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甲方（遺贈人）：___________（姓名及住址詳述）
乙方（受贈人）：___________（姓名及住址詳述）
茲有甲乙雙方，就遺贈事務(wù)，達成如下共識：
1. 甲方擁有的____________________（遺贈財產(chǎn)詳情），在其離世后，將轉(zhuǎn)贈予乙方。財產(chǎn)所有權(quán)憑證為：
（注明證實甲方所有權(quán)的憑據(jù)，例如房產(chǎn)則需房產(chǎn)所有權(quán)證書）。
2. 乙方承諾，每月十日前向甲方提供生活費________元，醫(yī)療輔助費________元（可另約定其他資助項目）。
3. 甲方辭世后三十日內(nèi)，乙方須辦理贈與財產(chǎn)的所有權(quán)轉(zhuǎn)移程序。逾期未辦理，則視作放棄遺贈，相關(guān)財產(chǎn)將依循法定繼承處理。
4. 甲方負責遺贈財產(chǎn)的保養(yǎng)，不得擅自處置。若甲方故意損毀或贈與他人，乙方有權(quán)要求修復(fù)、替換或取回財產(chǎn)；甲方拒絕配合時，乙方有權(quán)中止本協(xié)議。
5. 乙方應(yīng)按時履行給付義務(wù)，逾期則甲方有權(quán)要求執(zhí)行協(xié)議條款。連續(xù)三月未給付款項，甲方保留中止協(xié)議的權(quán)利。
6. 本協(xié)議自雙方簽署之日生效，共持兩份，各執(zhí)其一，具備同等法律效力。
甲方簽字：___________ 日期：____年__月__日
乙方簽字：___________ 日期：____年__月__日
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