下面是范文網(wǎng)小編收集的安全保障協(xié)議書模板精選7篇(安全保障協(xié)議書模板怎么寫)，供大家參閱。

安全保障協(xié)議書模板精選1

　　甲方： 乙方：

　　乙方派遣等人(身份信息附后)在甲方從事作業(yè)(工作)，為明確甲乙雙方的權(quán)利和義務(wù)，保障乙方所派遣相關(guān)工作人員在甲方工作場地的安全，依據(jù)國家安全生產(chǎn)相關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，結(jié)合本次承包作業(yè)的實際情況，經(jīng)雙方協(xié)商一致，達成如下協(xié)議，甲乙雙方應(yīng)共同遵守。

　　一、甲方的權(quán)利、義務(wù)和責(zé)任：

　　1、甲方有權(quán)對乙方進行安全生產(chǎn)教育。

　　2、甲方有權(quán)隨時進行監(jiān)督、檢查，并有權(quán)責(zé)令乙方清除不安全隱患的權(quán)利。3、甲方有對乙方在工作作業(yè)過程中，有違反國家安全生產(chǎn)、消防、治安管理政策、法規(guī)，違反甲方安全管理規(guī)章，不服從甲方管理等行為進行處罰直至單方解除合同的權(quán)利。

　　4、在進場工作作業(yè)前，甲方應(yīng)履行向乙方進行安全和技術(shù)交底的義務(wù)。

　　5、甲方安全責(zé)任人員應(yīng)檢查乙方自帶或外租各類機械設(shè)備設(shè)施、小型電動工具、臨時用電設(shè)施以及個人防護用品(如安全帽、安全帶)等，并進行驗收。

　　二、乙方的權(quán)利、義務(wù)和責(zé)任：

　　1、乙方在工作作業(yè)過程中，甲方工作人員有違章指揮、強令冒險作業(yè)的行為，乙方有權(quán)制止違章行為，并提出批評、拒絕執(zhí)行以及檢舉、控告的權(quán)利;乙方明知甲方人員違章指揮而不制止并造成損失，乙方承擔(dān)責(zé)任。

　　2、因甲方過錯，造成乙方人員或財產(chǎn)的損害，乙方有權(quán)向甲方提出索賠。乙方負責(zé)人必須履行對其招收的全體務(wù)工人員進行入場前的安全生產(chǎn)教育的義務(wù)。

　　4、乙方作業(yè)人員在甲方生產(chǎn)場地工作作業(yè)過程中，必須自覺遵守國家法律法規(guī)規(guī)定及相關(guān)標(biāo)準，遵守甲方安全管理規(guī)章制度、措施、規(guī)定。嚴格遵守安全操作規(guī)程。對違反本條款所造成的損失和后果，由乙方承擔(dān)。情節(jié)嚴重的甲方有權(quán)終止合同。

　　5、乙方作業(yè)人員在甲方工作期間，自帶或外租的設(shè)備、設(shè)施，必須符合規(guī)范要求，經(jīng)甲方安全管理人員驗收合格后方可進場。凡未經(jīng)驗收批準，擅自投入使用，由此造成的損失，由乙方承擔(dān)。

　　6、乙方特種設(shè)備和特殊工種作業(yè)人員必須依法持證上崗，并將相關(guān)證件復(fù)印后報甲方安全與動力設(shè)備部備案。

　　7、乙方在作業(yè)過程中如需臨時動火、臨時接電源線、臨時使用特種設(shè)備、臨時動用

　　氧氣、乙炔等化學(xué)危險品或進入有限空間作業(yè)、登高作業(yè)等危險作業(yè)應(yīng)事先向甲方提出申請，在甲方允許并做好相關(guān)應(yīng)急防護措施的情況下方可。

　　8、乙方作業(yè)人員在甲方生產(chǎn)場地工作作業(yè)期內(nèi)，要文明作業(yè)(施工)，愛護甲方的各種設(shè)施、設(shè)備和消防器材，未經(jīng)允許禁止動用甲方生產(chǎn)場地的一切機械電器設(shè)備、設(shè)施和消防器材。嚴禁偷盜、挪用、破壞生產(chǎn)現(xiàn)場的安全防護設(shè)施、警示標(biāo)志、材料、機械設(shè)備以及消防器材等。凡乙方作業(yè)人員違反本條款，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)將視情予以100—500元的經(jīng)濟處罰，情節(jié)嚴重的交送公司屬地公安派出所處理。

　　9、乙方作業(yè)人員必須遵守勞動紀律，在工作中按規(guī)定正確佩帶和使用個人防護用品，嚴禁袒胸露背，穿背心短褲、拖鞋、女性作業(yè)人員著裙裝、高跟鞋、長發(fā)外露在安全(工作)帽等上崗作業(yè)，嚴禁在宿舍內(nèi)私拉電線和使用電爐子等大功率電器器具;禁止在工作現(xiàn)場吸煙。凡乙方人員違反本條款規(guī)定，甲方有權(quán)按照公司安全生產(chǎn)規(guī)章制度予以處罰，對屢教不改的將予以清除出公司。

　　10、乙方作業(yè)人員在工作作業(yè)過程中，發(fā)生機電、消防等安全事故，要立即搶救傷者，采取措施減少財產(chǎn)損失，保護現(xiàn)場，積極主動的配合甲方對事故的調(diào)查和處理。

　　11、乙方作業(yè)人員每日工作結(jié)束后，應(yīng)及時做好工作現(xiàn)場整理清掃工作，設(shè)備設(shè)施、工具、工料、工件(物品)等有序放臵，關(guān)閉電源、氣源和水源等，氣瓶(易燃易爆危險品)放臵在指定場所，消除一切不安全因素，并向甲方相關(guān)管理人員報告。

　　三、乙方作業(yè)人員在甲方工作期間，因乙方的過錯，違反本協(xié)議規(guī)定，造成甲方或他人財產(chǎn)或人身損害的，乙方應(yīng)負賠償責(zé)任甚至依法追究法律責(zé)任。

　　四、乙方作業(yè)人員在甲方工作過程中因工負傷，甲方應(yīng)積極參與救援，并協(xié)助乙方處理相關(guān)善后事宜的工作;在整個事故處理過程中所發(fā)生的一切費用均由乙方自行承擔(dān)。

　　五、本協(xié)議自簽訂之日起至本次承包(工期)期結(jié)束之日以內(nèi)有效，一式份，甲、乙雙方各持一份。

　　甲方：(蓋章)乙方：(蓋章)

　　負責(zé)人：(簽字) 負責(zé)人：

(簽字)

　　年 月 日年 月 日

安全保障協(xié)議書模板精選2

　　甲方：_______鎮(zhèn)_______村_______組(以下稱甲方)

　　乙方：_____________鎮(zhèn) (以下稱乙方)

　　為了搞好房屋建筑施工安全的管理工作，讓甲方今后在此居住全家安康幸福，子孫興旺。因此，杜絕發(fā)生一切安全事故，經(jīng)雙方協(xié)商簽訂本協(xié)議。

　　第一條：本工程為私人房屋建筑施工。

　　第二條：甲方安全責(zé)任：進場施工前甲方須對乙方代表進行現(xiàn)場口頭的安全事項說明，其內(nèi)容是：將該房屋建筑有關(guān)聯(lián)的安全注意事項(即砌磚，搭架，升架，打樓面及進行一切高空施工)向乙方講清楚。

　　第三條：乙方安全責(zé)任

(1)乙方代表為安全責(zé)任人，負責(zé)該房屋建筑工程項目的日常安全管理工作，嚴格遵守現(xiàn)場安全規(guī)章制度，并負責(zé)監(jiān)管安全施工作業(yè)。

(2)開工前必須對所屬人員進行建房注意事項等安全教育，不安排未經(jīng)安全教育人員進入建筑場地。

(3)乙方的任何人員均不得在施工地打架斗毆、酗酒。嚴禁酒后上班。

(4)乙方負責(zé)此項房屋建筑的全部安全責(zé)任，如果在建筑中發(fā)生生產(chǎn)安全事故，由乙方自己承擔(dān)全部的事故責(zé)任和經(jīng)濟責(zé)任。

　　第四條：甲、乙雙方嚴格遵守本合同條款，履行各自的職責(zé)，搞好房屋建筑施工。

　　第五條：本協(xié)議雙方簽字后生效，一式兩份，甲、乙方、各執(zhí)一份。

　　甲方：______________

　　乙方：______________

　　證實人：______________

　　20_____年_____月_____日

安全保障協(xié)議書模板精選3

　　甲方：月山車站

　　乙方：鄭州中原鐵道工程有限責(zé)任公司

　　為確保施工期間的鐵路交通安全和施工的正常進行，明確甲乙雙方各自的責(zé)任、權(quán)力和義務(wù)，根據(jù)《鐵路法》、《合同法》和《鐵路運輸安全保護條例》及《鄭州鐵路局鐵路營業(yè)線施工及安全管理實施細則》的要求，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意，簽定安全協(xié)議如下：

　　一、施工內(nèi)容：

　　修建施工便線，拆除既有線路，現(xiàn)澆箱橋后恢復(fù)線路。

　　二、施工地段及影響范圍：

　　新月待焦聯(lián)絡(luò)線K2+850至K3+600，

　　馬村礦專用線K0+000至K0+400

　　三、施工期限：自本協(xié)議簽訂生效之日起至20__年12月31日

　　四、安全防護內(nèi)容

　　1、施工作業(yè)時，施工負責(zé)人應(yīng)確認做好一切施工前準備工作，在施工地點設(shè)現(xiàn)場防護員，(防護員應(yīng)由經(jīng)過考試合格的人員擔(dān)當(dāng)并持證上崗)。必須按規(guī)定帶齊防護信號備品，掌握施工現(xiàn)場和列車運行情況，保持與車站聯(lián)系，監(jiān)督施工人員及時下道。發(fā)現(xiàn)異常及時通知車站值班員和施工負責(zé)人。

　　2.乙方施工應(yīng)能保證甲方設(shè)備安全，由于乙方施工造成甲方設(shè)備損壞的乙方應(yīng)在甲方現(xiàn)場人員指導(dǎo)下進行原狀恢復(fù)。

　　3.乙方施工所修建的臨時輔助設(shè)施不得妨礙甲方行車及設(shè)備的安全

　　五、雙方的責(zé)任和義務(wù)

　　1.乙方必須嚴格按照鐵路營業(yè)線施工安全管理的有關(guān)規(guī)定組織施工，保證施工期間的行車及設(shè)備安全和施工的正常進行。

　　2.乙方必須加強對營業(yè)線施工的組織領(lǐng)導(dǎo)，按有關(guān)規(guī)定明確施工負責(zé)人和相應(yīng)級別的領(lǐng)導(dǎo)、干部到現(xiàn)場指揮。

　　3.乙方在施工中必須按照設(shè)計圖紙和批準的范圍進行施工，不得擅自擴大施工范圍，否則造成的影響及事故乙方負全部責(zé)任。

　　4、乙方在施工中造成既有線行車設(shè)備損傷的，應(yīng)及時進行搶修，造成的損失由乙方負責(zé)。

　　5、乙方在施工中如需使用作業(yè)車輛時，必須提前一天由專人向甲方提報作業(yè)內(nèi)容、以便甲方掌握股道運用及調(diào)車作業(yè)計劃編制。

　　6、乙方作業(yè)車輛在甲方站內(nèi)作業(yè)時，必須服從甲方車站值班員的領(lǐng)導(dǎo)，并嚴格執(zhí)行車機聯(lián)控制度，確保作業(yè)安全。軌道車及施工車輛進入營業(yè)線，須甲方同意。軌道車及其它施工車輛在站內(nèi)作業(yè)時，防溜由乙方負責(zé)。因乙方違反規(guī)定造成事故，由乙方承擔(dān)責(zé)任。

　　7、乙方在施工中所使用的各種機具及機動車不得侵入鄰線限界，施工完畢必須做到工完料凈。

　　8、施工期間，乙方須指定工務(wù)、電務(wù)、供電專業(yè)技術(shù)人員(施工負責(zé)人)配合甲方組織召開施工協(xié)調(diào)會和點畢總結(jié)會。

　　9、施工期間施工單位在站內(nèi)鋪設(shè)電纜、施工便道及設(shè)立臨時道口時，應(yīng)提前報甲方同意。施工結(jié)束后應(yīng)恢復(fù)原狀。

　　10、乙方到達的施工路料，乙方應(yīng)主動與甲方聯(lián)系，由甲方指定卸車地點。卸車的路料應(yīng)堆放穩(wěn)固，防止倒塌。

　　六、安全責(zé)任及考核

　　甲乙雙方必須嚴格履行本協(xié)議。如一方未按本協(xié)議條款執(zhí)行，發(fā)生施工延點、責(zé)任事故的，按有關(guān)規(guī)定進行考核。

　　七、按照有關(guān)文件規(guī)定計算安全配合費用

　　1、安全監(jiān)督檢查員費用

　　2、施工配合費用

　　八、其它事項

　　九、本協(xié)議一式六份，雙方各持一份，分別報上級主管部門核備二份，轉(zhuǎn)施工工程隊及施工所在甲方車站一份。未盡事宜由甲乙雙方另行協(xié)商，作為本協(xié)議的附件一并執(zhí)行。

　　甲方代表：(簽字)

　　乙方代表：(簽字)

(甲方公章)

(乙方公章)

　　甲方聯(lián)系人：

　　乙方聯(lián)系人：

　　聯(lián)系電話：

　　聯(lián)系電話：

　　年 月 日

　　年 月 日

安全保障協(xié)議書模板精選4

　　甲方：

　　乙方：

　　為做好公司的現(xiàn)場及安全管理工作，加強對外來施工單位(乙方)在公司廠區(qū)內(nèi)進行建筑、安裝、維修施工、外包清理、設(shè)備搬遷等項目的安全管理，經(jīng)甲乙雙方共同協(xié)商，現(xiàn)制定“安全協(xié)議”如下：

　　一、乙方必須加強對現(xiàn)場工作人員的安全教育，提高現(xiàn)場工作人員的安全意識和安全技術(shù)水平。

　　二、乙方隨帶的設(shè)備及用具，應(yīng)符合國家和企業(yè)安全規(guī)程要求，特種作業(yè)人員必須持證操作。

　　三、乙方在施工時必須明確指定現(xiàn)場安全負責(zé)人，加強施工地點的文明衛(wèi)生及安全管理，所有施工人員應(yīng)正確穿戴好防護用品，遵守甲方的廠區(qū)安全、現(xiàn)場管理規(guī)定，做到安全、文明施工。乙方施工人員發(fā)生的無甲方責(zé)任的工傷事故，其責(zé)任由乙方自行承擔(dān)。

　　四、乙方必須認真貫徹建筑安裝工程的安全技術(shù)操作規(guī)程。在甲方已建成的廠區(qū)內(nèi)進行施工時，必須和甲方工程負責(zé)人保持密切聯(lián)系，如工程需要動用甲方水、電、氣和其它設(shè)備設(shè)施或進行危險作業(yè)(爆破、拆除、吊裝、危險搬運、登高架設(shè)、動火、臨時用電、電氣安裝、切割焊接、沖剪壓機械、鍋爐壓力容器等)，必須與甲方辦理相關(guān)手續(xù)后方可實施，接水、接電、接氣必須由甲方或甲方指定人員操作。未經(jīng)甲方允許，乙方不準擅自使用和移動甲方的設(shè)備設(shè)施，否則所發(fā)生

　　的一切后果由乙方承擔(dān)。

　　五、在高溫、大風(fēng)等不良氣候條件下施工時，乙方應(yīng)自備防高溫、防風(fēng)、防雨、防雷擊等安全措施，確保安全施工。

　　六、乙方施工過程中，要做到“三不傷害”(自己不傷害自己，自己不傷害他人，自己不被他人傷害)，由于施工隊伍自身管理不善而傷害甲方人員或損壞甲方設(shè)備設(shè)施，甲方將追究乙方經(jīng)濟及法律責(zé)任。

　　七、甲方對乙方施工現(xiàn)場檢查時提出的違章現(xiàn)象和不安全隱患，乙方必須立即整改，如出現(xiàn)危及人身和設(shè)備安全的緊急情況，甲方有權(quán)對乙方進行罰款處理或停止乙方施工。

　　八、該協(xié)議一式三份，乙方、甲方工程管理部門、甲方安全監(jiān)督部門各存留一份。本協(xié)議自簽字日起至工程驗收之日有效。

　　建設(shè)單位(甲方)

　　施工單位(乙方)

　　甲方安全責(zé)任責(zé)任人(簽字)

　　乙方安全責(zé)任責(zé)任人(簽字)

　　訂協(xié)議日期： 年 月 日

安全保障協(xié)議書模板精選5

　　為明確客戶在外出旅游時和員工人身傷害等事故發(fā)生時雙方的責(zé)任，保證工作的順利進行。甲乙雙方自愿簽訂如下協(xié)議：甲方：乙方：

　　第一條：乙方自愿組織客戶外出集體旅游，并承諾遵守本協(xié)議之規(guī)定。

　　第二條：乙方在組織客戶外出旅游時可能出現(xiàn)的個人安全、經(jīng)濟、疾病等不可預(yù)測因素，均由乙方自己承擔(dān)，甲方不承擔(dān)任何責(zé)任。

　　第三條：在乙方組織客戶外出旅游期間發(fā)生的一切安全事故均由乙方承擔(dān)責(zé)任，甲方不承擔(dān)任何責(zé)任。

　　第四條：乙方所招聘的員工與甲方不存在勞動關(guān)系，醫(yī)療、保險等各種費用及發(fā)生的任何安全事故均與甲方無關(guān)。

　　第五條：本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方負責(zé)人各執(zhí)一份。

　　甲方簽字：

　　乙方簽字：

　　時間：

安全保障協(xié)議書模板精選6

　　發(fā)包方(甲方)：

　　承包方(乙方)：

　　經(jīng)雙方協(xié)商，就 達成如下協(xié)議：

　　一、工程內(nèi)容及承包范圍

　　1 工程名稱：

　　2 工程內(nèi)容：

　　3 工程期限： 開工日期 年 月 日

　　竣工日期 年 月 日

　　二、工程量確認：

　　1、 預(yù)算工程量以圖紙設(shè)計為基礎(chǔ)。

　　2、 施工過程中工程量每5天由乙方向甲方報審，施工數(shù)量表由甲方工程部核定，并簽字方可生效，結(jié)算以此為依據(jù)。

　　3、 決算工程量以最終報檢為準。

　　三、承包額：按實際發(fā)生量核算。

　　四、付款方式：

　　a、乙方進入現(xiàn)場之日起，機器設(shè)備安裝后由甲方支付給乙方進場費用 元。

　　b、進度款由甲方按照有關(guān)規(guī)定對施工的進度、質(zhì)量進行核定驗收后，按工程形象進度的 %付款。

　　五、質(zhì)量檢驗及標(biāo)準

　　1、工程質(zhì)量依據(jù)國家現(xiàn)行規(guī)范標(biāo)準，達不到標(biāo)準部分，甲方一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，乙方必須無條件返工，直到符合標(biāo)準，并承擔(dān)返回所有費用，工期不予順延，返工仍達不到約定條件，乙方應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，按本合同造價50%賠償甲方損失。且甲方有權(quán)拒付工程余款。

　　2、整個工程質(zhì)量達到 標(biāo)準。

　　六、雙方責(zé)任：

　　1、 甲方責(zé)任：

　　a 甲方負責(zé)技術(shù)指導(dǎo)及施工質(zhì)量監(jiān)督，并就施工的相關(guān)事家同建設(shè)單位聯(lián)系。

　　b 必須遵守《勞動法》提供安全施工場所，做好安全交底，科學(xué)協(xié)調(diào)施工等程序。

　　2、 乙方責(zé)任：

　　a 嚴格遵守國家的法令法規(guī)，執(zhí)行國家相應(yīng)驗收規(guī)范、按圖紙施工。如有變更，按設(shè)計變更或技術(shù)聯(lián)系單，經(jīng)審核后施工。對施工過程中乙方原因造成的質(zhì)量問題，乙方應(yīng)無條件修改并承擔(dān)損失。

　　b 乙方要嚴格按照施工進度施工，如因乙方原因造成工期延誤，所造成的損失由乙方負責(zé)。收取標(biāo)準為每延期一天，按合同的0.5%收取。必要時甲方有權(quán)調(diào)動其他工程隊伍施工，扣除必要費用之后另取10%管理費。

　　c 施工現(xiàn)場必須做到文明施工，做到優(yōu)質(zhì)、高效、低耗、安全、創(chuàng)優(yōu)，禁止用工程材料做于其他用途。如發(fā)現(xiàn)有浪費材料、損壞設(shè)備等行為，甲方按損失額的13倍對乙方進行處罰，嚴重者可終止與乙方的合同。

　　d 做好施工現(xiàn)場的衛(wèi)生清潔工作，達到標(biāo)準化要求。

　　e 乙方在用工中不得違反《勞動法》，乙方要為雇用的人員辦理人身傷害意外保險，費用由乙方承擔(dān)。

　　f 所有人員進入現(xiàn)場后，乙方必須發(fā)放勞保用品。穿防滑鞋，高空作業(yè)時必須系好安全帶。工作時間不許喝酒，做到文明施工。

　　g 乙方必須提前交與甲方施工的提料單，(一式三份)以備甲方加工制做。

　　七、施工安全責(zé)任事故見甲、乙雙方簽訂的《安全合同》。

　　八、本合同一式兩份甲、乙雙方各執(zhí)一份，雙方蓋章，簽字后生效。

　　本協(xié)議未盡事宜由雙方協(xié)商解決。

　　甲 方： 乙 方：

　　負責(zé)人： 負責(zé)人：

　　20__年 月 日

安全保障協(xié)議書模板精選7

　　甲方：乙方：

　　為落實“安全第一，預(yù)防為主”的安全方針，全面貫徹《安全法》，切實防止重大事故發(fā)生，實現(xiàn)我公司“消除事故隱患，減少一般事故，杜絕重大事故，確保安全生產(chǎn)”的安全生產(chǎn)總目標(biāo)，甲方代表下屬等店(具體門店以附件四《供應(yīng)商銷售扣點與保底協(xié)議》為準)與租賃單位簽訂消防安全協(xié)議書。

　　一、消防安全目標(biāo)：

　　1、所屬租賃單位全年杜絕特大惡性火災(zāi)事故，火災(zāi)事故和經(jīng)濟損失得到控制，全年不發(fā)生一起責(zé)任火災(zāi)事故。

　　2、積極采取防范措施，發(fā)現(xiàn)火災(zāi)隱患必須及時采取措施，徹底整改。

　　3、杜絕消防違章事故，消防責(zé)任落實到位。

　　二、乙方責(zé)任：

　　1、建立管理機構(gòu)和落實專門管理人員，將消防安全責(zé)任明確到人，保證勞動安全、消防安全等指示的完成。

　　2、督促所屬部門認真貫徹勞動法、安全生產(chǎn)法及配套法律法規(guī)，消防行政法規(guī)和上級指示。

　　3、督促所屬部門開展多種形式的安全生產(chǎn)法律法規(guī)的宣傳教育，外來民工安全教育面達到100%。

　　做好職工“三級教育”及檔案管理，參加特殊工種例行培訓(xùn)，持證上崗，提高職工安全意識，杜絕三違現(xiàn)象。

　　4、定期組織安全生產(chǎn)檢查，查隱患，督促整改。對不具備基本安全生產(chǎn)條件的各項設(shè)施設(shè)備堅決予以取締和整改。

　　5、督促所屬部門加強對各項設(shè)施設(shè)備的檢驗，確保安全運行。

　　6、按規(guī)定向有關(guān)部門申報新建、改建、擴建和技術(shù)履行項目勞動安全衛(wèi)生“三同時”的審查、驗收工作。

　　7、從承租日起(以合同上日期為準)，租賃區(qū)內(nèi)的消防安全由乙方全權(quán)負責(zé)。

　　8、從承租日起(以合同上日期為準)，如因乙方對租賃區(qū)內(nèi)消防設(shè)施進行修改、移位、改裝等原因引起全店消防系統(tǒng)不能正常運作，將由乙方承擔(dān)全部責(zé)任。

　　9、各級領(lǐng)導(dǎo)是安全生產(chǎn)的第一責(zé)任人，應(yīng)對安全生產(chǎn)負全責(zé)。

　　10、乙方領(lǐng)導(dǎo)人如有工作變動，接任人為當(dāng)然簽字人。

　　11、以上協(xié)議一式三份，一份甲方留存，一份乙方留存，一份報當(dāng)?shù)叵来箨爞錂n。

　　甲方(蓋章)：乙方(蓋章)：

　　法定代表人：法定代表人：

　　委托代理人：委托代理人：

　　_____年__月__日_____年__月__日

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