工傷事故賠償協(xié)議書(shū)9篇工傷一次性賠償協(xié)議書(shū)

時(shí)間：2023-10-28 11:22:00 協(xié)議書(shū)

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工傷事故賠償協(xié)議書(shū)1

　　甲方：_______________（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）

　　乙方：___________________（患方）

　　甲乙雙方根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》之規(guī)定，經(jīng)協(xié)商，在完全自愿的'情況下達(dá)成如下協(xié)議：

　　一、患者基本情況：

　　姓名：_________年齡：______性別：_____籍貫：_________________住址：_______________

　　身份證號(hào)：______________________住院號(hào)：_____________________

　　疾病診斷：________________________________________________________

　　治療結(jié)果：________________________________________________________

　　二、甲乙雙方共同認(rèn)定的醫(yī)療事故等級(jí)：__________________________

　　三、醫(yī)療事故原因：____________________________________________

　　四、賠償數(shù)額

　　1、醫(yī)療費(fèi)：__________元；

　　2、誤工費(fèi)：__________元；

　　3、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)：__________元；

　　4、陪護(hù)費(fèi)：__________元；

　　5、殘疾生活補(bǔ)助費(fèi)：__________元；

　　6、殘疾用具費(fèi)：__________元；

　　7、喪葬費(fèi)：__________元；

　　8、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)：__________元；

　　9、交通費(fèi)：__________元；

　　10、住宿費(fèi)：__________元；

　　11、精神損害撫慰金：__________元；

　　12、患者死亡參加喪葬活動(dòng)的患者的配偶和直系親屬所需交通費(fèi)、誤工費(fèi)、住宿費(fèi)：__________元（不超過(guò)2人）

　　合計(jì)：__________元

　　五、賠償款給付時(shí)間：____________________

　　六、違約責(zé)任

　　七、其他

　　1、出院處理：____________________

　　2、如為死亡患者，尸體處理：______

　　3、其他：________________________

　　八、上述協(xié)議經(jīng)雙方簽字或蓋章后生效。

　　甲方：_____________代理人：__________

　　乙方：____________代理人：__________

　　見(jiàn)證人：___________

　　日期：________________________

　　日期：____________

工傷事故賠償協(xié)議書(shū)2

　　協(xié)議書(shū)編號(hào)：

　　茲有：用人單位_____(以下簡(jiǎn)稱甲方)，與其單位職工_____(□男□女，出生年月日：_____ ，身份證號(hào)碼：_____，戶籍地址：__________，籍貫：_____ 。)(以下簡(jiǎn)稱乙方)自_____年_____月_____日起開(kāi)始發(fā)生勞動(dòng)合同關(guān)系。

　　20_____年月日_____分，乙方在工作期間發(fā)生工傷事故，其結(jié)果__________受到傷害_____ 。事故發(fā)生后甲方立即對(duì)乙方采取了積極的醫(yī)救措施，并已承擔(dān)了乙方醫(yī)療期間所發(fā)生的所有醫(yī)療、護(hù)理及其他相關(guān)費(fèi)用。

　　20年月_____日，_____ 勞動(dòng)和社會(huì)保障分局依法出具了《工傷認(rèn)定決定書(shū)》。乙方工傷醫(yī)療期屆滿后，20_____年_____月_____日經(jīng)無(wú)錫市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)依法鑒定為勞動(dòng)功能障礙(傷殘)_____級(jí)。并于20_____年_____月_____日送達(dá) 《無(wú)錫市勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論》至乙方。乙方對(duì)其鑒定結(jié)論無(wú)異議，決定不申請(qǐng)重新鑒定基于乙方主動(dòng)提出要求，繼續(xù)留職公司原部門(mén)工作。為此，甲方也尊重其意愿，并對(duì)其原就職職位與現(xiàn)就職職位作考量，結(jié)果為乙方能繼續(xù)勝任原職位工作。因此，雙方協(xié)定_____勞動(dòng)合同關(guān)系。雙方現(xiàn)依法就乙方勞動(dòng)功能障礙(傷殘)_____級(jí)補(bǔ)償達(dá)成如下一致條款，并特簽訂本協(xié)議，以資共同信守。

　　第一條：乙方確認(rèn)：在簽署本協(xié)議前，甲方已經(jīng)承擔(dān)支付了乙方醫(yī)療期間所發(fā)生的所有醫(yī)療、

　　護(hù)理及其他相關(guān)費(fèi)用。

　　第二條：甲方于本協(xié)議簽署之日起三日內(nèi)，一次性支付_____工傷待遇，該款項(xiàng)之金額合計(jì)

　　為(RMB)_____元(_____仟_____佰_____拾_____整)。乙方收到相應(yīng)款項(xiàng)后應(yīng)簽署收款憑據(jù);否則甲方有權(quán)拒絕支付。

　　第三條：乙方同意在勞動(dòng)合同期滿或本人提出解除勞動(dòng)合同關(guān)系時(shí)，甲方一次性支付工傷待遇，該款項(xiàng)之金額合計(jì)為(RMB)_____元_____( _____萬(wàn)____仟______佰_____拾_____元_____角_____分)，乙方收到相應(yīng)款項(xiàng)后應(yīng)簽署收款憑據(jù);否則甲方有權(quán)拒絕支付。

　　第四條：本協(xié)議簽訂后，除本協(xié)議規(guī)定的.賠償金額外，乙方不再向甲方主張其本次工傷依法可

　　獲得的其他工傷待遇，亦不得主張其他與勞動(dòng)關(guān)系相關(guān)的工傷待遇權(quán)利，雙方之間無(wú)其他糾葛。

　　第五條：本協(xié)議自雙方代表簽字之日起生效。本協(xié)議一式三份，雙方各執(zhí)一份，由甲方向

　　有關(guān)部門(mén)備案一份。

　　用人單位(甲方)：

　　代表：(簽字)簽署日期：20年月日

　　勞動(dòng)者(乙方)：(簽字)簽署日期：20年月日

工傷事故賠償協(xié)議書(shū)3

　　甲方：木工班組長(zhǎng)xx 身份證號(hào)碼：___

　　乙方：木工xx 身份證號(hào)碼：___

　　今有向平同志在龍灣區(qū)瑤溪黃石農(nóng)改房聚集工程一標(biāo)項(xiàng)目的`木工班組從事模板施工工作。該同志于___年3月11日在模板加工過(guò)程中，因本人操作鋸板機(jī)不當(dāng)而將其左手中指鋸傷?，F(xiàn)木工班組長(zhǎng)陳永福同志與木工向平同志協(xié)商，雙方愿意達(dá)成如下協(xié)議：

　　此次工傷事故主要責(zé)任在乙方木工向平本人操作不當(dāng)而造成，現(xiàn)甲方木工班組長(zhǎng)陳永福同志本作人道主義的原則，且考慮乙方的農(nóng)村家境，原一次性經(jīng)濟(jì)補(bǔ)助給乙方向平同志共計(jì)人民幣元整(其中包括醫(yī)藥費(fèi)合計(jì) 元)。乙方自即日得到補(bǔ)助金之日時(shí)起，此后一切后果均由乙方向平同志自負(fù)。與甲方無(wú)任何事故、道義、經(jīng)濟(jì)責(zé)任。且與項(xiàng)目部更無(wú)連帶責(zé)任。

　　甲方當(dāng)事人簽字：

　　日期：

　　乙方當(dāng)事人簽字：

　　日期：

　　見(jiàn) 證人簽字：

　　日期：

　　本協(xié)議一式三份，甲方、乙方、見(jiàn)證人各執(zhí)一份

工傷事故賠償協(xié)議書(shū)4

　　甲方（班組長(zhǎng)）：

　　乙方(工人)：

　　身份證號(hào)：

　　乙方于年月日在工地上施工中不幸受傷，我及時(shí)送往醫(yī)院治療，經(jīng)住院40天治療后檢查，康復(fù)效果明顯，醫(yī)院建議回家療養(yǎng)。為妥善解決乙方受傷事宜，經(jīng)甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經(jīng)友好協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議：

　　1、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用共計(jì) 元（大寫(xiě)：人民幣），在本協(xié)議簽訂之前已由甲方全部付清，協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的任何費(fèi)用。

　　2、經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意，甲方再向乙方一次性支付傷殘補(bǔ)償所有補(bǔ)償費(fèi)用，并解除勞動(dòng)合同關(guān)系，一次性醫(yī)療補(bǔ)助金、傷殘就業(yè)補(bǔ)助金和后續(xù)治療費(fèi)用等依法應(yīng)由甲方支付的全部費(fèi)用（以下合并簡(jiǎn)稱“一次性補(bǔ)助金”），合計(jì)人民幣元（大寫(xiě)：）。

　　3、本協(xié)議簽訂后日內(nèi)，甲方向乙方支付人民幣元（大寫(xiě)：）。

　　4、乙方收到一次性補(bǔ)助金后，應(yīng)當(dāng)合理分配、處理，自覺(jué)留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復(fù)、生活等費(fèi)用。乙方分配、處理前述費(fèi)用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔(dān)。

　　5、甲乙雙方簽署本協(xié)議后，勞動(dòng)關(guān)系即行終止。同時(shí)乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動(dòng)有關(guān)的事宜再向甲方(或甲方所在公司、甲方業(yè)主單位)要求其他任何費(fèi)用或承擔(dān)任何責(zé)任。

　　6、乙方領(lǐng)取甲方支付的一次性補(bǔ)助金后，又以任何理由向甲方提出任何費(fèi)用和責(zé)任要求的，乙方應(yīng)當(dāng)退還甲方為解決本事宜所支付的全部費(fèi)用，并承擔(dān)因違約而給甲方造成的全部損失，同時(shí)應(yīng)向甲方支付一次性補(bǔ)助金的.20%的違約金。

　　7、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結(jié)果，是雙方真實(shí)意思的表示，并且公平、合理。

　　8、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無(wú)誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的后果，甲乙雙方對(duì)此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。

　　9、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。

　　10、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，雙方當(dāng)事人應(yīng)以此為斷，全面切實(shí)履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問(wèn)題均與甲方無(wú)關(guān)。

　　甲方簽字：乙方簽字：

　　時(shí)間：時(shí)間：

　　見(jiàn)證人：

　　附:乙方身份證復(fù)印件

工傷事故賠償協(xié)議書(shū)5

　　甲方：_________________乙方：_________________

　　甲、乙雙方因乙方工傷事故賠償問(wèn)題,經(jīng)自愿、平等協(xié)商一致,簽訂本協(xié)議,并嚴(yán)格按照本協(xié)議書(shū)條款執(zhí)行：

　　1、乙方于今年進(jìn)入甲方維修隊(duì)任職架子工。于年月日在上海市工程施工時(shí),由于乙方不符合安全操作導(dǎo)致腰部肋骨斷裂。后甲方及時(shí)送往接受治療,治療期間甲方派專人對(duì)乙方進(jìn)行護(hù)理,并已支付其在工傷治療期間的.一切費(fèi)用(含醫(yī)療費(fèi))?，F(xiàn)已愈合出院。

　　2、雙方經(jīng)協(xié)商一致,確定由甲方支付給乙方一次性工傷賠償款(包括后續(xù)醫(yī)療費(fèi)、工傷傷殘補(bǔ)助金、一次性醫(yī)療和就業(yè)補(bǔ)助金、工傷期間工資、護(hù)理費(fèi)、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)雀黜?xiàng)費(fèi)用)共計(jì)人民幣(現(xiàn)金付款),以終結(jié)雙方有關(guān)工傷事故賠償問(wèn)題的一切權(quán)利義務(wù)關(guān)系,并放棄追究甲方的一切法律責(zé)任。自簽訂本協(xié)議之日起,乙方不得就上述賠償問(wèn)題另行主張任何權(quán)利,甲方也不再承擔(dān)任何義務(wù)。如乙方違背上述約定給甲方造成損失,甲方將依法追究乙方賠償責(zé)任。

　　3、甲方應(yīng)在簽訂本協(xié)議后三天內(nèi)一次性向乙方支付上述賠償費(fèi)。

　　4、本協(xié)議自簽訂時(shí)生效。

　　甲方___________

　　乙方___________

　　____年_____月_____日

工傷事故賠償協(xié)議書(shū)6

　　甲方：

　　乙方：男(女)，

　　出生日期：年月日

　　身份證號(hào)碼：

　　乙方年月日到甲方工作，乙方與年月日在甲方處工作時(shí)不慎受傷，后經(jīng)醫(yī)院診斷為傷殘?，F(xiàn)已康復(fù)出院。年月日乙方經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定構(gòu)成級(jí)傷殘。

　　本著公平合理、協(xié)商一致的原則，就乙方主動(dòng)要求與同甲方解除勞動(dòng)關(guān)系一事，根據(jù)《中華人民共和國(guó)合同法》、《中華人民共和國(guó)工傷保險(xiǎn)條例》及青島市的有關(guān)法規(guī)、規(guī)章雙方協(xié)商達(dá)成協(xié)議內(nèi)容如下：

　　第一、雙方完全理解和認(rèn)知本協(xié)議存在的風(fēng)險(xiǎn)，乙方自愿放棄追究甲方相關(guān)責(zé)任的權(quán)利，本協(xié)議為雙方真實(shí)意思表示，不存在意思表示的`瑕疵，特此聲明;

　　第二、鑒于該職工因工傷殘拾級(jí)，根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及青島市的有關(guān)法規(guī)，公司決定向其支付如下工傷保險(xiǎn)待遇：

　　(1)一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金(18個(gè)月青島市上年度職工月平均工資)

　　(2)一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金(30個(gè)月青島市上年度職工月平均工資)

　　(3)其他各項(xiàng)費(fèi)用

　　合計(jì)應(yīng)支付：元

　　第三、乙方主動(dòng)提出解除勞動(dòng)關(guān)系并要求一次性解決賠償事宜;

　　第四、本協(xié)議生效后，雙方解除勞動(dòng)關(guān)系;

　　第五、本協(xié)議生效后，乙方自愿放棄追究賠償差額權(quán)利;

　　第六、乙方自愿放棄基于雙方勞動(dòng)關(guān)系發(fā)生及解除所產(chǎn)生的各項(xiàng)權(quán)利;

　　第七、乙方自愿放棄就雙方解除勞動(dòng)關(guān)系后所享有仲裁、訴訟的權(quán)利。

　　第八、本協(xié)議一式兩份，雙方各持一份;

　　第九、本協(xié)議自雙方簽字或蓋章之日起生效。

　　甲方：（簽字）_________________

　　聯(lián)系電話：_________________

　　_________年_____月_____日

　　乙方：（簽字）_________________

　　聯(lián)系電話：_________________

　　_________年_____月_____日

工傷事故賠償協(xié)議書(shū)7

　　協(xié)議人(以下簡(jiǎn)稱甲方)：____________廠

　　協(xié)議人(以下簡(jiǎn)稱乙方)：________

　　乙方于____年被甲方聘為該廠工人。____年____月____日____，乙方在工作時(shí)，不慎受傷。事發(fā)后，甲方將乙方送到醫(yī)院進(jìn)行治療日，并支付了全部醫(yī)療費(fèi)用。____年____月____日，乙方再次到醫(yī)院做后續(xù)醫(yī)療手術(shù)，現(xiàn)已痊愈。為解決乙方工傷事宜，甲、乙雙方方本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則，依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》，經(jīng)協(xié)商達(dá)成協(xié)議如下：

　　一、由甲方一次性賠償乙方醫(yī)療費(fèi)、工傷傷殘補(bǔ)助金、一次性醫(yī)療和就業(yè)補(bǔ)助業(yè)、工傷期間工資、護(hù)理費(fèi)、伙食費(fèi)、交通費(fèi)、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)雀黜?xiàng)費(fèi)用共計(jì) 元整(￥：________元);

　　工傷賠償問(wèn)題

　　關(guān)于索要工傷賠償時(shí)間問(wèn)題

　　二、乙方領(lǐng)取上述各項(xiàng)費(fèi)用后，雙方勞動(dòng)關(guān)系立刻解除;

　　三、乙方領(lǐng)取上述各項(xiàng)費(fèi)用后，乙方自愿放棄賠償差額權(quán)利;

　　四、乙方自愿放棄基于雙方勞動(dòng)關(guān)系發(fā)生及解除所產(chǎn)生的各項(xiàng)權(quán)利;

　　五、本協(xié)議一式兩份，雙方各持一份，自雙方簽章之日起生效。

　　甲方：________ 乙方：________

　　____年____月____日 ____年____月____日

工傷事故賠償協(xié)議書(shū)8

　　甲方：

　　乙方：

　　身份證號(hào)：

　　乙方于20xx年10月16日晚20：00時(shí)左右在工作時(shí)不慎發(fā)生傷害事故。事后，甲方將乙方送往醫(yī)院治療，經(jīng)治療后復(fù)查，乙方現(xiàn)已無(wú)礙并且拒絕進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定，為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經(jīng)友好協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議：

　　1、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實(shí)際發(fā)生的和其它應(yīng)當(dāng)由甲方支付的醫(yī)療費(fèi)、交通費(fèi)等各項(xiàng)費(fèi)，共計(jì)人民幣元（大寫(xiě)：元整）在本協(xié)議簽訂之前已由甲方全部付清，協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的任何費(fèi)用。

　　2、經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意解除勞動(dòng)關(guān)系，甲方再向乙方一次性支付包括（傷殘待遇、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金，一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、誤工費(fèi)用以及因康復(fù)護(hù)理、繼續(xù)治療實(shí)際發(fā)生的必要康復(fù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)、精神補(bǔ)償）等依法應(yīng)由甲方支付的全部費(fèi)用（以下合并簡(jiǎn)稱“一次性補(bǔ)助金”），合計(jì)人民幣元（大寫(xiě)：元整），由甲方在協(xié)議雙方簽字時(shí)一次性付完。

　　3、乙方收到一次性補(bǔ)助金后，應(yīng)當(dāng)合理分配、處理，自覺(jué)留足可能發(fā)生的.后續(xù)治療、康復(fù)、生活等費(fèi)用。乙方分配、處理前述費(fèi)用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔(dān)。

　　4、甲乙雙方簽署本協(xié)議后，終止雙方的權(quán)利和責(zé)任。乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動(dòng)有關(guān)的事宜向甲方要求其他任何費(fèi)用或承擔(dān)任何責(zé)任。

　　5、乙方領(lǐng)取甲方支付的一次性補(bǔ)助金后，不得以任何理由向甲方提出任何費(fèi)用和責(zé)任要求。

　　6、本協(xié)議為雙方平等，自愿協(xié)商的結(jié)果，是雙方真實(shí)意思的表示，并且公平、合理。

　　7、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。

　　8、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，雙方當(dāng)事人應(yīng)以此為斷，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問(wèn)題均與甲方無(wú)關(guān)。

　　甲方（負(fù)責(zé)人）簽字：

　　乙方簽字：

　　日期：

　　見(jiàn)證人：

工傷事故賠償協(xié)議書(shū)9

　　甲方(單位)：浙江**有限公司地址：****2號(hào)

　　法定代表人：***

　　乙方(工人)：*** 身份證號(hào)：****

　　乙方于20xx年05月18日在甲方無(wú)紡布車間發(fā)生左手指壓傷的工傷事故，經(jīng)治療后復(fù)查，現(xiàn)已康復(fù)。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經(jīng)友好協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議：

　　1、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、住宿費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、誤工費(fèi)等各項(xiàng)費(fèi)共計(jì)17000元(大寫(xiě)：人民幣壹萬(wàn)柒仟圓整 )一次性結(jié)清。

　　2、付款期限：甲方應(yīng)在20xx年8月31日之前通過(guò)現(xiàn)金方式支付上述款項(xiàng)。

　　3、甲乙雙方簽署本協(xié)議后，勞動(dòng)關(guān)系即行終止。同時(shí)乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動(dòng)有關(guān)的事宜向甲方要求其他任何費(fèi)用或承擔(dān)任何責(zé)任。乙方領(lǐng)取甲方支付的一次性補(bǔ)助金后，又以任何理由向甲方提出任何費(fèi)用和責(zé)任要求的，乙方應(yīng)當(dāng)退還甲方為解決本事宜所支付的全部費(fèi)用，并承擔(dān)因違約而給甲方造成的全部損失，同時(shí)應(yīng)向甲方支付一次性補(bǔ)助金20%的`違約金。

　　4、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結(jié)果，是雙方真實(shí)意思的表示，并且公平、合理。本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無(wú)誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的后果，甲乙雙方對(duì)此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。

　　5、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，雙方當(dāng)事人應(yīng)以此為斷，全面切實(shí)履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問(wèn)題均與甲方無(wú)關(guān)，雙方自愿恪守本協(xié)議，承諾今后互不相涉。

　　6、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。

　　甲方簽章：乙方簽字：

　　年月日年月日

　　見(jiàn)證人：

　　附:乙方身份證復(fù)印件

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