藥品免責協(xié)議書范本4篇自帶藥品免責書

時間：2023-02-21 06:24:00 協(xié)議書

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藥品免責協(xié)議書范本1

　　甲方：

　　乙方：

　　為保障工傷職工得到及時的醫(yī)療救治和康復(fù)治療，有效利用工傷保險基金，根據(jù)國務(wù)院《工傷保險條例》，甲方確定乙方為沂源縣工傷保險定點醫(yī)療機構(gòu)。本著平等、自愿、相互支持的原則，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致，簽訂本協(xié)議：

　　一、甲乙雙方應(yīng)遵守國家法律、法規(guī)及我縣工傷保險的相關(guān)政策。

　　二、甲乙雙方有權(quán)向?qū)Ψ教岢龊侠砘ㄗh，有權(quán)檢舉和投訴對方工作人員的違規(guī)行為。

　　三、甲方應(yīng)及時向乙方通報工傷保險政策及管理制度、操作規(guī)程的變化情況，并在媒體公布乙方為工傷保險定點醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)。乙方要在本單位顯要位置懸掛甲方統(tǒng)一制作的工傷保險定點醫(yī)療機構(gòu)標牌。設(shè)置“工傷保險醫(yī)療政策宣傳欄”和“工傷保險醫(yī)療投訴箱”，接受社會監(jiān)督。工傷職工投訴乙方工作人員態(tài)度惡劣、違反醫(yī)療規(guī)定的，甲乙雙方應(yīng)協(xié)同查實，如情況屬實，按照有關(guān)規(guī)定嚴肅處理。

　　四、乙方必須有一名院級領(lǐng)導負責工傷保險醫(yī)療工作，并配備專職管理人員與甲方共同做好工傷醫(yī)療服務(wù)工作，乙1

　　方有責任為甲方提供工傷保險醫(yī)療有關(guān)的材料和數(shù)據(jù)；甲方如需查看工傷職工病歷及有關(guān)資料、詢問病情及有關(guān)當事人等，乙方應(yīng)予以合作。

　　五、乙方應(yīng)對工傷職工的身份（工作證、身份證等）和參保證明進行識別，詳細記載工傷職工的工傷時間、地點、受傷原因、受傷部位等?；颊咴\治期間的所有病歷資料與其真實身份相一致，保證工傷職工醫(yī)療資料的真實性。

　　六、乙方應(yīng)為工傷職工建立就醫(yī)檔案或微機文檔。內(nèi)容包括工傷職工姓名、單位、身份證號碼、聯(lián)系電話、傷病情、診療與費用支出情況等信息。住院診療者還應(yīng)包括入院時間、出院時間、科別、床號等信息。乙方為工傷職工辦理門診掛號或住院登記手續(xù)時，應(yīng)認真核對其工傷證件，做到人、證、冊（工傷職工就醫(yī)手冊）相符。工傷職工門診治療的掛號收據(jù)、各項檢查結(jié)論單據(jù)及各種費用收據(jù)，乙方應(yīng)加蓋“工傷醫(yī)療”專用章。

　　七、乙方醫(yī)師配合用人單位為受傷職工及時辦理停工留薪期（停止工作接受治療的時間）審批，寫明初步診斷、病情、摘要、治療方案及預(yù)計醫(yī)療期間（包括住院治療及出院休養(yǎng)），醫(yī)師簽名，醫(yī)務(wù)科蓋章。如勞動保障行政部門對受傷職工工作出不予認定工傷的結(jié)論，按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　八、若用人單位初步認定送診職工為工傷，乙方應(yīng)嚴格按照工傷保險的藥品目錄、診療項目、住院服務(wù)標準（以下

　　簡稱三大目錄）及費用結(jié)算規(guī)定實施治療，不得使用超出三大目錄的項目。

　　對工傷保險藥品目錄中存在限制適應(yīng)癥的藥品，乙方醫(yī)師應(yīng)根據(jù)病情，如實在職工病歷中詳細記載或單獨提供病情說明；未提供限制適應(yīng)癥說明等發(fā)生的相應(yīng)費用，工傷保險基金不予支付，用人單位或職工可向乙方追究相應(yīng)責任。

　　工傷職工治療非工傷引發(fā)的疾病，按基本醫(yī)療保險規(guī)定執(zhí)行。

　　九、乙方醫(yī)師確因傷情需要，為工傷職工實施超出三大目錄范圍的項目，應(yīng)提前書面告知職工及其單位，實行單項費用事前審批管理：通知用人單位填寫《淄博市職工工傷特殊醫(yī)療審批表》，醫(yī)師寫明傷情、理由、預(yù)期效果、涉及費用，由用人單位報甲方批準后方可使用。

　　危重搶救可先予施治，但乙方醫(yī)師應(yīng)在事后立即通知職工及其單位并補辦填寫事宜，補辦填表最長不得超過5個工作日。

　　未按上述規(guī)定提前或補辦特殊審批發(fā)生的相關(guān)費用，工傷保險基金不予支付，由相關(guān)責任人承擔。

　　十、乙方對工傷職工實行費用明細制度，門診就醫(yī)實行雙聯(lián)處方，住院治療必須提供費用明細清單，做到項目、費用同實際相符。門診帶藥不得超過七日量，出院帶藥不得超過十日量。乙方雙處方使用率不得低于95%。

　　十一、乙方應(yīng)嚴格掌握住出院標準，嚴禁掛床。對于已符合出院指征而未及時安排工傷職工出院的，其掛床期間的費用由乙方承擔；如系職工或其家屬拒絕出院，乙方應(yīng)自通知其持有之日起停止按工傷醫(yī)療記賬，改按自費病人處理，并及時將有關(guān)情況通知甲方及用人單位，由甲方與用人單位共同處理。

　　十二、甲方不定期對乙方門診處方及住院費用進行隨機抽查，查實乙方人員違反本協(xié)議、甲方不定期對乙方門診處方及住院費用進行隨機抽查，查實乙方人員違反本協(xié)議、不合理收費、弄虛作假或醫(yī)護人員串通工傷職工騙取工傷保險基金的，由社會保險行政部門責令退回，并處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；屬于社會保險服務(wù)機構(gòu)責任的解除服務(wù)協(xié)議；并對直接負責的主管人員和其他直接責任人員有職業(yè)資格的.，依法吊銷其職業(yè)資格。情節(jié)嚴重構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任。

　　十三、本協(xié)議執(zhí)行過程中如發(fā)生爭議，甲乙雙方可按照《中華人民共和國行政復(fù)議法》、《中華人民共和國仲裁法》和《中華人民共和國行政訴訟法》的有關(guān)規(guī)定，向有關(guān)部門申請行政復(fù)議或向仲裁機構(gòu)申請仲裁或直接向人民法院提起行政訴訟。

　　十四、協(xié)議執(zhí)行期間，國家法律、法規(guī)有調(diào)整的，甲乙雙方按照新規(guī)定修改本協(xié)議；協(xié)議執(zhí)行期間，乙方的注冊資

　　金、服務(wù)條件、服務(wù)內(nèi)容、法人代表等發(fā)生變化時應(yīng)及時通知甲方；任何一方違反協(xié)議，對方均有權(quán)解除協(xié)議，但須提前1個月通知對方，并報人社行政部門備案。

　　十五、協(xié)議雙方要嚴格履行協(xié)議規(guī)定的職責。協(xié)議執(zhí)行中，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)要加強對工傷保險醫(yī)療行為的監(jiān)督，建立日常審核、重點監(jiān)控、問題稽查與反欺詐相結(jié)合的工作機制，防止各種違規(guī)行為發(fā)生。制定對協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)的考核辦法，鼓勵醫(yī)療機構(gòu)建立自律機制，促進合理診療、合理用藥、合理收費、為工傷職工提供便捷、高效的醫(yī)療服務(wù)。十六、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等效力。

　　十七、本協(xié)議有效期自___年___月____日起至___年___月____日止（3年）。

　　甲方：沂源縣社會勞動保險事業(yè)處

　　法定代表人：（簽名）

　　乙方：

　　法定代表人：（簽名）

　　___年___月____日

藥品免責協(xié)議書范本2

　　甲方：________醫(yī)院

　　乙方：___________

　　鑒于患者____曾于____年____月____日至____年____月____日在甲方處治療，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭議，但均愿通過協(xié)商解決；甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則，根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》及相關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)充分協(xié)商，達成本協(xié)議如下，共同遵照執(zhí)行。

　　第一條協(xié)議相關(guān)數(shù)據(jù)如下：

　　____市____年度職工平均工資：____元。

　　____市____年度城鎮(zhèn)居民平均生活費：____元。

　　____市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金：____元。

　　第二條償項目及計算方法(略)

　　第三條方同意于本協(xié)議生效后____日內(nèi)向乙方一次性(或分期)支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項。

　　第四條甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利，否則乙方應(yīng)無條件返還甲方已：支付的全部款項，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。

　　第五條協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自雙方授權(quán)代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。

　　甲方：__________醫(yī)院

　　乙方代表：________

　　日期：________

藥品免責協(xié)議書范本3

　　甲方：_________

　　乙方：_________

　　一、甲方按照乙方的口述病歷和電傳檢驗資料，確定并準確告訴乙方所服藥品的名稱、價格、療程和服藥須知。

　　二、甲方保證在收到乙方匯款(或匯款票據(jù))后的24小時內(nèi)，將藥品以快件方式寄出，并于_________日內(nèi)電話落實乙方是否受到藥品。

　　三、甲方所寄藥品若發(fā)生丟失，必須負責追討或照價賠償。

　　四、甲方所寄藥品若造成乙方藥物中毒或影響乙方生命安全者，承擔全部醫(yī)療責任(乙方違反服藥禁忌或不按甲方規(guī)定服藥者除外)。

　　五、乙方接受甲方治療時，必須準確回答甲方接診醫(yī)生提出的詢問內(nèi)容。

　　六、乙方必須向甲方提供近期_________化驗單和_________化驗單(有條件的應(yīng)提供dna檢測單)。

　　七、乙方?jīng)Q定購藥后必須準確告訴詳細地址和電話、郵編。

　　八、乙方所購藥品為：壹號(_________)、貳號(_________)、_________;匯款_________元(大寫)。

　　九、甲方藥品價格均含郵費。

　　甲方(蓋章)：_________

　　乙方(蓋章)：_________

　　負責人(簽字)：_________

　　銀行帳號：_________

　　地址：_________

　　郵編：_________

　　電話：_________

　　傳真：_________

　　_________年____月____日

　　附件

　　1.乙方要按照接診醫(yī)生指定的藥品，在本合同第八條序號內(nèi)劃ο注明;

　　2.收費采取預(yù)付款方式，乙方按照甲方指定帳戶將款匯出后，應(yīng)及時電話告訴或?qū)R款單電傳給甲方。

　　3.藥品價格：_________。