǒng)一管理。不得自找血源、自采自供血源。

　　2．建立健全輸血工作制度、技術(shù)操作規(guī)程和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，建立質(zhì)量考核指標(biāo)和質(zhì)量管理信息反饋系統(tǒng)。

　　3、臨床輸血要嚴(yán)格執(zhí)行用血登記制度和用血報(bào)批手續(xù)，輸血前必須執(zhí)行輸血前的檢驗(yàn)和核對(duì)制度。

　　4．嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，有合理用血和成分輸血的管理辦法。 5、有嚴(yán)格控制輸血感染的方案及管理制度，建立輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記報(bào)告和調(diào)查處理制度。

　　6．輸血科應(yīng)達(dá)到衛(wèi)生部有關(guān)規(guī)定的要求。 (六)、技術(shù)水平(200分)

　　醫(yī)院要具有與其功能和任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)水平，能接受二級(jí)和部分三級(jí)醫(yī)院的轉(zhuǎn)診。能正確處理復(fù)雜疑難病癥。

　　1．臨床科室(見附件一) (60分) 2．醫(yī)技科室(見附件二) (60分) 3．重點(diǎn)?？?60分)

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　?。?）、能開展“附件一”所列之重點(diǎn)?？圃\療技術(shù)，每個(gè)重點(diǎn)專科要達(dá)到國內(nèi)或省級(jí)先進(jìn)行列。

　?。?）、科主任或?qū)W科帶頭人應(yīng)具有副主任醫(yī)師技術(shù)職務(wù)，在國內(nèi)本專業(yè)學(xué)術(shù)領(lǐng)域有一定的知名度。

　?。?）、專業(yè)人才形成梯隊(duì)。

　　（4）、能開展與重點(diǎn)相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)研究。 （5）、部(委) 省級(jí)以上科研成果。 （6）、國際間的學(xué)術(shù)交流。 （7）、每年在國家級(jí)(本專業(yè)領(lǐng)域核心期刊)或省級(jí)學(xué)術(shù)刊物發(fā)表的論文≥2篇。

　　4、護(hù)理(20分) （1）、重點(diǎn)專科護(hù)理達(dá)到國內(nèi)先進(jìn)水平。

　?。?）、開展整體護(hù)理，并能對(duì)下級(jí)醫(yī)院提供技術(shù)指導(dǎo)。 （3）、能承擔(dān)中、高等衛(wèi)生學(xué)校互利專業(yè)的臨床教學(xué)。 （4）、開展護(hù)理科研 每年護(hù)理科研或革新項(xiàng)目≥2項(xiàng)。 （5）、每年在省以上刊物發(fā)表的論文≥3篇。

　　六、教學(xué)、科研管理與水平 (105分) (一)、教學(xué)科研管理 (45分) 1．有與功能和任務(wù)想適應(yīng)的、健全的教學(xué)和科研管理組織，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)要有人分工負(fù)責(zé)教學(xué)、科研管理工作。

　　2． 有切實(shí)可行的教學(xué)科研規(guī)劃和工作計(jì)劃，并組織實(shí)施與評(píng)價(jià)。

　　3、有健全的教學(xué)和科研工作規(guī)章制度,做到有監(jiān)督、有檢查、有評(píng)價(jià)。 4、有比較穩(wěn)定的教師隊(duì)伍并建立備課 評(píng)教評(píng)學(xué)和檢查性聽課制度。 5．教學(xué)資料(電化教學(xué)材料、自編統(tǒng)編等)、教學(xué)設(shè)備(儀器設(shè)備、圖表標(biāo) 本模型、實(shí)驗(yàn)動(dòng)物等)以及所提供的教室、示教室、病種、病人數(shù)量均能滿足臨床教學(xué)的需要。

　　6、執(zhí)行衛(wèi)生部有關(guān)“教學(xué)醫(yī)院”的管理規(guī)定。

　　（二）、教學(xué)、科研水平 (60分) 醫(yī)院要具有與其功能和任務(wù)相適應(yīng)的教學(xué)和科研水平。 1、完成高等醫(yī)學(xué)院校的臨床實(shí)習(xí)任務(wù) 2．獨(dú)立培養(yǎng)碩士或博士研究生。

　　3．畢業(yè)后教育繼續(xù)教育和進(jìn)修教育正規(guī)嚴(yán)格效果好。 4．每年承擔(dān)部委省級(jí)以上科研課題≥2項(xiàng)。

　　5．在統(tǒng)計(jì)年度內(nèi)，在國家級(jí)學(xué)術(shù)刊物(本專業(yè)領(lǐng)域核心期刊)發(fā)表論文≥20篇；參加國際學(xué)術(shù)交流≥1次。

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　　6．按評(píng)審前三年統(tǒng)計(jì),有省科技進(jìn)步(成果)獎(jiǎng)≥1項(xiàng);部委、省科技進(jìn)步(成果)獎(jiǎng)≥2項(xiàng)。

　　七、思想政治工作與醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)(65分)

　　（一）、貫徹黨的路線方針、政策堅(jiān)持社會(huì)主義的辦院方針，堅(jiān)持為人民服務(wù)的宗旨，把社會(huì)效益放在首位。 (10分)

　　（二）、有相應(yīng)的管理體系和教育體制度。(5分)

　　（三）、堅(jiān)持進(jìn)行愛國主義、社會(huì)主義、集體主義教育、職業(yè)道德教育和法制教育。(5分)

　　（四）、加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，貫《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實(shí)施辦法》，建立健全廉潔行醫(yī)措施，堅(jiān)決抵制不正之風(fēng)，獎(jiǎng)懲分明。（13分）

　　（五）、以病人為中心，優(yōu)質(zhì)服務(wù)。(13分)

　　（六）、提倡敬業(yè)精神.對(duì)技術(shù)精益求精,對(duì)工作認(rèn)真負(fù)責(zé)。(6分)

　　（七）、建立健全群眾和社會(huì)監(jiān)督制度，患者、合同單位對(duì)醫(yī)院的滿意度≥85%。(13分)

　　八、統(tǒng)計(jì)指標(biāo)(100分) 1．入院診斷與出院診斷符合率≥95%。

　　2．手術(shù)前后符合率≥90%。

　　3．臨床主要診斷與病理符合率≥50%。

　　4．X線電子計(jì)算機(jī)體層成像裝置(CT)檢查陽性率≥60%(無CT者，此項(xiàng)不占分)。

　　5．磁共振成像裝置(MRI)檢查陽性率≥70%(無MRI者，此項(xiàng)不占分)。 6．大型X光機(jī)檢查陽性率≥50%。 7．X光攝甲片率≥40%。

　　8．臨床化學(xué)室間質(zhì)評(píng)全年平均及格(VIS≤120)。

　　9．血液室間質(zhì)評(píng)全年平均及格(改良偏離指數(shù)DI≤2)。 10．免疫室間質(zhì)評(píng)全年平均成績?cè)谌珖骄煽冎稀?11．細(xì)菌室間質(zhì)評(píng)全國鑒定正確率≥80%。 12．尸檢率≥10%(新生兒尸檢除外)。 13．急診危重病人搶救成功率≥80%。 14．病房危重病人搶救成功率≥84%。 15．無菌手術(shù)切口甲級(jí)愈合率≥97%。 16．同一病例一周內(nèi)再住院率(檢查時(shí)確定病種，同級(jí)醫(yī)院比較)處于同級(jí)醫(yī)院較低水平。

　　17．住院產(chǎn)婦死亡率≤%。

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　　18．活產(chǎn)新生兒死亡率≤%。

　　19．麻醉死亡率≤%。 20．門診處方合格率≥95%。

　　21．門診病歷書寫格式合格率≥90%。 22．甲級(jí)病案率≥90%(無丙級(jí)病案)。

　　23．陪護(hù)率≤5%(不包括愛嬰醫(yī)院產(chǎn)科病房) 24．一人一針一管一滅菌執(zhí)行率100% 25．住院病人治療飲食就餐率100% 26．住院病人就餐率≥80% 27．醫(yī)院感染率≤10% 28．醫(yī)院感染漏報(bào)率≤20%

　　29．無菌手術(shù)切口感染率≤% 30．病床使用率適宜范圍85%-93% 31．平均住院日≤18天

　　32．病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≥17次/年

　　33．萬元以上醫(yī)療設(shè)備、儀器完好率≥95% 34．完成指令性任務(wù)100% 35．衛(wèi)生技術(shù)人員“三基”考核合格率(合格標(biāo)準(zhǔn)為80分)100% 36．護(hù)理技術(shù)操作合格率(合格標(biāo)準(zhǔn)為90分)100% 37．基礎(chǔ)護(hù)理合格率(合格標(biāo)準(zhǔn)為90分)100% 38．特護(hù)一級(jí)護(hù)理合格率(合格標(biāo)準(zhǔn)為80分)90% 39．護(hù)理文件書寫合格率(合格標(biāo)準(zhǔn)為80分) ≥95%(根據(jù)護(hù)理模式改革的需要，護(hù)理文件由各地自定) 。

　　40．開展整體護(hù)理病房數(shù)≥20% 41．急救物品完好率100% 42．常規(guī)器械消毒滅菌合格率100%

　　43、一次性注射器、輸液(血)器用后毀形率100% 44．年褥瘡發(fā)生次數(shù)0(特殊情況例外) 45．成分輸血使用率70%計(jì)算公式：

　　年度各種成分血使用量(袋)=年度各種成份血使用量（袋）+年度全血使用量（袋）×100%

　　46．單病種治愈好轉(zhuǎn)率達(dá)衛(wèi)生部頒發(fā)的病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。 47．單位病種病死率低于衛(wèi)生部頒布的病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。 48．單位病種術(shù)后十日死亡率低于衛(wèi)生部頒布的病種質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。 49．法定報(bào)告?zhèn)魅韭﹫?bào)率0 。 50．醫(yī)療責(zé)任事故發(fā)生次數(shù)0。

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