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藥品免責協(xié)議書范本4篇 自帶藥品免責書

時間:2023-02-21 06:24:00 協(xié)議書

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藥品免責協(xié)議書范本4篇 自帶藥品免責書

藥品免責協(xié)議書范本1

  甲方:

  乙方:

  為保障工傷職工得到及時的醫(yī)療救治和康復(fù)治療,有效利用工傷保險基金,根據(jù)國務(wù)院《工傷保險條例》,甲方確定乙方為沂源縣工傷保險定點醫(yī)療機構(gòu)。本著平等、自愿、相互支持的原則,經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致,簽訂本協(xié)議:

  一、甲乙雙方應(yīng)遵守國家法律、法規(guī)及我縣工傷保險的相關(guān)政策。

  二、甲乙雙方有權(quán)向?qū)Ψ教岢龊侠砘ㄗh,有權(quán)檢舉和投訴對方工作人員的違規(guī)行為。

  三、甲方應(yīng)及時向乙方通報工傷保險政策及管理制度、操作規(guī)程的變化情況,并在媒體公布乙方為工傷保險定點醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)。乙方要在本單位顯要位置懸掛甲方統(tǒng)一制作的工傷保險定點醫(yī)療機構(gòu)標牌。設(shè)置“工傷保險醫(yī)療政策宣傳欄”和“工傷保險醫(yī)療投訴箱”,接受社會監(jiān)督。工傷職工投訴乙方工作人員態(tài)度惡劣、違反醫(yī)療規(guī)定的,甲乙雙方應(yīng)協(xié)同查實,如情況屬實,按照有關(guān)規(guī)定嚴肅處理。

  四、乙方必須有一名院級領(lǐng)導負責工傷保險醫(yī)療工作,并配備專職管理人員與甲方共同做好工傷醫(yī)療服務(wù)工作,乙1

  方有責任為甲方提供工傷保險醫(yī)療有關(guān)的材料和數(shù)據(jù);甲方如需查看工傷職工病歷及有關(guān)資料、詢問病情及有關(guān)當事人等,乙方應(yīng)予以合作。

  五、乙方應(yīng)對工傷職工的身份(工作證、身份證等)和參保證明進行識別,詳細記載工傷職工的工傷時間、地點、受傷原因、受傷部位等?;颊咴\治期間的所有病歷資料與其真實身份相一致,保證工傷職工醫(yī)療資料的真實性。

  六、乙方應(yīng)為工傷職工建立就醫(yī)檔案或微機文檔。內(nèi)容包括工傷職工姓名、單位、身份證號碼、聯(lián)系電話、傷病情、診療與費用支出情況等信息。住院診療者還應(yīng)包括入院時間、出院時間、科別、床號等信息。乙方為工傷職工辦理門診掛號或住院登記手續(xù)時,應(yīng)認真核對其工傷證件,做到人、證、冊(工傷職工就醫(yī)手冊)相符。工傷職工門診治療的掛號收據(jù)、各項檢查結(jié)論單據(jù)及各種費用收據(jù),乙方應(yīng)加蓋“工傷醫(yī)療”專用章。

  七、乙方醫(yī)師配合用人單位為受傷職工及時辦理停工留薪期(停止工作接受治療的時間)審批,寫明初步診斷、病情、摘要、治療方案及預(yù)計醫(yī)療期間(包括住院治療及出院休養(yǎng)),醫(yī)師簽名,醫(yī)務(wù)科蓋章。如勞動保障行政部門對受傷職工工作出不予認定工傷的結(jié)論,按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

  八、若用人單位初步認定送診職工為工傷,乙方應(yīng)嚴格按照工傷保險的藥品目錄、診療項目、住院服務(wù)標準(以下

  簡稱三大目錄)及費用結(jié)算規(guī)定實施治療,不得使用超出三大目錄的項目。

  對工傷保險藥品目錄中存在限制適應(yīng)癥的藥品,乙方醫(yī)師應(yīng)根據(jù)病情,如實在職工病歷中詳細記載或單獨提供病情說明;未提供限制適應(yīng)癥說明等發(fā)生的相應(yīng)費用,工傷保險基金不予支付,用人單位或職工可向乙方追究相應(yīng)責任。

  工傷職工治療非工傷引發(fā)的疾病,按基本醫(yī)療保險規(guī)定執(zhí)行。

  九、乙方醫(yī)師確因傷情需要,為工傷職工實施超出三大目錄范圍的項目,應(yīng)提前書面告知職工及其單位,實行單項費用事前審批管理:通知用人單位填寫《淄博市職工工傷特殊醫(yī)療審批表》,醫(yī)師寫明傷情、理由、預(yù)期效果、涉及費用,由用人單位報甲方批準后方可使用。

  危重搶救可先予施治,但乙方醫(yī)師應(yīng)在事后立即通知職工及其單位并補辦填寫事宜,補辦填表最長不得超過5個工作日。

  未按上述規(guī)定提前或補辦特殊審批發(fā)生的相關(guān)費用,工傷保險基金不予支付,由相關(guān)責任人承擔。

  十、乙方對工傷職工實行費用明細制度,門診就醫(yī)實行雙聯(lián)處方,住院治療必須提供費用明細清單,做到項目、費用同實際相符。門診帶藥不得超過七日量,出院帶藥不得超過十日量。乙方雙處方使用率不得低于95%。

  十一、乙方應(yīng)嚴格掌握住出院標準,嚴禁掛床。對于已符合出院指征而未及時安排工傷職工出院的,其掛床期間的費用由乙方承擔;如系職工或其家屬拒絕出院,乙方應(yīng)自通知其持有之日起停止按工傷醫(yī)療記賬,改按自費病人處理,并及時將有關(guān)情況通知甲方及用人單位,由甲方與用人單位共同處理。

  十二、甲方不定期對乙方門診處方及住院費用進行隨機抽查,查實乙方人員違反本協(xié)議、甲方不定期對乙方門診處方及住院費用進行隨機抽查,查實乙方人員違反本協(xié)議、不合理收費、弄虛作假或醫(yī)護人員串通工傷職工騙取工傷保險基金的,由社會保險行政部門責令退回,并處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款;屬于社會保險服務(wù)機構(gòu)責任的解除服務(wù)協(xié)議;并對直接負責的主管人員和其他直接責任人員有職業(yè)資格的.,依法吊銷其職業(yè)資格。情節(jié)嚴重構(gòu)成犯罪的,依法追究刑事責任。

  十三、本協(xié)議執(zhí)行過程中如發(fā)生爭議,甲乙雙方可按照《中華人民共和國行政復(fù)議法》、《中華人民共和國仲裁法》和《中華人民共和國行政訴訟法》的有關(guān)規(guī)定,向有關(guān)部門申請行政復(fù)議或向仲裁機構(gòu)申請仲裁或直接向人民法院提起行政訴訟。

  十四、協(xié)議執(zhí)行期間,國家法律、法規(guī)有調(diào)整的,甲乙雙方按照新規(guī)定修改本協(xié)議;協(xié)議執(zhí)行期間,乙方的注冊資

  金、服務(wù)條件、服務(wù)內(nèi)容、法人代表等發(fā)生變化時應(yīng)及時通知甲方;任何一方違反協(xié)議,對方均有權(quán)解除協(xié)議,但須提前1個月通知對方,并報人社行政部門備案。

  十五、協(xié)議雙方要嚴格履行協(xié)議規(guī)定的職責。協(xié)議執(zhí)行中,社會保險經(jīng)辦機構(gòu)要加強對工傷保險醫(yī)療行為的監(jiān)督,建立日常審核、重點監(jiān)控、問題稽查與反欺詐相結(jié)合的工作機制,防止各種違規(guī)行為發(fā)生。制定對協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)的考核辦法,鼓勵醫(yī)療機構(gòu)建立自律機制,促進合理診療、合理用藥、合理收費、為工傷職工提供便捷、高效的醫(yī)療服務(wù)。十六、本協(xié)議一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份,具有同等效力。

  十七、本協(xié)議有效期自___年___月____日起至___年___月____日止(3年)。

  甲方:沂源縣社會勞動保險事業(yè)處

  法定代表人:(簽名)

  乙方:

  法定代表人:(簽名)

  ___年___月____日

藥品免責協(xié)議書范本2

  甲方:________醫(yī)院

  乙方:___________

  鑒于患者____曾于____年____月____日至____年____月____日在甲方處治療,甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭議,但均愿通過協(xié)商解決;甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則,根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》及相關(guān)法律法規(guī),經(jīng)充分協(xié)商,達成本協(xié)議如下,共同遵照執(zhí)行。

  第一條協(xié)議相關(guān)數(shù)據(jù)如下:

  ____市____年度職工平均工資:____元。

  ____市____年度城鎮(zhèn)居民平均生活費:____元。

  ____市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金:____元。

  第二條償項目及計算方法(略)

  第三條方同意于本協(xié)議生效后____日內(nèi)向乙方一次性(或分期)支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項。

  第四條甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后,甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結(jié),乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利,否則乙方應(yīng)無條件返還甲方已:支付的全部款項,且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。

  第五條協(xié)議一式兩份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,自雙方授權(quán)代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。

  甲方:__________醫(yī)院

  乙方代表:________

  日期:________

  日期:________

藥品免責協(xié)議書范本3

  甲方:_________

  乙方:_________

  一、甲方按照乙方的口述病歷和電傳檢驗資料,確定并準確告訴乙方所服藥品的名稱、價格、療程和服藥須知。

  二、甲方保證在收到乙方匯款(或匯款票據(jù))后的24小時內(nèi),將藥品以快件方式寄出,并于_________日內(nèi)電話落實乙方是否受到藥品。

  三、甲方所寄藥品若發(fā)生丟失,必須負責追討或照價賠償。

  四、甲方所寄藥品若造成乙方藥物中毒或影響乙方生命安全者,承擔全部醫(yī)療責任(乙方違反服藥禁忌或不按甲方規(guī)定服藥者除外)。

  五、乙方接受甲方治療時,必須準確回答甲方接診醫(yī)生提出的詢問內(nèi)容。

  六、乙方必須向甲方提供近期_________化驗單和_________化驗單(有條件的應(yīng)提供dna檢測單)。

  七、乙方?jīng)Q定購藥后必須準確告訴詳細地址和電話、郵編。

  八、乙方所購藥品為:壹號(_________)、貳號(_________)、_________;匯款_________元(大寫)。

  九、甲方藥品價格均含郵費。

  甲方(蓋章):_________

  乙方(蓋章):_________

  負責人(簽字):_________

  負責人(簽字):_________

  銀行帳號:_________

  銀行帳號:_________

  地址:_________

  地址:_________

  郵編:_________

  郵編:_________

  電話:_________

  電話:_________

  傳真:_________

  傳真:_________

  _________年____月____日

  _________年____月____日

  附件

  1.乙方要按照接診醫(yī)生指定的藥品,在本合同第八條序號內(nèi)劃ο注明;

  2.收費采取預(yù)付款方式,乙方按照甲方指定帳戶將款匯出后,應(yīng)及時電話告訴或?qū)R款單電傳給甲方。

  3.藥品價格:_________。

藥品免責協(xié)議書范本4

  甲方:____________________

  乙方:____________________

  甲方因患疾病,需在乙方處診治。經(jīng)雙方友好協(xié)商,達成如下協(xié)議,以便共同遵守:

  一、甲方患有__________,自愿到乙方醫(yī)院醫(yī)治。

  二、甲方的權(quán)利和義務(wù)

  1.甲方必須如實反映病情癥狀,以及提供原治療醫(yī)院的病歷及檢驗數(shù)據(jù),并對其真實性負責。

  2.甲方需嚴格按乙方的處方用藥和接受乙方的指導方法正確用藥,并定期想乙方反饋治療效果。如果甲方身體特別虛弱,則需要禁忌:煙酒,辛辣,禁房事______年。

  三、乙方的權(quán)利和義務(wù)

  1.乙方有權(quán)詳細了解甲方的病情的起因,癥狀及原治療醫(yī)院的病歷以檢驗數(shù)據(jù),但有義務(wù)替甲方保密。

  四、本協(xié)議經(jīng)甲乙方雙方簽字蓋章后生效。在甲方治愈和乙方收取醫(yī)療費后,本協(xié)議失效。

  五、本協(xié)議一式兩份,甲,乙雙方各一份。

  甲方:________________(簽字)

  乙方:________________(簽字)

  日期:_______年_____月______日

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