醫(yī)院個(gè)人委托書5篇

時(shí)間：2024-04-29 13:03:00 委托書

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醫(yī)院個(gè)人委托書5篇

醫(yī)院個(gè)人委托書1

　　姓名：______

　　性別：______

　　年齡：______

　　住院號(hào)：______

　　委托人(患者本人)：______

　　性別：______

　　年齡：________

　　有效證件號(hào)碼：____________________

　　住址：_____________________________

　　被委托人：______

　　性別：______

　　年齡：_____

　　聯(lián)系電話：___________________________

　　有效證件號(hào)碼：______________________

　　住址：_______________________________

　　與患者的關(guān)系□配偶□子女□父母□朋友□其它近親屬□同事□其他

　　本人于______年______月______日因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由______作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的.簽字手續(xù)，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。

　　受委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔(dān)。

　　患者簽名：______(或手印)

　　______年______月______日______時(shí)______分

　　受托人簽名：______(或手印)

　　______年______月______日______時(shí)______分

　　醫(yī)師簽名：________

　　談話地點(diǎn)：______年______月______日______時(shí)______分

醫(yī)院個(gè)人委托書2

　　茲患者_(dá)_____因__________________確實(shí)無法親自辦理病歷復(fù)印資料申請(qǐng)，特委托______代為向貴院申辦。

　　此致醫(yī)院

　　受托人：____________

　　身份證號(hào)：______________________

　　電話：___________________________

　　委托人：_________________________

　　身份證號(hào)：______________________

　　電話：___________________________

　　______年______月______日

醫(yī)院個(gè)人委托書3

　　患者姓名：______;

　　性別：______;

　　年齡：______;

　　病歷號(hào)：_____

　　委托人(患者本人)：____________

　　性別：______

　　年齡：________

　　有效證件號(hào)碼：_______________

　　住址：______

　　受托人：_____________________

　　性別：______

　　年齡：_________

　　聯(lián)系電話：___________________

　　有效證件號(hào)碼：_______________

　　住址：_____________________

　　與患者關(guān)系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他

　　本人于______年______月______日因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過程中需要____________，本人鄭重委托由______作為我的`代理人，代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。

　　委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔(dān)。

　　患者簽名：_________(手印)

　　______年______月______日

　　受托人簽名：_______(手印)

　　______年______月______日