下面是范文網(wǎng)小編收集的2022交通事故協(xié)議書12篇,以供借鑒。

2022交通事故協(xié)議書1
開關(guān)車門的;(六)違反交通信號的;(七)未按規(guī)定讓行的;(八)依法應負全部責任的其他情形。不符合上述規(guī)定的,各方當事人承擔事故同等責任。
二、全責方填甲欄,無責方填乙、丙欄;同等責任時,當事人各填一份。 三、當事人是指事故車輛駕駛?cè)恕?/p>
《》填寫說明
當事人應按下列規(guī)定填寫《》: (一)填寫《協(xié)議書》,要字跡工整、項目齊全,各執(zhí)一份。 (二)事故時間一欄,須填寫阿拉伯數(shù)字,精確到分鐘。
?。ㄈ┦鹿实攸c一欄,須填寫事故發(fā)生在某區(qū)某路(或路口)、某街的具體地點。
(四)姓名一欄,填寫各方當事人姓名,填寫前須核對各方駕駛證或身份證。
?。ㄎ澹┸囕v牌號、車型一欄,如實填寫。
?。╇娫捯粰冢毺顚戨S時可以聯(lián)系的電話號碼。
(七)保險公司一欄,填寫車輛投保交強險的保險公司簡稱。 (八)報案號一欄,填寫向保險公司索要的報案號。
?。ň牛┡鲎膊课?、事故成因、責任欄目中,在相應的“□”內(nèi)劃“√”,有“其他事故成因”的需文字描述。
?。ㄊ┊斒氯素熑我粰?,對應當事人所承擔的事故責任在相應的“□”內(nèi)劃“√”,填寫完畢后,當事人共同簽名確認。
(十一)對于當事人自愿放棄保險索賠的,可以根據(jù)事故雙方的協(xié)議內(nèi)容填寫,并簽名確認。
理賠中心地址及聯(lián)系電話
東陵分中心地址:大東區(qū)東陵西路2號
聯(lián)系電話:88458605
景興分中心地址:鐵西區(qū)北二中路8號
聯(lián)系電話:25112188
東塔分中心地址:大東區(qū)長安路115號
聯(lián)系電話:24324559
渾南分中心地址:渾南新區(qū)金輝街1號
聯(lián)系電話: 83601899
三臺子分中心地址:于洪區(qū)黃河北大街130號聯(lián)系電話:86377996
2022交通事故協(xié)議書2
甲 方:鎮(zhèn)坪縣工商行政管理局
甲方代理人: 身份證號:
乙 方 : 身份證號:
事情經(jīng)過:20xx年12月24日0時50分左右,甲方司機翁印創(chuàng)駕駛獵豹車(車牌號:陜XXXXX)由鎮(zhèn)坪縣政府廣場回縣工商局時,因下雪路滑撞上鎮(zhèn)坪賓館門外??恳曳絼e克轎車(車牌號:魯XXXXX),造成乙方車輛損失。未造成乙方人員傷亡。為此甲乙雙方就交通事故賠償一事,經(jīng)過甲乙雙方充分協(xié)商,協(xié)商一致情況下,達成如下協(xié)議:
一、甲方同意乙方的要求,一次性付給乙方車輛修理費貳萬伍仟元人民幣整,不包括先前已經(jīng)支付的叁仟元人民幣。共計向乙方支付貳萬捌仟元整。本協(xié)議簽字時,甲方支付乙方下差的貳萬伍仟元人民幣即視為協(xié)議履行完畢,本案糾紛即時完結(jié),乙方確認甲方即時再與本案沒有任何關(guān)系。乙方再向甲方出具車輛修理費總額貳萬伍仟元整的收條和發(fā)票,乙方必須在收條落款處親筆簽名按手印,收條原件留存于甲方處。雙方均認可且承諾以上賠償總額是自愿調(diào)解且符合國家法律規(guī)定的,乙方承諾不再提起任何與本案相關(guān)的訴訟和仲裁,也放棄向司法機關(guān)提起針對本協(xié)議的任何訴訟權(quán)利,以后無論乙方發(fā)生任何變化,甲方均不再負任何法律責任。
二、乙方在收取甲方一次性車輛修理費時,必須同時將所有的發(fā)票、各相關(guān)明細等全部交付給甲方,并保證票據(jù)材料的真實性,由此造成的甲方向保險公司索賠失敗,乙方應雙倍退還甲方不實部分。在甲方向投保保險公司理賠時,乙方有義務協(xié)助甲方提供相關(guān)證件、票據(jù)等資料。
三、乙方一經(jīng)簽訂此協(xié)議,甲方給付的賠償款為乙方現(xiàn)在或?qū)怼⒅苯踊蜷g接與此次事故有關(guān)的索賠的費用最終和全部賠償數(shù)額。
四、乙方收到上述賠償金后,甲、乙雙方就此次交通事故的賠償問題已解決完畢,今后雙方互不追究由此引起的一切責任,甲方不得在今后以乙方收條向乙方索取任何錢款。
五、本協(xié)議一式三份,甲乙雙方各執(zhí)一份,鎮(zhèn)坪縣交警大隊存檔一份。
甲方(簽章):
代理人簽字:
乙方(簽章):
年 月 日
2022交通事故協(xié)議書3
甲方:___________ 身份證號碼:_________________
乙方:___________ 身份證號碼:_________________
丙方:___________ 身份證號碼:_________________
丁方:___________ 身份證號碼:_________________
20____年____月____日0時30分,甲方駕駛貴AWY551號車由大轉(zhuǎn)盤往新車站方向行駛,乙方駕駛貴FU3367號出租車由新車站往大轉(zhuǎn)盤方向行駛,車上有兩名乘客(___________)。在里沙大道十字路口處,甲方駕駛貴AWY551號車左轉(zhuǎn)彎,與乙方駕駛的'貴FU3367號車發(fā)生碰撞,導致兩車不同程度受損、丙方和丁方受傷。丙方和丁方在黔西縣中心醫(yī)院住院治療,丙方于20___年___月___日好轉(zhuǎn)出院,丁方于20___年___月___日好轉(zhuǎn)出院,在本次事故中,因甲方未按照交通規(guī)則行駛,甲方承擔本次事故的全部責任。經(jīng)四方進行友好協(xié)商,達成如下協(xié)議:
一、甲方賠償丙方、丁方各項醫(yī)療費(由于醫(yī)療費用是甲方用現(xiàn)金直接支付給醫(yī)院的,就不在結(jié)算,但是丙方、丁方應將相關(guān)票據(jù)憑證轉(zhuǎn)給甲方)。
二、甲方賠償乙方貴FU3367號車修理費,并直接支付到修理廠,甲方的貴AWY551號車自己修復。
三、甲方賠償乙方出租車(貴FU3367號車)臺班費、誤工費、經(jīng)營性損失費等共計人民幣______ ___元整(小寫¥______元)。
四、甲方賠償丙方誤工費、住院伙食補助費、護理費、后續(xù)治療費等共計人民幣_________元整(小寫¥______元)。
五、甲方賠償丁方誤工費、住院伙食補助費、護理費、后續(xù)治療費等共計人民幣_________元整(小寫¥______元)。
六、以上款項一次性支付,并開收據(jù),支付后各方均不得反悔,乙方、丙方、丁方不得再追究甲方的任何責任,放棄對甲方的訴權(quán)。
七、乙方、丙方、丁方應向甲方提供所需的一切證明材料。
八、本交通事故協(xié)議書一式四份,四方各執(zhí)一份,自簽字之日起生效。
甲方:___________ 乙方:____________
____年____月____日 ____年____月____日
丙方:___________ 丁方:____________
____年____月____日 ____年____月____日
2022交通事故協(xié)議書4
甲 方:____________ 乙方:____________
20____年____月____日____時____分,甲方________ 駕駛________ 牌號二輪摩托車行駛至梅____________ 路段紅綠燈處與乙方________駕駛的____________牌號的兩輪摩托車發(fā)生剮蹭,造成乙方____不同程度受傷,事故發(fā)生后甲方立即報警,報警后____縣公安局交通警察大隊出警對現(xiàn)場做了筆錄未作出《交通事故認定書》。后甲方將乙方送至________人民醫(yī)院進行治療。
經(jīng)甲、乙雙方充分協(xié)商一致達成如下協(xié)議:
____一、 甲方__________自愿在本協(xié)議簽訂之日起3日內(nèi)賠償給乙方____各項損失共計_______元人民幣,大寫:____________圓整。
二、 本協(xié)議所涉及的賠償是一次性終結(jié)賠償,甲方將上述賠償費支付給乙方后,乙方不得以任何理由再向甲方主張任何權(quán)利。
三、甲方向乙方支付的上述賠償費用是對乙方三人的賠償費用,甲方向乙方支付上述賠償費用后,乙方之間的分配與甲方無關(guān)。
四、 如____縣公安局交通警察大隊在本協(xié)議簽訂后對上述事故作出《交通事故認定書》,甲乙雙方均不得以《交通事故認定書》所認定的責任比例為由向另乙方主張任何權(quán)利。
五、 本協(xié)議自雙方簽字之日起生效,本協(xié)議一式4份,甲乙雙方各執(zhí)一份,具體有同等效力。
甲方:___________ 乙方:____
____年____月____日 ____年____ 月____日
附:甲乙雙方復印件各一份。
2022交通事故協(xié)議書5
甲方(賠償義務人):姓名__性別_________年齡___________現(xiàn)居住地____________身份證號碼____________工作單位__系______________車輛駕駛員
乙方(賠償權(quán)利人):姓名__性別_________年齡___________現(xiàn)居住地____________身份證號碼_____________系被損害人
__________年___________月____________日,甲方___________駕駛_____________號大眾桑塔納牌轎車行駛至________路段(可詳細說明)與受害人乙方____發(fā)生碰撞,至受害人_______(醫(yī)療機構(gòu)診斷結(jié)果)。本起交通事故經(jīng)______市公安局___________區(qū)交警大隊認定,在此次交通事故中車輛方負此次交通事故的全部責任。___車載交通部門登記的實際車主為___________商務咨詢有限公司________分公司,該車在______________保險公司_____________支公司投保了__________(保險種類)。
甲乙雙方在平等、自愿的基礎上,依據(jù)《中華人民共和國道路交通安全法》、《道路交通事故處理辦法》、《道路交通事故處理程序規(guī)定》、《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》的規(guī)定,在____________市公安局___________區(qū)交警大隊的見證下,就交通事故所造成的損害達成賠償協(xié)議如下:
一、甲方自愿一次性賠償乙方各種法定人身損害賠償項目共計_____________元(小寫___元)整。(可寫明具體各項法定人身損害賠償項目);
二、乙方同意接受以上賠償款項,并放棄對甲方的其他一切權(quán)利,不再要求甲方進行任何形式的賠償或承擔其他任何責任。若乙方(包括乙方其他利害關(guān)系人)再向甲方提出任何要求,由甲方?jīng)Q定如何處理解決;
三、本協(xié)議簽訂后,為方便甲方進行保險理賠,甲乙雙方都同意相互配合;
四、甲方應在本協(xié)議生效之日(或其他時間)向乙方一次性支付賠償金______________(小寫__)元整;
五、乙方對甲方的行為表示諒解,保證不在向司法部門提出其他訴訟請求,并保證在必要的時候配合甲方和甲方所在單位向有關(guān)部門說明本協(xié)議的情況,出具相關(guān)的文件或證明;
六、乙方保證不再要求甲方或者保險公司賠償超過本協(xié)議賠償數(shù)額以外的任何賠償。因此次事故產(chǎn)生車輛保險的賠付,由甲方進行理賠或索賠,必要時候乙方要配合甲方進行理賠或索賠,保險賠付款項全部歸甲方所有;
七、乙方保證本協(xié)議合法有效,保證沒有其他權(quán)利人或利害關(guān)系人就此次交通事故再向甲方主張權(quán)利,若本協(xié)議被確認無效,乙方應將已收取的全部賠償款項返還甲方,若造成甲方其他損失,則由乙方承擔全部責任;
八、若甲、乙雙方任何一方違反本協(xié)議約定,違約方向?qū)Ψ街Ц哆`約金__元整;
九、本協(xié)議于甲、乙雙方在__________市公安局__________區(qū)交警大隊的見證下雙方簽、并由___________市公安局______________區(qū)交警大隊簽章后立即生效;
十、本協(xié)議一式三份,甲、乙雙方和_________市公安局___________區(qū)交警大隊各持一份,如各文本發(fā)生沖突,以甲方未經(jīng)修改、涂改的文本為準。
甲方:__乙方:_____________交警部門:_____________
年月日年月日
2022交通事故協(xié)議書6
甲方(姓名):___________,性別:____,出生年月:_____年_____月_____日,民族:___________
身份證號碼:___________
住址:___________省___________
乙方(姓名):___________,性別:____,出生年月:_____年_____月_____日,民族:___________
身份證號碼:___________
住址:___________省___________
_____年_____月_____日,甲駕駛粵B_____號車輛行駛至_路段,因未確保駕駛安全,撞到了行人乙,導致乙受傷的交通事故,經(jīng)交管部門認定,甲負事故全部責任,乙無責任?,F(xiàn)甲乙雙方就交通事故賠償事宜達成一致意見,賠償協(xié)議如下:
一、賠償總額:___________元
甲方自愿賠償給乙方各項損失共計_元人民幣。該賠償款包括乙方的交通費、護理費、誤工費、伙食住宿費、被扶養(yǎng)人生活費、后續(xù)治療費、精神損失費、殘疾賠償金等各項損失賠償。
二、支付方式及日期:_____年_____月_____日
甲方于賠償款協(xié)議簽訂之日一次性向乙方付清賠償款。
三、本協(xié)議所涉及的賠償是一次性終結(jié)賠償,甲方支付乙方費用后,今后乙方不得以任何理由向甲方及任何第三方提出賠償要求或提出訴訟。
四、本協(xié)議簽訂時,雙方均是在自愿的情形下簽訂的,不存在任何重大誤解或顯示公平的情形,甲、乙雙方不得以任何理由對于協(xié)議提出反悔。
2022交通事故協(xié)議書7
甲方:_____,性別_____,族別_____,出生于_____年_____月_____日,籍貫_____,住址_____,身份證號:_____。
乙方:_____性別_____,族別_____,出生于_____年_____月_____日,籍貫_____,住址_____,身份證號_____:
因甲方_____ 駕駛摩托車_____ 從_____ 到_____方向行駛,在行至_____處與×××駕駛的車牌為"××××××"貨車相撞,致×××受傷?!痢痢潦軅^重,在縣人民醫(yī)院住院治療?,F(xiàn)在治療已經(jīng)告一段落,×××已基本康復。
經(jīng)甲乙雙方在平等、公平、誠信的基礎上協(xié)商,達成如下協(xié)議,雙方共同遵守,任何一方不能反悔。
一、甲方兩人在縣人民醫(yī)院治療的醫(yī)療費用×××××元(大寫:×萬×仟元整)由乙方支付;
二、除醫(yī)療費用外,乙方一次性賠償甲方兩人共計人民幣××××元。(大寫:×仟×佰×拾元)。該款由甲方兩人自行分配(如何分配與乙方無關(guān))。本款包括住院伙食補助費、住院護理費、誤工費、交通費等所有費用。甲方收到該款后,是否繼續(xù)進行復查(或治療)由甲方?jīng)Q定,費用由甲方自行承擔,與乙方無關(guān)。病情的變化結(jié)果與乙方無關(guān)。
三、雙方因此次事故造成的車輛損失各人自負,各自的修理費各自承擔。
四、雙方當事人在協(xié)議上簽字后,乙方應當場支付賠償費用。
五、甲方收到該款后,放棄了任何形式的賠償和補償。不得以任何理由和借口糾纏乙方,包括向任何機關(guān)和部門通過訴訟或非訴訟的形式再主張權(quán)利。
六、甲、乙雙方簽字后,甲方將向保險公司索賠的權(quán)利全部轉(zhuǎn)移給乙方,且甲方有義務協(xié)助乙方辦理保險索賠。甲方應在簽訂《協(xié)議書》當日向乙方提供身份證復印件及住院病歷復印件。
七、甲方向乙方提供保險索賠的相關(guān)證件后,由乙方自行辦理保險索賠事宜。如果索賠不成功,乙方不得以任何理由要求甲方返還;如果索賠成功,甲方也不能以任何理由要求對乙方取得的保險利益進行分配。
八、本協(xié)議一式三份,甲方兩份、乙方一份。
九、本協(xié)議雙方簽字(或蓋章)后生效。
甲方(兩人): 乙方:
年_____月_____ 日 年_____月____日>合同范本
2022交通事故協(xié)議書8
甲方: ,性別,民族,身份證號碼 ,聯(lián)系電話:
乙方: ,性別,民族 ,身份證號碼 ,聯(lián)系電話:
年月日點分,甲方乙方在 路發(fā)生交通事故,甲方駕駛的 車在轉(zhuǎn)彎行駛時將乙方駕駛的車撞倒,致使乙方人身受損。在交警和保險公司出面處理后,甲方送乙方到 醫(yī)院住院治療,甲方積極配合交警部門的處理工作,全力承擔乙方的住院檢查治療費用、伙食費、聘請護工費用等?,F(xiàn)乙方在醫(yī)院治療后身體恢復,在醫(yī)生許可下自愿出院。甲、乙雙方經(jīng)充分協(xié)商,自愿達成如下協(xié)議:
一、甲方扣除前期支付的部分醫(yī)療費用(計: 元人民幣)外,另行賠償乙方醫(yī)藥費、護理費、營養(yǎng)費、住院伙食補助費、誤工費、傷殘賠償金、精神傷害撫慰金、交通費等合計 元人民幣。乙方不支付任何費用。
二、甲方與保險公司進行理賠期間,乙方積極配合甲方出具相關(guān)證明。
三、甲、乙方已經(jīng)解決了全部的事故責任, 乙方今后不再因此事追究甲方的任何責任。
四、本協(xié)議書一式兩份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,自簽字之日起生效。
甲方:
乙方:
年月日
2022交通事故協(xié)議書9
甲方車主: 身份證號: 甲司機: 身份證號: 乙方車主: 身份證號: 乙方司機: 身份證號:
××××年××月××日晚××時,甲乙方兩輛車發(fā)生交通事故。由于甲方闖紅燈 對本次事故負主要責任。事后,事故當事人雙方達成如下協(xié)議:
一、甲乙雙方此協(xié)議是雙方經(jīng)平等協(xié)商、互諒互讓的真實意思,雙方在協(xié)議履行完畢后均不得反悔。同時雙方鄭重承諾放棄向司法機關(guān)、其他有權(quán)管理機關(guān)提起訴訟、仲裁等一切救濟措施的權(quán)利。
二、雙方達成協(xié)議如下:
1、甲方向乙方一次性支付此次事故造成車輛、誤工等經(jīng)濟損失費用共計:×××××××元整(¥××××元整)。雙方均承諾以上賠償總額是自愿且符合國家法律規(guī)定的,乙方承諾不再提起任何與本案有關(guān)的訴訟和仲裁,也放棄向司法機關(guān)提起針對本協(xié)議的任何訴訟權(quán)利,事后再發(fā)生一切費用與甲方無關(guān),甲方均不再負任何法律責任。
2、乙方提出出面辦理雙方車輛保險理賠,理賠金額返還甲方。
3、關(guān)于事故處理罰款甲方負責,提取車輛發(fā)生的費用由甲方負責。
4、乙方車上受傷人員發(fā)生的費用和事情的處理由乙方出面辦理。若保險理賠金額不夠,余額由甲方負責。
三、本協(xié)議的所有條款均是雙方共同協(xié)商議定,非合同法 所指明的一方所制定的格式文本,雙方需在協(xié)議書的每一頁下方簽字按右手食指手印。本協(xié)議自雙方簽字按手印后立即生效,本案糾紛即時完結(jié)。雙方均承諾且確認本協(xié)議是合法、真實、不可解除、不可撤銷的民事合同,受法律保護,雙方在協(xié)議書中的承諾單方違背無效。
四、本協(xié)議一式二份,甲乙雙方各執(zhí)一份均是協(xié)議正本,具有同等法律效力。
甲方簽字: 乙方簽字: 見證人:
年 月 日
2022交通事故協(xié)議書10
事故時間________________年___月___日___時___分
事故地點________________
A姓名________________駕駛證檔案編號或住址________________電話________________
交通方式________________車號______________保險公司名稱或保險憑證號____________
B姓名________________駕駛證檔案編號或住址________________電話________________
交通方式________________車號______________保險公司名稱或保險憑證號____________
事故事實:
當事人A由___向___行駛,當事人B由___向___行駛。因當事人A___有《通告》第八條第___項過錯行為,當事人B___有《通告》第八條第___項過錯行為,造成A車_________位置與B車____________位置接觸。
當事人簽字:A____________;B____________
賠償協(xié)議:
1。當事各方共同駕事故車輛到A方保險公司辦理索賠手續(xù)。
2。當事人A同意______日內(nèi)將當事人B車修復。
3。當事人A同意賠償當事人B事故損失費_______________元(大寫);付款情況_________。
當事人簽字:A____________;B____________。
說明:
1。撤除現(xiàn)場前,當事人應當首先填寫事故事實一欄以上的部分。填寫完畢后當事人簽名確認。
2。撤除現(xiàn)場后,協(xié)商賠償事宜。達成賠償協(xié)議后,當事人簽名確認。
3。當事人對事故事實及成因有爭議不即行撤離現(xiàn)場,或者協(xié)商賠償事宜未達成協(xié)議的,應當迅速報警等候處理。
4。當事人未達成協(xié)議或達成協(xié)議一方不履行的,另一方當事人可持本《當事人自行解決交通事故協(xié)議書》直接到人民法院提起民事訴訟。
2022交通事故協(xié)議書11
甲方:
乙方: 男 漢族 歲 省 縣 鄉(xiāng) 村人。
女 漢族 歲 省 縣 鄉(xiāng) 村人。
20xx 年 月 日,乙方 、 、 人乘坐甲方
縣 公司的 號大客車,大客車在 路段發(fā)生交通事故,(詳情見 公交認字(200 )第 號)造成乙方 人不同程度受傷,現(xiàn)乙方根據(jù)運輸合同的有關(guān)規(guī)定向甲方提起索賠,經(jīng)雙方協(xié)商一致達成協(xié)議如下:
1、乙方 于20xx年 月 日住院至20xx年 月 日出院,住院 天,共花去醫(yī)療費: 元,住院期間護理費: × = 元,伙食補助費 ×15= 元,誤工費:出院后按 個月計算 ×
= 元,合計人民幣 元大寫: 萬 仟 佰 拾 元 角 分整,由甲方先行支付。
2、乙方 于20xx 年 月 日住院至20xx 年 月 日出院,住院 天,共花去醫(yī)療費: 元,住院期間護理費: × = 元,伙食補助費 ×15= 元,誤工費:出院后按 個月計算 ×
= 元,合計人民幣 元大寫: 萬 仟 佰 拾 元 角 分整,由甲方先行支付。
3、乙方 、 、 人將向本次事故第三方追究賠償責任的權(quán)力移交給甲方,由甲方全權(quán)負責。
4、本協(xié)議經(jīng)甲、乙方雙方簽字后生效。協(xié)議生效后乙方的一切生、老、病、死都與甲方無關(guān)。
甲方: 乙方:
20xx年 月 日
2022交通事故協(xié)議書12
甲方:_____,性別:____,____族,_______省_________市_________縣_________鎮(zhèn)_________村人。身份證號__________駕駛證號_____,系_____號面包車駕駛員。
乙方:_____,性別:____,____族,_______省_________市_________縣_________鎮(zhèn)_________村人。身份證號__________駕駛證號_____,系該交通事故受害人。
_____年_____月_____日晚,甲方駕駛__________車在__________市__________縣__________鎮(zhèn)__________村把在路邊行走的乙方撞傷,致使乙方左肋骨折斷兩根。當晚,甲方立即將乙方送至__________縣醫(yī)院緊急救治。住院期間,乙方家人一直陪伴照顧。_____年_____月_____日,乙方治愈出院?,F(xiàn)雙方友好協(xié)商,并經(jīng)雙方家屬同意,就該交通事故的相關(guān)賠償事宜協(xié)議如下:
一、乙方住院期間已經(jīng)產(chǎn)生的醫(yī)療費用及其他必要費用全部由甲方承擔。
二、出院后,甲方一次性付給乙方營養(yǎng)費__________元、誤工費__________元、護理費__________元、住院伙食補助費__________元、復查費__________元等費用,合計__________元。
三、以上各項費用一次性付清。自此,甲方的賠償責任完全消除,乙方自愿承擔該事故可能導致的隱形傷害風險,不得再次要求甲方承擔該次交通事故有關(guān)的任何其它賠償責任。
四、本協(xié)議一式三份,雙方各持一份,__________交警大隊備案一份。
甲方(簽字):_____年_____月_____日
乙方(簽字):_____年_____月_____日
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