下面是范文網(wǎng)小編收集的打架調(diào)解協(xié)議書(合集15篇)（打架雙方自愿和解協(xié)議書怎么寫），供大家閱讀。

打架調(diào)解協(xié)議書1

　　甲方：__

　　乙方：__

　　____年__月__日，初三年級___與初二年級__發(fā)生口角廝打，廝打過程中致初二年級___腦部受傷，事發(fā)后學校立即將__送往鄉(xiāng)醫(yī)院治療，后轉__人民醫(yī)院、__人民醫(yī)院、__醫(yī)學院檢查?，F(xiàn)在經(jīng)治療初步康復。為妥善解決甲方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓原則，經(jīng)友好協(xié)商達成如下協(xié)議：

　　1、乙方繳付甲方自受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實際發(fā)生和其它應當由乙方支付醫(yī)療、檢查及其他費共計3898.00元(大寫：叁仟捌百玖拾捌元人民幣)，______各自支付1299.30元(壹仟貳百玖拾玖元叁角)。

　　2、乙方支付甲方可能發(fā)生后續(xù)治療、康復、生活等費用1000.00元(大寫：壹仟元人民幣)。其他費用和相關事宜由甲方自行決定，后果由甲方自行承擔。

　　3、甲乙雙方簽署本協(xié)議后，打架致傷糾紛即行終止。同時甲方承諾不再以任何形式、任何理由就打架致傷事宜向乙方要求其他任何費用或承擔任何責任。

　　4、甲乙雙方應堅持和平友好原則，教育各自孩子健康成長，認真做人。

　　5、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商結果，是雙方真實意愿表達，并且公平合理。

　　6、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行協(xié)議，不得再以任何理由糾纏，甲方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與乙方無關。

　　7、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方清楚違反本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結果完全滿意。

　　8、本協(xié)議一式五份，甲乙雙方各執(zhí)一份，學校執(zhí)一份，派出所執(zhí)一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。

　　甲方簽字：__

　　乙方簽字：__

　　見證人：__

打架調(diào)解協(xié)議書2

　　甲方：xx法定監(jiān)護人：xxx

　　乙方：xxx法定監(jiān)護人：xxx法定監(jiān)護人：xxx

　　玉溪工業(yè)財貿(mào)學校

　　經(jīng)雙方協(xié)商一致，現(xiàn)（甲方）與（乙方）就20xx年3月23日在學校發(fā)生的學生傷害事故，經(jīng)地方公安派出所及校方多次調(diào)解，本著平等、自愿、公平原則，經(jīng)友好協(xié)商，達成如下協(xié)議：

　　一、甲方愿一次性賠償給乙方醫(yī)療費、誤工費、交通費、住宿費，精神撫慰金等合計人民幣xxxxxxx元，此賠償款直接由公司從甲方工資中扣除支付給乙方。

　　二、上述費用支付給乙方后，由乙方自行安排處理，其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關系。

　　三、甲方履行賠償義務后，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。

　　四、甲方履行賠償義務后，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因這次賠償事故的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。

　　五、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。

　　六、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結果完全滿意。

　　七、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議，本協(xié)議書一式二份，雙方各執(zhí)一份，經(jīng)雙方簽字或捺指印后生效，雙方當事人各應以此為據(jù)，全面切實履行本協(xié)議，不得再以任何理由糾纏。

　　八、乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關。

　　甲方：xx（簽字）乙方：xxx（簽字）見證人：xxx

　　20xx年x月x日20xx年x月x日20xx年x月x日

打架調(diào)解協(xié)議書3

　　甲方：

　　身份證號碼：

　　乙方：

　　身份證號碼：

　　經(jīng)雙方協(xié)商一致，現(xiàn)（甲方）與（乙方）就 年 月 日在科技大學南門打架至甲方受傷賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經(jīng)友好協(xié)商，達成如下協(xié)議：

　　一、乙方愿全額支付甲方醫(yī)療費、手術費誤工費、交通費、住宿費，精神撫慰金等費用，此賠償款由乙方直接以現(xiàn)金形式當面支付給甲方。

　　二、上述費用支付給甲方后，由甲方自行安排處理，其安排處理的方式及后果不再與乙方有任何關系。

　　三、乙方履行賠償義務后，甲方保證就此事不再以任何形式和任何理由向乙方提出其他任何賠償費用要求。

　　四、乙方履行賠償義務后，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因這次賠償事故的結果亦由甲方自行承擔，乙方對此不再承擔任何責任。

　　五、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。

　　六、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結果完全滿意。

　　七、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議，本協(xié)議書一式三份，雙方和派出所各執(zhí)一份，經(jīng)雙方簽字并捺指印后生效，雙方當事人各應以此為據(jù)，全面切實履行本協(xié)議，不得再以任何理由糾纏。

　　八、甲方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與乙方無關。

　　甲方：（簽字）

　　乙方：（簽字）

　　見證人：

　　年 月 日

打架調(diào)解協(xié)議書4

　　甲方：________，男，漢族，身份證：________________

　　乙方：________，男，漢族，)身份證：________________________

　　20xx年8月14號，因為瑣事發(fā)生糾紛，________不慎將________打傷，被拘留;經(jīng)友好協(xié)商，現(xiàn)雙方愿意就賠償問題達成如下協(xié)議：

　　一乙方自愿代________賠償________各項損失共計人民幣________元整;

　　該款在本協(xié)議簽署時一次性支付。

　　二甲方承諾不再追究________的任何責任(刑事責任和民事責任);同樣，乙方也不再追究________的任何責任;

　　甲方和乙方表示互相原諒對方;

　　三、協(xié)議自雙方簽字之后即產(chǎn)生法律效力，自此以后雙方再無瓜葛。本協(xié)議一式三份，甲、乙各持一份，交公安機關一份，三份法律效力相同。

　　甲方：________________乙方：________________

　　日期：________________日期:________________

打架調(diào)解協(xié)議書5

　　甲方： 身份證號碼：

　　乙方： 身份證號碼：

　　經(jīng)雙方協(xié)商一致，現(xiàn) （甲方）與 （乙方）就20xx年8月3日在車間打架至乙方受傷賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經(jīng)友好協(xié)商，達成如下協(xié)議：

　　一、甲方愿一次性賠償給乙方醫(yī)療費、誤工費、交通費、住宿費，精神撫慰金等合計人民幣xx元，此賠償款直接由公司從甲方工資中扣除支付給乙方。

　　二、上述費用支付給乙方后，由乙方自行安排處理，其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關系。

　　三、甲方 履行賠償義務后，乙方 保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方 提出其他任何賠償費用要求。

　　四、甲方履行賠償義務后，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因這次賠償事故的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。

　　五、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。

　　六、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結果完全滿意。

　　七、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議，本協(xié)議書一式二份，雙方各執(zhí)一份，經(jīng)雙方簽字或捺指印后生效，雙方當事人各應以此為據(jù)，全面切實履行本協(xié)議，不得再以任何理由糾纏。

　　八、乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關。

　　甲方：（簽字）乙方：（簽字）見證人： 年月日年月日年月日

打架調(diào)解協(xié)議書6

　　甲方：受傷學生__縣第_中學__年級__班__(十五歲)，監(jiān)護人___

　　乙方：__縣第__中學__年級__班學生___，監(jiān)護人___

　　___、___兩學生于____年__月__日__時__分后在本班教室進行摔跤玩鬧時，不幸造成__右腳脛、腓骨骨折及踝關節(jié)滑脫移位?，F(xiàn)經(jīng)__縣骨傷醫(yī)院半年來醫(yī)治基本痊愈，合計醫(yī)治費用_萬_仟余元?，F(xiàn)經(jīng)雙方監(jiān)護人自原、平等協(xié)商答成如下一至解決協(xié)議：

　　1、依據(jù)事故經(jīng)過事實，各自應承擔一半責任；

　　2、再由___監(jiān)護人___補償___家醫(yī)藥費_仟(￥_000.00)元人民幣，加之前補償_仟(￥_000.00)元合計補償人民幣_萬_仟(￥__000.00)元；

　　3、此解決為這次意外傷害事故最終解決，___家不再從任何渠道要求其它補、賠償；

　　4、 ___右腳今后功能完全恢復由監(jiān)護人___監(jiān)護督促，___家不再承擔任何責任。

　　甲方___監(jiān)護人：

　　乙方___監(jiān)護人：

　　____年__月__日

打架調(diào)解協(xié)議書7

　　甲方：XXX 法定監(jiān)護人：XX

　　乙方：XX 法定監(jiān)護人：XXX

　　玉溪工業(yè)財貿(mào)學校

　　經(jīng)雙方協(xié)商一致，現(xiàn) （甲方）與 （乙方）就20xx年3月23 日在學校發(fā)生的學生傷害事故，經(jīng)地方公安派出所及校方多次調(diào)解，本著平等、自愿、公平原則，經(jīng)友好協(xié)商，達成如下協(xié)議：

　　一、甲方愿一次性賠償給乙方醫(yī)療費、誤工費、交通費、住宿費，精神撫慰金等合計人民幣XXXX元，此賠償款直接由公司從甲方工資中扣除支付給乙方。

　　二、上述費用支付給乙方后，由乙方自行安排處理，其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關系。

　　三、甲方 履行賠償義務后，乙方 保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方 提出其他任何賠償費用要求。

　　四、甲方履行賠償義務后，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因這次賠償事故的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。

　　五、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。

　　六、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結果完全滿意。

　　七、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議，本協(xié)議書一式二份，雙方各執(zhí)一份，經(jīng)雙方簽字或捺指印后生效，雙方當事人各應以此為據(jù)，全面切實履行本協(xié)議，不得再以任何理由糾纏。

　　八、乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關。

　　甲方：（簽字） 乙方：（簽字） 見證人：

　　年 月 日 年 月 日 年 月 日

打架調(diào)解協(xié)議書8

　　甲方：

　　乙方：

　　乙方 于20 年 月 日在 車間因操作過失，不慎受傷，現(xiàn)已治愈。就其醫(yī)療費，補助費等經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致，達成如下協(xié)議：

　　一、 醫(yī)療費用由甲方到醫(yī)院付清，與乙方無關。

　　二、甲方一次性支付給乙方一次性補償人民幣 元，于 年 月 日付清。

　　三、甲乙雙方一致同意：自本協(xié)議簽定之日起，雙方勞動關系解除。

　　四、乙方自愿放棄基于雙方勞動關系發(fā)生、解除所產(chǎn)生的各項權利。

　　五、甲乙雙方簽定此協(xié)議后，甲乙雙方終結有關補償問題的一切權利義務關系，乙方不得另行向甲方主張任何權利，甲方也不再承擔任何義務，雙方再無任何糾紛，并且一方放棄追究另一方的一切法律責任，同時，自簽定本協(xié)議之日起，乙方自愿放棄就雙方解除勞動關系及補償事宜所享有的一切仲裁、訴訟等權利。

　　六、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結果完全滿意。

　　七、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。

　　八、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體出現(xiàn)任何問題均與甲方無關。

　　甲方：

　　乙方：

　　協(xié)議簽字生效日：20xx年xx月xx日

打架調(diào)解協(xié)議書9

　　甲方：

　　男

　　漢族

　　身份證：

　　乙方：

　　男

　　漢族

　　身份證：

　　20xx年8月14號，因為瑣事發(fā)生糾紛，袁春霞不慎將戴桂華打傷，被拘留;經(jīng)友好協(xié)商，現(xiàn)雙方愿意就賠償問題達成如下協(xié)議：一乙方自愿代袁春霞賠償戴桂華各項損失共計人民幣貳萬元整;該款在本協(xié)議簽署時一次性支付。二甲方承諾不再追究袁春霞的任何責任(刑事責任和民事責任);同樣，乙方也不再追究戴桂華的任何責任;甲方和乙方表示互相原諒對方;三、協(xié)議自雙方簽字之后即產(chǎn)生法律效力，自此以后雙方再無瓜葛。

　　本協(xié)議一式三份，甲、乙各持一份，交公安機關一份，三份法律效力相同。

　　甲方：

　　乙方：

　　日期：

　　日期

打架調(diào)解協(xié)議書10

　　甲方：法定監(jiān)護人：

　　乙方：

　　經(jīng)雙方協(xié)商一致，現(xiàn)（甲方）與（乙方）就20xx年5月8日大梨園村山城子片村民毆打在該村實施飲水工程的安裝人員姚立華發(fā)生的傷害事故，經(jīng)大梨園村委會、水務局與兩方當事人調(diào)解，本著平等、自愿、公平原則，經(jīng)友好協(xié)商，達成如下協(xié)議：

　　一、甲方愿一次性賠償給乙方醫(yī)療費、誤工費等合計人民幣元，此賠償款直接由甲方支付給乙方。

　　二、甲方履行賠償義務后，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。

　　三、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理，甲乙雙方對此協(xié)議處理結果完全滿意。

　　四、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議，本協(xié)議書一式二份，雙方各執(zhí)一份，經(jīng)雙方簽字或捺指印后生效，雙方當事人各應以此為據(jù)，全面切實履行本協(xié)議，不得再以任何理由糾纏。

　　五、乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關。

　　甲方（簽字）：

　　乙方（簽字）：

　　見證人（簽字）：

　　年月日

打架調(diào)解協(xié)議書11

　　甲方：_______________

　　乙方：______________

　　甲方與乙方因小事發(fā)生沖突，繼而打了起來，乙方把甲方打傷。經(jīng)甲乙雙方充分協(xié)商，達成以下賠償協(xié)議：

　　一、乙方一次性賠償甲方人民幣____________元，該款包括醫(yī)療費、誤工費、住院伙食費、護理費、營養(yǎng)費等相關費用。

　　二、乙方在____________月____________日前把該款支付給甲方。(如果錢比較多，可以約定分期付款)

　　三、甲方收到該款后，不能再追究乙方關于本次傷人事件中一切相關責任。打架民事糾紛協(xié)議書一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，均具有同等的法律效力，本協(xié)議自雙方簽名生效。

　　甲方簽名：_______________乙方簽名：_______________

　　簽訂日期：_______________ 簽訂日期：_______________

打架調(diào)解協(xié)議書12

　　甲方：

　　身份證號碼：

　　乙方：

　　身份證號碼：

　　經(jīng)雙方協(xié)商一致，現(xiàn) （甲方）與 （乙方）就20xx年8月3日在車間打架至乙方受傷賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經(jīng)友好協(xié)商，達成如下協(xié)議：

　　一、甲方愿一次性賠償給乙方醫(yī)療費、誤工費、交通費、住宿費，精神撫慰金等合計人民幣 元，此賠償款直接由公司從甲方工資中扣除支付給乙方。

　　二、上述費用支付給乙方后，由乙方自行安排處理，其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關系。

　　三、甲方 履行賠償義務后，乙方 保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方 提出其他任何賠償費用要求。

　　四、甲方履行賠償義務后，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因這次賠償事故的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。

　　五、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。

　　六、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結果完全滿意。

　　七、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議，本協(xié)議書一式二份，雙方各執(zhí)一份，經(jīng)雙方簽字或捺指印后生效，雙方當事人各應以此為據(jù)，全面切實履行本協(xié)議，不得再以任何理由糾纏。

　　八、乙方今后身體或精

　　神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關。

　　甲方：（簽字）

　　乙方：（簽字）

　　見證人：

　　年月日

打架調(diào)解協(xié)議書13

　　甲方：何貴春，男

　　李美嬌，女

　　何邦偉，男

　　乙方：謝珍，男

　　20xx年1月6號，因為施工在浙江小商品市場發(fā)生糾紛，經(jīng)商場王總友好協(xié)商，現(xiàn)雙方愿意就賠償問題達成如下協(xié)議：

　　一、甲乙雙方自愿不再追究相互任何責任（刑事責任和民事責任）；甲方和乙方表示互相原諒對方；甲乙雙方各自負責自己的'醫(yī)療及其他一切費用。

　　二、被何貴春用拐杖打傷鼻梁骨的馮文淵的醫(yī)療費用由謝珍負責1000元，何貴春負責1000元，馮文淵收到錢后不得再追究何貴春的一切責任。

　　三、協(xié)議自雙方簽字之后即產(chǎn)生法律效力，自此以后雙方再無瓜葛。本協(xié)議一式四份，甲、乙各持一份，交公安機關一份，見證人一份，四份法律效力相同。

　　甲方：

　　乙方：

　　見證人：

　　日期：

　　日期

　　日期

打架調(diào)解協(xié)議書14

　　當事人(自然人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、單位或住址，法人及社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務)：申請人：陳某某，男，19××年×月×日出生，漢，現(xiàn)住杭州市余杭區(qū)××鎮(zhèn)××村×組。職業(yè)：拉絲廠操作工。被申請人：鄭某某，男，19××年×月×日出生，漢，現(xiàn)住杭州市余杭區(qū)××鎮(zhèn)××村×組。職業(yè)：拉絲廠經(jīng)營者。

　　糾紛簡要情況：20xx年12月15日晚7時左右，陳某某在拉絲廠工作時，因操作不慎被鋼絲將手拉傷，造成其右手小指、無名指及中指被截去的嚴重后果,并因此花去醫(yī)療費共計柒萬余元。鄭某某拒絕為其支付醫(yī)療費用。陳某某在多次于其交涉未果的情況下，向本調(diào)委會提出申請,要求對此事進行調(diào)解。 經(jīng)調(diào)解，自愿達成如下協(xié)議：

　　1)由鄭某某承擔所有的醫(yī)療費用;

　　2)鄭某某一次性補償陳某某誤工費、護理費、傷殘補助金及就業(yè)補助金合計壹萬貳仟元;

　　3)陳某某與鄭某某即日起終止勞動關系及工傷保險關系。

　　履行協(xié)議的方式、地點、期限：

　　1)本協(xié)議簽定之時，由鄭某某一次性支付給申請人陳某某現(xiàn)金壹萬貳仟元。

　　2)在20xx年3月31日前,由鄭某某為陳某某付清所有的醫(yī)療費用。 本協(xié)議一式三份，當事人、人民調(diào)解委員會各持一份。

　　當事人(簽名或蓋章) 調(diào)解員(簽名)

打架調(diào)解協(xié)議書15

　　甲方：吳x法定監(jiān)護人：吳x

　　乙方：柴x法定監(jiān)護人：柴x

　　柴x法定監(jiān)護人：王x

　　任x定監(jiān)護人：任x

　　尹x法定監(jiān)護人：尹x

　　王x法定監(jiān)護人：王x

　　楊x定監(jiān)護人：楊x

　　經(jīng)雙方協(xié)商一致，現(xiàn)(甲方)與(乙方)就20xx年3月23日在學校發(fā)生的學生傷害事故，經(jīng)地方公安派出所及校方多次調(diào)解，本著平等、自愿、公平原則，經(jīng)友好協(xié)商，達成如下協(xié)議：

　　一、甲方愿一次性賠償給乙方醫(yī)療費、誤工費、交通費、住宿費，精神撫慰金等合計人民幣100000000元，此賠償款直接由公司從甲方工資中扣除支付給乙方。

　　二、上述費用支付給乙方后，由乙方自行安排處理，其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關系。

　　三、甲方履行賠償義務后，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。

　　四、甲方履行賠償義務后，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因這次賠償事故的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。

　　五、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。

　　六、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結果完全滿意。

　　七、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議，本協(xié)議書一式二份，雙方各執(zhí)一份，經(jīng)雙方簽字或捺指印后生效，雙方當事人各應以此為據(jù)，全面切實履行本協(xié)議，不得再以任何理由糾纏。

　　八、乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關。

　　甲方：(簽字)乙方：(簽字)見證人：

　　__年__月__日 __年__月__日 __年__月__日

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