【導(dǎo)語(yǔ)】本文是會(huì)員“dujiliaoji”分享的醫(yī)療糾紛的協(xié)議書，以供參考。
甲方：××××××××醫(yī)院
乙方（患者）：________
患者基本資料：
名字：____性別：____年紀(jì)：____住址：____
住院號(hào)：____
患者于_____年__月__日在甲方醫(yī)院住院，診斷結(jié)果為：⑴_(tái)___⑵____。住院時(shí)間____天，患者的治療結(jié)果為：身亡、殘疾、好轉(zhuǎn)、痊愈。
乙方覺得____________是由于甲方的原因引起的。
甲方覺得____________。
經(jīng)過協(xié)商，雙方自愿達(dá)到下列賠償協(xié)議：
一、甲乙雙方同意，在不通過鑒定明確爭(zhēng)議原因和責(zé)任的前提下，協(xié)商處理。
二、甲方自行向乙方賠付醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)用、住院伙食補(bǔ)助、陪護(hù)費(fèi)用、殘疾生活補(bǔ)助、撫養(yǎng)人生活費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)用、死亡賠償金、喪葬費(fèi)用、精神損害撫慰金等，總計(jì)元。
三、賠償費(fèi)支付時(shí)間：
四、甲乙雙方舍棄基于該債權(quán)債務(wù)關(guān)系的所有訴訟權(quán)利。
五、（若患者已去世）尸體需于_____年__月__日從醫(yī)院搬離自行解決。
六、違約責(zé)任：本協(xié)議為一次性審結(jié)，任何一方不可反悔。如有一方違約，須給對(duì)方支付違約金____元。
七、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽定并蓋章后起效。協(xié)議文本一式三份，甲乙雙方各持一份，并向____衛(wèi)生局匯報(bào)一份。
甲方：____乙方：____
印證律師（或公證人）：____
_____年__月__日
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